Taro-20160325記載要領通知（溶け

別 添 3 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 について ( 平 成 18 年 3 月 30 日 保 医 発 第 0330008 号 ) 別 紙 Ⅰ 一 般 的 事 項 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 等 の 記 載 要 領 1 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 及 び 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 以 下 請 求 書 等 という )については 訪 問 看 護 療 養 費 及 び 公 費 負 担 医 療 に 関 する 費 用 の 請 求 に 関 する 省 令 第 二 条 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 様 式 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 28 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 92 号 )による 改 正 後 の 訪 問 看 護 療 養 費 及 び 公 費 負 担 医 療 に 関 する 費 用 の 請 求 に 関 する 省 令 第 二 条 の 規 定 に 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 様 式 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 127 号 )に 定 める 様 式 により 扱 うものであ ること 2 請 求 書 等 の 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 とし 白 色 紙 黒 色 刷 りとすること ただし 電 子 計 算 機 により 作 成 する 場 合 にあっては 日 本 工 業 規 格 A 列 4 番 と±6mm( 縦 方 向 ) +6mmから-4mm( 横 方 向 ) 程 度 の 差 は 差 し 支 えないものであること 3 請 求 書 等 は 次 の 表 の 区 分 によるものであること 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 国 民 健 康 保 険 又 は 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 に 係 るものを 除 く 場 合 国 民 健 康 保 険 の 被 保 険 者 に 係 るものの 場 合 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 に 係 るものの 場 合 様 式 第 一 様 式 第 二 様 式 第 三 様 式 第 四 4 訪 問 看 護 療 養 費 を 請 求 しようとするときは 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 ( 以 下 事 業 者 という ) の 当 該 指 定 に 係 る 事 業 所 ( 以 下 訪 問 看 護 ステーション という )ごとに 様 式 第 一 様 式 第 二 又 は 様 式 第 三 の 訪 問 看 護 療 養 費 請 求 書 ( 以 下 請 求 書 という )に 様 式 第 四 の 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 ( 以 下 明 細 書 という )を 添 えて 都 道 府 県 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 又 は 都 道 府 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 以 下 審 査 支 払 機 関 という )に 提 出 すること 5 同 一 の 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 者 が 指 定 訪 問 看 護 の 終 了 した 月 と 同 一 の 月 に 再 度 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 を 開 始 した 場 合 においては 1 枚 の 明 細 書 にまとめて 記 載 すること 6 月 の 途 中 において 保 険 者 番 号 の 変 更 があった 場 合 は 保 険 者 番 号 ごとに それぞれ 別 の 明 細 書 を 作 成 すること 月 の 途 中 において 給 付 割 合 の 変 更 があった 場 合 又 は 公 費 負 担 医 療 単 独 の 場 合 において 公 費 負 担 者 番 号 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 番 号 の 変 更 があった 場 合 も 同 様 とすること 訪 問 看 護 - 1

7 同 一 月 に 職 務 上 の 取 扱 いとなる 傷 病 及 び 職 務 外 の 取 扱 いとなる 傷 病 が 生 じた 場 合 は それぞれ に 係 る 指 定 訪 問 看 護 が 区 分 できない 場 合 に 限 り 職 務 上 として1 枚 の 明 細 書 の 取 扱 いとすること 8 電 子 計 算 機 の 場 合 は 欄 の 名 称 を 簡 略 化 して 記 載 しても 差 し 支 えないこと また 複 数 の 選 択 肢 から を 用 いて 選 択 する 欄 については 特 段 の 定 めのある 場 合 を 除 き 選 択 した 項 目 のみ 記 載 し それ 以 外 の 項 目 は 省 略 することとして 差 し 支 えないこと 9 請 求 書 等 に 記 載 した 数 字 等 の 訂 正 を 行 うときは 修 正 液 を 使 用 することなく 誤 って 記 載 した 数 字 等 を= 線 で 抹 消 の 上 正 しい 数 字 等 を 記 載 すること なお 請 求 書 等 の 記 載 に 当 たっては 黒 若 しくは 青 色 のインク 又 はボールペン 等 を 使 用 するこ と Ⅱ 請 求 書 等 の 記 載 要 領 第 1 請 求 書 に 関 する 事 項 ( 様 式 第 一 関 係 ) 1 平 成 年 月 分 欄 について 指 定 訪 問 看 護 の 行 われた 年 月 を 記 載 すること したがって 年 月 の 異 なる 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 明 細 書 がある 場 合 には それぞれの 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 分 について 請 求 書 を 作 成 するこ と なお 指 定 訪 問 看 護 が 行 われた 年 月 の 異 なる 明 細 書 でも 返 戻 分 の 再 請 求 等 やむを 得 ない 事 由 による 請 求 遅 れ 分 については この 限 りではないこと 2 ステーションコード 欄 について 別 添 1 訪 問 看 護 ステーションコード 設 定 要 領 により それぞれの 訪 問 看 護 ステーションに ついて 定 められた 訪 問 看 護 ステーションコード7 桁 を 記 載 すること 3 別 記 殿 欄 について 保 険 者 名 市 町 村 ( 特 別 区 を 含 む ) 名 及 び 公 費 負 担 者 名 を 下 記 例 のとおり 備 考 欄 に 記 載 することを 原 則 とするが 省 略 しても 差 し 支 えないこと 例 別 記 全 国 健 康 保 険 協 会 理 事 長 千 代 田 区 長 東 京 都 知 事 4 平 成 年 月 日 欄 について 当 該 請 求 書 を 提 出 する 年 月 日 を 記 載 すること 訪 問 看 護 - 2

5 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 印 欄 について (1) 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 並 びに 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 については 事 業 者 の 指 定 申 請 の 際 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 届 け 出 た 当 該 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 名 称 及 び 事 業 者 名 を 記 載 すること (2) 印 については 当 該 様 式 に 予 め 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 名 称 及 び 事 業 者 名 と ともに 印 形 を 一 括 印 刷 している 場 合 には 捺 印 として 取 り 扱 うものであること また 事 業 者 自 体 で 請 求 書 用 紙 の 調 製 をしない 場 合 において 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 名 称 及 び 事 業 者 名 及 び 印 のゴム 印 等 を 製 作 の 上 これを 押 捺 することは 差 し 支 えないこと 6 医 療 保 険 欄 について (1) 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 者 に 係 る 明 細 書 のうち 訪 問 看 護 に 係 る 分 及 び 訪 問 看 護 単 独 の 者 に 係 る 明 細 書 について 記 載 することとし 訪 問 看 護 単 独 の 者 に 係 る 分 については 医 療 保 険 制 度 ごとに 記 載 すること なお 区 分 欄 の 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 は 別 添 2 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 表 に 示 すとおりであること (2) 件 数 欄 には 明 細 書 の 訪 問 看 護 に 係 る 件 数 の 合 計 を 日 数 欄 には 明 細 書 の 訪 問 看 護 の 実 日 数 欄 の 保 険 の 項 の 日 数 の 合 計 を 金 額 欄 には 明 細 書 の 合 計 欄 の 保 険 の 項 に 係 る 請 求 の 項 の 合 計 を 負 担 金 額 欄 には 明 細 書 の 合 計 欄 の 保 険 の 項 に 係 る 負 担 金 額 の 項 の 合 計 を 記 載 すること なお 医 保 単 独 ( 七 〇 以 上 一 般 低 所 得 ) 欄 医 保 単 独 ( 七 〇 以 上 七 割 ) 欄 医 保 単 独 ( 本 人 ) 欄 医 保 単 独 ( 家 族 ) 欄 及 び 医 保 単 独 ( 六 歳 ) 欄 の 小 計 欄 にはそれぞれの 合 計 を 記 載 すること (3) 1 合 計 欄 には 医 保 (70 以 上 一 般 低 所 得 )と 公 費 の 併 用 欄 と 医 保 単 独 七 〇 以 上 一 般 低 所 得 欄 の 小 計 欄 と 医 保 (70 以 上 7 割 )と 公 費 の 併 用 欄 と 医 保 単 独 ( 七 〇 以 上 七 割 ) 欄 の 小 計 欄 と 医 保 本 人 と 公 費 の 併 用 欄 と 医 保 単 独 ( 本 人 ) 欄 の 小 計 欄 と 医 保 家 族 と 公 費 の 併 用 欄 と 医 保 単 独 ( 家 族 ) 欄 の 小 計 欄 と 医 保 (6 歳 )と 公 費 の 併 用 欄 と 医 保 単 独 ( 六 歳 ) の 小 計 欄 の 件 数 欄 の 請 求 件 数 を 合 計 して 記 載 すること 7 公 費 負 担 欄 の 公 費 と 医 保 の 併 用 欄 について (1) 指 定 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 者 に 係 る 明 細 書 のうち 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 記 載 することとし 区 分 欄 に 不 動 文 字 が 記 載 されていない 公 費 負 担 医 療 がある 場 合 には 区 分 の 空 欄 に 法 別 番 号 を 記 載 し 当 該 制 度 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 記 載 すること なお 区 分 欄 の 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 は 別 添 2 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 表 に 示 すとおりであること (2) 件 数 欄 には 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 明 細 書 の 件 数 を 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 すること したがって 指 定 訪 問 看 護 と2 種 の 公 費 負 担 医 療 ( 例 えば 感 染 症 の 訪 問 看 護 - 3

予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 ( 以 下 感 染 症 法 という )による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 と 障 害 者 総 合 支 援 法 )の 併 用 の 場 合 は 1 枚 の 明 細 書 であっても 公 費 負 担 医 療 に 係 る 件 数 は2 件 となること (3) 金 額 欄 には 明 細 書 の 合 計 欄 の 公 費 の 項 に 係 る 請 求 の 項 に 記 載 した 金 額 を 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 すること ただし 公 費 の 項 に 係 る 請 求 の 項 の 記 載 を 省 略 した 明 細 書 については 医 保 又 は 公 費 1 の 項 に 係 る 請 求 の 項 に 記 載 した 金 額 が 当 該 公 費 負 担 医 療 の 金 額 と 同 じであるので これを 加 えて 合 計 すること (4) 控 除 額 欄 には 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 明 細 書 の 合 計 欄 の 公 費 の 項 に 係 る 負 担 金 額 の 項 に 記 載 されている 金 額 を 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 するこ と 8 公 費 負 担 欄 の 公 費 と 公 費 の 併 用 欄 について (1) 公 費 負 担 医 療 のみで2 種 以 上 の 公 費 負 担 医 療 の 併 用 が 行 われた 場 合 には 当 該 併 用 の 者 に 係 る 明 細 書 分 を 記 載 すること 公 費 負 担 医 療 が2 種 の 場 合 例 えば 生 活 保 護 法 に 係 る 分 とそ 12( 生 保 ) の 他 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 とを 併 せて 請 求 する 場 合 には 欄 に 記 載 する こととし これ 以 外 の 公 費 負 担 医 療 の 組 合 せについて 請 求 する 場 合 には 空 欄 にそれぞれの 公 費 負 担 医 療 の 法 別 番 号 を 記 載 し 当 該 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 記 載 すること なお 特 例 的 に 生 活 保 護 法 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 及 び 障 害 者 総 合 支 援 法 の3 種 の 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 場 合 があるが この 場 合 は 空 欄 を 取 り 繕 ってそれぞれの 公 費 負 担 医 療 の 法 別 番 号 を 記 載 し 当 該 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 記 載 すること (2) 件 数 欄 には 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 明 細 書 の 件 数 を 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 すること したがって 1 枚 の 明 細 書 であっても 公 費 負 担 医 療 に 係 る 件 数 は 2 件 ないし3 件 となること (3) 金 額 欄 には 明 細 書 の 合 計 欄 の 公 費 の 項 に 係 る 請 求 の 項 に 記 載 した 金 額 を 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 すること ただし 公 費 2 の 項 に 係 る 請 求 の 項 の 記 載 を 省 略 した 明 細 書 については 公 費 1 の 項 に 係 る 請 求 の 項 に 記 載 した 金 額 が 当 該 公 費 負 担 医 療 の 点 数 と 同 じであるので これを 加 え て 合 計 すること また 特 例 的 に3 種 の 公 費 負 担 医 療 の 併 用 を 行 った 場 合 は 生 活 保 護 法 に 係 る 点 数 は 医 保 の 請 求 の 項 の 金 額 を 合 計 して 記 載 すること (4) 控 除 額 欄 の 記 載 方 法 は 7の(4)と 同 様 であること 9 公 費 負 担 欄 の 公 費 単 独 欄 について (1) 公 費 負 担 医 療 単 独 の 者 に 係 る 明 細 書 分 を 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 記 載 することとし 区 分 欄 に 不 動 文 字 が 記 載 されていない 公 費 負 担 医 療 がある 場 合 には 区 分 の 空 欄 に 法 別 番 号 を 記 載 し 当 該 制 度 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 記 載 すること なお 公 費 負 担 医 療 に 係 る 法 別 番 号 は 別 添 2 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 表 に 示 すとお 訪 問 看 護 - 4

りであること (2) 件 数 欄 には 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 明 細 書 の 件 数 を 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 すること (3) 金 額 欄 には 明 細 書 の 合 計 欄 の 公 費 の 項 に 係 る 請 求 の 項 に 記 載 した 金 額 を 公 費 負 担 医 療 制 度 ごとに 合 計 して それぞれの 制 度 の 該 当 欄 に 記 載 すること (4) 控 除 額 欄 の 記 載 方 法 は 7の(4)と 同 様 であること 10 2 合 計 欄 について 公 費 と 医 保 の 併 用 欄 公 費 と 公 費 の 併 用 欄 及 び 公 費 単 独 欄 の 件 数 欄 の 請 求 件 数 を 合 計 して 記 載 すること 11 総 件 数 1+2 欄 について 1 合 計 欄 及 び 2 合 計 欄 の 請 求 件 数 の 合 計 を 記 載 すること 第 1の2 請 求 書 に 関 する 事 項 ( 様 式 第 三 関 係 ) 後 期 高 齢 者 医 療 欄 について (1) 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 者 に 係 る 明 細 書 のうち 訪 問 看 護 に 係 る 分 及 び 訪 問 看 護 単 独 の 者 に 係 る 明 細 書 について 記 載 すること (2) 件 数 欄 日 数 欄 及 び 金 額 欄 については Ⅱの 第 1の6の(2)と 同 様 であるこ と 第 2 明 細 書 に 関 する 事 項 ( 様 式 第 四 ) 1 平 成 年 月 分 欄 について 指 定 訪 問 看 護 の 行 われた 年 月 を 記 載 すること 2 都 道 府 県 番 号 欄 について 保 険 者 番 号 の 設 定 について ( 昭 和 51 年 8 月 7 日 保 発 第 45 号 庁 保 発 第 34 号 厚 生 省 保 険 公 衆 衛 生 薬 務 社 会 児 童 家 庭 援 護 局 長 社 会 保 険 庁 医 療 保 険 部 長 連 名 通 知 )の 別 表 に 掲 げる 都 道 府 県 番 号 表 に 従 い 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 する 都 道 府 県 の 番 号 を 記 載 すること 3 訪 問 看 護 ステーションコード 欄 について Ⅱの 第 1の2と 同 様 であること 4 6 訪 問 における 1 社 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 ( 以 下 保 険 種 別 1 と いう ) 1 単 独 2 2 併 3 3 併 ( 以 下 保 険 種 別 2 という ) 及 び 2 本 人 訪 問 看 護 - 5

4 六 歳 6 家 族 欄 について (1) 保 険 種 別 1 欄 については 以 下 の 左 に 掲 げる 保 険 の 種 別 に 応 じ 該 当 する 番 号 を で 囲 むこと 健 康 保 険 ( 船 員 保 険 を 含 む 以 下 同 じ ) 又 は 国 民 健 康 保 険 ( 退 職 者 医 療 を 除 く 以 下 同 じ ) 1 社 国 公 費 負 担 医 療 ( 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 退 職 者 医 療 との 併 用 の 場 合 を 除 く ) 2 公 費 後 期 高 齢 者 医 療 3 後 期 退 職 者 医 療 4 退 職 (2) 保 険 種 別 2 欄 については 保 険 種 別 1 欄 のそれぞれについて 以 下 の 左 に 掲 げる 種 別 に 応 じ 該 当 する 番 号 を で 囲 むこと 単 独 1 単 独 1 種 の 公 費 負 担 医 療 との 併 用 2 2 併 2 種 以 上 の 公 費 負 担 医 療 との 併 用 3 3 併 ( 注 ) 公 費 負 担 医 療 には 地 方 公 共 団 体 が 独 自 に 行 う 医 療 費 助 成 事 業 を 含 むものであるこ と (3) 本 人 家 族 欄 については 以 下 の 左 に 掲 げる 種 別 に 応 じて 右 の 番 号 のうち1つを で 囲 むこと なお 未 就 学 者 である 患 者 (6 歳 に 達 する 日 以 後 最 初 の3 月 31 日 以 前 の 患 者 を いう 以 下 同 じ )は 4 高 齢 受 給 者 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 受 給 対 象 者 は 8 又 は 0 を で 囲 むこととし また 公 費 負 担 医 療 については 本 人 に 該 当 するものとする ただし 国 民 健 康 保 険 の 場 合 は 市 町 村 国 民 保 険 であって 被 保 険 者 ( 世 帯 主 )と 被 保 険 者 (その 他 )の 給 付 割 合 が 異 なるもの 及 び 国 民 健 康 保 険 組 合 については 被 保 険 者 ( 世 帯 主 ( 高 齢 受 給 者 を 除 く ))は 2 被 保 険 者 (その 他 ( 未 就 学 者 である 患 者 及 び 高 齢 受 給 者 を 除 く ))は 6 を で 囲 むこととし それ 以 外 ( 未 就 学 者 である 患 者 及 び 高 齢 受 給 者 を 除 く )はいずれか 一 方 を で 囲 むこと なお 2 本 人 ( 若 しくは 2 本 ) 4 六 歳 ( 若 しくは 4 六 ) 6 家 族 ( 若 しくは 6 家 ) 8 高 齢 一 ( 若 しくは 8 高 一 ) 又 は 0 高 齢 7 ( 若 しくは 0 高 7 )の 項 のみを 印 刷 したものを 使 用 することとしても 差 し 支 えないこと 2 本 人 2 本 人 4 未 就 学 者 4 六 歳 6 家 族 6 家 族 8 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 一 般 低 所 得 者 8 高 齢 一 0 高 齢 受 給 者 後 期 高 齢 者 医 療 7 割 給 付 0 高 齢 7 (4) 電 子 計 算 機 の 場 合 は 以 下 のいずれかの 方 法 によること ア 当 該 欄 の 上 に 選 択 する 番 号 及 び 保 険 種 別 等 のみを 記 載 する イ 選 択 肢 をすべて 記 載 した 上 で 選 択 しないものをすべて= 線 で 抹 消 する 5 保 険 者 番 号 欄 について 訪 問 看 護 - 6

(1) 設 定 された 保 険 者 番 号 8 桁 ( 国 民 健 康 保 険 については6 桁 )を 記 載 すること( 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 51 年 8 月 7 日 保 険 発 第 82 号 以 下 記 載 要 領 等 と いう )の 別 添 2( 以 下 設 定 要 領 という )の(1)を 参 照 ) (2) 公 費 負 担 医 療 単 独 の 場 合 及 び 公 費 負 担 医 療 と 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 場 合 ( 以 下 公 費 負 担 医 療 のみの 場 合 という )は 別 段 の 定 めのある 場 合 を 除 き 記 載 しないこと 6 給 付 欄 について 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 の 場 合 該 当 する 給 付 割 合 を で 囲 むか ( )の 中 に 給 付 割 合 を 記 載 すること ただし 国 民 健 康 保 険 については 自 県 分 の 場 合 は 記 載 を 省 略 しても 差 し 支 えないこと 7 被 保 険 者 証 被 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 欄 について (1) 健 康 保 険 被 保 険 者 証 国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 証 退 職 者 医 療 被 保 険 者 証 船 員 保 険 被 保 険 者 証 受 給 資 格 者 票 及 び 特 別 療 養 費 受 給 票 等 の 記 号 及 び 番 号 欄 の 記 号 及 び 番 号 を 記 載 す ること また 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 証 の 被 保 険 者 番 号 欄 の 被 保 険 者 番 号 を 記 載 すること (2) 記 号 と 番 号 の 間 にスペース 若 しくは - を 挿 入 するか 又 は 上 段 に 記 号 下 段 に 番 号 を 記 載 すること また 当 該 記 号 及 び 番 号 のうち で 囲 んだ 文 字 に 代 えて 当 該 文 字 を ( )で 囲 んだものを 使 用 して 記 載 することも 差 し 支 えなく 記 載 枠 に 入 りきらない 等 の 場 合 は ( )を 省 略 しても 差 し 支 えないこと なお 被 保 険 者 が 月 の 途 中 において 記 号 番 号 を 変 更 した 場 合 又 は 任 意 継 続 に 変 更 し た 場 合 ( 給 付 割 合 に 変 更 がない 場 合 に 限 る )は 変 更 後 の 記 号 番 号 を 記 載 すること 8 公 費 負 担 者 番 号 1 欄 及 び 公 費 負 担 者 番 号 2 欄 について (1) 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 者 番 号 8 桁 を 記 載 すること( 設 定 要 領 の(2)を 参 照 ) (2) 別 添 2 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 表 に 示 す 順 番 により 先 順 位 の 公 費 負 担 者 番 号 を 公 費 負 担 者 番 号 1 欄 に( 以 下 公 費 負 担 者 番 号 1 欄 に 記 載 される 公 費 負 担 者 番 号 を 第 1 公 費 という ) 後 順 位 の 公 費 負 担 者 番 号 を 公 費 負 担 者 番 号 2 欄 に( 以 下 公 費 負 担 者 番 号 2 欄 に 記 載 される 公 費 負 担 者 番 号 を 第 2 公 費 という ) 記 載 すること (3) 保 険 者 番 号 及 び 受 給 者 番 号 の 変 更 はないが 同 種 の 公 費 負 担 医 療 で 住 所 変 更 により 月 の 途 中 において 公 費 負 担 者 番 号 の 変 更 があった 場 合 は 変 更 前 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 第 1 公 費 とし 変 更 後 の 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 を 第 2 公 費 として 取 り 扱 うものとすること 9 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 番 号 1 欄 及 び 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 番 号 2 欄 について 医 療 券 等 に 記 入 されている 受 給 者 番 号 7 桁 を 第 1 公 費 については 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 番 号 1 欄 に 第 2 公 費 については 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 番 号 2 欄 に 記 載 すること( 設 定 要 領 の(3)を 参 照 ) 10 氏 名 欄 について 訪 問 看 護 - 7

(1) 指 定 訪 問 看 護 を 受 けた 者 の 姓 名 を 記 載 すること ただし 健 康 保 険 法 船 員 保 険 法 国 家 公 務 員 共 済 組 合 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 又 は 日 本 私 立 学 校 振 興 共 済 事 業 団 法 の 被 保 険 者 に ついては 姓 のみの 記 載 で 差 し 支 えないこと なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 例 外 的 に 漢 字 を 読 み 替 えたカタカナを 使 用 すること 又 はひら がなをカタカナに 読 み 替 えて 記 載 することも 差 し 支 えないこととするが この 場 合 には 被 保 険 者 であっても 姓 名 を 記 載 することとし 姓 と 名 の 間 にスペースをとること (2) 性 別 は 該 当 するものを で 囲 むこと なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 1 男 又 は 2 女 と 記 載 しても 差 し 支 えないこと (3) 生 年 月 日 は 以 下 によること ア 該 当 する 元 号 を で 囲 み 生 まれた 年 月 日 を 記 載 すること イ 電 子 計 算 機 の 場 合 は 元 号 については 1 明 2 大 3 昭 又 は 4 平 と 記 載 すること (4) 訪 問 した 住 所 は 都 道 府 県 名 から 記 載 すること なお 集 合 住 宅 等 の 場 合 は 部 屋 番 号 まで を 記 載 すること 11 職 務 上 の 事 由 欄 について 船 員 保 険 の 被 保 険 者 については 1 職 務 上 2 下 船 後 3 月 以 内 又 は 3 通 勤 災 害 のうち 該 当 するものを で 囲 むこと ただし 1 職 務 上 及 び 3 通 勤 災 害 につい ては 災 害 発 生 時 が 平 成 21 年 12 月 31 日 以 前 のものに 限 る 共 済 組 合 の 船 員 組 合 員 について は 下 船 後 3 月 以 内 の 傷 病 で 職 務 上 の 取 扱 いとなる 場 合 に 2 下 船 後 3 月 以 内 の 番 号 を で 囲 むこと 電 子 計 算 機 の 場 合 は 番 号 と 名 称 又 は 次 の 略 称 を 記 載 することとしても 差 し 支 えないこと 1 職 上 ( 職 務 上 ) 2 下 3( 下 船 後 3 月 以 内 ) 3 通 災 ( 通 勤 災 害 ) 12 特 記 欄 について 次 の 表 の 内 容 に 該 当 する 特 記 事 項 を 記 載 する 場 合 は 略 称 を 記 載 すること なお 電 子 計 算 機 の 場 合 はコードと 略 称 を 記 載 すること コード 略 称 内 容 01 公 医 療 保 険 単 独 の 者 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 単 独 の 者 に 係 る 明 細 書 で 公 費 負 担 医 療 が 行 われる 療 養 に 係 る 高 額 療 養 費 の 支 給 について ( 昭 和 48 年 10 月 30 日 付 保 発 第 42 号 庁 保 発 第 26 号 )による 公 費 負 担 医 療 が 行 われる 療 養 に 要 する 費 用 の 額 が 健 康 保 険 法 施 行 令 ( 大 正 15 年 勅 令 第 243 号 ) 第 42 条 及 び 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 施 行 令 ( 昭 和 57 年 政 令 第 293 号 ) 第 15 条 に 規 定 する 額 を 超 える 場 合 02 長 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 高 額 長 期 疾 病 に 係 る 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 提 出 した 患 者 の 負 担 額 が 健 康 保 険 法 施 行 令 第 42 条 第 9 項 第 1 号 に 規 定 する 金 額 を 超 えた 場 合 (ただし 患 者 が 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 提 出 を 行 った 際 に 既 に 同 号 に 規 定 する 金 額 を 超 えて 受 領 している 場 合 であって 現 物 給 付 化 することが 困 難 な 場 合 を 除 く ) 訪 問 看 護 - 8

2 後 期 高 齢 者 医 療 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 提 示 した 患 者 の 負 担 額 が 高 齢 者 医 療 確 保 法 施 行 令 第 15 条 第 5 項 )に 規 定 する 金 額 を 超 えた 場 合 (ただし 患 者 が 後 期 高 齢 者 医 療 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 提 示 を 行 った 際 に 既 に 同 項 に 規 定 する 金 額 を 超 えて 受 領 している 場 合 であって 現 物 給 付 化 することが 困 難 な 場 合 を 除 く ) 04 後 保 公 費 負 担 医 療 単 独 及 び 公 費 負 担 医 療 併 用 の 場 合 請 求 金 額 を 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 によった 場 合 10 第 三 患 者 の 疾 病 又 は 負 傷 が 第 三 者 の 不 法 行 為 ( 交 通 事 故 等 )によって 生 じたと 認 め られる 場 合 16 長 2 高 額 長 期 疾 病 に 係 る 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 を 提 出 した 患 者 の 負 担 額 が 健 康 保 険 法 施 行 令 第 42 条 第 9 項 第 2 号 に 規 定 する 金 額 を 超 えた 場 合 (ただし 患 者 が 特 定 疾 病 療 養 受 療 証 の 提 出 を 行 った 際 に 既 に 同 号 に 規 定 する 金 額 を 超 えて 受 領 している 場 合 であって 現 物 給 付 化 することが 困 難 な 場 合 を 除 く ) 17 上 位 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 28 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっ ては 課 税 所 得 145 万 円 以 上 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅳ)の 記 載 のある 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 に 基 づく 医 療 受 給 者 証 ( 以 下 特 定 医 療 費 受 給 者 証 と いう ) 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 18 一 般 70 歳 以 上 で 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 にあっ ては 課 税 所 得 145 万 円 未 満 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅲ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 19 低 所 70 歳 以 上 で 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (Ⅰ 又 はⅡ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 又 は 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 20 二 割 平 成 20 年 2 月 21 日 保 発 第 0221003 号 の 別 紙 70 歳 代 前 半 の 被 保 険 者 等 に 係 る 一 部 負 担 金 等 の 軽 減 特 例 措 置 実 施 要 綱 の 第 2の4の 特 例 措 置 対 象 被 保 険 者 等 が 特 例 措 置 にかかわらず 自 らが 受 けた 療 養 に 係 る2(4)に 規 定 する 一 部 負 担 金 等 の 一 部 に 相 当 する 額 を 自 ら 支 払 った 場 合 21 高 半 月 の 初 日 以 外 の 日 に75 歳 に 到 達 し 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 となったことにより 被 用 者 保 険 の 被 保 険 者 でなくなった 者 の 被 扶 養 者 であった 者 又 は 月 の 初 日 以 外 の 日 に75 歳 に 到 達 し 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 となったことにより 国 民 健 康 保 険 組 合 の 組 合 員 でなくなった 者 の 世 帯 に 属 する 組 合 員 以 外 の 被 保 険 者 であった 者 (いずれも 市 町 村 国 保 に 加 入 することになる )であって 当 該 後 期 高 齢 者 医 療 の 被 保 険 者 が 75 歳 に 到 達 した 月 に 訪 問 看 護 を 受 けた 者 の 場 合 26 区 ア 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 2 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ア)) が 提 示 された 場 合 標 準 報 酬 月 額 83 万 円 以 上 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 901 万 円 超 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ア)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 さ 訪 問 看 護 - 9

れた 場 合 27 区 イ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(イ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 53 万 ~79 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 600 万 円 超 ~901 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (イ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 28 区 ウ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(ウ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 28 万 ~50 万 円 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 ただし 書 き 所 得 210 万 円 超 ~600 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (ウ)の 記 載 の ある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 29 区 エ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 適 用 区 分 が (エ))が 提 示 された 場 合 2 標 準 報 酬 月 額 26 万 円 以 下 ( 国 民 健 康 保 険 及 び 退 職 者 医 療 にあっては 旧 た だし 書 き 所 得 210 万 円 以 下 )の 世 帯 の 適 用 区 分 (エ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 30 区 オ 70 歳 未 満 で 以 下 のいずれかに 該 当 する 場 合 1 低 所 得 者 の 世 帯 の 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 ( 適 用 区 分 が(オ))が 提 示 された 場 合 2 低 所 得 者 の 世 帯 の 適 用 区 分 (オ)の 記 載 のある 特 定 医 療 費 受 給 者 証 特 定 疾 患 医 療 受 給 者 証 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 13 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 欄 について 事 業 者 の 指 定 申 請 の 際 等 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 届 け 出 た 当 該 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 を 記 載 すること この 場 合 所 在 地 とともに 連 絡 先 電 話 番 号 を 記 載 することが 望 まし いものであること 14 心 身 の 状 態 欄 について 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 者 の 心 身 の 状 態 を 記 載 するものとし 特 にその 日 常 生 活 活 動 能 力 (AD L)の 状 態 が 明 らかになるよう 具 体 的 に 記 載 すること 訪 問 看 護 - 10

15 訪 問 開 始 年 月 日 欄 について (1) 当 該 指 定 訪 問 看 護 を 開 始 した 年 月 日 を 記 載 すること (2) 同 一 の 利 用 者 に 対 する 指 定 訪 問 看 護 の 継 続 中 に 当 該 訪 問 看 護 ステーションにおいて 開 設 者 名 称 所 在 地 等 の 変 更 があった 場 合 については 当 該 訪 問 看 護 ステーションの 指 定 訪 問 看 護 の 内 容 の 継 続 性 が 認 められて 継 続 して 訪 問 看 護 ステーションの 指 定 を 受 けた 場 合 を 除 き 新 たに 訪 問 看 護 ステーションの 指 定 を 受 けた 日 を 訪 問 開 始 年 月 日 として 記 載 し 特 記 事 項 欄 にその 旨 を 記 載 すること (3) 同 月 中 に 保 険 種 別 等 の 変 更 があった 場 合 には その 変 更 があった 日 を 訪 問 開 始 年 月 日 とし て 記 載 し 特 記 事 項 欄 にその 旨 を 記 載 すること ただし 老 人 医 療 から 後 期 高 齢 者 医 療 への 変 更 については 診 療 開 始 日 の 変 更 をしなくても 差 し 支 えないものであること 16 訪 問 終 了 年 月 日 時 刻 欄 について 当 該 指 定 訪 問 看 護 を 終 了 した 年 月 日 及 び 最 後 に 訪 問 した 時 刻 を 記 載 すること 17 実 日 数 欄 について (1) 保 険 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 に 保 険 については 医 療 保 険 ( 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 退 職 者 医 療 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 をいう 以 下 同 じ ) 公 費 1 について は 第 1 公 費 公 費 2 については 第 2 公 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 実 日 数 を 記 載 する こと なお 公 費 負 担 医 療 のみの 場 合 の 第 1 公 費 に 係 る 分 については 公 費 1 の 項 に 記 載 す ること ただし 第 1 公 費 に 係 る 分 が 医 療 保 険 に 係 るものと 同 じ 場 合 は 第 1 公 費 に 係 る 分 を 省 略 しても 差 し 支 えないこと また 第 2 公 費 がある 場 合 において 当 該 第 2 公 費 に 係 る 分 が 第 1 公 費 に 係 る 分 と 同 じ 場 合 は 第 2 公 費 に 係 る 分 の 記 載 を 省 略 しても 差 し 支 えないこ と (2) 同 一 日 に2 回 又 は3 回 以 上 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 であっても 1 日 として 記 載 するこ と 18 主 たる 傷 病 名 欄 について 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 者 の 主 たる 傷 病 名 については 当 該 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 主 治 医 の 交 付 した 訪 問 看 護 指 示 書 に 基 づいて 主 傷 病 副 傷 病 の 順 に1から3の 項 目 欄 にそれぞれ 記 載 するが 必 要 に 応 じて1から3の 項 目 順 以 降 に 別 途 記 載 してもよい なお 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 訪 問 看 護 ステーションの 基 準 等 ( 平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 103 号 ) 第 2の1に 規 定 する 疾 病 等 の 有 無 について 1 別 表 7 2 別 表 8 又 は 3 無 の 該 当 する 数 字 を で 囲 むこと また 利 用 者 が 1 人 工 呼 吸 器 使 用 の 状 態 2 気 管 カニューレ 使 用 の 状 態 若 しくは 3 真 皮 を 越 える 褥 瘡 の 状 態 にある 者 又 は15 歳 未 満 の 利 用 者 であって 4 超 重 症 児 若 し くは 5 準 超 重 症 児 にある 者 は 該 当 するものを 全 て で 囲 むこと なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は に 代 えて( ) 等 を 使 用 して 記 載 することも 差 し 支 えないこと 訪 問 看 護 - 11

19 訪 問 終 了 の 状 況 欄 について 症 状 の 軽 快 により 指 定 訪 問 看 護 を 必 要 としなくなった 場 合 は 1 軽 快 介 護 老 人 保 健 施 設 等 に 入 所 した 場 合 は 2 施 設 保 険 医 療 機 関 等 に 入 院 した 場 合 は 3 医 療 機 関 又 は 死 亡 した 場 合 は 4 死 亡 の 該 当 する 番 号 をそれぞれ で 囲 むこと また 上 記 に 該 当 しない 場 合 は 5 その 他 の 番 号 を で 囲 み その 内 容 を( )に 記 載 すること 20 死 亡 の 状 況 欄 について 訪 問 看 護 ターミナルケア 療 養 費 を 算 定 した 場 合 時 刻 欄 には 死 亡 年 月 日 及 び 時 刻 を 記 載 し 場 所 欄 には 死 亡 した 場 所 が 自 宅 の 場 合 は 1 自 宅 介 護 保 険 施 設 等 の 場 合 は 2 施 設 病 院 の 場 合 は 3 病 院 診 療 所 の 場 合 は 4 診 療 所 の 該 当 する 番 号 をそれぞれ で 囲 むこと 上 記 に 該 当 しない 場 合 には 5 その 他 の 番 号 を で 囲 み その 内 容 を( )に 記 載 すること 21 指 示 期 間 欄 について (1) 当 該 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 主 治 医 の 交 付 した 最 新 の 訪 問 看 護 指 示 書 又 は 精 神 科 訪 問 看 護 指 示 書 の 指 示 有 効 期 間 ( 訪 問 看 護 療 養 費 又 は 精 神 科 訪 問 看 護 療 養 費 )を 示 す 年 月 日 を 記 載 するこ と なお 指 示 年 月 日 の 記 載 がない 場 合 は 指 示 書 の 有 効 期 間 を 交 付 後 1か 月 とみなすこと (2) 主 治 医 から 患 者 の 急 性 増 悪 等 により 一 時 的 に 頻 回 の 訪 問 看 護 が 必 要 である 旨 の 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 又 は 精 神 科 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 の 交 付 を 受 けた 場 合 は ( 特 別 指 示 期 間 ) 又 は ( 精 神 特 別 指 示 期 間 ) 欄 に 特 別 指 示 の 有 効 期 間 を 示 す 年 月 日 を 記 載 すること なお 請 求 を 行 う 月 の 前 月 に 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 又 は 精 神 科 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 の 交 付 を 受 け 当 該 請 求 月 においても 引 き 続 き 当 該 特 別 指 示 による 訪 問 看 護 を 実 施 した 場 合 にあって は 特 別 指 示 があった 前 月 の 年 月 日 についても ( 特 別 指 示 期 間 ) 又 は ( 精 神 特 別 指 示 期 間 ) 欄 に 記 載 すること 22 主 治 医 の 属 する 医 療 機 関 の 名 称 欄 について 当 該 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 訪 問 看 護 指 示 書 又 は 精 神 科 訪 問 看 護 指 示 書 を 交 付 した 医 師 の 所 属 する 保 険 医 療 機 関 等 の 名 称 を 記 載 すること 23 主 治 医 の 氏 名 欄 について 当 該 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 訪 問 看 護 指 示 書 又 は 精 神 科 訪 問 看 護 指 示 書 を 交 付 した 医 師 の 氏 名 を 記 載 すること 24 基 本 療 養 費 及 び 精 神 科 基 本 療 養 費 欄 について (1) 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ)を 算 定 する 場 合 ア 保 健 師 助 産 師 又 は 看 護 師 が 週 3 日 までの 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は11の 看 護 師 等 の 項 に, 円 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 が 行 った 場 合 は11 の 理 学 療 法 士 等 の 項 に, 円 悪 性 腫 瘍 の 利 用 者 に 対 する 緩 和 ケア 又 は 褥 訪 問 看 護 - 12

瘡 ケアに 係 る 専 門 の 研 修 を 受 けた 看 護 師 が 行 った 場 合 は11の 専 門 の 研 修 を 受 けた 看 護 師 の 項 に, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 する こと また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること イ 准 看 護 師 が 週 3 日 までの 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 12の 准 看 護 師 の 項 に, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること (2) 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅱ)を 算 定 する 場 合 ア 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 67 号 )に 規 定 する 同 一 建 物 居 住 者 に 対 し 週 3 日 までの 指 定 訪 問 看 護 を 保 健 師 助 産 師 又 は 看 護 師 が 行 った 場 合 は13の 看 護 師 等 の 項 に, 円 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 が 行 った 場 合 は13の 理 学 療 法 士 等 の 項 に, 円 悪 性 腫 瘍 の 利 用 者 に 対 する 緩 和 ケア 又 は 褥 瘡 ケアに 係 る 専 門 の 研 修 を 受 けた 看 護 師 が 行 っ た 場 合 は13の 専 門 の 研 修 を 受 けた 看 護 師 の 項 に, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること なお 同 一 日 に3 人 以 上 に 対 して 訪 問 した 場 合 は (3 人 以 上 )の 項 に 同 様 に 記 載 すること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 し た 場 合 は 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅱ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 する こと イ 准 看 護 師 が 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 に 規 定 する 同 一 建 物 居 住 者 に 対 し 週 3 日 までの 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 14の 准 看 護 師 の 項 に, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること なお 同 一 日 に3 人 以 上 に 対 して 訪 問 した 場 合 は (3 人 以 上 )の 項 に 同 様 に 記 載 すること ま た 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅱ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること (3) 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ)を 算 定 する 場 合 ア 保 健 師 又 は 看 護 師 が 週 3 回 までの 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 には 1 回 の 指 定 訪 問 看 護 の 実 施 時 間 に 基 づき 31の 看 護 師 等 の 項 の 30 分 未 満 又 は 30 分 以 上 のいずれか に, 円 作 業 療 法 士 が 行 った 場 合 は32の 作 業 療 法 士 の 項 の 30 分 未 満 又 は 30 分 以 上 のいずれかに, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 め て 同 様 に 記 載 すること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること イ 准 看 護 師 が 週 3 回 までの 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 には 1 回 の 指 定 訪 問 看 護 の 実 施 時 間 に 基 づき 33の 准 看 護 師 の 項 の 30 分 未 満 又 は 30 分 以 上 のいずれかに, 訪 問 看 護 - 13

円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること (4) 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ)を 算 定 する 場 合 ア 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 に 規 定 する 同 一 建 物 居 住 者 に 対 して 週 3 回 までの 指 定 訪 問 看 護 を 保 健 師 又 は 看 護 師 が 行 った 場 合 には 1 回 の 指 定 訪 問 看 護 の 実 施 時 間 に 基 づき 34の 看 護 師 等 の 項 の 30 分 未 満 又 は 30 分 以 上 のい ずれかに, 円 作 業 療 法 士 が 行 った 場 合 は35の 作 業 療 法 士 の 項 の 30 分 未 満 又 は 30 分 以 上 のいずれかに, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること なお 同 一 日 に3 人 以 上 に 対 して 訪 問 した 場 合 は (3 人 以 上 )の 項 に 同 様 に 記 載 すること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること イ 准 看 護 師 が 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 指 定 訪 問 看 護 の 費 用 の 額 の 算 定 方 法 に 規 定 する 同 一 建 物 居 住 者 に 対 して 週 3 回 までの 指 定 訪 問 看 護 を 准 看 護 師 が 行 った 場 合 には 1 回 の 指 定 訪 問 看 護 の 実 施 時 間 に 基 づき 36の 准 看 護 師 の 項 の 30 分 未 満 又 は 30 分 以 上 の いずれかに, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 週 4 日 以 降 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 するこ と なお 同 一 日 に3 人 以 上 に 対 して 訪 問 した 場 合 は (3 人 以 上 )の 項 に 同 様 に 記 載 す ること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ) の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること (5) 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ) 及 び(Ⅱ)の 加 算 並 びに 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ) 及 び (Ⅲ)の 加 算 について ア 末 期 の 悪 性 腫 瘍 等 の 利 用 者 又 は 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 が 交 付 された 者 に 対 して 必 要 に 応 じて1 日 に2 回 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 15の 難 病 等 複 数 回 訪 問 加 算 欄 に, 円 当 該 月 において 複 数 回 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 1 日 に3 回 以 上 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること また 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 料 を 算 定 する 患 者 に 対 して 必 要 に 応 じて1 日 に2 回 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 42の 精 神 科 複 数 回 訪 問 加 算 欄 に, 円 当 該 月 において 複 数 回 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 し 1 日 に3 回 以 上 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 行 を 改 めて 同 様 に 記 載 すること イ 訪 問 看 護 計 画 に 基 づき 定 期 的 に 行 う 指 定 訪 問 看 護 以 外 であって 利 用 者 又 はその 家 族 等 の 緊 急 の 求 めに 応 じて 診 療 所 又 は 在 宅 療 養 支 援 病 院 の 保 険 医 の 指 示 により 連 携 する 訪 問 看 護 ステーションの 看 護 師 等 が 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 16 又 は37の 緊 急 訪 問 看 護 加 算 欄 に, 円 当 該 月 において 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること ウ 別 に 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 長 時 間 の 訪 問 を 要 する 者 に 対 し 訪 問 看 護 ステーションの 看 護 師 等 が90 分 を 超 える 訪 問 看 護 を 実 施 した 場 合 は 17 又 は38の 長 時 間 訪 問 看 護 加 算 欄 訪 問 看 護 - 14

に, 円 当 該 月 において 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 する こと エ 3 歳 未 満 又 は3 歳 以 上 6 歳 未 満 の 利 用 者 に 対 して 指 定 訪 問 看 護 を 実 施 した 場 合 は そ れぞれ18の 乳 幼 児 加 算 又 は19の 幼 児 加 算 欄 に 円 当 該 月 において 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 をそれぞれ 記 載 すること オ 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ) 及 び(Ⅱ)において 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 同 時 に 複 数 の 看 護 師 等 による 指 定 訪 問 看 護 が 必 要 な 者 に 対 して 訪 問 看 護 ステーションの 保 健 師 助 産 師 又 は 看 護 師 が 同 時 に 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は20の 複 数 名 訪 問 看 護 加 算 欄 の 看 護 師 等 の 項 に, 円 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 が 同 時 に 行 った 場 合 は 理 学 療 法 士 等 の 項 に, 円 准 看 護 師 が 同 時 に 行 った 場 合 は 准 看 護 師 の 項 に, 円 看 護 補 助 者 が 同 時 に 行 った 場 合 は 看 護 補 助 者 の 項 に, 円 と 記 載 し 当 該 月 において 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること また 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅰ) 及 び(Ⅲ)において 訪 問 看 護 ステーシ ョンの 保 健 師 又 は 看 護 師 が 同 時 に 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は39の 複 数 名 訪 問 看 護 加 算 欄 の 看 護 師 等 の 項 に, 円 作 業 療 法 士 が 同 時 に 行 った 場 合 は 作 業 療 法 士 の 項 に, 円 准 看 護 師 が 同 時 に 行 った 場 合 は 准 看 護 師 の 項 に, 円 看 護 補 助 者 が 同 時 に 行 った 場 合 は 看 護 補 助 者 の 項 に, 円 精 神 保 健 福 祉 士 が 同 時 に 行 った 場 合 は 精 神 保 健 福 祉 士 の 項 に, 円 と 記 載 し 当 該 月 において 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること カ 夜 間 ( 午 後 6 時 から 午 後 10 時 まで) 又 は 早 朝 ( 午 前 6 時 から 午 前 8 時 まで)に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は21 又 は40の 夜 間 早 朝 訪 問 看 護 加 算 欄 に, 円 深 夜 ( 午 後 10 時 から 午 前 6 時 まで)に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は22 又 は41の 深 夜 訪 問 看 護 加 算 欄 に, 円 それぞれ 当 該 月 において 訪 問 した 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること (6) 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅱ)を 算 定 する 場 合 保 健 師 又 は 看 護 師 が 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 43の 看 護 師 等 の 項 に, 円 作 業 療 法 士 が 行 った 場 合 は43の 作 業 療 法 士 の 項 に, 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること また 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅱ)の 所 定 額 及 び 当 該 加 算 額 を 合 算 して 同 様 に 記 載 すること なお 延 長 時 間 加 算 を 算 定 した 場 合 は 44の 延 長 時 間 加 算 欄 に 円 当 該 月 に 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 延 長 時 間 数 の 合 計 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること (7) 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ) 及 び 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅳ)を 算 定 する 場 合 ア 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ)においては 指 定 訪 問 看 護 を 受 けようとする 入 院 中 の 者 で 在 宅 療 養 に 備 えて 一 時 的 に 外 泊 をしている 患 者 に 対 して 保 健 師 助 産 師 看 護 師 又 は 准 看 護 師 が 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 には23の 看 護 師 等 の 項 に 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 又 は 言 語 聴 覚 士 が 行 った 場 合 には23の 理 学 療 法 士 等 の 項 に, 円 当 該 月 に 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ)を 算 定 した 回 数 の 合 計 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 するこ と 訪 問 看 護 - 15

イ 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅳ)においては 指 定 訪 問 看 護 を 受 けようとする 入 院 中 の 者 で 在 宅 療 養 に 備 えて 一 時 的 に 外 泊 をしている 患 者 に 対 して 保 健 師 看 護 師 又 は 准 看 護 師 が 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 には45の 看 護 師 等 の 項 に 作 業 療 法 士 が 行 った 場 合 に は45の 作 業 療 法 士 の 項 に, 円 当 該 月 に 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅳ) を 算 定 した 回 数 の 合 計 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること (8) 月 の 途 中 で 利 用 者 の 住 所 変 更 等 の 理 由 により 加 算 の 算 定 の 有 無 に 異 動 があった 場 合 には 項 目 を 縦 に 二 分 し それぞれの 場 合 について 算 定 額 当 該 月 に 行 った 指 定 訪 問 看 護 を 行 っ た 日 数 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること (9) 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 者 が 訪 問 看 護 療 養 費 に 係 る 訪 問 看 護 ステーションの 基 準 等 第 2の1 に 規 定 する 疾 病 等 の 利 用 者 等 であって 他 の 一 つの 指 定 訪 問 看 護 ステーションから 現 に 指 定 訪 問 看 護 を 受 けている 場 合 については 特 記 事 項 欄 の 1 他 1 の 数 字 を で 囲 み 他 の 二 つの 指 定 訪 問 看 護 ステーションから 現 に 指 定 訪 問 看 護 を 受 けている 場 合 については 特 記 事 項 欄 の 1 他 1 及 び 2 他 2 のそれぞれの 数 字 を で 囲 むとともに 当 該 他 の 指 定 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 をそれぞれ 記 載 すること なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 1 他 1 又 は 2 他 2 の に 代 えて( ) 等 を 使 用 して 記 載 するこ とも 差 し 支 えないこと (10) 同 一 の 指 定 訪 問 看 護 において 複 数 の 者 が 行 った 場 合 は いずれか1 人 の 者 についてのみ1 日 として 記 載 すること( 複 数 名 訪 問 看 護 加 算 の 算 定 日 を 除 く ) なお 従 たる 訪 問 看 護 ステーションに 勤 務 する 看 護 師 等 が 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書 の 特 記 事 項 欄 の 3 従 の 数 字 を で 囲 むこと なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 3 従 の に 代 えて( ) 等 を 使 用 して 記 載 することも 差 し 支 えないこと (11) 特 別 地 域 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 4 特 地 の 数 字 を で 囲 み 利 用 者 の 住 所 及 び 通 常 の 場 合 訪 問 に 要 する 時 間 ( 片 道 )を 併 せて 記 載 すること なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 4 特 地 の に 代 えて( ) 等 を 使 用 して 記 載 すること も 差 し 支 えないこと (12) 要 介 護 被 保 険 者 等 で 訪 問 看 護 を 医 療 保 険 で 算 定 している 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 5 介 の 数 字 を で 囲 むこと なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 5 介 の に 代 えて( ) 等 を 使 用 して 記 載 することも 差 し 支 えないこと (13) 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 又 は 在 宅 療 養 支 援 病 院 が24 時 間 往 診 及 び 訪 問 看 護 により 対 応 できる 体 制 を 確 保 し 往 診 担 当 医 や 訪 問 看 護 担 当 者 氏 名 担 当 日 等 を 文 書 により 提 供 している 利 用 者 の 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 6 支 援 の 数 字 を で 囲 むこと なお 電 子 計 算 機 の 場 合 は 6 支 援 の に 代 えて( ) 等 を 使 用 して 記 載 すること も 差 し 支 えないこと (14) 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅱ)または 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 (Ⅲ)を 算 定 した 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 7 同 一 日 の 数 字 を 〇 で 囲 み 当 該 算 定 にかかる 全 ての 訪 問 日 を 併 せ て 記 載 すること (15) 複 数 の 訪 問 看 護 ステーションから 現 に 指 定 訪 問 看 護 を 受 けている 利 用 者 に 対 し 当 該 複 数 訪 問 看 護 - 16

の 訪 問 看 護 ステーションのいずれかが 計 画 に 基 づく 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 に 当 該 複 数 の 訪 問 看 護 ステーションのうちその 他 の 訪 問 看 護 ステーションが 緊 急 の 指 定 訪 問 看 護 を 行 い 緊 急 訪 問 看 護 加 算 又 は 精 神 科 緊 急 訪 問 看 護 加 算 のみを 算 定 した 場 合 は 特 記 事 項 欄 の 8 同 一 緊 急 の 数 字 を 〇 で 囲 むとともに 当 該 加 算 のみを 算 定 した 日 当 該 加 算 のみを 算 定 した 日 の 直 前 に 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 又 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 を 算 定 した 年 月 日 及 び 当 該 加 算 のみを 算 定 した 日 に 計 画 に 基 づく 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 当 該 他 の 訪 問 看 護 ステーションの 所 在 地 及 び 名 称 を 記 載 すること なお 当 該 他 の 訪 問 看 護 ステーショ ンの 名 称 等 は 他 1 又 は 他 2 ( 特 記 事 項 欄 の 1 他 1 又 は 2 他 2 に 記 載 した 訪 問 看 護 ステーションと 対 応 するものであること )と 記 載 しても 差 し 支 えな いものであること 25 管 理 療 養 費 欄 について (1) 次 により 記 載 すること ア 月 の 初 日 の 訪 問 の 場 合 は 左 側 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 すること イ 月 の2 日 目 以 降 の 訪 問 の 場 合 は 中 央 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 し 日 の 項 には 訪 問 した 日 数 から1を 引 いた 数 を 記 載 すること ウ 右 側 の 円 の 項 には ア 及 びイにより 計 算 した 合 計 金 額 を 記 載 すること (2) 管 理 療 養 費 の 各 加 算 については 当 該 月 に 算 定 した 加 算 の 内 容 を 次 のとおり 記 載 すること ア 24 時 間 対 応 体 制 加 算 又 は24 時 間 連 絡 体 制 加 算 を 算 定 した 場 合 は 52 の 24 時 間 対 応 体 制 加 算 24 時 間 連 絡 体 制 加 算 のいずれかに を 付 け 円 の 項 に, 円 と 記 載 すること イ 特 別 管 理 加 算 を 算 定 した 場 合 は 53 の 特 別 管 理 加 算 の 円 の 項 に, と 記 載 すること ウ 退 院 時 共 同 指 導 加 算 を 算 定 した 場 合 は 54 の 退 院 時 共 同 指 導 加 算 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 し 当 該 月 に 退 院 時 共 同 指 導 加 算 を 算 定 した 回 数 の 合 計 及 び これらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること なお 当 該 加 算 は 同 一 日 に 複 数 回 行 った 場 合 で あっても1 回 に 限 り 算 定 すること さらに 当 該 患 者 が 厚 生 労 働 大 臣 の 定 める 特 別 な 管 理 を 必 要 とする 者 で 特 別 管 理 指 導 加 算 を 算 定 した 場 合 は 54 の 特 別 管 理 指 導 加 算 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 し 当 該 月 に 特 別 管 理 指 導 加 算 を 算 定 した 回 数 の 合 計 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 すること 特 別 管 理 指 導 加 算 は 厚 生 労 働 大 臣 が 定 める 疾 病 等 の 患 者 については 当 該 入 院 中 に2 回 に 限 り 算 定 できる エ 退 院 支 援 指 導 加 算 を 算 定 した 場 合 は 55 の 退 院 支 援 指 導 加 算 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 すること オ 在 宅 患 者 連 携 指 導 加 算 を 算 定 した 場 合 は 56 の 在 宅 患 者 連 携 指 導 加 算 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 すること カ 在 宅 患 者 緊 急 時 等 カンファレンス 加 算 を 算 定 した 場 合 は 57 の 在 宅 患 者 緊 急 時 等 カ ンファレンス 加 算 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 し 当 該 月 に 在 宅 患 者 緊 訪 問 看 護 - 17

急 時 等 カンファレンス 加 算 を 算 定 した 回 数 の 合 計 及 びこれらを 乗 じて 得 た 額 を 記 載 するこ と なお 当 該 加 算 は 同 一 日 に 複 数 回 行 った 場 合 であっても1 回 に 限 り 算 定 すること キ 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 を 算 定 した 場 合 は 58 の 精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 連 携 加 算 の 円 の 項 に, 円 と 記 載 すること (3) 訪 問 看 護 指 示 書 を 交 付 した 主 治 医 に 対 して 訪 問 看 護 計 画 書 若 しくは 訪 問 看 護 報 告 書 又 は 精 神 訪 問 看 護 計 画 書 若 しくは 精 神 訪 問 看 護 報 告 書 により 報 告 をした 場 合 には その 最 終 報 告 年 月 日 を 主 治 医 への 直 近 報 告 年 月 日 欄 に 記 載 すること 26 情 報 提 供 療 養 費 欄 について 当 該 月 において 当 該 指 定 訪 問 看 護 の 利 用 者 の 居 住 する 市 ( 区 ) 町 村 保 健 所 又 は 精 神 保 健 福 祉 センターに 対 して 利 用 者 に 関 する 指 定 訪 問 看 護 の 状 況 等 の 情 報 を 提 供 した 場 合 に, 円 と 記 載 し 提 供 した 情 報 の 概 要 欄 にその 内 容 を 情 報 提 供 先 の 市 ( 区 ) 町 村 等 の 名 称 欄 に 利 用 者 の 居 住 する 市 ( 区 ) 町 村 等 の 名 称 をそれぞれ 記 載 すること 27 ターミナルケア 療 養 費 欄 について 訪 問 看 護 ステーションが 在 宅 で 死 亡 した 利 用 者 について 死 亡 日 及 び 死 亡 日 前 14 日 以 内 の 計 15 日 間 に2 回 以 上 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 又 は 精 神 科 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 を 算 定 し かつ 訪 問 看 護 におけるターミナルケアの 支 援 体 制 について 利 用 者 及 びその 家 族 に 対 して 説 明 を 行 った 上 でター ミナルケアを 行 った 場 合 に 訪 問 看 護 ターミナルケア 療 養 費 の 所 定 額 を, 円 と 記 載 し 死 亡 の 状 況 欄 の 時 刻 と 場 所 も 併 せて 記 載 すること 28 ( 公 費 分 金 額 ) 欄 について (1) 指 定 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 との 併 用 の 場 合 にあっては ( 公 費 分 金 額 ) 欄 には 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 金 額 を 記 載 するが 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 金 額 が 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 請 求 金 額 と 同 じ 場 合 は 省 略 しても 差 し 支 えないこと なお 月 の 途 中 で 公 費 負 担 医 療 の 受 給 資 格 に 変 更 があった 場 合 又 は 公 費 負 担 医 療 に 係 る 給 付 の 内 容 が 指 定 訪 問 看 護 と 異 なる 場 合 は 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 金 額 が 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 請 求 金 額 と 異 なることとなるので この 場 合 には ( 公 費 分 金 額 ) 欄 に 当 該 公 費 負 担 医 療 に 係 る 請 求 金 額 を 記 載 すること この 場 合 において 指 定 訪 問 看 護 に 係 る 請 求 金 額 と 異 な る 公 費 負 担 医 療 が2 種 以 上 あるときは ( 公 費 分 金 額 ) 欄 を 縦 に 区 分 し 左 から 順 次 第 1 公 費 第 2 公 費 の 順 で 当 該 公 費 に 係 る 請 求 金 額 を 記 載 すること (2) 公 費 負 担 医 療 単 独 の 場 合 にあっては 基 本 療 養 費 欄 から ターミナルケア 療 養 費 欄 に 当 月 療 養 に 係 るすべての 金 額 等 を 記 載 し ( 公 費 分 金 額 ) 欄 には 記 載 しないこと (3) 公 費 負 担 医 療 と 公 費 負 担 医 療 との 併 用 の 場 合 にあっては ( 公 費 分 金 額 ) 欄 を 縦 に 区 分 し 左 から 順 に 第 1 公 費 第 2 公 費 の 順 で 当 該 公 費 に 係 る 請 求 金 額 を 記 載 するが 金 額 の すべての 請 求 金 額 と 同 じ 請 求 金 額 の 公 費 負 担 医 療 がある 場 合 は 縦 に2 区 分 すること 及 び 当 該 請 求 金 額 を 記 載 することを 省 略 しても 差 し 支 えないこと なお 基 本 療 養 費 欄 から ターミナルケア 療 養 費 欄 には 当 該 療 養 に 係 るすべての 訪 問 看 護 - 18

回 数 及 び 金 額 を 記 載 すること (4) 同 一 明 細 書 において 指 定 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 の 医 療 給 付 の 内 容 が 異 なる 場 合 又 は 指 定 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 の 実 日 数 が 異 なる 場 合 は 基 本 療 養 費 欄 から ターミナルケ ア 療 養 費 欄 に 記 載 された 内 訳 のうち 公 費 負 担 医 療 に 係 る 分 に 下 線 を 付 すこと なお 指 定 訪 問 看 護 と 公 費 負 担 医 療 の 実 日 数 が 異 なる 場 合 において ( 公 費 分 金 額 ) 欄 との 対 応 が 明 らかである 場 合 は 下 線 を 省 略 しても 差 し 支 えないこと 公 費 負 担 医 療 と 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 場 合 も 同 様 であること 29 訪 問 日 欄 について (1) 基 本 療 養 費 を 算 定 する 場 合 は 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 について 該 当 する 日 付 を で 囲 むこと ただし 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 又 は 精 神 科 特 別 訪 問 看 護 指 示 書 に 基 づき 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 場 合 は 該 当 する 日 付 を で 囲 むこと (2) 指 定 訪 問 看 護 を 行 った 日 について 1 日 に2 回 訪 問 を 行 った 場 合 は その 日 付 を で 囲 み 1 日 に3 回 以 上 訪 問 を 行 った 場 合 は その 日 付 を で 囲 むこと (3) 長 時 間 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は その 日 付 を で 囲 むこと (4) 複 数 名 訪 問 看 護 加 算 を 算 定 した 場 合 は その 日 付 を で 囲 むこと 30 合 計 欄 について (1) 請 求 の 項 には 保 険 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 に 保 険 については 医 療 保 険 公 費 1 については 第 1 公 費 公 費 2 については 第 2 公 費 に 係 る 金 額 ( 基 本 療 養 費 欄 の 金 額 精 神 科 基 本 療 養 費 欄 の 金 額 管 理 療 養 費 欄 の 金 額 情 報 提 供 療 養 費 欄 の 金 額 及 び ターミナルケア 療 養 費 欄 の 金 額 の 合 計 をいう )を 記 載 するこ と なお 公 費 負 担 医 療 のみの 場 合 の 第 1 公 費 の 金 額 は 公 費 1 の 項 に 記 載 すること た だし 第 1 公 費 に 係 る 金 額 が 医 療 保 険 に 係 るものと 同 じ 場 合 は 第 1 公 費 に 係 る 金 額 の 記 載 を 省 略 しても 差 し 支 えないこと また 第 2 公 費 がある 場 合 において 当 該 第 2 公 費 に 係 る 金 額 が 第 1 公 費 に 係 る 金 額 と 同 じ 場 合 は 第 2 公 費 に 係 る 金 額 の 記 載 を 省 略 しても 差 し 支 え ないこと (2) 負 担 金 額 の 項 については 以 下 によること ア 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )については 以 下 によること 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 退 職 者 医 療 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 の 場 合 は 患 者 の 負 担 金 額 が 割 の 単 位 で 減 額 される 場 合 には 減 額 割 合 を 記 載 して 円 単 位 で 減 額 される 場 合 には 減 額 される 金 額 を 記 載 すること 患 者 負 担 額 が 免 除 される 場 合 は 免 除 支 払 が 猶 予 される 場 合 は 支 払 猶 予 と 記 載 すること イ 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 及 び 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものに 限 訪 問 看 護 - 19

る ) 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 については 以 下 によること (ア) 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 限 り 記 載 することとし 支 払 いを 受 けた 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 すること なお この 場 合 において 一 部 負 担 金 相 当 額 の 一 部 を 公 費 負 担 医 療 が 給 付 するときは 公 費 負 担 医 療 に 係 る 給 付 対 象 額 を 負 担 金 額 の 項 の 保 険 の 項 の 上 段 に( )で 再 掲 するものとし 負 担 金 額 の 項 には 支 払 いを 受 け た 一 部 負 担 金 と 公 費 負 担 医 療 が 給 付 する 額 とを 合 算 した 金 額 を 記 載 すること (イ) 健 康 保 険 法 施 行 令 第 43 条 第 1 項 並 びに 同 条 第 5 項 国 民 健 康 保 険 法 施 行 令 ( 昭 和 33 年 政 令 第 362 号 ) 第 29 条 の4 第 1 項 並 びに 同 条 第 3 項 又 は 高 齢 者 医 療 確 保 法 施 行 令 ( 昭 和 57 年 政 令 第 293 号 ) 第 16 条 第 1 項 並 びに 同 条 第 3 項 の 規 定 が 適 用 される 者 の 場 合 は これらの 規 定 により 算 定 した 額 (この 額 に1 円 未 満 の 端 数 がある 場 合 において その 端 数 金 額 が50 銭 未 満 であるときは これを 切 り 捨 て その 端 数 金 額 が50 銭 以 上 で あるときは これを 切 り 上 げた 額 )を 記 載 すること (ウ) 健 康 保 険 法 施 行 令 第 43 条 第 1 項 第 2 号 ニ 国 民 健 康 保 険 法 施 行 令 第 29 条 の4 第 1 項 第 3 号 ニに 掲 げる 者 又 は 高 齢 者 医 療 確 保 法 施 行 令 第 16 条 第 1 項 第 1 号 ニに 掲 げる 者 の 場 合 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 限 り 備 考 欄 に 低 所 得 Ⅰ と 記 載 すること (エ) 健 康 保 険 法 施 行 令 第 43 条 第 1 項 第 2 号 ハに 掲 げる 者 国 民 健 康 保 険 法 施 行 令 第 29 条 の4 第 1 項 第 3 号 ハに 掲 げる 者 又 は 高 齢 者 医 療 確 保 法 施 行 令 第 16 条 第 1 項 第 1 号 ハに 掲 げる 者 の 場 合 は 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 限 り 備 考 欄 に 低 所 得 Ⅱ と 記 載 すること (オ) 健 康 保 険 国 民 健 康 保 険 退 職 者 医 療 及 び 後 期 高 齢 者 医 療 の 場 合 は 患 者 の 負 担 金 額 が 割 の 単 位 で 減 額 される 場 合 には 減 額 割 合 を 記 載 して 円 単 位 で 減 額 さ れる 場 合 には 減 額 後 の 一 部 負 担 金 の 金 額 を 記 載 すること 患 者 負 担 額 が 免 除 される 場 合 は 免 除 支 払 が 猶 予 される 場 合 は 支 払 猶 予 と 記 載 すること (カ) 後 期 高 齢 者 医 療 の 場 合 で 高 齢 者 医 療 確 保 法 第 69 条 第 1 項 の 規 定 に 基 づき 広 域 連 合 長 から 一 部 負 担 金 の 減 額 を 受 けた 者 の 場 合 は 割 の 単 位 で 減 額 される 場 合 には 減 額 割 合 を 記 載 して 円 単 位 で 減 額 される 場 合 は 減 額 後 の 一 部 負 担 金 の 金 額 を 記 載 すること また 負 担 額 が 免 除 される 場 合 は 免 除 支 払 いが 猶 予 される 場 合 は 支 払 猶 予 と 記 載 すること ウ 負 担 金 額 の 項 中 公 費 1 又 は 公 費 2 の 項 には 公 費 1 については 第 1 公 費 公 費 2 については 第 2 公 費 に 係 る 医 療 券 等 に 記 入 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 ( 一 部 負 担 金 の 額 が 医 療 券 等 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 で 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 はイの(ア)により 記 載 した 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 )を 記 載 すること なお 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 訪 問 看 護 - 20

に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 との 併 用 の 場 合 には 一 部 負 担 金 から 同 負 担 金 のうち 当 該 公 費 負 担 医 療 が 給 付 する 額 を 控 除 した 額 ( 即 ち 窓 口 で 徴 収 した 額 )を 記 載 すること また 障 害 者 総 合 支 援 法 による 自 立 支 援 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 については 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 し 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 障 害 者 総 合 支 援 法 による 精 神 通 院 医 療 更 生 医 療 育 成 医 療 療 養 介 護 医 療 及 び 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 児 童 福 祉 法 による 肢 体 不 自 由 児 通 所 医 療 及 び 障 害 児 入 所 医 療 並 びに 難 病 法 による 特 定 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 に 限 る )に 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 一 部 負 担 金 の 額 を 記 載 す ること ただし 後 期 高 齢 者 医 療 又 は 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 に 係 るものに 限 る )と 感 染 症 法 に よる 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 ( 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 場 合 を 除 く ) 及 び 医 療 保 険 ( 高 齢 受 給 者 以 外 であって 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 の 提 示 があった 者 で 高 額 療 養 費 が 現 物 給 付 された 者 に 係 るものを 除 く )と 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 との 併 用 の 場 合 には 当 該 公 費 に 係 る 患 者 負 担 額 は 公 費 1 及 び 公 費 2 の 項 には 記 載 することを 要 しないこと エ 高 齢 受 給 者 の 一 般 所 得 者 及 び 低 所 得 者 であって 難 病 法 による 特 定 医 療 及 び 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 公 費 負 担 医 療 受 給 者 については 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 負 担 額 を 記 載 すること ただし 当 該 公 費 負 担 医 療 の 給 付 対 象 額 の2 割 相 当 の 額 が 当 該 医 療 券 に 記 載 されている 公 費 負 担 医 療 に 係 る 患 者 の 負 担 額 を 下 回 る 場 合 は 当 該 2 割 相 当 の 額 ( 負 担 金 額 の 項 に 金 額 を 記 載 するものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 した 後 の 額 を 金 額 の 記 載 を 要 しないものの 場 合 は 10 円 未 満 の 端 数 を 四 捨 五 入 する 前 の 額 )を 記 載 すること 31 その 他 特 例 的 に 生 活 保 護 法 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 及 び 障 害 者 総 合 支 援 法 の3 種 の 公 費 負 担 医 療 の 併 用 の 場 合 があるが この 場 合 にあっては 法 別 番 号 順 等 によらず 次 の 記 載 要 領 によること (1) 生 活 保 護 法 に 係 る 公 費 負 担 者 番 号 は 保 険 者 番 号 欄 に 公 費 負 担 医 療 の 受 給 者 番 号 は 被 保 険 者 証 被 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 番 号 欄 に 記 載 し 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 に 係 る 分 は 公 費 負 担 者 番 号 1 欄 に 障 害 者 総 合 支 援 法 に 係 る 分 は 公 費 負 担 者 番 号 2 欄 に 記 載 すること (2) 職 務 上 の 事 由 欄 は 記 載 しないこと (3) 生 活 保 護 法 に 係 る 実 日 数 は 実 日 数 欄 の 保 険 の 項 に 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 に 係 る 実 日 数 は 公 費 1 の 項 に 障 害 者 総 合 支 援 法 に 係 る 実 日 数 は 公 費 2 の 項 にそれぞれ 記 載 すること なお 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 に 係 る 実 日 数 又 は 障 害 者 総 合 支 援 法 に 係 る 実 日 数 が 生 活 保 護 法 に 係 る 実 日 数 と 同 じ 場 合 は 当 該 実 日 数 の 記 載 を 省 略 しても 差 し 支 えない こと (4) 基 本 療 養 費 欄 から ターミナルケア 療 養 費 欄 までには 生 活 保 護 法 に 係 る 日 数 及 び 訪 問 看 護 - 21

金 額 を 記 載 すること (5) ( 公 費 分 金 額 ) 欄 は 縦 に2 区 分 し 左 から 順 次 感 染 症 法 による 結 核 患 者 の 適 正 医 療 障 害 者 総 合 支 援 法 の 順 で 当 該 公 費 に 係 る 請 求 金 額 を 記 載 するが 生 活 保 護 法 に 係 る 請 求 金 額 と 同 じ 請 求 金 額 の 公 費 負 担 医 療 がある 場 合 は 縦 に2 区 分 すること 及 び 当 該 請 求 金 額 を 記 載 することを 省 略 しても 差 し 支 えないこと (6) 生 活 保 護 法 に 係 る 請 求 金 額 は 合 計 欄 の 請 求 の 項 の 保 険 の 項 に 感 染 症 法 によ る 結 核 患 者 の 適 正 医 療 に 係 る 請 求 金 額 は 請 求 の 項 の 公 費 1 の 項 に 障 害 者 総 合 支 援 法 に 係 る 請 求 金 額 は 請 求 の 項 の 公 費 2 の 項 にそれぞれ 記 載 すること 32 後 期 高 齢 者 医 療 におけるその 他 高 齢 者 医 療 確 保 法 第 50 条 第 2 号 に 該 当 する 者 (65 歳 から75 歳 未 満 の 者 であって 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 の 障 害 認 定 を 受 けた 者 )が75 歳 に 到 達 した 月 に 療 養 を 受 けた 場 合 ( 自 己 負 担 限 度 額 が 2 分 の1とならない 場 合 )には 特 記 事 項 欄 に 障 害 と 記 載 すること 訪 問 看 護 - 22

( 別 添 1) 訪 問 看 護 ステーションコード 設 定 要 領 1 訪 問 看 護 ステーションコードは 次 のように 郡 市 区 番 号 2 桁 訪 問 看 護 ステーション 番 号 ( 以 下 ステーション 番 号 という )4 桁 検 証 番 号 1 桁 計 7 桁 の 算 用 数 字 を 組 み 合 わせたものと する 2 桁 4 桁 1 桁 郡 市 区 番 号 ステーション 番 号 検 証 番 号 2 郡 市 区 番 号 は 都 道 府 県 ごとに 郡 市 及 び 区 を 単 位 として 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 定 めるもの とする 3 ステーション 番 号 は 9,000 から 9,499 までの 一 連 の 番 号 を2の 郡 市 及 び 区 ごとに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 がこれを 定 めるものとする ただし 4 桁 のステーション 番 号 のう ち 中 2 桁 又 は 下 2 桁 が 90 となる 番 号 は 欠 番 とするものとする 4 検 証 番 号 は 次 により 算 出 した 番 号 とする (1) 都 道 府 県 番 号 算 定 表 番 号 郡 市 区 番 号 及 びステーション 番 号 の 各 数 に 末 尾 の 桁 を 起 点 とし て 順 次 2 と 1 を 乗 じる この 場 合 の 都 道 府 県 番 号 は 別 表 都 道 府 県 番 号 表 に 定 め る 番 号 とする また 算 定 表 番 号 は 6 とする (2) (1)で 算 出 した 積 の 和 を 求 める ただし 積 が2 桁 となる 場 合 は 1 桁 目 と2 桁 目 の 数 の 和 とする (3) 10 と(2)で 算 出 した 数 の 下 1 桁 の 数 との 差 を 求 める これを 検 証 番 号 とする ただし (2)で 算 出 した 数 の 下 1 桁 の 数 が 0 のときは 検 証 番 号 を 0 とする 例 都 道 府 県 算 定 表 郡 市 区 ステーション 番 号 番 号 番 号 番 号 4 4 6 0 7 9 1 2 3 起 点 2 1 2 1 2 1 2 1 2 8+4+(1+2)+0+(1+4)+9+2+2+6=39 10-9=1 検 証 番 号 1 訪 問 看 護 ステーションコード : 07,9123,1 訪 問 看 護 - 23

5 訪 問 看 護 ステーションコードの 管 理 は 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 において 行 うものとし 当 該 ステー ション コードの 設 定 又 は 変 更 に 際 しては 審 査 支 払 機 関 に 対 して 速 やかに 連 絡 するものとする ( 別 表 ) 都 道 府 県 番 号 都 道 府 県 番 号 都 道 府 県 番 号 都 道 府 県 番 号 北 海 道 01 石 川 17 岡 山 33 青 森 02 福 井 18 広 島 34 岩 手 03 山 梨 19 山 口 35 宮 城 04 長 野 20 徳 島 36 秋 田 05 岐 阜 21 香 川 37 山 形 06 静 岡 22 愛 媛 38 福 島 07 愛 知 23 高 知 39 茨 城 08 三 重 24 福 岡 40 栃 木 09 滋 賀 25 佐 賀 41 群 馬 10 京 都 26 長 崎 42 埼 玉 11 大 阪 27 熊 本 43 千 葉 12 兵 庫 28 大 分 44 東 京 13 奈 良 29 宮 崎 45 神 奈 川 14 和 歌 山 30 鹿 児 島 46 新 潟 15 鳥 取 31 沖 縄 47 富 山 16 島 根 32 訪 問 看 護 - 24

( 別 添 2) 法 別 番 号 及 び 制 度 の 略 称 表 (1) 区 分 法 別 番 号 制 度 の 略 称 全 国 健 康 保 険 協 会 管 掌 健 康 保 険 ( 日 雇 特 例 被 保 険 者 の 保 険 を 除 01 ( 協 会 ) く ) 船 員 保 険 02 ( 船 ) 一 般 医 療 ( 法 第 133 条 及 び 第 141 条 関 係 ) 03 ( 日 ) 医 日 雇 特 例 被 保 険 者 の 保 険 特 別 療 養 費 ( 法 第 145 条 関 係 ) 04 ( 日 特 ) 療 又 は( 特 ) 組 合 管 掌 健 康 保 険 06 ( 組 ) 保 防 衛 省 職 員 給 与 法 による 自 衛 官 等 の 療 養 の 給 付 ( 法 第 22 条 関 係 ) 07 ( 自 ) 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 による 療 養 の 給 付 39 ( 高 ) 国 家 公 務 員 共 済 組 合 31 険 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 32 警 察 共 済 組 合 33 ( 共 ) 制 公 立 学 校 共 済 組 合 34 日 本 私 立 学 校 振 興 共 済 事 業 団 度 特 定 健 康 保 険 組 合 63 国 家 公 務 員 特 定 共 済 組 合 72 地 方 公 務 員 等 特 定 共 済 組 合 73 ( 退 ) 警 察 特 定 共 済 組 合 74 公 立 学 校 特 定 共 済 組 合 75 日 本 私 立 学 校 振 興 共 済 事 業 団 ( 注 ) 63 72~75は 特 例 退 職 被 保 険 者 及 び 特 例 退 職 組 合 員 に 係 る 法 別 番 号 である (2) 区 分 法 別 番 号 国 民 健 康 保 険 法 による 退 職 者 医 療 67 国 民 健 康 保 険 制 度 訪 問 看 護 - 25

(3) 区 分 法 別 番 号 制 度 の 略 称 戦 傷 病 者 特 別 療 養 の 給 付 ( 法 第 10 条 関 係 ) 13 - 援 護 法 に よ る 更 生 医 療 ( 法 第 20 条 関 係 ) 14 - 公 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 する 援 護 に 関 する 法 認 定 疾 病 医 療 ( 法 第 10 条 関 係 ) 18 - 律 による 費 心 神 喪 失 等 の 状 態 で 重 大 な 他 害 行 為 を 行 った 者 の 医 療 及 び 観 30 - 察 等 に 関 する 法 律 による 医 療 の 実 施 に 係 る 医 療 の 給 付 ( 法 第 81 条 関 係 ) 負 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 に 11 ( 結 核 入 院 ) よる 結 核 患 者 の 入 院 ( 法 第 37 条 関 係 ) 担 障 害 総 合 支 援 法 によ 精 神 通 院 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 21 ( 精 神 通 院 ) る 更 生 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 15 - 医 育 成 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 16 - 療 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 70 条 関 係 ) 及 び 24 - 基 準 該 当 療 養 介 護 医 療 ( 法 第 71 条 関 係 ) 原 子 爆 弾 被 爆 者 に 対 制 する 援 護 に 関 する 法 一 般 疾 病 医 療 費 ( 法 第 18 条 関 係 ) 19 - 律 による 児 童 福 祉 法 による 慢 性 特 定 疾 病 医 療 支 援 ( 法 第 19 条 の2 関 52 - 係 ) 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 特 定 医 療 ( 法 第 5 条 関 係 ) 54 - による 特 定 疾 患 治 療 費 先 天 性 血 液 凝 固 因 子 障 害 等 治 療 費 水 俣 病 総 合 対 策 費 の 国 庫 補 助 による 療 養 費 及 び 研 究 治 療 費 茨 51 - 城 県 神 栖 町 における 有 機 ヒ 素 化 合 物 による 環 境 汚 染 及 び 健 康 被 害 に 係 る 緊 急 措 置 事 業 要 綱 による 医 療 費 及 びメチル 水 銀 の 健 康 影 響 による 治 療 研 究 費 肝 炎 治 療 特 別 促 進 事 業 に 係 る 医 療 の 給 付 38 - 訪 問 看 護 - 26

児 童 福 祉 法 の 措 置 等 に 係 る 医 療 の 給 付 53 - 石 綿 による 健 康 被 害 の 救 済 に 関 する 法 律 による 医 療 費 の 支 給 66 - ( 法 第 4 条 関 係 ) 特 定 B 型 肝 炎 ウイルス 感 染 症 給 付 費 等 の 支 給 に 関 する 特 別 措 置 法 による 定 期 検 査 費 及 び 母 子 感 染 症 防 止 医 療 費 の 支 給 ( 法 62 - 度 第 12 条 第 1 項 及 び 第 13 条 第 1 項 関 係 ) 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 びに 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 第 14 条 第 4 項 に 規 定 する 医 療 支 援 給 付 ( 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 25 - 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 附 則 第 4 条 第 2 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 生 活 保 護 法 による 医 療 扶 助 ( 法 第 15 条 関 係 ) 12 ( 生 保 ) 訪 問 看 護 - 27