団 体 医 療 保 険 ケガの 保 障 に 関 する 特 約 目 次 傷 害 基 本 特 約 1
傷 害 基 本 特 約 < 用 語 のご 説 明 - 定 義 > この 特 約 において 使 用 される 次 の 用 語 は それぞれ 次 の 定 義 によります (50 音 順 ) 用 語 定 義 継 続 契 約 傷 害 基 本 特 約 付 帯 契 約 の 保 険 期 間 の 末 日 ( 注 )を 保 険 期 間 の 初 日 とする 傷 害 基 本 特 約 付 帯 契 約 をいいます ( 注 ) 傷 害 基 本 特 約 付 帯 契 約 またはこの 基 本 特 約 が 保 険 期 間 の 末 日 前 に 解 除 または 解 約 されていた 場 合 にはその 解 除 日 または 解 約 日 をいいます 後 遺 障 害 医 師 ( 注 )による 治 療 の 効 果 が 医 学 上 期 待 できない 状 態 であって 被 保 険 者 の 身 体 に 残 された 症 状 が 将 来 においても 回 復 できない 機 能 の 重 大 な 障 害 に 至 ったものまたは 身 体 の 一 部 の 欠 損 をいいます ( 注 ) 被 保 険 者 が 医 師 である 場 合 は 被 保 険 者 以 外 の 医 師 をいいます 以 下 このご 説 明 において 同 様 とします 死 体 の 検 案 死 体 について 死 亡 の 事 実 を 医 学 的 に 確 認 することをいいます 疾 病 入 院 保 険 金 疾 病 基 本 特 約 第 5 条 [お 支 払 いする 疾 病 入 院 保 険 金 の 計 算 ]の 疾 病 入 院 保 険 金 をいいます 手 術 医 師 が 治 療 を 直 接 の 目 的 として メス 等 の 器 具 を 用 いて 患 部 または 必 要 部 位 に 切 除 摘 出 等 の 処 置 を 施 すことをいい 別 表 2に 掲 げるものを 指 します ただし 美 容 整 形 上 の 手 術 疾 病 を 直 接 の 原 因 としない 不 妊 手 術 診 断 検 査 ( 注 )のための 手 術 等 は 含 みません くう ( 注 ) 生 検 腹 腔 鏡 検 査 等 をいいます 傷 害 基 本 特 約 付 帯 契 約 この 基 本 特 約 および 普 通 保 険 約 款 に 基 づく 保 険 契 約 ( 注 )をいいます ( 注 ) 当 会 社 が 同 種 の 危 険 を 補 償 するものと 認 めた 保 険 契 約 または 特 約 を 含 みます 乗 用 具 自 動 車 または 原 動 機 付 自 転 車 モーターボート( 注 ) ゴーカート スノーモ ービルその 他 これらに 類 するものをいいます ( 注 ) 水 上 オートバイを 含 みます 初 年 度 契 約 継 続 契 約 以 外 の 傷 害 基 本 特 約 付 帯 契 約 をいいます 通 院 医 師 による 治 療 が 必 要 な 場 合 において 病 院 もしくは 診 療 所 に 通 い または 往 診 により 医 師 の 治 療 を 受 けることをいいます 入 院 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ]に 規 定 する 支 払 事 由 が 発 生 した 場 合 に おいて 次 の1または2のいずれかに 該 当 することをいいます 1 医 師 による 治 療 が 必 要 な 場 合 において 自 宅 等 ( 注 )での 治 療 が 困 難 な ため 病 院 または 診 療 所 に 入 り 常 に 医 師 の 管 理 下 において 治 療 に 専 念 す ること ただし 美 容 上 の 処 置 疾 病 を 直 接 の 原 因 としない 不 妊 手 術 治 療 処 置 を 伴 わない 検 査 等 による 入 院 は 含 みません ( 注 ) 老 人 福 祉 法 ( 昭 和 38 年 法 律 第 133 号 )に 定 める 有 料 老 人 ホームおよび 老 人 福 祉 施 設 ならびに 介 護 保 険 法 ( 平 成 9 年 法 律 第 123 号 )に 定 める 介 護 保 険 施 設 等 を 含 みます 2 別 表 1のいずれかに 該 当 し かつ 医 師 の 治 療 を 受 けること 免 責 期 間 被 保 険 者 が 入 院 を 開 始 した 日 から 起 算 して 継 続 して 入 院 した 保 険 証 券 に 記 載 された 日 数 をいい 当 会 社 は 入 院 日 数 が 入 院 を 開 始 した 日 から 継 続 して この 期 間 を 超 えないかぎり 傷 害 入 院 保 険 金 をお 支 払 いしません 第 1 条 [この 特 約 の 適 用 条 件 ] この 特 約 は 保 険 証 券 にこの 特 約 を 適 用 する 旨 記 載 されている 場 合 に 適 用 されます 第 1 章 補 償 条 項 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ] (1)この 基 本 特 約 において 普 通 保 険 約 款 第 1 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ]の 支 払 事 由 とは 被 保 険 者 ( 注 1)が 日 本 国 内 または 国 外 において 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 ( 注 2)によってその 身 体 に 傷 害 を 被 ったことをいい 当 会 社 はその 支 払 事 由 に 対 して この 基 本 特 約 および 普 通 保 険 約 款 の 規 定 傷 害 -1
に 従 い 保 険 金 ( 注 3)をお 支 払 いします ( 注 1) 保 険 証 券 に 記 載 された 被 保 険 者 をいいます 以 下 同 様 とします ( 注 2) 以 下 事 故 といいます ( 注 3) 傷 害 入 院 保 険 金 傷 害 手 術 保 険 金 または 傷 害 通 院 保 険 金 をいいます 以 下 同 様 とします ただ し 第 11 条 [ 保 険 金 のご 請 求 ]および 第 12 条 [ 保 険 金 のお 支 払 い]においては この 基 本 特 約 またはこの 基 本 特 約 に 付 帯 された 各 特 約 の 保 険 金 もしくは 一 時 金 をいいます (2) 本 条 (1)の 傷 害 には 身 体 外 部 から 有 毒 ガスまたは 有 毒 物 質 を 偶 然 かつ 一 時 に 吸 入 吸 収 または 摂 取 したときに 急 激 に 発 生 する 中 毒 症 状 ( 注 )を 含 みます ただし 細 菌 性 食 中 毒 およびウイルス 性 食 中 毒 は 含 みません ( 注 ) 継 続 的 に 吸 入 吸 収 または 摂 取 した 結 果 発 生 する 中 毒 症 状 を 含 みません (3) 当 会 社 は 本 条 (1)の 保 険 金 のうち 保 険 証 券 に 保 険 金 日 額 が 記 載 されたものについてお 支 払 い します 第 3 条 [ 保 険 期 間 と 支 払 責 任 の 関 係 ] 当 会 社 は 保 険 期 間 中 に 発 生 した 事 故 による 傷 害 に 限 り 保 険 金 をお 支 払 いします 第 4 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いできない 場 合 -その1] 当 会 社 は 普 通 保 険 約 款 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いできない 場 合 ]に 掲 げる 事 由 のほか 次 の1か ら5に 掲 げる 事 由 のいずれかによって 発 生 した 支 払 事 由 に 対 しては 保 険 金 をお 支 払 いしません 1 被 保 険 者 の 脳 疾 患 疾 病 または 心 神 喪 失 2 被 保 険 者 の 妊 娠 出 産 早 産 または 流 産 3 当 会 社 が 保 険 金 をお 支 払 いすべき 傷 害 の 治 療 以 外 の 被 保 険 者 に 対 する 外 科 的 手 術 その 他 の 医 療 処 置 4 地 震 もしくは 噴 火 またはこれらによる 津 波 5 上 記 4の 事 由 に 随 伴 して 発 生 した 事 故 またはこれらに 伴 う 秩 序 の 混 乱 に 基 づいて 発 生 した 事 故 第 5 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いできない 場 合 -その2] 当 会 社 は 被 保 険 者 が 次 の1から3のいずれかに 該 当 する 間 に 発 生 した 事 故 によって 被 った 傷 害 に 対 しては ご 契 約 者 があらかじめこれらの 行 為 に 対 応 する 当 会 社 所 定 の 保 険 料 を 払 い 込 んでいない 場 合 は 保 険 金 をお 支 払 いしません 1 被 保 険 者 が 別 表 3に 掲 げる 運 動 等 を 行 っている 間 2 被 保 険 者 が 別 表 4に 掲 げる 職 業 に 従 事 している 間 3 被 保 険 者 が 乗 用 具 を 用 いて 次 のア.からウ.に 掲 げるいずれかのことを 行 っている 間 ア. 競 技 競 争 もしくは 興 行 またはこれらのための 練 習 イ. 乗 用 具 の 性 能 試 験 を 目 的 とした 試 運 転 における 運 転 または 操 縦 ウ. 上 記 ア.またはイ.のことを 行 うことを 目 的 とする 場 所 におけるこれらのことに 準 ずる 方 法 態 様 による 運 転 または 操 縦 ただし 法 令 による 許 可 を 受 けて 一 般 の 通 行 を 制 限 し 道 路 を 占 有 して 行 うことなく 道 路 上 で 自 動 車 または 原 動 機 付 自 転 車 を 用 いて 上 記 ア.からウ.に 掲 げるいずれかのことを 行 っている 間 につ いては 保 険 金 をお 支 払 いします 第 6 条 [お 支 払 いする 傷 害 入 院 保 険 金 の 計 算 ] (1) 当 会 社 は 被 保 険 者 が 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ](1)および(2)の 傷 害 を 被 り そ の 直 接 の 結 果 として 平 常 の 業 務 に 従 事 することまたは 平 常 の 生 活 ができなくなり かつ 入 院 した 場 合 において 1 回 の 事 故 について 継 続 したその 入 院 日 数 が 免 責 期 間 を 超 えたときは その 入 院 日 数 に 対 し 傷 害 入 院 保 険 金 を 被 保 険 者 にお 支 払 いします (2) 本 条 (1)の 傷 害 入 院 保 険 金 は 次 の 算 式 によって 算 出 した 額 とします 傷 害 入 院 = 傷 害 入 院 保 険 金 日 額 本 条 (1)の 入 院 日 数 保 険 金 の 額 (3) 本 条 (1)の 入 院 日 数 には 臓 器 の 移 植 に 関 する 法 律 ( 平 成 9 年 法 律 第 104 号 ) 第 6 条 ( 臓 器 の 摘 出 )の 規 定 によって 同 条 第 4 項 で 定 める 医 師 により 脳 死 した 者 の 身 体 との 判 定 を 受 けた 後 そ の 身 体 への 処 置 がされた 場 合 であって その 処 置 が 同 法 附 則 第 11 条 に 定 める 医 療 給 付 関 係 各 法 の 規 定 に 基 づく 医 療 の 給 付 としてされたものとみなされる 処 置 ( 注 )であるときには その 処 置 日 数 を 含 みます ( 注 ) 医 療 給 付 関 係 各 法 の 適 用 がない 場 合 は 医 療 給 付 関 係 各 法 の 適 用 があれば 医 療 の 給 付 としてさ れたものとみなされる 処 置 を 含 みます 傷 害 -2
(4) 当 会 社 が 1 事 故 につきお 支 払 いする 傷 害 入 院 保 険 金 の 入 院 日 数 は 保 険 証 券 に 記 載 された 傷 害 入 院 保 険 金 支 払 限 度 日 数 を 限 度 とします また その 被 保 険 者 に 関 して 初 年 度 契 約 および 継 続 契 約 の 保 険 期 間 を 通 算 した 期 間 を 通 じお 支 払 いする 傷 害 入 院 保 険 金 の 入 院 日 数 は 保 険 証 券 に 記 載 された 傷 害 入 院 保 険 金 通 算 支 払 限 度 日 数 を 限 度 とします (5) 被 保 険 者 が 傷 害 入 院 保 険 金 の 支 払 いを 受 けられる 期 間 中 にさらに 傷 害 入 院 保 険 金 の 支 払 いを 受 けら れる 傷 害 を 被 った 場 合 においても 当 会 社 は 重 複 しては 傷 害 入 院 保 険 金 をお 支 払 いしません (6) 傷 害 入 院 保 険 金 の 支 払 いを 受 けられる 入 院 と 疾 病 入 院 保 険 金 の 支 払 いを 受 けられる 入 院 が 被 保 険 者 に 重 複 して 発 生 した 場 合 は 当 会 社 は その 重 複 する 入 院 期 間 に 対 しては 疾 病 入 院 保 険 金 はお 支 払 いせず 傷 害 入 院 保 険 金 をお 支 払 いします ただし 疾 病 入 院 保 険 金 日 額 が 傷 害 入 院 保 険 金 日 額 を 超 える 場 合 は 本 条 (1)の 規 定 にかかわらず その 重 複 する 入 院 期 間 に 対 しては 疾 病 入 院 保 険 金 をお 支 払 いし 傷 害 入 院 保 険 金 はお 支 払 いしません 第 7 条 [お 支 払 いする 傷 害 手 術 保 険 金 の 計 算 ] (1) 当 会 社 は 被 保 険 者 が 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ](1)および(2)の 傷 害 を 被 り そ の 直 接 の 結 果 として 入 院 した 場 合 に 入 院 の 原 因 となった 傷 害 の 治 療 を 直 接 の 目 的 として 別 表 2に 掲 げる 手 術 を 受 けたときは 次 の 算 式 によって 算 出 した 額 を 傷 害 手 術 保 険 金 として 被 保 険 者 にお 支 払 いします ただし 1 事 故 に 基 づく 傷 害 について 1 回 の 手 術 に 限 ります 傷 害 手 術 傷 害 入 院 手 術 の 種 類 に 応 じた 別 表 = 保 険 金 の 額 保 険 金 日 額 2に 掲 げる 倍 率 ( 注 ) ( 注 )1 事 故 に 基 づく 傷 害 に 対 して2 以 上 の 手 術 を 受 けた 場 合 は そのうち 最 も 高 い 倍 率 とします (2) 当 会 社 は 1 事 故 に 基 づく 傷 害 に 対 する 手 術 について 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 1,000 日 を 経 過 した 日 の 翌 日 以 降 の 手 術 に 対 しては 傷 害 手 術 保 険 金 をお 支 払 いしません 第 8 条 [お 支 払 いする 傷 害 通 院 保 険 金 の 計 算 ] (1) 当 会 社 は 被 保 険 者 が 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ](1)および(2)の 傷 害 を 被 り そ の 直 接 の 結 果 として 平 常 の 業 務 に 従 事 することまたは 平 常 の 生 活 に 支 障 が 発 生 し かつ 通 院 した 場 合 は 次 の 算 式 によって 算 出 した 額 を 傷 害 通 院 保 険 金 として 被 保 険 者 にお 支 払 いします ただし 平 常 の 業 務 に 従 事 することまたは 平 常 の 生 活 に 支 障 がない 程 度 に 傷 害 がなおった 時 以 降 の 通 院 に 対 しては 傷 害 通 院 保 険 金 をお 支 払 いしません 傷 害 通 院 傷 害 通 院 = 通 院 した 日 数 ( 注 ) 保 険 金 の 額 保 険 金 日 額 ( 注 )1 事 故 につき 保 険 証 券 に 記 載 された 傷 害 通 院 保 険 金 支 払 限 度 日 数 を 限 度 とします (2) 被 保 険 者 が 通 院 しない 場 合 においても 骨 折 等 の 傷 害 を 被 った 部 位 を 固 定 するために 被 保 険 者 以 外 の 医 師 の 指 示 によりギプス 等 を 常 時 装 着 した 結 果 平 常 の 業 務 に 従 事 することまたは 平 常 の 生 活 に 著 しい 支 障 が 発 生 したときは その 日 数 について 本 条 (1)の 通 院 をしたものとみなします (3) 当 会 社 は 本 条 (1)および(2)の 規 定 にかかわらず 第 6 条 [お 支 払 いする 傷 害 入 院 保 険 金 の 計 算 ]の 傷 害 入 院 保 険 金 をお 支 払 いすべき 期 間 中 の 通 院 に 対 しては 傷 害 通 院 保 険 金 をお 支 払 いしま せん (4) 当 会 社 は いかなる 場 合 においても 次 の1または2のいずれかに 該 当 する 通 院 に 対 しては 傷 害 通 院 保 険 金 をお 支 払 いしません 1 被 保 険 者 が 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 180 日 を 経 過 した 後 に 初 めて 通 院 を 開 始 した 場 合 ただし その 事 故 による 傷 害 の 治 療 のために 入 院 を 開 始 した 後 に 初 めて 通 院 を 開 始 した 場 合 を 含 みません 2 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 1,000 日 を 経 過 した 後 の 通 院 (5) 被 保 険 者 が 傷 害 通 院 保 険 金 の 支 払 いを 受 けられる 期 間 中 にさらに 傷 害 通 院 保 険 金 の 支 払 いを 受 けら れる 傷 害 を 被 った 場 合 においても 当 会 社 は 重 複 しては 傷 害 通 院 保 険 金 をお 支 払 いしません 第 9 条 [ 他 の 身 体 の 障 害 の 影 響 ] (1) 保 険 金 のお 支 払 いの 対 象 とならない 身 体 の 障 害 の 影 響 によって 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ](1)および(2)の 傷 害 の 程 度 が 重 大 となった 場 合 は 当 会 社 は その 影 響 がなかったときに 相 当 する 金 額 をお 支 払 いします (2) 正 当 な 理 由 がなく 被 保 険 者 が 治 療 を 怠 ったことまたはご 契 約 者 もしくは 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 が 治 療 をさせなかったことにより 第 2 条 (1)および(2)の 傷 害 の 程 度 が 重 大 となった 場 合 も 本 条 (1)と 同 様 の 方 法 でお 支 払 いします 傷 害 -3
第 2 章 基 本 条 項 第 10 条 [ 事 故 発 生 時 の 義 務 等 ] (1) 被 保 険 者 が 第 2 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いする 場 合 ](1)および(2)の 傷 害 を 被 った 場 合 は ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 は その 原 因 となった 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 30 日 以 内 に 事 故 発 生 の 状 況 および 傷 害 の 程 度 を 当 会 社 に 通 知 しなければなりません この 場 合 において 当 会 社 が 書 面 による 通 知 もしくは 説 明 を 求 めたときまたは 被 保 険 者 の 診 断 書 もしくは 死 体 検 案 書 の 提 出 を 求 めたときは これに 応 じなければなりません (2)ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 が 正 当 な 理 由 がなく 次 の1または2に 掲 げ る 事 由 のいずれかに 該 当 した 場 合 は 当 会 社 はそれによって 当 会 社 が 被 った 損 害 の 額 を 差 し 引 いて 保 険 金 をお 支 払 いします 1 本 条 (1)の 規 定 に 違 反 した 場 合 2 本 条 (1)の 通 知 もしくは 説 明 につき 知 っている 事 実 を 告 げなかった 場 合 または 事 実 と 異 なる ことを 告 げた 場 合 第 11 条 [ 保 険 金 のご 請 求 ] (1) 当 会 社 に 対 する 保 険 金 請 求 権 は 次 の1から4に 掲 げる 時 から それぞれ 発 生 し これを 行 使 する ことができるものとします 1 傷 害 死 亡 保 険 金 については 被 保 険 者 が 死 亡 した 時 2 後 遺 障 害 保 険 金 については 被 保 険 者 に 後 遺 障 害 が 発 生 した 時 または 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 180 日 を 経 過 した 時 のいずれか 早 い 時 3 傷 害 入 院 保 険 金 および 傷 害 手 術 保 険 金 については 被 保 険 者 が 平 常 の 業 務 に 従 事 することもしく は 平 常 の 生 活 ができる 程 度 になおった 時 または 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 保 険 証 券 に 記 載 された 傷 害 入 院 保 険 金 支 払 限 度 日 数 ( 注 )を 経 過 した 時 のいずれか 早 い 時 4 傷 害 通 院 保 険 金 については 被 保 険 者 が 平 常 の 業 務 に 従 事 することもしくは 平 常 の 生 活 に 支 障 が ない 程 度 になおった 時 傷 害 通 院 保 険 金 をお 支 払 いすべき 日 数 が 保 険 証 券 に 記 載 された 傷 害 通 院 保 険 金 支 払 限 度 日 数 に 達 した 時 または 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 1,000 日 を 経 過 した 時 のい ずれか 早 い 時 ( 注 ) 傷 害 手 術 保 険 金 の 場 合 は 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 1,000 日 とします (2) 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 が 保 険 金 の 支 払 いを 請 求 する 場 合 は 別 表 5に 掲 げる 書 類 のうち 当 会 社 が 求 めるものを 提 出 しなければなりません (3) 被 保 険 者 に 保 険 金 を 請 求 できない 事 情 がある 場 合 で かつ 保 険 金 の 支 払 いを 受 けるべき 被 保 険 者 の 代 理 人 がいないときは 次 の1から3に 掲 げる 者 のいずれかがその 事 情 を 示 す 書 類 をもってその 旨 を 当 会 社 に 申 し 出 て 当 会 社 の 承 認 を 得 たうえで 被 保 険 者 の 代 理 人 として 保 険 金 を 請 求 することが できます 1 被 保 険 者 と 同 居 または 生 計 を 共 にする 配 偶 者 ( 注 ) 2 上 記 1に 規 定 する 者 がいない 場 合 または 上 記 1に 規 定 する 者 に 保 険 金 を 請 求 できない 事 情 があ る 場 合 には 被 保 険 者 と 同 居 または 生 計 を 共 にする3 親 等 内 の 親 族 3 上 記 1および2に 規 定 する 者 がいない 場 合 または 上 記 1および2に 規 定 する 者 に 保 険 金 を 請 求 できない 事 情 がある 場 合 には 上 記 1 以 外 の 配 偶 者 ( 注 )または 上 記 2 以 外 の3 親 等 内 の 親 族 ( 注 ) 法 律 上 の 配 偶 者 に 限 ります (4) 本 条 (3)の 規 定 による 被 保 険 者 の 代 理 人 からの 保 険 金 の 請 求 に 対 して 当 会 社 が 保 険 金 をお 支 払 いした 後 に 重 複 して 保 険 金 の 請 求 を 受 けたとしても 当 会 社 は 保 険 金 をお 支 払 いしません (5) 当 会 社 は 事 故 の 内 容 または 傷 害 の 程 度 等 に 応 じ ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべ き 者 に 対 して 本 条 (2)に 掲 げるもの 以 外 の 書 類 もしくは 証 拠 の 提 出 または 当 会 社 が 行 う 調 査 への 協 力 を 求 めることがあります この 場 合 には 当 会 社 が 求 めた 書 類 または 証 拠 を 速 やかに 提 出 し 必 要 な 協 力 をしなければなりません (6)ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 が 正 当 な 理 由 がなく 本 条 (5)の 規 定 に 違 反 した 場 合 または 本 条 (2) (3)もしくは(5)の 書 類 に 事 実 と 異 なる 記 載 をし もしくはその 書 類 もしくは 証 拠 を 偽 造 しもしくは 変 造 した 場 合 は 当 会 社 は それによって 当 会 社 が 被 った 損 害 の 額 を 差 し 引 いて 保 険 金 をお 支 払 いします 第 12 条 [ 保 険 金 のお 支 払 い] (1) 当 会 社 は 請 求 完 了 日 ( 注 )からその 日 を 含 めて 30 日 以 内 に 当 会 社 が 保 険 金 をお 支 払 いするた めに 必 要 な 次 の1から4の 事 項 の 確 認 を 終 え 保 険 金 をお 支 払 いします 傷 害 -4
1 保 険 金 の 支 払 事 由 発 生 の 有 無 の 確 認 に 必 要 な 事 項 として 事 故 の 原 因 事 故 発 生 の 状 況 傷 害 発 生 の 有 無 および 被 保 険 者 に 該 当 する 事 実 2 保 険 金 をお 支 払 いできない 事 由 の 有 無 の 確 認 に 必 要 な 事 項 として 保 険 金 をお 支 払 いできない 事 由 としてこの 保 険 契 約 において 定 める 事 由 に 該 当 する 事 実 の 有 無 3 保 険 金 を 算 出 するための 確 認 に 必 要 な 事 項 として 傷 害 の 程 度 事 故 と 傷 害 との 関 係 治 療 の 経 過 および 内 容 4 保 険 契 約 の 効 力 の 有 無 の 確 認 に 必 要 な 事 項 として この 保 険 契 約 において 定 める 解 除 解 約 無 効 失 効 または 取 消 しの 事 由 に 該 当 する 事 実 の 有 無 ( 注 ) 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 が 第 11 条 [ 保 険 金 のご 請 求 ](2)および(3)の 規 定 による 手 続 きを 完 了 した 日 をいいます 以 下 本 条 において 同 様 とします (2) 本 条 (1)の1から4に 掲 げる 事 項 の 確 認 をするため 次 の1から5の 特 別 な 照 会 または 調 査 が 不 可 欠 な 場 合 には 本 条 (1)の 規 定 にかかわらず 当 会 社 は 請 求 完 了 日 からその 日 を 含 めて 次 に 掲 げる 日 数 ( 注 1)を 経 過 する 日 までに 保 険 金 をお 支 払 いします この 場 合 において 当 会 社 は 確 認 が 必 要 な 事 項 およびその 確 認 を 終 えるべき 時 期 を 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 に 対 し て 通 知 するものとします 1 本 条 (1)の1から4の 事 項 を 確 認 するための 警 察 検 察 消 防 その 他 の 公 の 機 関 による 捜 査 調 査 結 果 の 照 会 ( 注 2) 180 日 2 本 条 (1)の1から4の 事 項 を 確 認 するための 医 療 機 関 検 査 機 関 その 他 の 専 門 機 関 による 診 断 鑑 定 等 の 結 果 の 照 会 90 日 3 本 条 (1)の3の 事 項 のうち 後 遺 障 害 の 内 容 およびその 程 度 を 確 認 するための 医 療 機 関 によ る 診 断 後 遺 障 害 の 認 定 に 係 る 専 門 機 関 による 審 査 等 の 結 果 の 照 会 120 日 4 災 害 救 助 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 118 号 )が 適 用 された 災 害 の 被 災 地 域 における 本 条 (1)の1か ら4の 事 項 の 確 認 のための 調 査 60 日 5 本 条 (1)の1から4の 事 項 の 確 認 を 日 本 国 内 において 行 うための 代 替 的 な 手 段 がない 場 合 の 日 本 国 外 における 調 査 180 日 ( 注 1) 複 数 に 該 当 する 場 合 は そのうち 最 長 の 日 数 とします ( 注 2) 弁 護 士 法 ( 昭 和 24 年 法 律 第 205 号 )に 基 づく 照 会 その 他 法 令 に 基 づく 照 会 を 含 みます (3) 本 条 (1)および(2)に 掲 げる 必 要 な 事 項 の 確 認 に 際 し ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 が 正 当 な 理 由 なくその 確 認 を 妨 げ またはこれに 応 じなかった 場 合 ( 注 )には これに より 確 認 が 遅 延 した 期 間 については 本 条 (1)または(2)の 期 間 に 算 入 しないものとします ( 注 ) 必 要 な 協 力 を 行 わなかった 場 合 を 含 みます (4) 本 条 (1)または(2)の 規 定 による 保 険 金 のお 支 払 いは ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 と 当 会 社 があらかじめ 合 意 した 場 合 を 除 いては 日 本 国 内 において 日 本 国 通 貨 をもっ て 行 うものとします 第 13 条 [ 当 会 社 の 指 定 する 医 師 が 作 成 した 診 断 書 等 の 要 求 ] (1) 当 会 社 は 第 10 条 [ 事 故 発 生 時 の 義 務 等 ]の 規 定 による 通 知 または 第 11 条 [ 保 険 金 のご 請 求 ]の 規 定 による 請 求 を 受 けた 場 合 は 傷 害 の 程 度 の 認 定 その 他 保 険 金 のお 支 払 いにあたり 必 要 な 限 度 にお いて ご 契 約 者 被 保 険 者 または 保 険 金 を 受 け 取 るべき 者 に 対 し 当 会 社 の 指 定 する 医 師 が 作 成 した 被 保 険 者 の 診 断 書 または 死 体 検 案 書 の 提 出 を 求 めることができます (2) 本 条 (1)の 規 定 による 診 断 または 死 体 の 検 案 のために 要 した 費 用 ( 注 )は 当 会 社 が 負 担 します ( 注 ) 収 入 の 喪 失 を 含 みません 第 14 条 [ 時 効 ] 保 険 金 請 求 権 は 第 11 条 [ 保 険 金 のご 請 求 ](1)に 定 める 時 の 翌 日 から 起 算 して3 年 を 経 過 した 場 合 は 時 効 によって 消 滅 します 第 15 条 [ 準 用 規 定 ] この 基 本 特 約 に 定 めのない 事 項 については この 基 本 特 約 の 趣 旨 に 反 しないかぎり 普 通 保 険 約 款 の 規 定 を 準 用 します 傷 害 -5
別 表 1 < 用 語 のご 説 明 - 定 義 > 入 院 の2の 状 態 (1) 両 眼 の 矯 正 視 力 が 0.06 以 下 になっていること そ (2) 咀 しゃくまたは 言 語 の 機 能 を 失 っていること (3) 両 耳 の 聴 力 を 失 っていること (4) 両 上 肢 の 手 関 節 以 上 のすべての 関 節 の 機 能 を 失 っていること (5)1 下 肢 の 機 能 を 失 っていること (6) 胸 腹 部 臓 器 の 障 害 のため 身 体 の 自 由 が 主 に 摂 食 洗 面 等 の 起 居 動 作 に 限 られていること (7) 神 経 系 統 または 精 神 の 障 害 のため 身 体 の 自 由 が 主 に 摂 食 洗 面 等 の 起 居 動 作 に 限 られていること (8)その 他 上 記 部 位 の 合 併 障 害 等 のため 身 体 の 自 由 が 主 に 摂 食 洗 面 等 の 起 居 動 作 に 限 られていること ( 注 1)(4)の 規 定 中 手 関 節 および 関 節 については( 注 3)の 関 節 等 の 説 明 図 によります ( 注 2)(4)の 規 定 中 以 上 とはその 関 節 より 心 臓 に 近 い 部 分 をいいます ( 注 3) 関 節 等 の 説 明 図 母 指 遠 位 指 節 間 関 節 指 節 間 関 節 第 1の 足 指 遠 位 指 節 間 関 節 指 節 間 関 節 別 表 2 < 用 語 のご 説 明 - 定 義 >の 手 術 対 象 と な る 手 術 (1) 皮 膚 皮 下 組 織 の 手 術 ( 単 なる 皮 膚 縫 合 は 含 みません ) 1 植 皮 術 皮 膚 移 植 術 皮 弁 作 成 術 皮 弁 移 動 術 皮 弁 切 断 術 遷 延 皮 弁 術 (いずれ も 25cm 2 未 満 は 含 みません ) はんこんしゅく 2 瘢 痕 拘 縮 形 成 術 顔 面 神 経 麻 痺 形 成 手 術 動 脈 皮 弁 術 筋 皮 弁 術 遊 離 皮 弁 術 20 複 合 組 織 移 植 術 自 家 遊 離 複 合 組 織 移 植 術 けん けんしょう (2) 手 指 足 指 を 含 む 筋 腱 腱 鞘 の 手 術 ( 筋 炎 手 術 および 抜 釘 術 を 含 みません ) けん けんしょう 1 筋 腱 腱 鞘 の 観 血 手 術 (いずれも 関 節 鏡 下 によるものを 含 みます ) 10 じん (3) 手 指 足 指 を 含 む 四 肢 関 節 靭 帯 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) じん 1 四 肢 関 節 観 血 手 術 靭 帯 観 血 手 術 (いずれも 関 節 鏡 下 によるものを 含 みます ) 10 2 人 工 骨 頭 挿 入 術 人 工 関 節 置 換 術 10 (4) 手 指 足 指 を 含 む 四 肢 骨 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) 1 四 肢 骨 観 血 手 術 10 2 骨 移 植 術 ( 四 肢 骨 以 外 の 骨 を 含 みます ) 20 (5) 手 指 足 指 を 含 む 四 肢 切 断 離 断 再 接 合 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) 1 四 肢 切 断 術 離 断 術 ( 骨 関 節 の 離 断 に 伴 うもの) 20 2 切 断 四 肢 再 接 合 術 ( 骨 関 節 の 離 断 に 伴 うもの) 20 (6) 指 移 植 の 手 術 1 指 移 植 手 術 40 けん ろっ (7) 鎖 骨 肩 甲 骨 肋 骨 胸 骨 観 血 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) 10 せき けい (8) 脊 柱 骨 盤 の 手 術 ( 頸 椎 胸 椎 腰 椎 仙 椎 の 手 術 を 含 み 抜 釘 術 は 含 みません ) せき せき せき 1 脊 柱 骨 盤 観 血 手 術 ( 脊 椎 固 定 術 体 外 式 脊 椎 固 定 術 を 含 みます ) 20 がい (9) 頭 蓋 脳 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) がい 1 頭 蓋 骨 観 血 手 術 ( 鼻 骨 および 鼻 中 隔 を 含 みません ) 20 がい せん 2 頭 蓋 内 観 血 手 術 ( 穿 頭 術 を 含 みます ) 40 倍 率 20 傷 害 -6
せきずい (10) 脊 髄 神 経 の 手 術 対 象 と な る 手 術 1 手 指 足 指 を 含 む 神 経 観 血 手 術 ( 形 成 術 移 植 術 切 除 術 減 圧 術 開 放 術 捻 除 はく 術 縫 合 術 剥 離 術 移 行 術 ) せきずい 2 脊 髄 硬 膜 内 外 観 血 手 術 40 のう (11) 涙 嚢 涙 管 の 手 術 のう 1 涙 嚢 摘 出 術 10 のう ふん 2 涙 嚢 鼻 腔 吻 合 術 10 3 涙 小 管 形 成 術 10 けん か せん (12) 眼 瞼 結 膜 眼 窩 涙 腺 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) けん 1 眼 瞼 下 垂 症 手 術 10 のう 2 結 膜 嚢 形 成 術 10 か 3 眼 窩 ブローアウト( 吹 抜 け) 骨 折 手 術 20 か 4 眼 窩 骨 折 観 血 手 術 20 か 5 眼 窩 内 異 物 除 去 術 10 (13) 眼 球 眼 筋 の 手 術 1 眼 球 内 異 物 摘 出 術 20 2 レーザー 冷 凍 凝 固 による 眼 球 手 術 10 3 眼 球 摘 出 術 40 てん 4 眼 球 摘 除 および 組 織 または 義 眼 台 充 填 術 40 5 眼 筋 移 植 術 20 (14) 角 膜 強 膜 の 手 術 1 角 膜 移 植 術 20 ろう 2 強 角 膜 瘻 孔 閉 鎖 術 10 3 強 膜 移 植 術 20 (15)ぶどう 膜 眼 房 の 手 術 1 観 血 的 前 房 虹 彩 異 物 除 去 術 10 2 虹 3 虹 ゆ 彩 癒 はく 着 剥 離 術 瞳 孔 形 成 術 10 彩 離 断 術 10 4 緑 内 障 観 血 手 術 (レーザーによる 虹 彩 切 除 術 は(13)の2に 該 当 します ) 20 (16) 網 膜 の 手 術 はく 1 網 膜 復 位 術 ( 網 膜 剥 離 症 手 術 ) 20 2 網 膜 光 凝 固 術 20 3 網 膜 冷 凍 凝 固 術 20 しょうし (17) 水 晶 体 硝 子 体 の 手 術 1 白 内 障 水 晶 体 観 血 手 術 20 しょうし 2 硝 子 体 観 血 手 術 ( 茎 顕 微 鏡 下 によるものを 含 みます ) 20 しょうし 3 硝 子 体 異 物 除 去 術 20 (18) 外 耳 中 耳 内 耳 の 手 術 ろう 1 耳 後 瘻 孔 閉 鎖 術 耳 介 形 成 手 術 外 耳 道 形 成 手 術 外 耳 道 造 設 術 10 2 観 血 的 鼓 膜 鼓 室 形 成 術 20 3 乳 突 洞 開 放 術 乳 突 削 開 術 10 4 中 耳 根 本 手 術 20 5 内 耳 観 血 手 術 20 (19) 鼻 副 鼻 腔 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) 1 鼻 骨 観 血 手 術 10 2 副 鼻 腔 観 血 手 術 20 傷 害 -7 ねん 倍 率 20
対 象 と な る 手 術 倍 率 いん へんとう (20) 咽 頭 扁 桃 喉 頭 気 管 の 手 術 1 気 管 異 物 除 去 術 ( 開 胸 術 によるもの) 40 2 喉 頭 形 成 術 気 管 形 成 術 40 (21) 内 分 泌 器 の 手 術 せん せん 1 甲 状 腺 副 甲 状 腺 の 手 術 20 がく (22) 顔 面 骨 顎 関 節 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 含 みません ) がく がく がく 1 頬 骨 上 顎 骨 下 顎 骨 顎 関 節 観 血 手 術 ( 顎 関 節 鏡 下 によるものを 含 み 歯 歯 肉 の 処 置 に 伴 うものは 含 みません ) (23) 胸 部 食 道 横 隔 膜 の 手 術 かく がく 1 胸 郭 形 成 術 20 2 開 胸 術 を 伴 う 胸 部 手 術 ( 胸 腔 鏡 下 によるものを 含 み 胸 壁 膿 瘍 切 開 術 を 含 みませ 40 けい ん ) 食 道 手 術 ( 開 胸 術 を 伴 わない 頸 部 手 術 によるものを 含 みます ) 横 隔 膜 手 術 3 胸 腔 ドレナージ( 持 続 的 なドレナージをいいます ) 10 (24) 心 脈 管 の 手 術 1 観 血 的 血 管 形 成 術 ( 血 液 透 析 用 シャント 形 成 術 を 含 みません ) 20 2 大 動 脈 大 静 脈 肺 動 脈 冠 動 脈 手 術 ( 開 胸 または 開 腹 術 を 伴 うもの) 40 3 開 心 術 40 4 その 他 開 胸 術 を 伴 うもの 40 (25) 腹 部 の 手 術 1 開 腹 術 を 伴 うもの( 腹 腔 鏡 下 によるものを 含 み 腹 壁 膿 瘍 切 開 術 を 含 みません ) 40 2 腹 腔 ドレナージ( 持 続 的 なドレナージをいいます ) 10 じん (26) 尿 路 系 副 腎 男 子 性 器 女 子 性 器 の 手 術 じん じんう ぼう ぼう 1 腎 臓 腎 盂 尿 管 膀 胱 観 血 手 術 ( 経 尿 道 的 操 作 によるものおよび 膀 胱 内 凝 血 除 去 40 術 を 含 みません ) さく 2 尿 道 狭 窄 観 血 手 術 尿 道 異 物 摘 出 術 尿 道 形 成 手 術 (いずれも 経 尿 道 的 操 作 は 含 み 20 ません ) ろう 3 尿 瘻 観 血 手 術 ( 経 尿 道 的 操 作 は 含 みません ) 20 4 陰 茎 切 断 術 40 5 睾 丸 副 睾 丸 精 管 精 索 精 嚢 のう せん 前 立 腺 手 術 20 ちつ 6 卵 管 卵 巣 子 宮 子 宮 附 属 器 手 術 ( 人 工 妊 娠 中 絶 術 および 経 膣 操 作 を 含 みません ) 20 ちつ ろう 7 膣 腸 瘻 閉 鎖 術 20 ちつ 8 造 膣 術 20 ちつ 9 膣 壁 形 成 術 20 じん 10 副 腎 摘 出 術 40 11 その 他 開 腹 術 を 伴 うもの 40 (27) 上 記 以 外 の 手 術 1 上 記 以 外 の 開 頭 術 40 2 上 記 以 外 の 開 胸 術 ( 胸 壁 膿 瘍 切 開 術 を 含 みません ) 40 ぼう 3 上 記 以 外 の 開 腹 術 ( 腹 壁 膿 瘍 切 開 術 および 膀 胱 内 凝 血 除 去 術 を 含 みません ) 40 4 上 記 以 外 の 開 心 術 40 5 ファイバースコープまたは 血 管 バスケットカテーテル バルーンカテーテルによ 10 いん ぼう る 脳 咽 頭 喉 頭 食 道 気 管 気 管 支 心 臓 血 管 胸 腹 部 臓 器 尿 管 膀 胱 尿 道 の 手 術 ( 検 査 および 処 置 は 含 みません ) 20 傷 害 -8
別 表 3 第 5 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いできない 場 合 -その2]の1の 運 動 等 山 岳 登 はん( 注 1) リュージュ ボブスレー スケルトン 航 空 機 ( 注 2) 操 縦 ( 注 3) スカイ ダイビング ハンググライダー 搭 乗 超 軽 量 動 力 機 ( 注 4) 搭 乗 ジャイロプレーン 搭 乗 その 他 これ らに 類 する 危 険 な 運 動 ( 注 1) 山 岳 登 はんとは ピッケル アイゼン ザイル ハンマー 等 の 登 山 用 具 を 使 用 するもの ロッ ククライミング フリークライミングをいいます ( 注 2) 航 空 機 には グライダーおよび 飛 行 船 は 含 みません ( 注 3) 航 空 機 操 縦 には 職 務 として 操 縦 する 場 合 は 含 みません ( 注 4) 超 軽 量 動 力 機 とは モーターハンググライダー マイクロライト 機 ウルトラライト 機 等 をい い パラプレーン 等 のパラシュート 型 超 軽 量 動 力 機 は 含 みません 別 表 4 第 5 条 [ 保 険 金 をお 支 払 いできない 場 合 -その2]の2の 職 業 オートテスター( 注 1) オートバイ 競 争 選 手 自 動 車 競 争 選 手 自 転 車 競 争 選 手 モーターボー ト 競 争 選 手 猛 獣 取 扱 者 ( 注 2) プロボクサー プロレスラー ローラーゲーム 選 手 ( 注 3) 力 士 その 他 これらと 同 程 度 またはそれ 以 上 の 危 険 を 有 する 職 業 ( 注 1)テストライダーをいいます ( 注 2) 動 物 園 の 飼 育 係 を 含 みます ( 注 3)レフリーを 含 みます 別 表 5( 第 11 条 [ 保 険 金 のご 請 求 ] 関 係 ) 保 険 金 を 請 求 する 場 合 には を 付 した 書 類 のうち 当 会 社 が 求 めるものを 提 出 しなければなり ません 保 険 金 請 求 書 類 保 険 金 種 類 傷 害 -9 死 亡 後 障 遺 害 入 院 手 術 提 出 書 類 (1) 当 会 社 所 定 の 保 険 金 請 求 書 (2) 保 険 証 券 (3) 当 会 社 所 定 の 傷 害 状 況 報 告 書 (4) 公 の 機 関 ( 注 1)の 事 故 証 明 書 (5) 死 亡 診 断 書 または 死 体 検 案 書 (6) 後 遺 障 害 もしくは 傷 害 の 程 度 または 手 術 の 内 容 を 証 明 する 被 保 険 者 以 外 の 医 師 の 診 断 書 (7) 入 院 日 数 または 通 院 日 数 を 記 載 した 病 院 または 診 療 所 の 証 明 書 類 (8) 死 亡 保 険 金 受 取 人 ( 注 2)の 印 鑑 証 明 書 (9) 被 保 険 者 の 印 鑑 証 明 書 (10) 被 保 険 者 の 戸 籍 謄 本 (11) 法 定 相 続 人 の 戸 籍 謄 本 ( 注 3) (12) 委 任 を 証 する 書 類 および 委 任 を 受 けた 者 の 印 鑑 証 明 書 ( 注 4) (13)その 他 当 会 社 が 第 12 条 [ 保 険 金 のお 支 払 い](1) に 定 める 必 要 な 事 項 の 確 認 を 行 うために 欠 くことので きない 書 類 または 証 拠 として 保 険 契 約 締 結 の 際 に 当 会 社 が 交 付 する 書 面 等 において 定 めたもの ( 注 1)やむを 得 ない 場 合 には 第 三 者 とします ( 注 2) 死 亡 保 険 金 受 取 人 を 定 めなかった 場 合 は 被 保 険 者 の 法 定 相 続 人 が 死 亡 保 険 金 受 取 人 となりま す ( 注 3) 死 亡 保 険 金 受 取 人 を 定 めなかった 場 合 に 必 要 とします ( 注 4) 保 険 金 の 請 求 を 第 三 者 に 委 任 する 場 合 に 必 要 とします 通 院