FAX (20kg ) () 5 11,000 10 16,000 730-8510 5-44 082-222-6661
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広 島 商 工 会 議 所 青 年 部 事 務 局 行 FAX:082-222-6006 2014 年 1 月 25 日 ご 出 発 広 島 商 工 会 議 所 青 年 部 海 外 視 察 (タイ) 参 加 申 込 書 ( 該 当 する 箇 所 は 必 ず 印 をお 付 け 下 さい) ご 記 入 日 年 月 日 * 旧 字 の 方 は 必 ず 戸 籍 どおりにご 記 入 下 さい フリガナ 氏 名 漢 字 様 ローマ 字 生 年 月 日 西 暦 年 月 日 生 男 女 本 籍 ( 都 道 府 県 名 ) 県 フリガナ - 電 話 番 号 現 住 所 漢 字 ( ) - 職 業 フリガナ 会 社 名 学 校 名 フリガナ - 役 職 学 年 電 話 番 号 ( ) - 携 帯 電 話 番 号 所 在 地 ( ) - 渡 航 中 の 国 内 フリガナ 氏 名 ご 関 係 電 話 番 号 ( ) 連 絡 先 住 所 - マイレージ 番 号 お 煙 草 喫 煙 禁 煙 パスポートコピー のり 付 け 欄 ( 写 真 パスポート 番 号 のあるページ) 現 在 取 得 中 の 方 は 後 日 ファックスをいただくか 郵 送 いただきますようにお 願 い 申 し 上 げます 4 泊 5 日 日 程 3 泊 4 日 一 人 部 屋 お 部 屋 の 希 望 二 人 部 屋 ( 同 室 希 望 者 : ) 飛 行 機 の 搭 乗 クラス ビジネスクラス 席 数 の 関 係 で ご 希 望 に 添 えない 場 合 があります