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第 3 回 さまざまな 原 因 による 発 熱 そうですね では, もし 時 間 があれば, お 手 すきな 時 間 にまたいろいろと 教 えてくだ 2カ 月 に1 回,お 世 話 になった 先 生 のお 手 さい 伝 いということで, 外 の 病 院 の 当 直 のお 手 伝 ( 以 下, ) 先 生, 実 は 私 も 今 回 いをさせていただいています 前 任 者 からは, 慢 性 期 の 療 養 型 の 病 院 なので, 当 直 をしてい 当 直 を 希 望 しました いろいろと 教 えてください ても 救 急 外 来 は 来 ないし, 入 院 患 者 のことで もめったに 呼 ばれることはない,いわゆる 寝 当 直 だと 言 われて 引 き 継 いだ はずな のに,これまで2 回 の 当 直 は 明 け 方 まで 寝 ら れずの 救 急 対 応 でした さて, 今 回 は ( 以 下, )こんばんは またおじゃ まします 2カ 月 ぶりですね ( 以 下, )よろしくお 願 いします 先 生 には 大 変 かもしれませんが, 私 たちに とっては 先 生 との 夜 勤 は 症 例 の 経 験 を 通 して よい 勉 強 になると 思 っています 患 者 さんの ご 家 族 もとても 喜 んでいらっしゃいましたよ そう 言 っていただけるのはありがたいこと ですね 夕 食 後 にナースステーションで 簡 単 な 勉 強 会 でもしましょうか, お 願 いします! ではさっそく,まず 回 診 しましょうか 前 回 もお 疲 れさまでした 今 回 も 先 生 の 当 直 にぶつけちゃいました よ 総 胆 管 結 石 による 発 熱 ろしくお 願 いします こちらこそ,よろしくお 願 いします さす がに 今 回 は 忙 しくはならないでしょう 先 生,そんなに 世 間 は 甘 くないですよ 2 主 任 さん,そういえばAさんが 先 程 から 急 に 熱 を 出 し 始 めたんです 最 初 にAさんか ら 診 察 をお 願 いしてよろしいでしょうか? そうですね 先 生 お 願 いします 度 あることは3 度 あると 言 うでしょう? 搬 80 歳 のおばあちゃんです 夕 方 から38 送 の 受 け 入 れをしていただいた 救 急 の 病 院 の 友 人 にも, 今 日 もまたお 願 いするかもしれ ないのでよろしく と 伝 えておきましたので, 大 丈 夫 です! 大 丈 夫 って そうならないことを 期 待 しま す 西 野 徳 之 財 団 法 人 脳 神 経 疾 患 研 究 所 附 属 総 合 南 東 北 病 院 消 化 器 センター 長 度 の 発 熱 があります 吐 き 気 もあるようです 昨 日 までは 食 欲 はありましたか? はい,ほとんど 食 べていました 咳 はありませんか? Sat( 血 中 酸 素 濃 度 ) は? 感 冒 症 状 はありません Satは97%で (にしの のりゆき)1987 年 自 治 医 科 大 学 卒 業 1994 年 利 尻 島 国 保 中 央 病 院 長 などを 経 て,2000 年 より 現 病 院 勤 務 2007 年 4 月 より 現 職 日 本 消 化 器 病 学 会 指 導 医, 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 指 導 医, 日 本 内 科 学 会 認 定 産 業 医 胆 膵 疾 患, 炎 症 性 腸 疾 患 の 治 療 に 加 え, 食 道 胃 のESD 治 療, 大 腸 のEMR ESDの 施 行 など, 消 化 器 内 科 全 般 の 診 療 に 携 わる また 総 合 内 科 診 療 の 役 割 も 担 っている 著 者 ホームページ:http://www.tim.hi-ho.ne.jp/nishinon 94
表１ 採血結果 WBC 12,950 AST 191 γ-gtp 808 T-Bil 3.02 ALT 197 AMY 68 D-Bil 2.24 ALP 965 CRP 1.89 胆嚢管 総胆管 脾臓 膵管 胆嚢 膵臓 小十二指腸 乳頭 十二指腸 大十二指腸乳頭 ファーター Vater 乳頭 図１ 胆管 膵臓 の解剖 す いつもと変わらないようです おなかの診察をしてみましょう 心窩部に 圧痛があるようですね まずは採血と超音波 胆嚢は腫大し 内部に泥を認める で囲った部分 写真１ 超音波検査 をしましょう 心配ご無用 いつ何時どのような症例がい 分かりました らしても対応できるように 車に緊急処置具 採血結果が出る を積んであるんです 採血はそれほどひどくない 表１ 超音 あら まぁ 用意のよいこと 先生 緊急 波では胆嚢が腫れていますね 写真１ 胆 を期待していたみたいですよ 嚢内に泥もたまっているようです これは そんなことないですよ ご家族の方はいら CTを撮った方がよさそうですね していますか 病態の説明からさせていた 放射線技師さんに連絡します だきましょう CT写真が出来上がる それを見ながら 新人ナースさんは 内臓のイメージは持て ますか このような図 図１ を思い描い かしこまりました ではご家族の方をお呼 びしますね 家族の前で て 読影してみましょう 当直医の西野と申します Ａさんの腹痛の はい 原因ですが どうやら 胆汁の流れ道である なるほど どうやら 総胆管結石のようで 総胆管に石が詰まっているようです そのた すね 写真２ ① ② ③ ERCPで結石除 めに黄疸になりかかっています 発熱の原因 去が望ましいですが できますか はそこに細菌が付着していて 感染している 内視鏡の準備はできますが ERCPはいつ ようです もしていないので 処置の道具もないですよ 95
ａ ｂ 上 中部の胆管の拡張を認める 膵内胆管が分かりにくい 膵実質と放射線の透 過度が同等のため 結石と診断する 写真２ 腹部造影CT 以下 はぁ 家族 96 下部胆管は放射線の透過度が低く 胆汁を示す 胆管 放射線の透過度 density は 画像では 白 グレイ 黒の色調で表される 本日これから治療させていただきます いか 悪い病気なのでしょうか がいたしましょう 手術が必要なんですか 大丈夫なのでしょうか 治療は もちろん石を取り除くことです 絶対という保障はできませんが 98 ぐ 方法は手術と内視鏡治療の２つ 手術ですと らいという確率でなら 治療は可能かと存じ 術後の回復に普通１ ２カ月ほどかかります ます 胆汁は膵液の流れ道と同じ場所 十二 しかし 内視鏡治療ができるのなら 一泊の 指腸のファーター乳頭部というところに出て 入院治療で済みます もともと入院中ですか きます 治療の際に膵液の流れを障害して急 ら 明日帰るというわけにはいきませんが 性膵炎を併発する可能性もあります ですが ここで治療はできるのでしょうか 我々の施設での治療成績は ERCP後膵炎は 普通ですと 救急病院に搬送が必要です 1.2 程です 細心の注意を払って処置に当た ですが 僕はいつもこのような治療をしてい りますので ご了解いただきたいと存じます るので もしご了解がいただけるのでしたら 分かりました 治療をお願いします
腹部単純Ｘ線写真 腹部単純CT写真 coronal像 腹部単純CT写真 coronal像 胆嚢が腫大し 横行 胆嚢が腫大し 横行結腸が下方へ 押されている 胆嚢内には石灰化した小さな結石 が20 30個ほど見られる 胆嚢内に石灰化した小さな結石 胆嚢内に石灰化した小さな結石を 認める 総胆管に胆嚢からの落下結石 を認める 写真３ 胆石の総胆管への落下 CTでは この部分 写真３ ① が胆嚢で EST 腫脹しています 総胆管には胆汁という水分 電気メスで 乳頭を切開 がありますので 黒く映ります その下 写 真３ ② が少し白いですよね はい ここが石だと思います 総胆管結石は泥の 塊でできていて その成分からビリルビン結 石と呼ばれます だから 総胆管結石はCT EPBD で見てもあまりよく映りません 一方 胆嚢 結石はコレステロール結石で 石灰化してい ることが多いので 白く映ります これは別 バルーンで乳頭を拡張 図２ ESTとEPBD の患者さんの写真ですが 胆嚢結石が総胆管 していましたね 胆汁の出口は針の穴ほどの に落ちるとこのように見えます 写真３ ③ 大きさしかないので 石を取り除くために 治療にはどのくらいの時間がかかるでしょ EST Endoscopic Shpincterotomy と 言 っ うか て 電 気 メ ス で 切 開 を す る か ま た はEPBD 胆嚢結石は小さいのですぐ取れますが 総 Endoscopic papillary balloon dilatation 胆管結石は大きいので 破砕しなければ除去 と言って風船で出口を拡げて石を取り除きま できません うまくいけば30分で治療は終 す 図 ２ 今 回 は 出 血 の リ ス ク も 考 え て われますが 難しいと１時間くらいかかるか EPBDにしましょう もしれません 内視鏡の処置を開始 ファーター乳頭部を 分かりました よろしくお願いします 観察 Ａさんは脳梗塞後遺症でアスピリンを服用 うっ これは膿ですね 写真４ 胆 97
管 の 中 は 感 染 によって 膿 が 詰 まっています このような 状 態 を 何 と 言 うんでしょう? 急 性 胆 管 炎 ではないんですか? 胆 管 の 中 に 膿 が 詰 まっていると,その 膿 が 逆 流 して 血 管 の 中 に 入 ってしまうことがある のです そうすると 敗 血 症 や 菌 血 症 を 引 き 起 こし, 生 命 の 危 険 が 脅 かされる 状 態 になる もしかして,DIC( 播 種 性 血 管 内 凝 固 症 候 群 ) ですか? そのとおり,だから,このような 方 は 早 急 に 処 置 をしてあげなくてはならないんです このような 病 態 をAOSC(Acute Obstructive supprative cholangitis: 急 性 閉 塞 性 化 膿 性 胆 管 炎 )と 呼 びます 病 気 の 名 前 は 聞 いたことがありますが, 直 接 患 者 さんを 見 たのは 初 めてです そうですよね 病 棟 の 看 護 師 さんは 具 合 の 悪 い 患 者 さんを 診 て, 採 血 点 滴 まではして も, 最 後 の 診 断 や 治 療 まで 一 緒 に 診 察 を 続 ける 機 会 はあまりないかもしれませんものね ち なみに,この 疾 患 でよく 見 られる 症 状 は 何 で しょう? えーと, 発 熱 と 腹 痛 ですか? そうですね それらに 加 えて 採 血 の 結 果 で 黄 疸 があると Charcotの 三 徴 と 呼 びま す さらに 意 識 障 害 やショックにまでなって いると, Reynold'sの 五 徴 と 言 いますが, 僕 も5つの 徴 候 が 揃 った 症 例 はめったに 診 る ことはありません 総 胆 管 結 石 の 症 例 で, Charcotの 三 徴 はどのくらいの 頻 度 なんでしょうか? どのくらいなんでしょうね AOSCといっ ても3つが 揃 うのは50 ~60% 程 度 と 言 われ ていますから,やはり50% 程 度 なのではな いでしょうか? え? 総 胆 管 結 石 とAOSC って 同 じじゃ ないんですか? 結 石 がなくても 急 性 胆 管 炎 でAOSCになる こともありますからね なるほどー あ,ほら,やはり, 石 がありましたね で はEPBDで 治 療 しましょう このインフレー タのハンドルをバルーンのくびれが 取 れるま で,ゆっくり 回 してください バルーン 内 圧 の 目 安 は2~4atmです( 写 真 5-1) はい, 分 かりました (インフレータのハンドルを 回 す) はい, 結 構 です 次 に 結 石 破 砕 用 のクラッ シャーをください (クラッシャーを 受 け 取 っ て)バスケットを 出 す,ハンドルを 引 いて 石 をつかむ( 図 2, 写 真 5-2) ハンドルを 回 してバスケットを 閉 じて 石 を 砕 く 後 は 破 砕 した 石 を 回 収 しておしまい もうおしまいですか? 後 はENBDを 入 れておしまいです 簡 単 で しょう? はい! ( 治 療 が 終 わり,ご 家 族 の 元 へ 説 明 に 行 く) 治 療 はうまくいきました 転 院 はしなくて 98
もよさそうです ありがとうございました 尿 路 感 染 による 発 熱 先 生,もう 一 人 熱 のある 方 がいるんです けど, 診 察 をお 願 いしていいですか? もちろん どういう 方 ですか? 76 歳 のおじいちゃんです 病 気 は 膵 癌 らしいんですけど, 黄 疸 があってPTBDが 入 っています ご 飯 は 食 べられますが, 最 近 微 熱 が 続 いています 咳 はありませんか? Satは? 点 滴 はし ていますか? 食 事 はされているので, 点 滴 はしていま せん 咳 はしていません Satは,えーと 98%ですね なるほど, 呼 吸 器 感 染 ではなさそうですね PTBDの 排 液 はどのくらいですか? 日 によって 違 いますが,500 ~1,000ml ぐらいです ふーむ その 量 は 正 常 ですか? え? そういえば, 前 回 の 当 直 の 時 に, PTBDからの 排 出 量 について 教 えていただき ましたよね 少 し 多 いですね それから, 尿 量 は 500ml 前 後 です だとすると, 何 を 考 えるべきでしょうか? 胆 汁 の 流 出 量 が 多 くて, 尿 量 が 少 ない 尿 路 感 染 の 可 能 性 がありますね! 導 尿 して, 尿 検 査 に 出 してみましょう ( 導 尿 する) 先 生, 検 査 に 出 すまでもないぐらいの, 膿 尿 です! では, 導 尿 カテーテルを 留 置 して, 抗 生 剤 の 点 滴 を 追 加 しましょう 数 日 は1,000ml/ dayぐらいの 点 滴 もして 尿 量 の 確 保 もしてお きましょうね 急 性 胆 嚢 炎 による 発 熱 ( 以 下, )すいません, 先 生 う ちの 病 棟 の 患 者 さんも 診 ていただけ ますでしょうか? どうされましたか? 午 後 から38 の 発 熱 が 続 いているんです 脳 梗 塞 後 遺 症 で 寝 たきりなので, 訴 えはあり ませんけど 最 近 の 採 血 を 見 せてもらえますか? もと もと 肝 機 能 障 害 があるのですね おなかも 張 っていて,ちょっと 押 すと 痛 そうですね この 位 置 は 胆 嚢 かな? 超 音 波 を 持 ってきて もらえますか? 採 血 をし 直 しましょう 腹 部 単 純 X 線 写 真 も 撮 影 しましょう 分 かりました うーん, 胆 嚢 が 腫 れていて, 中 に 感 染 を 起 こしているようですね( 写 真 6) 採 血 では 肝 機 能 障 害 が 悪 化 しているようですね( 表 2) 腹 部 単 純 X 線 写 真 では 結 腸 のガスが 多 く, 麻 痺 性 の 腸 閉 塞 を 呈 しているようですね 造 影 CT 検 査 もしましょう ご 家 族 の 方 はいらし ていますか? 99
抗生物質ではよくならないのでしょうか すでに熱が出てから一週間は経過していて 抗生剤は投与されています ドロドロした泥 や膿のようなものが溜まっているようなの で 抗生物質を変更してもよくならないと思 います もう少し様子を見るのもひとつの方 法ですが 逆に悪くなることも考えられます 治療した方がよろしいのでしょうか 寝たきりの方でもそれほど負担になる治療 ではないので 治療した方がよろしいかと では お願いします PTGBD施行 治療が済んで うまくいきましたよ やはり治療しておい てよかったです 泥と膿がたくさん出ました ありがとうございました 超音波検査では胆砂が占める こちらの看護師さんは機動力が高いですね 先生 お疲れさまです 先生の指示に従っ 写真６ 超音波検査 たまでです 先生 ついでにちょっと聞いて もいいですか 胆石はなかったんでしょう 表２ 採血結果 WBC 11,200 T-Bil 0.95 RBC 356 10４ AST 203 Hb 11.1 ALT 113 Plt 46.7 10４ r-gpt 551 CRP 6.34 ALP 871 そうですね エコーでもCTでも胆石はな かったですね 急性胆嚢炎って胆石がなくても起きるん ですね はい 無石胆嚢炎と呼ぶのですが 実はこ ちょうど いらしています 熱があるのは の方が見過ごされやすく 体調を悪くしやす 大丈夫かって ご家族から言われたんです いんです では CT結果も一緒にお話ししましょう どうしてですか 家族の前でCTを見せながら 100 か 胆石があれば たいていすでに患者さん自 胆嚢に細菌が溜まって 胆嚢が腫大してい 身も承知しているから すぐに胆石胆嚢炎だ ます 熱の原因は急性胆嚢炎のようです こ と分かりますよね でも 質問の通り 胆 の細菌を出さないとよくならないと思います 石がないのに胆嚢炎を起こすのはおかしい おなかに管を刺して 膿を抜くPTGBD 経 と思う人は意外に多いんです そして この 皮経肝胆嚢ドレナージ術 写真７ １ とい ような患者さんは長期間寝たきりの方やICU う治療を施行すべきと考えます 写真７ ２ に入室していたり 人工呼吸器が装着されて
いたり 自分で話ができない方に多いのです ａ 盲点というわけですね そうですね 微熱が続いて WBCやCRP が上昇して 血液培養をとっても この原因 は分かりません 肝機能障害があって 超音 波をあてれば診断は難しくないのですが 大 切なことは 無石胆嚢炎 という病態を知っ ているということですね いいこと聞いちゃいました ふう もう12時を回ってしまいましたね うちの病院はあまり新規の病気がないよう 肝内胆管の拡張のない例 ｂ に思っていましたが 意外にいろいろな病気 をお持ちの方がいるもんですね そりゃそうですよ お年になればなる程 病気になりやすくなるんです まだまだ潜在 的な患者さんはいらっしゃるんじゃないです か 先生 脅かさないでくださいよ 他の当直 の先生の時に急変したら大変ですよ ｃ でも その時は搬送すればいいじゃないで すか そうなんですが 先生 そう言えば夕食 ｄ 感染胆汁の排液後に カテーテルを留置 写真７ １ PTGBD 胆嚢腫大 で囲った部分 壁肥厚なし 写真７ ２ 腹部造影CT 101
ｃ ａ ｂ ｃ 腹部の水平画像 ａ ｅ は 腹部 背部の断面の変化を示す ｂ 腹部の垂 直 画 像 ａ ｅ は 背部 腹部の断面の変化を示す ａ 写真８ 腹部造影CT画像 は おとといあたりからおなかが痛かったんで この時間に食べると寝つきが悪くなるので すが 夜勤で出勤してから痛みが強くなって 遠慮しておきます そうですか ではゆっくりお休みください おなかの診察をさせてくださいね 熱は 急性虫垂炎による発熱 102 虫垂の中には便塊 部分 が見える 37.6度 McBurneyの圧痛点 を押しま すよ この辺は 先生 すいません ちょっと診察をお願 あまり痛くないです いできますか 強く押しますよ 分かりました そちらへ向かいます 痛っ 強く押すと痛いです 28歳の男性です さっき先生も会われた ごめんなさいね では 離したらどうです 夜勤さんで うちの職員なんです か どうなさいましたか あまり痛くないです
ｄ ｅ 表３ 採血結果 WBC 12,700 CRP 0.02 です やっぱり手術が必要でしょうか はい やはり 主任さん 今回 も搬送の添乗 お願いできますか 夜勤さんが一人欠けるので 今日 は新人ナースさんに行ってもらいま しょう いいわね 私で大丈夫ですか 俺ちょっと心配 大丈夫 急変することはないよ ｄ じゃあ行ってきます ｅ それでは 採血結果のコピーと CTの コ ピ ー を 用 意 し て く だ さ い その間に僕は紹介状を書き上げます 搬送を見送り 行ってらっしゃい 先生 また今日も忙しかったです ね いつのまにか先生にあだ名がつ 虫垂 で囲った部分 は上行結腸の背側を肝下縁まで 追える いちゃってますよ 疫病神だって 神様と呼ばれるなら何だって光栄 歩いて このあたりに痛みが響きますか ですが まだそこまでの領域ではないです 背中を伸ばして歩くと響きます よ そもそも僕が病気を持ってきているわけ 急性腹症ですかね 場所からすると急性虫 ではないし たまたま悪くなる時に居合わせ 垂炎のようですね 症状はあまり強くありま ただけですよ せんが 採血 検尿 造影CTを撮影しましょ そうですよね もし先生が診断して処置を う していただかなければ 翌日さらにその後に 採血 検尿結果 CTを見ながら もっと状態が悪くなっていたはずですものね 採血では 微妙な数値ですね CTを見て しばらく院長先生にはお会いしていません 立派な虫垂炎ですね 表３ 写真８ 虫垂 が 何かおっしゃっていませんでしたか が後ろに回り込んでいたためにおなかを押し いいえ 特に何も てもあまり痛くなかったようですね 図３ 当直中に緊急の処置をすると 慣れない でも 立派な急性腹症なので緊急手術の適応 ことはしないで救急病院へ搬送しろ という 103
ようなことを 言 う 医 師 も 中 にはいますからね それなら 心 配 ご 無 用 です 先 生 のことは 信 用 されているようですから それに 先 生 がい らっしゃることで, 看 護 師 は 勉 強 になりま す と 進 言 しておきましたので そうですか,それはご 丁 寧 にありがとうご ざいます 先 生,この 缶 コーヒーを 飲 んで,また 今 日 一 日 頑 張 って 働 いてください 自 動 販 売 機 か ら 出 てきたばかりなので, 温 まりますよ ありがとうございます では, 病 院 に 戻 っ てまた 仕 事 を 始 めます 引 用 参 考 文 献 1) 小 西 敏 郎, 松 橋 信 行 編, 落 合 慈 之 監 修 : 消 化 器 疾 患 ビジュアルブック,P.128, 学 研 メディカル 秀 潤 社,2009. 104