に 正 当 な 理 由 がない 限 り 無 償 で 交 付 しなければならないものであるとともに 交 付 が 義 務 付 けられている 領 収 証 は 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 額 算 定 表 における 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 訪 問 看 護

保 発 0 3 0 4 第 1 1 号 平 成 2 8 年 3 月 4 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 ( 公 印 省 略 ) 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 及 び 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 交 付 について 標 記 については 電 子 情 報 処 理 組 織 の 使 用 による 請 求 又 は 光 ディスク 等 を 用 いた 請 求 により 療 養 の 給 付 費 等 の 請 求 を 行 うこと( 以 下 レセプト 電 子 請 求 という )が 義 務 付 けられた 医 療 機 関 及 び 薬 局 に 義 務 付 けられており 400 床 未 満 の 病 院 及 び 診 療 所 に 限 り 正 当 な 理 由 による 例 外 措 置 が 設 けられているところであるが 平 成 28 年 4 月 1 日 からは 400 床 未 満 の 病 院 について も 正 当 な 理 由 による 例 外 措 置 の 対 象 外 となることとなる また 医 療 機 関 及 び 医 療 養 担 当 規 則 及 び 薬 局 及 び 薬 剤 師 療 養 担 当 規 則 の 一 部 を 改 正 する 省 令 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 令 第 27 号 ) 及 び 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 の 規 定 による 療 養 の 給 付 等 の 取 扱 い 及 び 担 当 に 関 する 基 準 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 50 号 )により 公 費 負 担 医 療 に 係 る 給 付 により 自 己 負 担 のない 患 者 についても 明 細 書 の 無 償 交 付 に 係 る 義 務 が 設 けられたところで ある これに 併 せ 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 及 び 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 交 付 については 下 記 のとおり 取 り 扱 うこととするので 御 了 知 の 上 管 内 医 療 機 関 薬 局 及 び 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 に 対 し 周 知 徹 底 を 図 られたい なお 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 及 び 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 交 付 について ( 平 成 26 年 3 月 5 日 保 発 0305 第 2 号 ) については 平 成 28 年 3 月 31 日 限 り 廃 止 する 記 1 医 療 機 関 及 び 薬 局 に 交 付 が 義 務 付 けられる 領 収 証 は 医 科 診 療 報 酬 及 び 歯 科 診 療 報 酬 にあっては 数 表 の 各 部 単 位 で 調 剤 報 酬 にあっては 数 表 の 各 節 単 位 で 金 額 の 内 訳 の 分 か るものとし 医 科 診 療 報 酬 については 別 紙 様 式 1を 歯 科 診 療 報 酬 については 別 紙 様 式 2を 調 剤 報 酬 については 別 紙 様 式 3を 標 準 とすること 2 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 については 健 康 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 ) 第 88 条 第 9 項 及 び 健 康 法 施 行 規 則 ( 大 正 15 年 内 務 省 令 第 36 号 ) 第 72 条 の 規 定 により 患 者 から 指 定 訪 問 看 護 に 要 した 費 用 の 支 払 を 受 ける 際 個 別 の 費 用 ごとに 区 分 して 記 載 した 領 収 証 を 交 付 しなければなら ないこととされているが 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 にあっても 医 療 機 関 及 び 薬 局 と 同 様 - 1 -

に 正 当 な 理 由 がない 限 り 無 償 で 交 付 しなければならないものであるとともに 交 付 が 義 務 付 けられている 領 収 証 は 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 額 算 定 表 における 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 訪 問 看 護 管 理 療 養 費 訪 問 看 護 情 報 提 供 療 養 費 及 び 訪 問 看 護 ターミナルケア 療 養 費 の 別 に 金 額 の 内 訳 の 分 かるものとし 別 紙 様 式 4を 標 準 とするものであること 3 レセプト 電 子 請 求 が 義 務 付 けられた 医 療 機 関 ( 正 当 な 理 由 を 有 する 診 療 所 を 除 く ) 及 び 薬 局 については 領 収 証 を 交 付 するに 当 たっては 明 細 書 を 無 償 で 交 付 しなければならな いこと その 際 病 名 告 知 や 患 者 のプライバシーにも 配 慮 するため 明 細 書 を 発 行 する 旨 を 院 内 掲 示 等 により 明 示 するとともに 会 計 窓 口 に 明 細 書 には 薬 剤 の 名 称 や 行 った 検 査 の 名 称 が 記 載 されます ご 家 族 の 方 が 代 理 で 会 計 を 行 う 場 合 のその 代 理 の 方 への 交 付 も 含 めて 明 細 書 の 交 付 を 希 望 しない 場 合 は 事 前 に 申 し 出 て 下 さい と 掲 示 すること 等 を 通 じて その 意 向 を 的 確 に 確 認 できるようにすること 院 内 掲 示 は 別 紙 様 式 7を 参 考 とすること 4 3の 正 当 な 理 由 に 該 当 する 診 療 所 については 患 者 から 明 細 書 の 発 行 を 求 められた 場 合 には 明 細 書 を 交 付 しなければならないものであり 正 当 な 理 由 に 該 当 する 旨 及 び 希 望 する 患 者 には 明 細 書 を 発 行 する 旨 ( 明 細 書 発 行 の 手 続 き 費 用 徴 収 の 有 無 費 用 徴 収 を 行 う 場 合 の 金 額 当 該 金 額 が1,000 を 超 える 場 合 には 料 金 設 定 の 根 拠 及 びレセプトコンピュータ 若 しくは 自 動 入 金 機 の 改 修 時 期 を 含 む )を 院 内 掲 示 等 で 明 示 するとともに 別 紙 届 出 様 式 により 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 届 出 を 行 うこと 院 内 掲 示 等 の 例 は 別 紙 様 式 8を 参 考 とすること なお 正 当 な 理 由 に 該 当 する 診 療 所 とは 以 下 に 該 当 する 場 合 であること (1) 明 細 書 発 行 機 能 が 付 与 されていないレセプトコンピュータを 使 用 している 場 合 (2) 自 動 入 金 機 を 使 用 しており 自 動 入 金 機 で 明 細 書 発 行 を 行 おうとした 場 合 には 自 動 入 金 機 の 改 修 が 必 要 な 場 合 5 レセプト 電 子 請 求 が 義 務 付 けられた 医 療 機 関 及 び 薬 局 ( 正 当 な 理 由 を 有 する 医 療 機 関 及 び 薬 局 を 除 く なお 病 院 である 医 療 機 関 及 び 薬 局 にあっては 平 成 29 年 度 末 までに 限 る )は 公 費 負 担 医 療 の 対 象 である 患 者 等 一 部 負 担 金 等 の 支 払 いがない 患 者 ( 当 該 患 者 の 療 養 に 要 する 費 用 の 負 担 の 全 額 が 公 費 により 行 われるものを 除 く )についても 患 者 から 求 められたときは 明 細 書 を 無 償 で 発 行 しなければならないこと なお 院 内 掲 示 等 については 3と 同 様 に 取 り 扱 うこと 6 5の 正 当 な 理 由 に 該 当 する 医 療 機 関 及 び 薬 局 については 正 当 な 理 由 に 該 当 する 旨 並 びに 明 細 書 を 発 行 する 場 合 には 費 用 徴 収 の 有 無 費 用 徴 収 を 行 う 場 合 の 金 額 当 該 金 額 が1,000 を 超 える 場 合 には 料 金 設 定 の 根 拠 及 びレセプトコンピューター 又 は 自 動 入 金 機 の 改 修 時 期 を 院 内 掲 示 等 で 明 示 するとともに 別 紙 届 出 様 式 により 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 届 出 を 行 うこと ただし 4により 届 出 を 行 っている 診 療 所 については 別 途 届 出 を 行 うことは 要 し ないこと 院 内 掲 示 等 の 例 は 別 紙 様 式 8を 参 考 とすること なお 正 当 な 理 由 に 該 当 する 保 険 医 療 機 関 及 び 薬 局 とは 以 下 に 該 当 する 場 合 であること (1) 一 部 負 担 金 等 の 支 払 いがない 患 者 に 対 応 した 明 細 書 発 行 機 能 が 付 与 されていないレセ プトコンピューターを 使 用 している 場 合 (2) 自 動 入 金 機 を 使 用 しており 自 動 入 金 機 で 明 細 書 発 行 を 行 おうとした 場 合 には 自 動 入 金 機 の 改 修 が 必 要 な 場 合 7 明 細 書 については 療 養 の 給 付 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 費 用 の 算 定 の 基 礎 となった 項 目 (5の 場 合 にあっては 療 養 に 要 する 費 用 の 請 求 に 係 る 計 算 の 基 礎 となった 項 目 )ごとに 明 細 が 記 載 - 2 -

されているものとし 具 体 的 には 個 別 の 診 療 報 酬 数 又 は 調 剤 報 酬 数 の 算 定 項 目 ( 投 薬 等 に 係 る 薬 剤 又 は 医 療 材 料 の 名 称 を 含 む 以 下 同 じ )が 分 かるものであること なお 明 細 書 の 様 式 は 別 紙 様 式 5を 標 準 とするものであるが このほか 診 療 報 酬 明 細 書 又 は 調 剤 報 酬 明 細 書 の 様 式 を 活 用 し 明 細 書 としての 発 行 年 月 日 等 の 必 要 な 情 報 を 付 した 上 で 発 行 した 場 合 に も 明 細 書 が 発 行 されたものとして 取 り 扱 うものとすること さらに 明 細 書 の 発 行 が 義 務 付 けられた 医 療 機 関 及 び 薬 局 において 無 償 で 発 行 す る 領 収 証 に 個 別 の 診 療 報 酬 数 の 算 定 項 目 が 分 かる 明 細 が 記 載 されている 場 合 には 明 細 書 が 発 行 されたものとして 取 り 扱 うこととし 当 該 医 療 機 関 及 び 薬 局 において 患 者 から 明 細 書 発 行 の 求 めがあった 場 合 にも 別 に 明 細 書 を 発 行 する 必 要 はないこと 8 レセプト 電 子 請 求 が 義 務 付 けられていない 医 療 機 関 及 び 薬 局 については 医 療 の 透 明 化 や 患 者 への 情 報 提 供 を 積 極 的 に 推 進 していく 必 要 がある 一 方 で 明 細 書 を 即 時 に 発 行 する 基 盤 が 整 っていないと 考 えられることから 当 該 医 療 機 関 及 び 薬 局 の 明 細 書 発 行 に 関 する 状 況 ( 明 細 書 発 行 の 有 無 明 細 書 発 行 の 手 続 き 費 用 徴 収 の 有 無 費 用 徴 収 を 行 う 場 合 の 金 額 を 含 む )を 院 内 又 は 薬 局 内 に 掲 示 すること 院 内 掲 示 等 の 例 は 別 紙 様 式 9を 参 考 とするこ と 9 患 者 から 診 断 群 分 類 数 に 関 し 明 細 書 の 発 行 を 求 められた 場 合 は 入 院 中 に 使 用 された 医 薬 品 行 われた 検 査 について その 名 称 を 付 記 することを 原 則 とし その 明 細 書 の 様 式 は 別 紙 様 式 6を 参 考 とするものであること 10 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 においても 患 者 から 求 められたときは 明 細 書 の 発 行 に 努 めること 11 明 細 書 の 発 行 の 際 の 費 用 について 仮 に 費 用 を 徴 収 する 場 合 にあっても 実 費 相 当 とするな ど 社 会 的 に 妥 当 適 切 な 範 囲 とすることが 適 当 であり 実 質 的 に 明 細 書 の 入 手 の 妨 げとなるよ うな 高 額 の 料 金 を 設 定 してはならないものであること 特 に 現 在 の 状 況 等 を 踏 まえれば 例 えば 1,000 を 超 えるような 額 は 実 費 相 当 としてふさわしくないものであること 12 明 細 書 の 記 載 内 容 が 毎 回 同 一 であるとの 理 由 により 明 細 書 の 発 行 を 希 望 しない 患 者 に 対 し ても 診 療 内 容 が 変 更 された 場 合 等 明 細 書 の 記 載 内 容 が 変 更 される 場 合 には その 旨 を 患 者 に 情 報 提 供 するよう 努 めること 13 正 当 な 理 由 に 該 当 する 医 療 機 関 及 び 薬 局 において 着 実 に 明 細 書 の 無 償 発 行 体 制 を 整 備 するため 当 該 医 療 機 関 及 び 薬 局 は 4 及 び6の 届 出 の 記 載 事 項 について 毎 年 7 月 1 日 現 在 の 状 況 の 報 告 を 行 うこと - 3 -

( 別 紙 届 出 様 式 ) 明 細 書 発 行 について 正 当 な 理 由 に 該 当 する 旨 の 届 出 書 ( 新 規 報 告 ) 平 成 年 月 日 医 療 機 関 又 は 薬 局 の 所 在 地 及 び 名 称 殿 開 設 者 名 印 1. 以 下 の 正 当 な 理 由 に 該 当 (いずれかの 番 号 に ) 1 明 細 書 発 行 機 能 が 付 与 されていないレセプトコンピュータを 使 用 している 2 3 4 自 動 入 金 機 を 使 用 しており 自 動 入 金 機 での 明 細 書 発 行 を 行 うには 自 動 入 金 機 の 改 修 が 必 要 明 細 書 発 行 機 能 ( 自 己 負 担 のない 患 者 )が 付 与 されていないレセプトコンピュータを 使 用 している ( 自 己 負 担 のない 患 者 の 場 合 ) 自 動 入 金 機 を 使 用 しており 自 動 入 金 機 での 明 細 書 発 行 を 行 うには 自 動 入 金 機 の 改 修 が 必 要 ( 自 己 負 担 のない 患 者 の 場 合 ) 2.レセプトコンピュータ 又 は 自 動 入 金 機 の 改 修 時 期 について 改 修 予 定 年 月 を(1)に 記 載 し ( ) 内 のいずれかに を 記 載 すること 未 定 の 場 合 は(2)に 記 載 すること (1) 平 成 年 月 (レセプトコンピュータ 自 動 入 金 機 ) (2) 平 成 年 第 四 半 期 目 途 3. 明 細 書 発 行 についての 状 況 1 希 望 する 患 者 への 明 細 書 発 行 の 手 続 き ( を 記 載 ) (1) 発 行 場 所 1 会 計 窓 口 2 別 の 窓 口 3その 他 ( ) (2) 発 行 のタイミング 1 即 時 発 行 2その 他 ( ) 2 費 用 徴 収 の 有 無 有 無 3 費 用 徴 収 を 行 っている 場 合 その 金 額 4 当 該 金 額 が1,000 を 超 える 場 合 料 金 設 定 の 根 拠 ( 実 費 相 当 であることが 分 かるよう 具 体 的 な 根 拠 を 明 記 すること ) 4. 正 当 な 理 由 に 該 当 しなくなったため 届 出 を 取 り 下 げます 注 1) 本 届 出 書 は レセプト 電 子 請 求 が 義 務 付 けられているが 上 記 1の 正 当 な 理 由 に 該 当 するため 明 細 書 を 全 患 者 ( 自 己 負 担 のない 患 者 を 含 む )に 無 料 で 発 行 していない 医 療 機 関 又 は 薬 局 が 提 出 するものであること 注 2) 正 当 な 理 由 の1には 明 細 書 発 行 機 能 が 付 与 されているが 明 細 書 発 行 に 対 応 したソフトの 購 入 が 必 要 なレセプトコンピュータを 使 用 している 医 療 機 関 又 は 薬 局 であって 当 該 ソフトを 購 入 していない 場 合 を 含 むものである

注 3) 自 己 負 担 のない 患 者 に 明 細 書 を 無 料 で 発 行 しないことについて 届 出 を 行 う 場 合 は 3の1の 記 載 は 要 しないものであること 注 4) 本 届 出 書 を 提 出 した 後 領 収 証 の 交 付 等 に 当 たって 明 細 書 を 無 料 で 交 付 することとした 医 療 機 関 又 は 薬 局 は 取 下 げの 届 出 を 行 うこと

( 別 紙 様 式 1) ( 医 科 診 療 報 酬 の 例 ) 領 収 証 患 者 番 号 氏 名 請 求 期 間 ( 入 院 の 場 合 ) 様 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 受 診 科 入 外 領 収 書 No. 発 行 日 費 用 区 分 負 担 割 合 本 家 区 分 平 成 年 月 日 初 再 診 料 入 院 料 等 医 学 管 理 等 在 宅 医 療 検 査 画 像 診 断 投 薬 注 射 リハビリテーション 精 神 科 専 門 療 法 処 置 手 術 麻 酔 放 射 線 治 療 病 理 診 断 診 断 群 分 類 (DPC) 食 事 療 養 生 活 療 養 評 価 療 養 選 定 療 養 その 他 ( 食 事 生 活 ) 外 負 担 外 負 担 ( 内 訳 ) ( 内 訳 ) 合 計 負 担 額 領 収 額 合 計 東 京 都 区 - - 病 院 領 収 印

( 別 紙 様 式 2) ( 歯 科 診 療 報 酬 の 例 ) 領 収 証 患 者 番 号 氏 名 請 求 期 間 ( 入 院 の 場 合 ) 様 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 受 診 科 入 外 領 収 書 No. 発 行 日 費 用 区 分 負 担 割 合 本 家 区 分 平 成 年 月 日 初 再 診 料 入 院 料 等 医 学 管 理 等 在 宅 医 療 検 査 画 像 診 断 投 薬 注 射 リハビリテーション 処 置 手 術 麻 酔 放 射 線 治 療 歯 冠 修 復 及 び 欠 損 補 綴 歯 科 矯 正 病 理 診 断 食 事 療 養 生 活 療 養 評 価 療 養 選 定 療 養 その 他 ( 食 事 生 活 ) 外 負 担 外 負 担 ( 内 訳 ) ( 内 訳 ) 合 計 負 担 額 領 収 額 合 計 東 京 都 区 - - 病 院 領 収 印

( 別 紙 様 式 3) ( 調 剤 報 酬 の 例 ) 領 収 証 患 者 番 号 氏 名 様 領 収 証 No. 発 行 日 平 成 年 月 日 費 用 区 分 負 担 割 合 本 家 保 険 調 剤 技 術 料 薬 学 管 理 料 薬 剤 料 特 定 医 療 材 料 料 評 価 療 養 選 定 療 養 その 他 外 負 担 外 負 担 ( 内 訳 ) ( 内 訳 ) 合 計 負 担 額 領 収 額 合 計 東 京 都 区 - - 薬 局 領 収 印

( 別 紙 様 式 4) ( 訪 問 看 護 療 養 費 の 例 ) 領 収 証 領 収 書 No. 患 者 番 号 氏 名 請 求 期 間 様 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 発 行 日 平 成 年 月 日 負 担 分 項 目 ( 内 訳 ) 負 担 割 合 本 家 区 分 提 供 日 1 2 3 4 5 6 7 単 価 数 量 金 額 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 適 用 負 担 備 考 外 負 担 分 項 目 ( 内 訳 ) 単 価 数 量 金 額 税 消 費 税 等 保 険 外 負 担 外 負 担 明 細 合 計 額 課 税 対 象 額 領 収 額 合 計 東 京 都 区 - - 訪 問 看 護 ステーション 領 収 印

( 別 紙 様 式 5) 診 療 明 細 書 入 院 / 入 院 外 患 者 番 号 氏 名 受 診 日 受 診 科 部 項 目 名 数 回 数

入 院 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 日 YYYY/MM/DD 受 診 科 診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 部 項 目 名 数 回 数 医 学 管 理 * 薬 剤 管 理 指 導 料 ( 救 命 救 急 入 院 料 等 算 定 患 者 ) 430 1 注 射 * 滴 注 射 276 1 サークレス 注 0.1% 0.1%100mL1 瓶 生 理 食 塩 液 500mL 1 瓶 * 滴 注 射 料 95 1 * 無 菌 製 剤 処 理 料 2 40 1 処 置 * 救 命 のための 気 管 内 挿 管 500 1 *カウンターショック(その 他 ) 3500 1 * 人 工 呼 吸 (5 時 間 超 ) 360 分 819 1 * 非 開 胸 的 心 マッサージ 60 分 290 1 検 査 * 微 生 物 学 的 検 査 判 断 料 150 1 * 検 体 検 査 管 理 加 算 (2) 100 1 *HCV 核 酸 定 量 450 1 リハビリ * 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (1) 280 12 早 期 リハビリテーション 加 算 初 期 加 算 入 院 料 * 一 般 病 棟 入 院 10 対 1 入 院 基 本 料 1782 7 一 般 病 棟 入 院 期 間 加 算 (14 日 以 内 ) * 医 師 事 務 作 業 補 助 体 制 加 算 1(50 対 1) 270 1 * 救 命 救 急 入 院 料 1(3 日 以 内 ) 9869 3 * 救 命 救 急 入 院 料 1(4 日 以 上 7 日 以 内 ) 8929 2

入 院 外 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 日 YYYY/MM/DD 受 診 科 診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 部 項 目 名 数 回 数 基 本 料 * 外 来 診 療 料 73 1 在 宅 * 在 宅 自 己 注 射 指 導 管 理 料 ( 月 28 回 以 上 ) 810 1 * 血 糖 自 己 測 定 器 加 算 ( 月 100 回 以 上 )(1 型 糖 1320 1 尿 病 の 患 者 に 限 る) 処 方 * 処 方 せん 料 (その 他 ) 68 1 検 査 * 生 化 学 的 検 査 (1) 判 断 料 144 1 * 血 液 学 的 検 査 判 断 料 125 1 *B-V 20 1 * 検 体 検 査 管 理 加 算 (1) 40 1 * 血 中 微 生 物 40 1 * 生 化 学 的 検 査 (1)(10 項 目 以 上 ) 117 1 ALP LAP γ-gtp CK ChE Amy TP Alb BIL/ 総 BIL/ 直 画 像 診 断 * 胸 部 単 純 撮 影 (デジタル 撮 影 ) 173 1 画 像 記 録 用 フィルム( 半 切 ) 1 枚

診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 歯 科 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 日 YYYY/MM/DD 部 項 目 名 数 回 数 基 本 料 歯 科 初 診 料 234 1 医 学 管 理 歯 科 疾 患 管 理 料 110 1 薬 剤 情 報 提 供 料 10 1 検 査 歯 周 基 本 検 査 20 歯 ~ 200 1 画 像 診 断 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 (デジタル) 307 1 電 子 画 像 管 理 加 算 95 1 投 薬 処 方 料 42 1 調 剤 料 ( 内 ) 9 1 錠 mg 1 日 3 回 分 3 日 分 55 1 処 置 機 械 的 歯 面 清 掃 処 置 60 1 手 術 抜 歯 ( 臼 歯 ) 260 1 歯 冠 修 復 充 形 126 1 欠 損 補 綴 充 填 ( 単 ) 102 1 充 填 用 材 料 Ⅰ( 複 合 レジン 系 単 ) 11 1

調 剤 明 細 書 ( 記 載 例 ) 調 剤 患 者 番 号 氏 名 様 調 剤 日 YYYY/MM/DD 区 分 項 目 名 数 調 剤 技 術 料 調 剤 基 本 料 41 基 準 調 剤 加 算 1 12 後 発 医 薬 品 調 剤 体 制 加 算 1 18 備 考 調 剤 料 内 服 薬 (28 日 分 ) 内 服 薬 (14 日 分 ) 屯 服 薬 81 63 21 薬 学 管 理 料 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 41 特 定 薬 剤 管 理 指 導 加 算 4 薬 剤 料 A 錠 1 日 2 錠 28 日 分 60 後 発 医 薬 品 B 錠 1 日 1 錠 14 日 分 60 C 錠 1 回 1 錠 5 回 分 35

( 別 紙 様 式 6) 診 療 明 細 書 入 院 患 者 番 号 氏 名 受 診 日 受 診 科 区 分 項 目 名 数 回 数

診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 入 院 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 日 YYYY/MM/DD 受 診 科 区 分 項 目 名 数 回 数 診 断 群 分 類 (DPC) *DPC 5 日 間 包 括 算 定 13844 1 医 薬 品 検 査 *フロモックス 錠 100mg ラックビー 微 粒 N * 滴 注 射 ラクテックG 注 500mL フルマリン 静 注 用 1g 生 食 100mL * 滴 注 射 フルマリン 静 注 用 1g 生 食 100mL * 末 梢 血 液 一 般 検 査 *CRP * 血 液 採 取 ( 静 脈 ) * 血 液 学 的 検 査 判 断 料 * 免 疫 学 的 検 査 判 断 料 使 用 された 医 薬 品 行 われた 検 査 の 名 称 を 記 載 する

( 別 紙 様 式 7) 院 内 掲 示 例 平 成 年 月 病 院 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 発 行 について 当 院 では 医 療 の 透 明 化 や 患 者 への 情 報 提 供 を 積 極 的 に 推 進 していく 観 から 平 成 年 月 日 より 領 収 証 の 発 行 の 際 に 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 を 無 料 で 発 行 することと 致 しました また 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 で 医 療 費 の 自 己 負 担 のない 方 についても 希 望 され る 方 については 平 成 年 月 日 より 明 細 書 を 無 料 で 発 行 することと 致 しまし た 発 行 を 希 望 される 方 は 会 計 窓 口 にてその 旨 お 申 し 付 けください なお 明 細 書 には 使 用 した 薬 剤 の 名 称 や 行 われた 検 査 の 名 称 が 記 載 されるもの ですので その 御 理 解 いただき ご 家 族 の 方 が 代 理 で 会 計 を 行 う 場 合 のその 代 理 の 方 への 発 行 も 含 めて 自 己 負 担 のある 方 で 明 細 書 の 発 行 を 希 望 されない 方 は 会 計 窓 口 にてその 旨 お 申 し 出 下 さい

( 別 紙 様 式 8) 院 内 掲 示 例 ( 正 当 な 理 由 に 該 当 する 場 合 ) 平 成 年 月 病 院 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 発 行 について 当 院 では 医 療 の 透 明 化 や 患 者 への 情 報 提 供 を 積 極 的 に 推 進 していく 観 から 希 望 される 方 には 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 を 発 行 しております 明 細 書 には 使 用 した 薬 剤 の 名 称 や 行 われた 検 査 の 名 称 が 記 載 されるものですの で その 御 理 解 頂 いた 上 で 発 行 を 希 望 される 方 は 番 窓 口 までお 申 し 出 下 さ い 発 行 手 数 料 は1 枚 になります なお 全 ての 患 者 さんへの 明 細 書 の 発 行 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 で 医 療 費 の 自 己 負 担 のない 患 者 さんへの 明 細 書 の 発 行 については 自 動 入 金 機 の 改 修 が 必 要 なため 現 時 では 行 っておりませんので その 旨 ご 了 承 ください

( 別 紙 様 式 9-1) 院 内 掲 示 例 ( 電 子 請 求 を 行 っていないが 明 細 書 を 発 行 している 場 合 ) 平 成 年 月 病 院 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 発 行 について 当 院 では 医 療 の 透 明 化 や 患 者 への 情 報 提 供 を 積 極 的 に 推 進 していく 観 から 希 望 される 方 には 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 を 発 行 しております 明 細 書 には 使 用 した 薬 剤 の 名 称 や 行 われた 検 査 の 名 称 が 記 載 されるものですの で その 御 理 解 頂 いた 上 で 発 行 を 希 望 される 方 は 番 窓 口 までお 申 し 出 下 さ い 発 行 手 数 料 は1 枚 になります

( 別 紙 様 式 9-2) 院 内 掲 示 例 ( 明 細 書 を 発 行 していない 場 合 ) 平 成 年 月 病 院 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 の 発 行 について 当 院 では 個 別 の 診 療 報 酬 の 算 定 項 目 の 分 かる 明 細 書 を 発 行 するシステムを 備 え ていないため 明 細 書 の 発 行 はしておりません その 御 理 解 いただき 診 療 にかかる 費 用 については 初 再 診 料 投 薬 注 射 などの 区 分 ごとに 費 用 を 記 載 した 領 収 証 を 発 行 いたしますのでご 確 認 下 さい