提 出 書 類 B 本 人 および 配 偶 者 の 最 新 の 所 得 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 添 付 用 紙 課 程 研 究 科 籍 番 号 氏 名 修 士 博 士 後 期 専 門 職 フリガナ 上 記 枠 内 に 記 入 の 上 下 線 部 以 下 に 提 出 書 類 を 貼

提 出 書 類 A 奨 金 振 込 口 座 届 課 程 研 究 科 籍 番 号 氏 名 フリガナ 修 士 博 士 後 期 専 門 職 銀 行 名 ( 銀 行 コード) 支 店 名 ( 支 店 コード) 口 座 番 号 ( ) ( ) * 上 記 太 線 枠 内 に 記 入 の 上 下 の 部 分 に 通 帳 のコピーを 貼 ってください * 銀 行 コードおよび 支 店 コードが 不 明 な 場 合 は http://zengin.ajtw.net/ で 調 べて 記 入 してください( 銀 行 コード 例 :みずほ 0001 三 菱 東 京 UFJ0005 三 井 住 友 0009 りそな 0010 埼 玉 りそな 0017) 銀 行 通 帳 のコピー 糊 付 け 欄 銀 行 通 帳 の 銀 行 名 支 店 名 口 座 番 号 本 人 氏 名 が 記 載 されている 部 分 をコピーして 貼 付 してく ださい ゆうちょ 銀 行 は 不 可 です 銀 行 は 普 通 銀 行 ( 都 銀 地 銀 第 二 地 銀 ) 信 用 金 庫 労 働 金 庫 に 限 ります (ゆうちょ 銀 行 ネット 銀 行 外 資 系 銀 行 信 託 銀 行 JA 等 は 不 可 ) 口 座 は 本 人 名 義 の 普 通 預 金 口 座 ( 総 合 口 座 を 含 む)に 限 ります ( 貯 蓄 預 金 口 座 当 座 預 金 口 座 は 不 可 ) 出 願 時 までに 銀 行 の 統 廃 合 等 があった 場 合 は 銀 行 からの 通 知 等 で 確 認 する か 直 接 銀 行 へ 問 い 合 わせて 確 認 し 正 しい( 新 しい) 銀 行 名 支 店 名 支 店 番 号 口 座 番 号 を 通 帳 のコピーに 記 入 の 上 貼 り 付 けてください

提 出 書 類 B 本 人 および 配 偶 者 の 最 新 の 所 得 証 明 書 または 非 課 税 証 明 書 添 付 用 紙 課 程 研 究 科 籍 番 号 氏 名 修 士 博 士 後 期 専 門 職 フリガナ 上 記 枠 内 に 記 入 の 上 下 線 部 以 下 に 提 出 書 類 を 貼 ってください この 線 より 下 の 部 分 に 糊 付 けしてください( 折 り 曲 げ 可 ) 本 人 および 配 偶 者 両 方 の 最 新 の 所 得 証 明 書 類 を 添 付 市 区 町 村 役 場 で 発 行 している 最 新 の 所 得 証 明 書 ( 非 ) 課 税 証 明 書 または 地 方 税 交 付 通 知 書 を 貼 付 すること 収 入 の 有 無 に 関 わらず 全 員 が 提 出 すること 配 偶 者 がいる 方 は 配 偶 者 分 も 提 出 のこと( 配 偶 者 分 は 本 人 分 の 下 に 重 ねて 貼 付 してください) 申 請 時 点 で 発 行 される 最 新 の 収 入 所 得 内 容 が 記 載 されているも のを 提 出 すること( 収 入 がない 場 合 は 非 課 税 証 明 書 を 提 出 することにより 収 入 がないことの 証 明 になります)

提 出 書 類 C 添 付 書 類 : 合 計 収 入 区 分 2012 年 中 の 収 入 額 (1 万 円 未 満 切 捨 て) 合 計 万 円 合 計 万 円 2012 年 (1 月 ~12 月 )の 収 入 実 績 申 告 書 私 の2012 年 の 収 入 実 績 は 以 下 のとおりで 相 違 ありません 点 を 本 用 紙 に 添 えて 提 出 します 定 職 アルバイト 父 母 からの 給 付 奨 金 その 他 ( 預 貯 金 の 取 崩 し 等 ) (a~dの 合 計 ) 合 計 万 円 配 偶 者 の 有 無 : 配 偶 者 の 定 職 : ( 有 の 場 合 下 記 へ 記 入 ) 合 計 万 円 合 計 万 円 合 計 万 円 職 業 : 勤 務 先 1 a. 日 常 生 活 費 ( 食 費 住 居 費 等 ): 日 本 生 支 援 機 構 預 貯 金 取 崩 し 配 偶 者 氏 名 : 名 称 : ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 勤 務 先 : ( 内 訳 ) 職 業 : ( ) 万 円 / 年 額 月 額 円 ( )か 月 分 添 付 書 類 : 信 憑 書 類 の 有 無 : 勤 務 先 : (いずれかを 添 付 コピー 可 ) 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 b. 授 業 料 : * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 年 金 ア 源 泉 徴 収 票 (2012 年 分 ) 給 与 明 細 ( 年 月 ~ 月 ) ( ) 万 円 / 年 額 (2013 年 1 月 ~3 月 に 部 で 受 けていた ( ) 万 円 / 年 額 イ 確 定 申 告 書 控 (2012 年 分 ) その 他 ( ) 機 構 奨 金 分 は 不 要 ) ウ その 他 ( ) 勤 務 先 2 以 下 を 参 照 のこと * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 添 付 書 類 : 内 容 名 称 : 法 政 大 国 際 文 化 部 845,000 円 その 他 の 奨 金 1 (いずれかを 添 付 コピー 可 ) 法 政 大 他 文 系 部 755,000 円 名 称 : 雇 用 保 険 ア 源 泉 徴 収 票 (2012 年 分 ) ( ) 万 円 / 年 額 法 政 大 理 工 系 部 1,066,000 円 ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 イ 確 定 申 告 書 控 え(2012 年 分 ) 特 記 事 項 : 信 憑 書 類 の 有 無 : * 上 記 以 外 は 各 自 で 調 べること ウ その 他 ( ) 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 給 与 明 細 ( 年 月 ~ 月 ) c. 通 費 ( 定 期 代 等 ): その 他 ( ) ( ) 万 円 / 年 額 その 他 ( ) 勤 務 先 3 その 他 の 奨 金 2 ( ) 万 円 / 年 額 特 記 事 項 : 名 称 : 名 称 : ( ) 万 円 / 年 額 d. 小 遣 い その 他 信 憑 書 類 の 有 無 : ( ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 給 与 明 細 ( 年 月 ~ 月 ) その 他 ( ) ( ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 注 意 事 項 事 務 使 用 欄 裏 面 の 記 入 例 をよく 読 み 太 枠 内 にもれなく 記 入 押 印 すること 1 万 円 未 満 は 切 り 捨 てて 記 入 すること アルバイト 先 が 三 カ 所 以 上 ある 場 合 など 書 ききれない 場 合 は 別 紙 に 同 内 容 を 記 入 し 添 付 すること その 際 は 合 計 欄 は 別 紙 記 入 分 も 含 めた 総 合 計 とすること 添 付 書 類 は 本 用 紙 の 左 上 にそろえてホチキス 留 めすること 籍 番 号 : 氏 名 : 印

提 出 書 類 C 2012 年 (1 月 ~12 月 )の 収 入 実 績 申 告 書 私 の2012 年 の 収 入 実 績 は 以 下 のとおりで 相 違 ありません 記 入 見 本 添 付 書 類 : 合 計 2 点 を 本 用 紙 に 添 えて 提 出 します 籍 番 号 : 13P9999 収 入 区 分 定 職 アルバイト 父 母 からの 給 付 奨 金 その 他 ( 預 貯 金 の 取 崩 し 等 ) 2012 年 中 の 収 入 額 (1 万 円 未 満 切 捨 て) 合 計 0 万 円 合 計 88 万 円 (a~dの 合 計 ) 合 計 205 万 円 配 偶 者 の 有 無 : 配 偶 者 の 定 職 : ( 有 の 場 合 下 記 へ 記 入 ) 合 計 60 万 円 合 計 0 万 円 合 計 0 万 円 申 職 請 者 業 本 : 人 に 勤 務 先 1 a. 日 常 生 活 費 ( 食 費 住 居 費 等 ): 日 本 生 支 援 機 構 預 貯 金 取 崩 し 配 偶 者 氏 名 : 定 職 があった 場 合 はこの 名 称 : 習 塾 ( 120 ) 万 円 / 年 額 ( 60 ) 万 円 / 年 額 ( 0 ) 万 円 / 年 額 欄 に 記 入 し 書 類 を 添 付 勤 務 先 : ( 内 訳 ) 職 業 : ( 60 ) 万 円 / 年 額 月 額 50,000 円 (12 )か 月 分 添 付 書 類 2 配 偶 者 がいて その 方 添 付 書 類 : 信 憑 書 類 の 有 無 : 勤 務 先 が : 定 職 を 持 っている 場 (いずれかを 添 付 コピー 可 ) 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 b. 授 業 料 : * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 年 金 合 はこの 欄 に 記 入 ア 源 泉 徴 収 票 (2012 年 分 ) 給 与 明 細 ( 年 月 ~ 月 ) ( 75 ) 万 円 / 年 額 (2013 年 1 月 ~3 月 に 部 で 受 けていた ( 0 ) 万 円 / 年 額 イ 確 定 申 告 書 控 (2012 年 分 ) その 他 ( ) 機 構 奨 金 分 は 不 要 ) ウ その 他 ( ) 勤 務 先 2 以 下 を 参 照 のこと * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 添 付 書 類 : 添 付 書 類 1 内 容 名 称 : 家 庭 教 師 法 政 大 国 際 文 化 部 845,000 円 その 他 の 奨 金 1 (いずれかを 添 付 コピー 可 ) 2012 年 2 月 で 終 了 法 政 大 他 文 系 部 755,000 円 名 称 : 雇 用 保 険 ア 源 泉 徴 収 票 (2012 年 分 ) ( 28 ) 万 円 / 年 額 法 政 大 理 工 系 部 1,066,000 円 ( ) 万 円 / 年 額 ( 0 ) 万 円 / 年 額 イ 確 定 申 告 書 控 え(2012 年 分 ) 特 記 事 項 : 信 憑 書 類 の 有 無 : * 上 記 以 外 は 各 自 で 調 べること ウ その 他 ( ) 信 憑 書 類 がないので 申 告 内 容 の 算 出 根 拠 を 記 入 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 給 与 明 細 ( 年 月 ~ 月 ) c. 通 費 ( 定 期 代 等 ): その 他 ( 日 給 6,000 円 週 1 回 4 週 12か 月 ) ( 10 ) 万 円 / 年 額 その 他 ( ) 勤 務 先 3 その 他 の 奨 金 2 ( ) 万 円 / 年 額 特 記 事 項 : 名 称 : 名 称 : ( ) 万 円 / 年 額 d. 小 遣 い その 他 信 憑 書 類 の 有 無 : ( 0 ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 給 与 明 細 ( 年 月 ~ 月 ) その 他 ( ) ( ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 注 意 事 項 事 務 使 用 欄 裏 面 の 記 入 例 をよく 読 み 太 枠 内 にもれなく 記 入 押 印 すること 1 万 円 未 満 は 切 り 捨 てて 記 入 すること アルバイト 先 が 三 カ 所 以 上 ある 場 合 など 書 ききれない 場 合 は 別 紙 に 同 内 容 を 記 入 し 添 付 すること その 際 は 合 計 欄 は 別 紙 記 入 分 も 含 めた 総 合 計 とすること 添 付 書 類 は 本 用 紙 の 左 上 にそろえてホチキス 留 めすること 氏 名 : 法 政 富 士 子 印

提 出 書 類 D 私 の2013 年 の 収 入 見 込 みは 以 下 のとおりで 相 違 ありません 添 付 書 類 : 合 計 2013 年 中 の 収 入 見 込 み 額 (1 万 円 未 満 切 捨 て) 合 計 万 円 合 計 万 円 (a~dの 合 計 ) 合 計 万 円 配 偶 者 の 有 無 : 配 偶 者 の 定 職 : ( 有 の 場 合 下 記 へ 記 入 ) 合 計 万 円 合 計 万 円 合 計 万 円 職 業 : 勤 務 先 1 a. 日 常 生 活 費 ( 食 費 住 居 費 等 ): 日 本 生 支 援 機 構 預 貯 金 取 崩 し 配 偶 者 名 : 名 称 : ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 勤 務 先 : ( 内 訳 ) 職 業 : ( ) 万 円 / 年 額 月 額 円 ( )か 月 分 年 収 算 出 基 礎 (いずれかに ): 年 収 算 出 基 礎 : 勤 務 先 : ア 2012 年 と 同 等 見 込 b. 授 業 料 : * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 年 金 イ 2012 年 より 増 額 見 込 ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 理 由 : 年 収 算 出 基 礎 (いずれかに ): 勤 務 先 2 授 業 料 については 以 下 を 参 照 のこと * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること ア 2012 年 と 同 等 見 込 内 容 ウ 2012 年 より 減 額 見 込 名 称 : http://www.hosei.ac.jp/gakusei/index.html その 他 の 奨 金 1 イ 2012 年 より 増 額 見 込 理 由 : 収 入 名 称 : 雇 用 保 険 理 由 : ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 年 収 算 出 基 礎 : ウ 2012 年 より 減 額 見 込 *すでに 離 職 している 場 合 は 退 職 証 明 を 添 付 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 理 由 : c. 通 費 ( 定 期 代 等 ): * 今 後 退 職 予 定 の 場 合 は 離 職 予 定 日 を 記 入 ( ) 万 円 / 年 額 その 他 ( ) ( 年 月 日 離 職 予 定 ) 勤 務 先 3 その 他 の 奨 金 2 ( ) 万 円 / 年 額 *すでに 離 職 している 場 合 は 退 職 証 明 を 添 付 * 転 職 の 場 合 はその 日 付 を 記 入 し 新 勤 務 先 の 給 与 明 細 を 添 付 2013 年 (1 月 ~12 月 )の 収 入 見 込 み 申 告 書 点 を 本 用 紙 に 添 えて 提 出 します 収 入 区 分 定 職 アルバイト (2013 年 3 月 までに 退 職 したものは 除 く) 父 母 からの 給 付 名 称 : 名 称 : 奨 金 2013 年 3 月 までに 終 了 のもの 申 請 予 定 申 請 中 のものは 除 く 収 入 ( ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること * 今 後 退 職 予 定 の 場 合 は 離 職 予 定 日 を 記 入 ( ) 万 円 / 年 額 d. 小 遣 い その 他 ( 年 月 日 離 職 予 定 ) ( 年 月 日 転 職 ) 年 収 算 出 基 礎 : ( ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 籍 番 号 : 注 意 事 項 事 務 使 用 欄 裏 面 の 記 入 例 をよく 読 み 太 枠 内 にもれなく 記 入 押 印 すること 1 万 円 未 満 は 切 り 捨 てて 記 入 すること アルバイト 先 が 三 カ 所 以 上 ある 場 合 など 書 ききれない 場 合 は 別 紙 に 同 内 容 を 記 入 し 添 付 すること その 際 は 合 計 欄 は 別 紙 記 入 分 も 含 めた 総 合 計 とすること 添 付 書 類 は 本 用 紙 の 左 上 にそろえてホチキス 留 めすること 氏 名 : 印 その 他 ( 預 貯 金 の 取 崩 し 等 ) * 転 職 の 場 合 はその 日 付 を 記 入 し 新 勤 務 先 の 給 与 明 細 を 添 付 ( 年 月 日 転 職 )

提 出 書 類 D 2013 年 (1 月 ~12 月 )の 収 入 見 込 み 申 告 書 私 の2013 年 の 収 入 見 込 みは 以 下 のとおりで 相 違 ありません 記 入 見 本 添 付 書 類 : 合 計 0 点 を 本 用 紙 に 添 えて 提 出 します 2013 年 3 月 までに 終 了 籍 番 号 : 13P9999 収 入 区 分 定 職 アルバイト (2013 年 3 月 までに 退 職 したものは 除 く) 父 母 からの 給 付 2013 年 中 の (a~dの 合 計 ) 収 入 見 込 み 額 合 計 0 万 円 合 計 48 万 円 (1 万 円 未 満 切 捨 て) 合 計 173 万 円 配 偶 者 の 有 無 : 配 偶 者 の 定 職 : ( 有 の 場 合 下 記 へ 記 入 ) 合 計 0 万 円 合 計 60 万 円 合 計 0 万 円 職 業 : 勤 務 先 1 a. 日 常 生 活 費 ( 食 費 住 居 費 等 ): 日 本 生 支 援 機 構 預 貯 金 取 崩 し 配 偶 者 名 : 名 称 : 習 塾 ( 120 ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 ( 60 ) 万 円 / 年 額 勤 務 先 : ( 内 訳 ) 職 業 : ( 30 ) 万 円 / 年 額 月 額 円 ( )か 月 分 年 収 算 出 基 礎 (いずれかに ): 年 収 算 出 基 礎 : 勤 務 先 : ア 2011 年 と 同 等 見 込 2012 年 は 週 2 日 勤 務 だったが b. 授 業 料 : * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 年 金 雇 用 契 約 書 など 内 容 イ 2011 年 より 増 額 見 込 2013 年 は 週 1 日 になるので 半 減 見 込 ( 53 ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 の 確 認 ができる 書 類 が 理 由 : あれば 添 付 すること 年 収 算 出 基 礎 (いずれかに ): 勤 務 先 2 授 業 料 については 以 下 を 参 照 のこと * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること ア 2012 年 と 同 等 見 込 内 容 ウ 2012 年 より 減 額 見 込 名 称 : 法 政 大 TA http://www.hosei.ac.jp/gakusei/index.html その 他 の 奨 金 1 イ 2012 年 より 増 額 見 込 理 由 : 収 入 名 称 : 雇 用 保 険 理 由 : ( 18 ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 ( ) 万 円 / 年 額 年 収 算 出 基 礎 : ウ 2012 年 より 減 額 見 込 *すでに 離 職 している 場 合 は 退 職 証 明 を 添 付 1コマ4,200 円 3コマ 週 1 日 15 週 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 理 由 : c. 通 費 ( 定 期 代 等 ): * 今 後 退 職 予 定 の 場 合 は 離 職 予 定 日 を 記 入 雇 用 契 約 書 など 内 ( 容 0 ) 万 円 / 年 額 その 他 ( ) の 確 認 ができる 書 類 が あれば 添 付 すること ( 年 月 日 離 職 予 定 ) 勤 務 先 3 その 他 の 奨 金 2 ( ) 万 円 / 年 額 *すでに 離 職 している 場 合 は 退 職 証 明 を 添 付 * 転 職 の 場 合 はその 日 付 を 記 入 し 新 勤 務 先 の 給 与 明 細 を 添 付 この 例 では 2013 年 2 月 ま で 家 庭 教 師 をしていたが それは 含 まない 名 称 : 名 称 : したものは 含 まない 奨 金 2013 年 3 月 までに 終 了 のもの 申 請 予 定 申 請 中 のものは 除 く 収 入 ( ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること * 今 後 退 職 予 定 の 場 合 は 離 職 予 定 日 を 記 入 ( ) 万 円 / 年 額 d. 小 遣 い その 他 ( 年 月 日 離 職 予 定 ) ( 年 月 日 転 職 ) 年 収 算 出 基 礎 : ( 0 ) 万 円 / 年 額 * 内 容 を 確 認 できる 書 類 を 添 付 すること 注 意 事 項 事 務 使 用 欄 裏 面 の 記 入 例 をよく 読 み 太 枠 内 にもれなく 記 入 押 印 すること 1 万 円 未 満 は 切 り 捨 てて 記 入 すること アルバイト 先 が 三 カ 所 以 上 ある 場 合 など 書 ききれない 場 合 は 別 紙 に 同 内 容 を 記 入 し 添 付 すること その 際 は 合 計 欄 は 別 紙 記 入 分 も 含 めた 総 合 計 とすること 添 付 書 類 は 本 用 紙 の 左 上 にそろえてホチキス 留 めすること 氏 名 : 法 政 富 士 子 印 その 他 ( 預 貯 金 の 取 崩 し 等 ) * 転 職 の 場 合 はその 日 付 を 記 入 し 新 勤 務 先 の 給 与 明 細 を 添 付 ( 年 月 日 転 職 )

提 出 書 類 I 法 政 大 大 院 100 周 年 記 念 大 院 特 別 奨 金 申 請 書 提 出 日 :2013 年 月 日 Ⅰ. 出 願 者 課 程 研 究 科 専 攻 年 籍 番 号 修 士 博 士 後 期 専 門 職 氏 名 (フリガナ) 生 年 月 日 連 絡 先 年 月 日 生 自 宅 TEL: 携 帯 TEL: Ⅱ. 収 入 状 況 * 提 出 書 類 C および 提 出 書 類 D に 記 載 した 収 入 区 分 の 合 計 額 を 記 入 すること 収 入 区 分 収 入 金 額 ( 年 額 税 込 1 万 円 未 満 切 捨 て) 2012 年 ( 実 績 ) 2013 年 ( 見 込 み) 定 職 万 円 万 円 アルバイト 万 円 万 円 父 母 からの 給 付 万 円 万 円 奨 金 万 円 万 円 その 他 万 円 万 円 配 偶 者 の 定 職 万 円 万 円 合 計 万 円 万 円 Ⅲ. 履 歴 * 大 卒 業 後 または 大 院 修 了 後 の 履 歴 ( 歴 職 歴 自 己 研 修 家 事 従 事 等 を 含 む)をすべて 西 暦 で 記 入 ( 選 択 )すること 年 月 ( ) 大 卒 業 ( ) 大 院 ( 修 士 博 士 後 期 専 門 職 ) 課 程 修 了 20 年 月 法 政 大 大 院 ( 修 士 博 士 後 期 専 門 職 ) 課 程 入 現 在 にいたる Ⅳ. 家 庭 事 情 * 奨 金 を 希 望 する 家 庭 事 情 や その 他 特 に 説 明 を 要 することを 具 体 的 に 記 入 すること Ⅴ. 誓 約 欄 (1) 本 奨 金 申 請 書 の 記 載 事 項 に 相 違 ないことを 誓 約 いたします (2) 採 用 後 休 退 除 籍 等 により 採 用 取 消 になった 場 合 には 大 からの 指 示 により 採 用 年 度 内 に 奨 金 の 全 額 または 一 部 を 返 還 すること を 誓 約 いたします 本 人 ( 自 署 押 印 ) 現 住 所 氏 名 印 この 書 類 に 記 入 された 個 人 情 報 は 本 奨 金 選 考 にのみ 使 用 します

提 出 書 類 I 記 入 見 本 法 政 大 大 院 100 周 年 記 念 大 院 特 別 奨 金 申 請 書 提 出 日 :2013 年 4 月 11 日 Ⅰ. 出 願 者 課 程 研 究 科 専 攻 年 籍 番 号 修 士 博 士 後 期 専 門 職 人 文 科 哲 1 13P9999 氏 名 (フリガナ) 生 年 月 日 連 絡 先 ホウセイ フシ コ 法 政 富 士 子 1990 年 4 月 10 日 生 自 宅 TEL:03-3264-9488 携 帯 TEL:000-1111-2222 Ⅱ. 収 入 状 況 * 提 出 書 類 C および 提 出 書 類 D に 記 載 した 収 入 区 分 の 合 計 額 を 記 入 すること 収 入 区 分 収 入 金 額 ( 年 額 税 込 1 万 円 未 満 切 捨 て) 2012 年 ( 実 績 ) 2013 年 ( 見 込 み) 定 職 0 万 円 0 万 円 アルバイト 88 万 円 48 万 円 父 母 からの 給 付 205 万 円 173 万 円 奨 金 60 万 円 0 万 円 その 他 0 万 円 60 万 円 配 偶 者 の 定 職 0 万 円 0 万 円 提 出 書 類 C および 提 出 書 類 D と 同 じ 数 字 を 記 入 すること! 合 計 353 万 円 281 万 円 Ⅲ. 履 歴 * 大 卒 業 後 または 大 院 修 了 後 の 履 歴 ( 歴 職 歴 自 己 研 修 家 事 従 事 等 を 含 む)をすべて 西 暦 で 記 入 ( 選 択 )すること 2013 年 3 月 ( 法 政 大 ) 大 卒 業 ( ) 大 院 ( 修 士 博 士 後 期 専 門 職 ) 課 程 修 了 20 13 年 4 月 法 政 大 大 院 ( 修 士 博 士 後 期 専 門 職 ) 課 程 入 現 在 にいたる Ⅳ. 家 庭 事 情 * 奨 金 を 希 望 する 家 庭 事 情 や その 他 特 に 説 明 を 要 することを 具 体 的 に 記 入 すること 必 ず 記 入 すること! Ⅴ. 誓 約 欄 (1) 本 奨 金 申 請 書 の 記 載 事 項 に 相 違 ないことを 誓 約 いたします (2) 採 用 後 休 退 除 籍 等 により 採 用 取 消 になった 場 合 には 大 からの 指 示 により 採 用 年 度 内 に 奨 金 の 全 額 または 一 部 を 返 還 すること を 誓 約 いたします 本 人 ( 自 署 押 印 ) 現 住 所 氏 名 申 請 者 が 自 署 押 印 印 この 書 類 に 記 入 された 個 人 情 報 は 本 奨 金 選 考 にのみ 使 用 します

提 出 書 類 J 研 究 計 画 書 指 導 教 員 推 薦 書 課 程 研 究 科 専 攻 年 籍 番 号 氏 名 修 士 博 士 後 期 専 門 職 研 究 計 画 欄 研 究 題 目 ( 研 究 分 野 )(50 文 字 程 度 にまとめること) あなたの 大 院 進 の 目 的 と 研 究 計 画 を 記 入 してください (400 字 程 度 にまとめること) 指 導 教 員 (または 専 攻 主 任 ) 推 薦 欄 上 記 の 生 は 業 成 績 人 物 ともに 法 政 大 給 付 奨 生 としてふさわしい 者 として 推 薦 いたします 指 導 教 員 (または 専 攻 主 任 ) 氏 名 印

の り づ け し な い で く だ さ い 2013 年 度 奨 金 申 請 書 類 ( 大 院 生 用 ) (この 封 筒 は 申 請 カードを 兼 ねていますので 丁 寧 に 取 り 扱 ってください) 課 程 研 究 科 専 攻 年 修 士 博 士 後 期 専 門 職 法 政 大 出 身 者 のみ 旧 籍 番 号 部 または 修 士 在 籍 時 の 番 号 を 記 入 (この 籍 番 号 の 成 績 を 選 考 に 利 用 します) 籍 番 号 フリガナ 提 出 日 : 2013 年 4 月 日 氏 名 自 宅 ( ) 連 絡 先 携 帯 ( ) 父 母 との 同 別 居 本 人 の 定 職 配 偶 者 配 偶 者 の 定 職 1. 同 居 1.あ り 1.あ り 1.あ り 2. 別 居 2.な し 2.な し 2.な し 修 業 年 限 ( 入 から 修 了 までの 年 限 ) 1 年 2 年 3 年 4 年 Ⅰ 法 政 大 大 院 奨 金 法 政 大 100 周 年 記 念 大 院 特 別 奨 金 ( 給 付 ) 大 独 自 奨 金 申 請 の 有 無 申 請 する 申 請 しない Ⅱ 日 本 生 支 援 機 構 奨 金 ( 貸 与 ) 外 国 人 留 生 区 分 留 生 ではない 留 生 である 外 国 人 留 生 は 日 本 生 支 援 機 構 奨 金 には 申 請 できません 1 2 3 8 9 0 申 請 しない 第 一 種 のみ 第 一 種 不 採 用 第 二 種 のみ 第 二 種 貸 与 中 だが 第 一 種 貸 与 中 だが 現 在 貸 与 中 で で 種 別 の ( 無 利 子 ) の 場 合 第 二 種 ( 有 利 子 ) 第 一 種 へ 変 更 希 望 第 二 種 へ 変 更 希 望 変 更 を 希 望 しない 者 を 含 む 2013 年 度 新 入 生 のみ 対 象 入 時 特 別 増 額 奨 金 の 貸 与 ( 注 意 参 照 ) 注 意 入 時 特 別 増 額 奨 金 は 利 率 も 若 干 高 く 別 途 提 出 書 類 が 必 要 な 場 合 もあります 詳 細 については 奨 金 を 希 望 する 皆 さんへ を 熟 読 してください 希 望 する( 注 意 希 望 しない 提 出 書 類 チェックリスト 提 出 書 類 については 案 内 冊 子 をよく 読 んでください 該 当 提 出 書 類 チェック 欄 主 な 注 意 事 項 日 A. 奨 金 振 込 口 座 届 提 出 書 類 A 通 帳 コピーを 添 付 すること( 全 員 提 出 ) 本 B. 本 人 および 配 偶 者 の 最 新 の の 所 得 証 明 提 出 書 類 B 記 載 されている 書 類 を 添 付 すること( 全 員 提 出 ) 奨 生 書 または 非 課 税 証 明 書 支 金 援 C.2012 年 の 収 入 実 績 申 告 書 提 出 書 類 C 記 載 されている 書 類 を 添 付 すること( 全 員 提 出 ) 機 共 構 D.2013 年 の 収 入 見 込 み 申 告 書 提 出 書 類 D 記 載 されている 書 類 を 添 付 すること( 全 員 提 出 ) 通 大 新 入 生 のみ 提 出 すること 2 年 生 以 上 は 提 出 不 要 独 修 士 1 年 は 大 ( 部 ) 分 博 士 後 期 1 年 は 修 士 課 程 分 を 提 出 する 自 E. 業 成 績 証 明 書 こと ただし 本 を1998を 年 度 以 降 に 卒 業 した 者 は 提 出 不 要 該 当 者 は 上 欄 に 旧 籍 番 号 を 必 ず 記 入 しておくこと 正 課 の 証 明 書 のみ 有 効 ( 研 究 生 の 成 績 証 明 書 は 提 出 不 要 ) 日 F. 記 入 済 の スカラネット の 入 力 下 書 き 用 記 入 済 のものと 記 入 済 のコピーを 各 1 部 提 出 本 紙 とそのコピー(1 部 ) パソコンでの 入 力 は は 申 請 書 類 が 受 理 された 後 各 自 で 行 う 生 金 支 G. の 援 み 確 認 書 兼 個 人 信 用 情 報 の 取 扱 いに 第 一 種 不 採 用 の 場 合 第 二 種 応 募 者 は 第 一 種 用 と 第 二 種 関 する 同 意 書 用 の 両 方 を 提 出 すること 機 指 導 教 員 に 推 薦 所 見 記 入 署 名 捺 印 を 依 頼 構 定 職 のある 方 および 週 21 時 間 以 上 のアルバイトに 従 事 している し 奨 H. 指 導 教 員 推 薦 所 見 方 は その 仕 事 が 研 究 に 支 障 がないと 認 められる 旨 を 明 記 して もらうこと 奨 大 I. 法 政 大 大 院 100 周 年 記 念 大 院 提 出 書 類 I 漏 れなく 記 入 押 印 のこと 金 特 別 奨 金 申 込 書 独 の 自 み 提 出 書 類 J 籍 欄 研 究 計 画 欄 を 記 入 し 指 導 教 員 J. 研 究 計 画 書 指 導 教 員 推 薦 書 (または 専 攻 主 任 )に 署 名 捺 印 を 依 頼 事 務 使 用 欄 書 類 審 査 (1 ( 回 目 ) 書 類 審 査 (2 ( 回 目 ) 不 備 内 容 担 当 者 月 日 不 備 内 容 担 当 者 月 日 受 理 /ID 交 付 担 当 者 月 日