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事務連絡

貼付台帳( ).xdw

平成21年10月30日

Microsoft Word - 01_H20年末調整通知.doc

2015①.表紙.xdw

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事務連絡

給 与 所 得 控 除 控 除 額 の 計 算 については 次 のとおりです 給 与 等 の 収 入 金 額 給 与 所 得 控 除 額 180 万 円 以 下 の 場 合 180 万 円 を 超 え 360 万 円 以 下 の 場 合 360 万 円 を 超 え 660 万 円 以 下 の 場 合

雑 所 得 ( 公 的 年 金 収 入 )がある 方 源 泉 徴 収 票 の 写 しを 添 付 してください () 収 入 金 額 等 の 公 的 年 金 等 キ の 欄 に 受 け 取 った( 税 等 天 引 き 前 の) 年 金 額 を 記 入 します () 所 得 金 額 の 雑 7 の 欄

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給 与 支 払 報 告 書 ( 総 括 表 )の 書 き 方 給 与 支 払 報 告 書 ( 総 括 表 ) 宇 城 市 長 様 平 成 25 年 1 月 20 日 提 出 種 別 整 理 番 号 指 定 番 号 ( 宇 城 市 提 出 用 ) 給 与 の 支 払 期 間 平 成 24 年 1 月

家 族 情 報 入 力 家 族 情 報 入 力 のポイント 前 年 度 のデータがある 場 合 [ 編 集 ]>[ 前 年 度 データ 読 込 ]をクリックします 2 本 人 の 合 計 所 得 入 力 した 金 額 が 給 与 所 得 者 の 保 険 料 控 除 申 告 書

11 新 型 インフルエンザ 予 防 接 種 健 康 被 害 救 済 給 付 金 ( 注 4) 12 ( 医 薬 品 副 作 用 被 害 救 済 制 度 の) 副 作 用 救 済 給 付 又 は( 生 物 由 来 製 品 感 染 等 被 害 救 済 制 度 の) 感 染 救 済 給 付 ( 注 4)

平成16年度

給 与 所 得 控 除 所 得 税 の 簡 易 給 与 所 得 表 により 給 与 所 得 の 金 額 を 求 めますが 控 除 額 の 計 算 については 次 のとおりです 給 与 等 の 収 入 金 額 給 与 所 得 控 除 額 180 万 円 以 下 の 場 合 180 万 円 を 超 え

Microsoft Word - nagekomi栃木県特定医療費(指定難病)支給認定申請手続きのご案内 - コピー

2 申 請 (1) 申 請 書 類 3~4ページを 参 照 (2) 申 請 方 法 学 生 本 人 ( 保 護 の 付 添 い 可 )が 受 付 場 所 へ 直 接 持 参 又 は 郵 送 により 申 請 してください なお 郵 送 申 請 の 場 合 は 配 達 の 記 録 が 残 る 手 段 (

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賦課の根拠となった法律及び条例(その2)

種 類 控 除 額 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 控 除 生 命 保 険 料 控 除 地 震 保 険 料 控 除 支 払 った 小 規 模 共 済 心 身 障 害 者 扶 養 共 済 の 掛 金 の 金 額 生 命 保 険 料 控 除 額 = 一 般 生 命 保 険 料 控 除 額 + 個

平成20年度 みどり市幼稚園就園奨励費補助金について

1 任 意 継 続 被 保 険 者 制 度 とは 概 要 健 康 保 険 は 事 業 所 単 位 での 強 制 加 入 を 原 則 としていますが 任 意 継 続 被 保 険 者 制 度 は 会 社 を 退 職 などして 被 保 険 者 の 資 格 を 喪 失 したとき 加 入 資 格 のある 方

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任 意 保 険 料 の 保 険 料 額 については 下 記 の 理 由 により 変 更 となる 場 合 があります 保 険 料 が 変 更 する 場 合 1 任 意 継 続 加 入 中 に 40 歳 になり 介 護 保 険 被 保 険 者 に 該 当 した 場 合 ( 被 扶 養 者 含 む) (

賦課の根拠となった法律及び条例(その2)

年 間 収 入 が 130 万 円 未 満 (60 歳 以 上 75 歳 未 満 の 人 や 一 定 障 害 者 の 場 合 は 180 万 円 未 満 )であって かつ 被 保 険 者 の 年 間 収 入 の 2 分 の 1 未 満 である 場 合 は 被 扶 養 者 となります ( 同 居 の

申 告 書 類 作 成 記 入 要 領 1. 平 成 28 年 分 給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 ( 異 動 ) 申 告 書 これは 平 成 28 年 1 月 以 降 各 月 の 研 究 奨 励 金 に 課 される 所 得 税 額 を 決 定 するために 必 要 な 書 類 です あな


所 得 の 種 類 と 所 得 金 額 の 計 算 方 法 所 得 の 種 類 要 件 計 算 方 法 事 業 雑 営 業 等 農 業 小 売 業 製 造 業 飲 食 業 理 容 業 保 険 外 交 員 大 工 集 金 人 ピアノ 講 師 など 農 産 物 の 生 産 果 樹 の 栽 培 家 畜 の

春日井市不妊治療費等助成金交付要綱の一部を改正する要綱

任意継続被保険者の加入手続きについて(ご案内)

被扶養者あり+前納なし

全設健発第     号

日 雇 い 等 の 収 入 の 場 合 前 々 年 1 月 1 日 以 前 から 引 きつづき 前 々 年 分 所 得 額 証 勤 務 先 が 不 特 定 の 日 雇 いをしている 方 前 年 分 確 定 申 告 書 ( 控 ) 前 々 年 1 月 1 日 以 前 から 引 きつづき 前 々 年 分

本 第 1 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) ふりがな 氏 名 出 生 順 第 3 4 ( ) 子 性 別 男 女 在 学 校 岐 阜 県 子 育 て 支 援 奨 学 金 貸 与 申 請 書 高 等 学 校 ( 全 日 制 定 時 制 ) 高 等 専 門 学 校 科 学 年 ( 平 成 年 月

提 出 書 類 ア 財 産 形 成 年 金 貯 蓄 の 非 課 税 適 用 確 認 申 告 書 ( 積 立 終 了 から2ヶ 月 以 内 に 提 出 厳 守 ) 記 入 例 参 照 イ 財 産 形 成 年 金 貯 蓄 者 の 退 職 等 申 告 書 記 入 例 参 照 年 金 財 形 提 出 書 類

別 紙 軽 費 老 人 ホームの 収 入 認 定 について 平 成 22 年 3 月 9 日 千 葉 県 健 康 福 祉 部 高 齢 者 福 祉 課 本 紙 は 平 成 18 年 1 月 24 日 老 発 第 号 厚 生 労 働 省 老 健 局 長 通 知 老 人 保 護 措 置 費

自 分 にあった 健 康 保 険 を 見 つけよう! それぞれの 健 康 保 険 の 特 徴 を 踏 まえ 自 分 にあった 健 康 保 険 を 選 ぶようにしましょう! 今 までの 収 入 扶 養 家 族 の 有 無 によって どの 健 康 保 険 に 加 入 するとメリットがあるか 参 考 にし

H27府民税申告書の書き方_表-1

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2009住宅優遇税制 バリアフリー改修 必要書類編

< 別 表 1> 家 庭 状 況 により 提 出 する 書 類 申 請 時 に 提 出 するもの 区 分 自 宅 外 通 学 者 同 一 生 計 となる 家 族 に 障 がい 者 がいる 世 帯 同 一 生 計 となる 家 族 に 長 期 療 養 者 がいる 世 帯 (6 ヶ 月 以 上 の 期 間

Ⅰ 年 金 制 度 昭 和 37 年 12 月 1 日 に 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 が 施 行 され 恩 給 から 年 金 へ 昭 和 61 年 4 月 から 20 歳 以 上 60 歳 未 満 のすべての 国 民 が 国 民 年 金 に 加 入 厚 生 年 金 基 金 職 域

平成20年度 健康保険被扶養者資格確認(検認) 実施要綱

奨学資金の受領から返還までの手続

目 次 市 民 税 の 減 免 に つ い て 1 減 免 の 一 般 的 な 留 意 事 項 2 減 免 の 範 囲 お よ び 減 免 割 合 3 1 生 活 保 護 法 の 規 定 に よ る 保 護 を 受 け る 者 3 2 当 該 年 に お い て 所 得 が 皆 無 と な っ た

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平成18年11月

(2) 保 育 料 等 減 免 措 置 に 関 する 調 書 (3) 地 方 税 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 226 号 ) 第 5 条 第 2 項 第 1 号 に 規 定 する 市 町 村 民 税 の 課 税 の 状 況 を 証 明 する 書 類 又 は 生 活 保 護 法 ( 昭 和

4 記 載 要 領 事 業 所 整 理 記 号 欄 の 協 会 分 (または 政 管 分 ) は 厚 生 年 金 保 険 の 事 業 所 整 理 記 号 を 健 保 分 は 健 康 保 険 被 保 険 者 証 の 記 号 をそれぞれ 記 入 なお 厚 生 年 金 基 金 番 号 については 名 古

スライド 1

平成19年度

①表紙

日本育英会奨学金2次募集について

奨学事業戦略部個人情報ファイル簿

豆 知 識 2 やまがた 緑 環 境 税 について ~やまがた 緑 環 境 税 とは?~ やまがた 緑 環 境 税 は 荒 廃 が 進 む 森 林 の 整 備 や 県 民 参 加 による 森 づくり 活 動 に 取 り 組 むことなどを 目 的 として 県 民 の 皆 様 から 広 く ご 負 担

日本育英会奨学金2次募集について

Microsoft Word - y doc

相 談 窓 口 独 立 行 政 法 人 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 救 済 制 度 相 談 窓 口 (フリーダイヤル) IP 電 話 等 の 方 でフリーダイヤルが 御 利 用 になれない 場 合 は ( 有 料 )を 御 利 用 くだ

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届 届 火 葬 費 補 助 金 町 内 に 住 所 を 有 するかたが 死 亡 ( 死 産 も 含 む)し 火 葬 の 許 可 を 受 け 火 葬 をした 場 合 に 申 請 により 火 葬 料 を 補 助 します なお 平 成 28 年 3 月 までに 許 可 された 分 の 申 請 は 従 前

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耐 震 診 断 受 付 期 間 4 月 16 日 ( 月 )~1 月 31 日 ( 木 ) 予 定 戸 数 100 戸 1 補 助 の 条 件 次 のすべての 要 件 に 該 当 すること (1) 市 民 自 らが 所 有 し 居 住 していること (2) 昭 和 56 年 5 月 31 日 以 前

昨 年 今 年 退 職 した< 雇 用 保 険 に 関 すること> 1. 雇 用 保 険 ( 失 業 給 付 )を 受 給 予 定 (または 受 給 している) 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 のコピー ( 退 職 日 基 本 日 額 処 理 状 況 のわかる 面 ) 日 額 3,611 円 未

目 次 1. 社 会 保 障 分 野 でできること 1 1 高 額 医 療 高 額 介 護 合 算 制 度 の 改 善 2 保 険 証 機 能 の 一 元 化 3 自 己 診 療 情 報 の 活 用 4 給 付 可 能 サービスの 行 政 側 からの 通 知 2. 年 金 分 野 でできること 5

(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1

西関東書式

しおり及び様式類

授 業 料 免 除 制 度 について 愛 知 県 立 大 学 愛 知 県 立 芸 術 大 学 では 経 済 的 困 窮 災 害 その 他 特 別 な 理 由 により 授 業 料 の 納 付 が 困 難 な 学 生 に 対 し 授 業 料 の 全 部 又 は 一 部 を 免 除 する 制 度 がありま

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2 窓 口 申 請 方 式 : 申 請 書 を 窓 口 に 提 出 し 指 定 の 金 融 機 関 口 座 へ 振 込 3 窓 口 現 金 受 領 方 式 : 申 請 書 を 郵 送 又 は 窓 口 に 提 出 し 窓 口 で 現 金 を 受 領 申 請 受 付 開 始 日 及 び 申 請 期 限

3 地 震 保 険 の 割 引 地 震 保 険 に 加 入 されている 場 合 耐 震 改 修 後 保 険 料 の 割 引 (10%)が 受 けられる 場 合 があ ります ご 加 入 の 保 険 会 社 にお 問 合 せになり 宅 耐 震 改 修 証 明 書 の 写 し あるいは 固 定 資 産

( 補 助 金 等 交 付 決 定 通 知 に 加 える 条 件 ) 第 7 条 市 長 は 交 付 規 則 第 11 条 に 規 定 するところにより 補 助 金 の 交 付 決 定 に 際 し 次 に 掲 げる 条 件 を 付 するものとする (1) 事 業 完 了 後 に 消 費 税 及 び

事 例 3 Q: 父 母 を 被 扶 養 者 として 認 定 できますか?( 父 母 とも 国 民 健 康 保 険 加 入 ) A: 父 母 又 はそのどちらかを 申 請 する 場 合 は 夫 婦 相 互 扶 助 義 務 に 基 づき 父 母 の 収 入 合 算 額 が それぞれに 適 用 される

情 報 通 信 機 器 等 に 係 る 繰 越 税 額 控 除 限 度 超 過 額 の 計 算 上 控 除 される 金 額 に 関 する 明 細 書 ( 付 表 ) 政 党 等 寄 附 金 特 別 控 除 額 の 計 算 明 細 書 国 庫 補 助 金 等 の 総 収 入 金 額 不 算 入 に 関

[ 特 別 控 除 の 一 覧 ] 控 除 の 内 容 特 定 扶 養 親 族 控 除 ( 税 法 上 の 扶 養 親 族 で 満 16 才 以 上 23 才 未 満 の 扶 養 親 族 ) 老 人 扶 養 親 族 配 偶 者 控 除 ( 税 法 上 の 扶 養 親 族 で 満 70 才 以 上 の

( 支 給 制 限 ) 第 4 条 市 長 は 前 条 の 規 定 にかかわらず 給 対 象 者 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 するとき は 給 金 を 支 給 しないものとする (1) 年 額 405,696 円 以 上 の 公 的 年 金 等 を 受 給 しているとき (2) 生 活

後期高齢者医療制度

死 亡 後 の 手 続 きリスト 2 14 日 以 内 住 民 票 の 抹 消 届 の 提 出 市 町 村 役 場 の 戸 籍 住 民 登 録 窓 口 届 出 人 の 印 鑑 本 人 確 認 できる 証 明 書 類 ( 運 転 免 許 証 パスポ-ト) 世 帯 主 変 更 届 の 提 出 市 町 村

税 市 民 税 県 民 税 家 屋 敷 課 税 の 申 告 書 の 提 出 豊 川 市 外 にお 住 まいで 1 月 1 日 現 在 で 市 内 に 事 務 所 事 業 所 または 家 屋 敷 を 有 する で 申 告 書 を 提 出 される 平 成 29 年 度 以 後 の 年 度 分 の 申 告

    平成11年度余市町私立幼稚園就園奨励費補助金交付要綱

平成22年分 給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の手引

遡及処理

土 購 入 土 借 用 土 所 有 権 移 転 登 記 確 約 書 農 転 用 許 可 書 ( 写 ) 農 転 用 届 出 受 理 書 ( 写 ) 土 不 動 産 価 格 評 価 書 土 見 積 書 ( 写 ) 又 は 売 買 確 約 書 ( 写 ) 土 売 主 印 鑑 登 録 証 明 書 売 主

年末調整

(2) 対 象 となる 方 75 歳 以 上 の 方 65 歳 ~74 歳 の 一 定 の 障 害 をもつ 方 で 申 請 により 広 域 連 合 の 認 定 を 受 けた 方 身 体 障 害 者 手 帳 (1~3 級 及 び4 級 の 一 部 ) 療 育 手 帳 (A1 A2) または 精 神 障

質 問 (A)( 被 扶 養 者 )さんの 職 業 収 入 について 該 当 する 番 号 に や 状 況 を 記 入 してください ア) 現 在 の 職 業 は 1. 無 職 いつから 無 職 ですか ( A. 平 成 24 年 12 月 以 前 B. 平 成 25 年 1 月 以 降 ~ 平 成

[ 組 合 員 期 間 等 の 特 例 ] 組 合 員 期 間 等 については 年 齢 職 種 などにより 過 去 の 制 度 からの 経 過 措 置 が 設 けられ ており 被 用 者 年 制 度 の 加 入 期 間 ( 各 共 済 組 合 の 組 合 員 期 間 など)については 生 年 月 日

2 1.ヒアリング 対 象 (1) 対 象 範 囲 分 類 年 金 医 療 保 険 雇 用 保 険 税 備 考 厚 生 年 金 の 資 格 喪 失 国 民 年 金 の 加 入 老 齢 給 付 裁 定 請 求 など 健 康 保 険 の 資 格 喪 失 国 民 健 康 保 険 の 加 入 健 康 保 険

介護保険最新情報vol.497

3 助 成 金 の 支 払 例 平 成 28 年 5 月 10 日 に 申 請 を 行 い 月 額 5,000 円 の 場 合 平 成 28 年 度 11 月 5,000 円 = 55,000 円 平 成 年 度 12 月 5,000 円 = 60,000 円 2 平 成 31 年 度

様 式 1 給 与 得 者 様 式 2 自 営 業 者 等 次 の 者 は 当 に 勤 務 し 次 のとおり 給 与 等 を 支 給 したことを 証 明 します 給 与 支 給 者 在 地 名 称 及 び 代 表 者 印 電 話 ( ) - 採 用 年 月 日 申 込 む 月 の 前 月 から 過

特別徴収封入送付作業について

2 資 格 取 得 の 申 出 方 法 ( 施 行 令 第 46 条 ) 任 意 継 続 組 合 員 申 出 書 を 退 職 時 の 所 属 所 長 へ 提 出 し 事 実 証 明 を 受 けて 共 済 組 合 に 提 出 してください 3 被 扶 養 者 の 取 扱 い 退 職 時 に 被 扶 養

240709

申 請 上 の 注 意 1 生 活 保 護 を 受 けている 方 も 必 ず 申 請 してください 申 請 書 の 世 帯 欄 には 住 民 票 に 記 載 されている 世 帯 全 員 を 記 入 してください また 単 身 赴 任 等 ( 国 外 を 含 む )で 住 民 票 が 別 でも 児 童

Microsoft Word - 平成27年分年末調整手順書(Ⅴ)

Transcription:

NO.137 2015 年 11 月 13 日 発 行 日 本 ユニシス 健 康 保 険 組 合 東 京 都 江 東 区 豊 洲 1-1-1 TEL.03-4579-1530 http://www.unisyskenpo.or.jp/ CONTENTS 2 特 定 健 診 特 定 保 健 指 導 実 績 報 告 3 がん 検 診 を 受 けよう! 4 ちゃんと 知 ればコワくない! 花 粉 症 の 予 防 と 対 策 6 きちんと 知 りたい! 食 の 正 しい 知 識 7 マンガDE 健 康 保 険 あなたにマイナンバーが 届 きます 8 インフォメーション

http://www.unisyskenpo.or.jp/ http://www.unisyskenpo.or.jp/

4 健康保険組合のホームページをぜひご覧ください http://www.unisyskenpo.or.jp/ 健康保険組合のホームページをぜひご覧ください http://www.unisyskenpo.or.jp/ 5

http://www.unisyskenpo.or.jp/ http://www.unisyskenpo.or.jp/

インフォメーション 扶 養 調 査 にご 協 力 ありがとうございました 今 年 度 も7 月 末 から8 月 に かけて 扶 養 状 況 確 認 調 査 を 行 いました 結 果 は 被 扶 養 者 の 条 件 に 該 当 しない 方 が 調 査 対 象 者 2,893 名 中 90 名 で 内 訳 は 右 記 のとおりでした 自 分 では 気 づかないうちに 扶 養 の 条 件 に 該 当 しなくなってしまうこともあります 次 のような 場 合 はご 注 意 ください 扶 養 している 家 族 が 就 職 した 年 金 額 が 増 えたり ちょっとしたアルバイトをしたことで 知 らないうちに 収 入 が 基 準 額 を 超 えてしまっていた 配 当 収 入 ( 上 場 株 式 等 )が 予 想 以 上 にあった 学 生 でなくなったら 別 居 の 場 合 は 送 金 証 明 が 必 要 になる 扶 養 の 条 件 に 該 当 しなくなった 場 合 その 時 点 まで 遡 って 被 扶 養 者 から 外 していただくことになります その 場 合 遡 った 期 間 にかかった 医 療 費 等 を 返 還 していただく 等 の 手 続 きが 生 じます 出 来 るだけ 遡 りがないように 早 めに 手 続 きしていただ きますようお 願 いします 個 人 事 業 主 の 方 は すでにご 案 内 のとおり 平 成 28 年 の 調 査 から 経 費 として 認 められるものが 限 定 されますのでご 注 意 ください ( 健 康 保 険 の 扶 養 認 定 における 収 入 の 算 定 の 際 においてのみ) また 給 与 明 細 や 年 金 通 知 書 いつ 配 当 金 が 振 り 込 まれたか 等 がわかる 証 券 会 社 からの 通 知 や 確 定 申 告 書 の 控 え 等 は 来 年 の 調 査 時 まで 保 管 しておいていただきますようお 願 いいたします インフルエンザ 予 防 接 種 補 助 金 制 度 について 当 健 保 組 合 では 今 年 度 もインフルエンザの 予 防 接 種 を 受 けた 方 に 補 助 金 を 支 給 することになりました 詳 しくは 別 紙 をご 参 照 ください ( 申 請 書 は コピーしてお 使 いください) 確 定 申 告 について 医 療 費 控 除 の 確 定 申 告 をするとき 健 康 保 険 組 合 からの 給 付 金 の 証 明 が 必 要 な 場 合 は 当 健 保 組 合 のホームページから 健 保 給 付 金 証 明 書 を 印 書 して ご 使 用 ください けんぽガイド 医 療 費 通 知 を 閲 覧 する 健 保 給 付 金 証 明 書 なお 確 定 申 告 する 際 には 実 際 に 負 担 した 医 療 費 を 証 明 するものとして 医 療 機 関 等 の 領 収 証 が 必 要 です インターネットを 利 用 していない 方 は 当 組 合 までお 問 い 合 わせください 一 年 間 の 医 療 費 通 知 のお 知 らせを 書 面 にて 郵 送 いたします なお この 通 知 書 は 医 療 費 控 除 時 の 健 保 給 付 金 証 明 書 として 使 用 できます 平 成 28 年 度 人 間 ドックのWEB 登 録 について 平 成 28 年 4 月 以 降 に 受 診 する 人 間 ドックは 平 成 28 年 2 月 1 日 よりWEB 登 録 が 可 能 となります 表 紙 世 界 遺 産 への 招 待 姫 路 城 ( 日 本 ) 文 化 遺 産 1993 年 登 録 姫 路 市 街 の 北 側 にある 姫 山 鷺 山 を 中 心 に 築 かれた 平 山 城 で 美 しい 白 壁 の 広 がりやシラサギが 羽 を 広 げたようなシルエットから 白 鷺 城 の 愛 称 で 親 しまれている 現 在 の 大 天 守 は1609( 慶 長 14) 年 に 築 城 されたもので 400 年 間 一 度 も 戦 火 や 火 災 に 遭 うことなく 現 在 に 至 っている その 連 立 式 天 守 をはじめ 様 々な 城 郭 建 築 が 当 時 の 姿 を 残 しており 法 隆 寺 とともに 日 本 で 初 の 世 界 文 化 遺 産 に 登 録 された 城 内 には 大 天 守 をはじめ 東 小 天 守 西 小 天 守 乾 小 天 守 い ろ は に の 渡 櫓 の8 棟 の 国 宝 と 化 粧 櫓 ニの 櫓 など 74 棟 の 重 要 文 化 財 があり 当 時 の 様 式 を 現 代 に 伝 えている 8 地 球 環 境 保 護 のため 再 生 紙 を 使 用 しています

<コピーしてお 使 いください> インフルエンザ 予 防 接 種 補 助 金 申 請 書 で 囲 んでください 被 保 険 者 証 記 号 番 号 記 号 番 号 ( 右 づめ) 事 業 所 名 ( 本 籍 ) NUL UAL UBK ISD GUSS CTP UAD 労 組 基 金 健 保 任 意 継 続 特 例 退 職 受 診 者 氏 名 続 柄 妻 夫 長 男 次 男 三 男 四 男 長 女 次 女 三 女 四 女 本 人 任 継 特 例 のみ その 他 ( ) 上 記 に 該 当 が 無 ければ 記 入 受 診 者 の 生 年 月 日 3. 昭 和 4. 平 成 年 月 日 年 齢 歳 受 診 日 の 満 年 齢 65 歳 以 上 は 対 象 外 健 保 組 合 補 助 金 申 請 金 額 1,000 円 受 診 日 4. 平 成 2 7 年 月 日 医 療 機 関 名 ~ 下 欄 は 該 当 するどちらかに 署 名 捺 印 をお 願 いします ~ < 一 般 用 > < 任 意 継 続 特 例 退 職 > 注 意 事 項 記 号 が 101 107 108 117 118 119 記 号 が 105 701 の 方 121 122 132 135 の 方 * この 申 請 書 内 の 二 重 下 線 部 分 は 漏 れなく 記 入 してください 上 記 の 通 り 申 請 します 上 記 の 通 り 申 請 します * 領 収 証 を 必 ず 添 付 してください 上 記 金 額 領 収 方 を * 申 請 書 は 1 人 1 枚 記 入 してください に 委 任 します ( 本 籍 の 会 社 名 を 記 入 ) * 補 助 金 申 請 期 間 : 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 平 成 28 年 1 月 20 日 ( 水 ) 健 保 必 着! * 申 請 書 の 記 入 漏 れおよび 領 収 証 に 被 保 険 者 氏 名 印 被 保 険 者 氏 名 印 不 備 がある 場 合 は 受 付 できません 勤 務 先 電 話 番 号 自 宅 電 話 番 号 日 本 ユニシス 健 康 保 険 組 合 御 中 日 本 ユニシス 健 康 保 険 組 合 御 中 ここで 知 り 得 た 個 人 情 報 は 当 健 保 組 合 のプライバシーポリシーに 従 い 健 康 保 険 業 務 以 外 には 使 用 しません