入 院 手 続 受 付 では 入 院 申 込 書 や 約 定 書 などの 記 入 をし 提 出 していただきます その 他 入 院 手 続 きに 必 要 なものがございますので ご 準 備 下 さい 診 察 カード 保 険 証 限 度 額 適 用 認 定 証 (お 持 ちの 方 のみ) 重 度 心 身 障 害 者 等 医 療 受 給 者 証 (お 持 ちの 方 のみ) 印 鑑 ( 認 印 ) 他 院 にて 3 ヶ 月 以 内 に 受 け 取 られた 退 院 証 明 書 (お 持 ちの 方 のみ) 精 神 保 健 福 祉 法 により 次 のいずれかの 同 意 書 が 必 要 です 1. 任 意 入 院 同 意 書 (ご 本 人 の 意 志 で 入 院 される 場 合 ) 2. 医 療 保 護 入 院 同 意 書 ( 保 護 者 の 同 意 を 得 て 入 院 される 場 合 ) この 場 合 の 保 護 者 となるには 家 庭 裁 判 所 の 審 判 を 必 要 とする 場 合 がありま す 入 院 に 必 要 なもの ご 準 備 ください 私 物 には 必 ずお 名 前 の 記 入 をお 願 いいたします 洗 面 器 コップ(プラスチック 製 ) タオル 洗 面 用 具 ( 石 鹸 シャンプー 歯 ブラシ 等 ) 下 着 普 段 着 ねまき すべりにくい 履 物 その 他 (くし 生 理 用 品 ちり 紙 等 ) 刃 物 類 (ハサミ カミソリ 等 ) 薬 ライター 煙 草 貴 重 品 アルコール ハイター 類 の 洗 剤 等 の 持 ち 込 みは 禁 止 となっております 持 ち 込 み 物 について 電 気 機 器 等 の 持 ち 込 みについては 原 則 できるだけ 控 えていただきますようよ ろしくお 願 いします 特 に 持 ち 込 みを 希 望 される 場 合 はナースステーションまでお 申 し 出 ください - 1 -
入 院 中 の 生 活 規 則 正 しい 入 院 生 活 を 心 がけましょう 6 時 30 分 7 時 30 分 12 時 18 時 21 時 起 床 朝 食 昼 食 夕 食 消 灯 食 事 について 食 事 は 管 理 栄 養 士 によって 管 理 されております 2 時 間 を 過 ぎた 食 事 は 処 分 しております 入 浴 について 入 浴 時 間 は13:30~16:00 迄 です 男 性 : 月 水 金 女 性 : 火 木 土 A-2 B-3 病 棟 のみシャワー 室 があります 洗 濯 について 洗 濯 機 は A 館 (6:30~16:30)B 館 (6:30~21:00)ま で 使 用 でき 共 同 となっております 洗 濯 の 乾 燥 は 乾 燥 機 ( 有 料 )または 各 洗 濯 干 し 場 にてお 願 いいたします 病 室 内 で 洗 濯 を 干 すことについてはご 遠 慮 ください なお 洗 濯 を 病 院 で 希 望 される 方 はスタッフまでお 申 し 出 下 さい 1 日 120 円 となっております 洗 濯 は 一 括 で 行 っており 機 械 で 乾 燥 まで 行 いますので 縮 む 素 材 の 衣 類 はお 受 けできません 衣 類 を 持 ち 込 まれる 場 合 は ご 確 認 頂 けますようによ ろしくお 願 いいたします 通 信 について 検 閲 はいたしておりません はがき 切 手 が 必 要 な 場 合 は 受 付 窓 口 にて 購 入 することができます 公 衆 電 話 は7:00~21:00の 間 使 用 できます 携 帯 電 話 については 使 用 規 則 を 守 っていただき 申 込 みをされた 方 のみ 使 用 可 能 となっております ただし 規 則 が 守 れない 方 治 療 に 差 し 支 える 場 合 は 禁 止 とさせていただきます - 2 -
面 会 について 病 棟 の 入 り 口 で 危 険 物 などの 持 込 がないかチェックさせていただく 場 合 がござ います ご 協 力 をお 願 いいたします 面 会 時 間 は 原 則 9:00~20:00 ですが 緊 急 時 は 別 となります また 病 状 により 制 限 される 場 合 がございます ご 了 承 ください 面 会 を 取 り 次 いで 貰 いたくない 場 合 は 事 前 にお 申 し 出 下 さい 飲 食 物 の 持 込 は 種 類 分 量 などによってはご 遠 慮 願 う 場 合 がございます 売 店 について 病 棟 ごとに 利 用 できる 時 間 帯 が 異 なります 病 棟 月 曜 日 ~ 金 曜 日 土 曜 日 A-2 病 棟 15:30~16:00 15:30~16:00 B-1 病 棟 9:30~14:30 12:30~14:30 B-2 病 棟 14:30~15:00 14:30~15:00 B-3 病 棟 15:00~15:30 15:00~15:30 日 祝 日 はお 休 み 外 出 外 泊 について 主 治 医 の 許 可 が 必 要 となっています 任 意 入 院 で 開 放 処 遇 制 限 のない 人 は 対 象 外 となっております 緊 急 時 以 外 は 外 泊 外 出 願 いを 早 めに 提 出 してください 帰 院 が 遅 れる 場 合 は 早 めにその 旨 をご 連 絡 ください その 他 注 意 事 項 病 棟 内 での 物 品 お 金 の 貸 し 借 りは 絶 対 にしないで 下 さい 衣 類 は 季 節 に 応 じて 整 理 し 不 要 な 物 はお 持 ち 帰 りください ロッカーの 鍵 が 必 要 な 場 合 はお 知 らせ 下 さい 貸 し 出 しします ( 尚 鍵 を 紛 失 された 場 合 は 自 己 負 担 で 弁 償 となります ) 都 合 により お 部 屋 を 交 代 していただくことがございます 食 事 やおやつは 他 の 患 者 さんにあげないようご 協 力 を 願 いします ( 治 療 食 を 摂 取 されている 方 や 喉 に 詰 まりやすい 方 がいます ) 敷 地 内 は 全 面 禁 煙 となっております 禁 煙 に 関 する 指 導 を 行 っておりますので ご 希 望 の 方 はスタッフまでお 申 し 出 下 さい ライター タバコは 持 ち 帰 って 頂 くか 処 分 させていただきます - 3 -
入 院 費 用 入 院 費 については 下 記 を 詳 しくご 覧 ください 健 康 保 険 の 場 合 は 健 康 保 険 法 に 定 める 医 療 費 の 一 部 負 担 額 をお 支 払 いいただきます 高 齢 者 医 療 の 場 合 は 高 齢 者 医 療 制 度 に 定 める 医 療 費 の 一 部 負 担 金 をお 支 払 いいただ きます 食 事 療 養 費 標 準 負 担 額 は 別 途 必 要 です 保 険 適 用 外 の 費 用 ( 実 費 負 担 ) 保 険 外 費 用 はご 利 用 の 場 合 のみ 生 活 保 護 受 給 者 の 方 でも 個 人 負 担 での 実 費 請 求 をさ せていただきます 保 険 外 負 担 金 一 覧 表 ( P8)をご 確 認 の 上 必 要 書 類 のご 記 入 をお 願 いいたしま す 医 療 相 談 入 院 に 関 する 経 済 的 な 問 題 退 院 後 の 生 活 の 問 題 などの 相 談 窓 口 があります 患 者 様 に 関 わる 相 談 事 は 各 病 棟 に 担 当 の 精 神 保 健 福 祉 士 が 常 駐 しておりま すので お 気 軽 にご 相 談 ください おこづかい 預 かり 金 制 度 当 病 院 の 受 付 窓 口 で 預 かり 金 として 管 理 することが 可 能 です 金 銭 のお 預 かりにつきましては 約 定 書 による 契 約 とします 当 病 院 の 受 付 窓 口 で 預 かり 金 として 管 理 することが 可 能 です 金 銭 のお 預 かりにつきましては 約 定 書 による 契 約 とします 預 かり 金 残 高 がない 場 合 は 出 金 できませんのでご 了 承 ください ( 病 院 からの 貸 付 は 一 切 行 っておりません ) 銀 行 振 り 込 みでの 入 金 や 引 き 落 としも 可 能 です 平 成 24 年 1 月 1 日 より 預 かり 金 管 理 料 として1,500 円 / 月 月 途 中 の 場 合 は50 円 / 日 を 申 し 受 けます おこづかい 請 求 毎 週 火 曜 日 にお 小 遣 い 請 求 があります 請 求 用 紙 に 必 要 金 額 1 週 間 分 を500 円 単 位 で 記 入 していただきます 請 求 されたお 小 遣 いは 木 曜 日 の 午 前 に 支 給 いたします - 4 -
お 支 払 い 入 院 療 養 費 は 月 末 に 締 め 切 り 翌 月 の10 日 に 請 求 書 を 発 行 し 入 院 時 にご 指 定 の 方 法 で 郵 送 等 させていただきます 請 求 書 がお 手 元 に 届 きましたら2 週 間 以 内 にお 支 払 いください 会 計 窓 口 でお 受 けいたし ます 窓 口 でのお 支 払 いは 平 日 の17 時 までにお 済 ませ 下 さい また 銀 行 振 り 込 みや 現 金 書 留 によるご 入 金 もお 受 け 付 けいたします 阿 波 銀 行 徳 島 銀 行 郵 便 局 では 指 定 口 座 からの 引 落 にも 対 応 いたします 詳 しくは 会 計 窓 口 までご 相 談 下 さい 郵 送 先 の 変 更 や 入 院 患 者 様 へのお 手 渡 しなどをご 希 望 される 方 は 会 計 窓 口 までお 申 し 出 願 います 現 金 書 留 の 場 合 ( 差 出 人 の 名 前 は 患 者 様 でお 願 いいたします ) 771-1342 徳 島 県 板 野 郡 上 板 町 佐 藤 塚 字 東 288 番 地 3 藍 里 病 院 医 事 課 宛 TEL 088-694-5151 銀 行 振 り 込 みの 場 合 (お 振 込 の 場 合 は 患 者 様 名 でお 願 いいたします) 阿 波 銀 行 板 野 支 店 普 通 口 座 1111607 口 座 名 義 藍 里 病 院 久 保 一 弘 徳 島 銀 行 佐 古 支 店 普 通 口 座 6477481 窓 口 でのお 支 払 い 以 外 につきましては 手 数 料 が 患 者 様 負 担 となります 1ヶ 月 (1 日 ~ 末 日 )の 医 療 費 が 規 定 の 額 を 超 えますと 超 過 分 は 健 康 保 険 から 還 付 され ます もしくは 予 め お 支 払 額 を 一 定 の 限 度 額 にとどめられる 制 度 もございます ( P6 を 参 照 ) ( 詳 しくは 市 町 村 窓 口 での 確 認 が 必 要 となります ) 所 得 税 には 医 療 費 控 除 が 認 められています 病 院 の 領 収 書 は 紛 失 しないよう 税 の 申 告 ま で 大 切 に 保 管 してください - 5 -
高 額 療 養 費 制 度 / 限 度 額 適 用 認 定 証 医 療 機 関 等 の 窓 口 での 支 払 が 高 額 な 負 担 となった 場 合 後 から 申 請 することにより 自 己 負 担 限 度 を 超 えた 額 が 払 い 戻 される 高 額 医 療 制 度 があります この 場 合 後 から 払 い 戻 されるとはいえ 一 時 的 にでも 大 きな 負 担 となります しかし 限 度 額 適 用 認 定 証 を 保 険 証 と 併 せて 医 療 機 関 等 の 窓 口 に 提 示 すると 1ヶ 月 の 窓 口 でのお 支 払 いが 自 己 負 担 限 度 額 までとなります ( 入 院 時 の 食 費 負 担 や 差 額 ベッド 代 等 は 含 みません ) 入 院 費 の 目 安 急 性 期 治 療 病 棟 (A-2 病 棟 ) 入 院 費 23 万 円 + 食 事 療 養 費 3 万 4 千 円 + 自 費 (おしめ 差 額 ベッド 等 ) 精 神 科 療 養 病 棟 (B-1 B-2 B-3 病 棟 ) 入 院 費 12 万 円 + 食 事 療 養 費 3 万 4 千 円 + 自 費 (おしめ 差 額 ベッド 等 ) 70 歳 未 満 の 方 所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額 多 数 該 当 食 費 1 食 区 分 ア( 年 収 約 1,160 万 円 ~) 252,600 円 +( 総 医 療 費 -842,000 円 ) 1% 140,100 円 360 円 区 分 イ( 年 収 約 770~ 約 1160 万 円 ) 167,400 円 +( 総 医 療 費 -558,000 円 ) 1% 93,000 円 360 円 区 分 ウ( 年 収 約 370~ 約 770 万 円 ) 80,100 円 +( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 360 円 区 分 エ(~ 年 収 約 370 万 円 ) 57,600 円 44,400 円 360 円 区 分 オ( 住 民 税 非 課 税 ) 35,400 円 24,600 円 210 円 (160 円 ) 70 歳 以 上 の 方 所 得 区 分 自 己 負 担 限 度 額 多 数 該 当 食 費 1 食 現 役 並 み 所 得 者 80,100 円 +( 総 医 療 費 -267,000 円 ) 1% 44,400 円 360 円 一 般 44,400 円 44,400 円 360 円 低 所 得 者 Ⅱ 24,600 円 24,600 円 210 円 (160 円 ) ( 住 民 税 非 課 税 ) Ⅰ 15,000 円 100 円 総 医 療 費 とは 保 険 適 用 される 診 療 費 用 の 総 額 (10 割 )です 多 数 該 当 とは 申 請 月 より 遡 って 1 年 間 の 間 に 高 額 療 養 費 の 支 給 を4 回 以 上 受 けている 場 合 に 4 回 目 から 適 用 されます 食 費 1 食 の( ) 内 の 金 額 は 90 日 以 上 入 院 の 方 が 手 続 された 場 合 の 金 額 です 難 病 の 患 者 や 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 患 者 は 1 食 260 円 です 2016 年 3 月 31 日 の 時 点 で 1 年 以 上 継 続 して 精 神 病 床 に 入 院 している 患 者 については 当 分 の 間 1 食 260 円 に 据 え 置 く 経 過 措 置 があります 限 度 額 認 定 証 の 申 請 申 請 に 必 要 な 物 健 康 保 険 証 印 鑑 申 請 窓 口 国 民 健 康 保 険 : 市 町 村 役 場 健 康 保 険 組 合 : 保 険 組 合 ( 郵 送 あり) 政 府 管 掌 ( 協 会 けんぽ) 保 険 : 健 康 保 険 協 会 もしくは 年 金 事 務 所 限 度 額 認 定 証 の 申 請 は 入 院 した 月 に 行 い 入 院 月 に 窓 口 までご 提 示 ください ご 提 示 がない 場 合 遡 っての 取 り 扱 いはできませんので ご 了 承 ください また 有 効 期 限 が 定 められています 自 動 的 に 更 新 されませんので その 都 度 更 新 手 続 きをお 願 いいた します - 6 -
他 科 受 診 藍 里 病 院 は 精 神 科 の 病 院 ですので 精 神 科 以 外 の 領 域 で 治 療 が 必 要 になったときには 他 科 受 診 をしていただくことがあります 他 科 受 診 を 希 望 される 方 は 必 ず 医 師 またはスタッフまでご 相 談 下 さい 診 療 情 報 提 供 書 が 必 要 となります 例 : 入 院 前 から 通 院 していた 眼 科 に 家 族 のみが 受 診 し 薬 をもらった 外 泊 中 に 風 邪 をひき 近 くの 内 科 に 行 った 等 他 科 受 診 になります ( 他 科 受 診 された 場 合 は 入 院 料 の 算 定 に 変 更 があります 必 ずお 知 らせください) また 平 成 23 年 4 月 より 原 則 として 付 き 添 いは 家 族 の 方 にお 願 いしてお ります ご 理 解 とご 協 力 をお 願 いいたします タクシーの 利 用 実 費 (タクシー 会 社 へのお 支 払 いをお 願 いいたします ) 退 院 手 続 退 院 の 手 続 きをお 済 ませください 平 日 17:00までに 退 院 される 場 合 は 会 計 窓 口 で 請 求 書 をお 渡 ししますので お 手 続 きをお 済 ませ 下 さい 夜 間 土 日 祝 日 に 退 院 される 場 合 は 誓 約 書 を 記 入 していただき お 手 続 きをすませてから 退 院 していただきます また 保 険 証 の 確 認 をさせていただきますので お 支 払 いの 際 にご 提 示 下 さい 特 にお 申 し 出 のない 場 合 退 院 証 明 書 を 発 行 しておりません 他 の 医 療 機 関 で 提 示 が 求 め られる 場 合 等 ご 希 望 の 方 は お 申 し 出 下 さい 退 院 後 藍 里 病 院 を 外 来 通 院 される 方 は 次 回 診 察 日 のご 予 約 をしてください 診 察 日 時 は 主 治 医 とご 相 談 をお 願 いいたします その 他 その 他 入 院 について 病 棟 での 過 ごし 方 等 については 入 院 される 病 棟 のスタッフが 直 接 ご 説 明 いたします セカンドオピニオンにより 主 治 医 の 診 断 や 治 療 法 について 疑 問 がある 場 合 は 別 の 医 師 の 意 見 を 求 めることが 出 来 ます 必 要 に 応 じてご 家 族 に 病 状 説 明 を 行 っております 希 望 される 方 はスタッフまでお 申 し 出 下 さい 医 師 や 他 の 職 員 へのお 心 付 けは 堅 くご 辞 退 申 し 上 げておりますのでご 協 力 ください 病 院 内 の 器 物 等 の 破 損 に 関 しましては 実 費 返 済 していただきます 保 険 証 の 記 載 変 更 があった 場 合 は 速 やかに 受 付 窓 口 までご 連 絡 下 さい 保 険 証 は 毎 月 ご 提 示 下 さい 医 療 安 全 上 各 病 棟 にカメラを 設 置 させていただいています ご 理 解 くださ い - 7 -
保 険 外 負 担 費 用 一 覧 表 洗 濯 代 各 種 証 明 診 断 書 各 種 証 明 診 断 書 特 別 室 預 かり 金 管 理 料 就 労 証 明 書 出 産 証 明 書 おむつ 使 用 証 明 書 看 護 学 生 用 診 断 書 保 育 所 提 出 用 診 断 書 労 災 ( 第 7 号 用 紙 ) 健 康 診 断 書 証 明 書 通 院 証 明 書 療 育 手 帳 用 診 断 書 初 診 時 証 明 書 傷 病 証 明 書 (ハローワーク 提 出 用 ) 傷 病 手 当 支 給 申 請 書 (ハローワーク 提 出 用 ) 診 断 書 ( 傷 病 欠 勤 届 ) 福 祉 事 務 所 検 診 書 日 常 生 活 用 具 支 給 意 見 書 すくも 寮 用 医 師 意 見 書 ( 保 健 所 提 出 用 ) グループホーム 入 所 用 意 見 書 主 治 医 意 見 書 (ソーシャルクラブ 用 ) 警 察 用 診 断 書 証 明 書 公 安 委 員 会 提 出 用 診 断 書 自 立 支 援 医 療 用 診 断 書 受 診 状 況 証 明 書 猟 銃 等 所 持 許 可 診 断 書 死 亡 診 断 書 死 体 検 案 書 精 神 保 健 福 祉 手 帳 用 申 請 診 断 書 ひかり 協 会 提 出 用 診 断 書 裁 判 所 用 診 断 書 ( 医 療 保 護 弁 護 士 等 ) 身 体 障 害 者 用 診 断 書 特 別 児 童 扶 養 手 当 用 診 断 書 生 命 保 険 用 診 断 書 証 明 書 ( 死 亡 障 害 診 断 書 口 頭 説 明 のみを 含 む) 自 動 車 損 害 賠 償 責 任 保 険 診 断 書 (リサーチ 等 口 頭 による 説 明 を 含 む) 重 症 患 者 認 定 申 請 用 診 断 書 障 害 児 福 祉 手 当 認 定 診 断 書 保 険 会 社 ( 面 談 料 ) 年 金 関 係 診 断 書 障 害 年 金 現 況 届 特 別 室 差 額 料 - 8 - 料 金 1 日 につき 120 円 一 通 につき 一 通 につき 一 通 につき 一 通 につき 一 通 につき 一 室 につき 月 1,000 円 2,000 円 3,000 円 5,000 円 10,000 円 備 考 B-3 病 棟 331 号 室 1000 円 B-3 病 棟 332 号 室 A-2 病 棟 217 号 室 A-2 病 棟 218 号 室 2000 円 A-2 病 棟 280 号 室 A-2 病 棟 281 号 室 A-2 病 棟 282 号 室 2500 円 B-3 病 棟 361 号 室 A-2 病 棟 220 号 室 3000 円 A-2 病 棟 221 号 室 A-2 病 棟 278 号 室 B-3 病 棟 312 号 室 5000 円 B-3 病 棟 362 号 室 1,500 円
病 院 案 内 図 - 9 -
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3F 3-11 -
4F - 12 -