図表 1 1,000 万円以上高額レセプト ( 平成 25 年度 ) 順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷

平成 25 年度高額レセプト上位の概要健保連が行う平成 25 年度の高額医療交付金交付事業に申請された医療費のうち 1ヵ月の医療費が1,000 万円以上のものは前年度比 82 件増 (32.28% 増 )の336 件で過去最高となった全 336 件のうち先天性疾患が125 件 ( 全体の37%)で最多となり次いで循環器系疾患 95 件 ( 同 28%) 血友病 53 件 ( 同 16%) 悪性腫瘍 23 件 ( 同 7%) その他 40 件 ( 同 12%)だった先天性疾患は前年度比 47 件増 (60% 増 ) 循環器系疾患は同 36 件増 (61% 増 ) 血友病は同 8 件減 (13% 減 ) 悪性腫瘍は同 11 件増 (92% 増 ) その他は同 4 件減 (9% 減 )となっている 2,000 万円以上のものは前年度比 13 件増 (57% 増 )の36 件で過去最高を更新した 500 万円以上のものは前年度比 213 件増 (4.4% 増 )の5,018 件となり過去最高だった連絡先 : 健康保険組合連合会組合支援事業部高額医療グループ 03-3403-0557

図表 1 1,000 万円以上高額レセプト ( 平成 25 年度 ) 順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名 1 62,212,360 血友病 A 35 21,757,720 劇症型心筋炎 69 15,272,760 左心低形成症候群 103 13,938,530 左心低形成症候群 137 12,693,170 完全大血管転位症 2 41,054,430 血友病 A 36 20,513,110 血友病 A 70 15,219,120 血友病 A 104 13,662,150 僧帽弁閉鎖性不全症 138 12,649,560 左心低形成症候群 3 37,095,880 血友病 B 37 19,713,620 左心低形成症候群 71 15,214,750 破裂性椎骨動脈解離 105 13,645,890 完全大血管転位症 139 12,638,080 左心低形成症候群 4 33,335,830 虚血性心筋症 38 19,447,020 血友病 A 72 15,208,990 大動脈縮窄症 106 13,607,640 血友病 B 140 12,587,730 血友病 A 5 32,509,270 血友病 B 39 19,086,160 血友病 B 73 15,201,420 大血管転位症 107 13,581,410 腹部大動脈瘤破裂 141 12,524,120 急性肝不全 6 30,655,850 血友病 B 40 18,886,010 血友病 A 74 15,154,440 血友病 A 108 13,506,290 完全大血管転位症 142 12,515,760 胆道閉鎖 7 29,221,780 特発性拡張型心筋症 41 18,874,340 肺高血圧症 75 15,153,730 血友病 A 109 13,500,280 急性骨髄性白血病 143 12,511,020 僧帽弁閉鎖不全症 8 29,171,740 血友病 A 42 18,841,880 左心低形成症候群 76 15,152,010 血友病 A 110 13,489,180 肝硬変症 144 12,501,410 肥大型心筋症 9 28,247,700 血友病 A 43 18,344,160 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 77 15,049,170 肝細胞癌 111 13,458,530 大動脈縮窄症 145 12,497,000 大動脈弓離断症 10 27,025,420 血友病 A 44 18,279,520 完全大血管転位症 78 15,027,460 全身熱傷 112 13,403,660 総動脈幹症 146 12,474,410 特発性拡張型心筋症 11 26,705,130 急性前側壁心筋梗塞 45 18,228,680 完全大血管転位症 79 15,007,200 ファロー四徴症 113 13,380,800 特発性拡張型心筋症 147 12,457,900 完全大血管転位症 12 26,371,960 特発性拡張型心筋症 46 17,916,390 血友病 A 80 14,963,550 完全大血管転位症 114 13,318,250 総動脈幹症 148 12,456,540 肝性脳症 13 26,272,670 虚血性心筋症 47 17,741,630 肝細胞癌 81 14,874,470 左心低形成症候群 115 13,241,490 両大血管右室起始症 149 12,454,990 急性骨髄性白血病 14 26,265,700 特発性拡張型心筋症 48 17,521,410 血友病 A 82 14,800,260 完全大血管転位症 116 13,222,880 左心低形成症候群 150 12,443,110 完全大血管転位症 15 26,044,650 特発性拡張型心筋症 49 17,293,890 ( 血友病 A) 83 14,762,340 完全型房室中隔欠損症 117 13,212,790 血友病 A 151 12,417,290 完全大血管転位症 16 25,310,520 特発性拡張型心筋症 50 16,991,870 総肺静脈還流異常 84 14,750,710 完全大血管転位症 118 13,160,760 B 型慢性肝炎 152 12,410,530 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 17 25,276,820 陳旧性心筋梗塞 51 16,933,370 特発性拡張型心筋症 85 14,739,330 総肺静脈還流異常 119 13,147,820 ( 肺動脈性高血圧症 ) 153 12,410,530 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 18 25,117,730 虚血性心筋症 52 16,906,950 急性大動脈解離 StanfordA 86 14,705,680 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 120 13,145,460 左心低形成症候群 154 12,387,450 ( 血友病 A) 19 25,032,060 特発性拡張型心筋症 53 16,744,580 左心低形成症候群 87 14,697,670 左心低形成症候群 121 13,130,660 特発性拡張型心筋症 155 12,379,850 血友病 B 20 24,944,340 特発性拡張型心筋症 54 16,736,330 ファロー四徴症 88 14,666,940 大動脈弓離断症 122 13,118,700 急性大動脈解離 StanfordA 156 12,377,760 血友病 B 21 24,905,870 特発性拡張型心筋症 55 16,679,850 血友病 A 89 14,607,230 肝硬変症 123 13,104,220 完全大血管転位症 157 12,353,840 胸腰椎変性側弯症 22 24,834,430 特発性拡張型心筋症 56 16,553,200 血友病 A 90 14,565,890 先天性三尖弁閉鎖不全症 124 13,082,410 急性リンパ性白血病 158 12,326,020 完全大血管転位症 23 24,515,890 特発性拡張型心筋症 57 16,522,650 血友病 B 91 14,471,620 特発性拡張型心筋症 125 12,977,310 完全大血管転位症 159 12,322,360 大血管転位症 24 24,400,730 虚血性心筋症 58 16,389,770 血友病 A 92 14,388,850 大動脈弓離断症 126 12,935,210 両大血管右室起始症 160 12,321,740 気管支拡張症 25 24,273,910 虚血性心筋症 59 16,145,150 ( 高フェニルアラニン血症 ) 93 14,388,280 リンパ脈管筋腫症 127 12,891,840 完全大血管転位症 161 12,320,380 血友病 A 26 24,136,580 特発性拡張型心筋症 60 15,966,280 血友病 A 94 14,174,880 肝硬変症 128 12,879,550 完全大血管転位症 162 12,320,040 血友病 A 27 23,936,310 拡張相肥大型心筋症 61 15,857,990 体表面積 60-69%の熱傷 95 14,111,750 左心低形成症候群 129 12,870,700 胸部大動脈瘤 163 12,289,370 左心低形成症候群 28 23,825,090 特発性拡張型心筋症 62 15,841,330 左心低形成症候群 96 14,092,430 大動脈縮窄症 130 12,854,330 大血管転位症 164 12,287,170 両大血管右室起始症 29 23,596,240 特発性拡張型心筋症 63 15,807,280 血友病 A 97 14,072,840 血友病 B 131 12,811,360 完全大血管転位症 165 12,287,120 急性心筋炎 30 23,573,630 血友病 B 64 15,736,530 左心低形成症候群 98 14,039,690 完全大血管転位症 132 12,785,350 肝不全 166 12,251,350 左心低形成症候群 31 23,562,370 特発性拡張型心筋症 65 15,528,060 非代償性肝硬変 99 14,038,820 血友病 B 133 12,766,960 完全大血管転位症 167 12,223,810 ファロー四徴症 32 23,558,440 血友病 A 66 15,434,350 血友病 B 100 14,017,950 完全大血管転位症 134 12,753,030 完全大血管転位症 168 12,211,280 解離性大動脈瘤 33 23,448,550 特発性拡張型心筋症 67 15,362,070 体表面積 60-69%の熱傷 101 13,987,840 左心低形成症候群 135 12,744,880 両大血管右室起始症 169 12,169,700 エブスタイン奇形 34 23,027,710 特発性拡張型心筋症 68 15,307,950 左心低形成症候群 102 13,986,810 左心低形成症候群 136 12,699,070 急性心筋炎 170 12,167,290 エブスタイン奇形 1

順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名 171 12,162,480 肝門部胆管癌 205 11,427,960 大血管転位症 239 10,960,250 完全大血管転位症 273 10,590,570 総肺静脈還流異常症 307 10,319,650 エブスタイン奇形 172 12,159,810 解離性大動脈瘤 DeBakeyⅢb 206 11,426,290 急性大動脈解離 StanfordA 240 10,953,270 急性大動脈解離 DeBakeyⅠ 274 10,565,150 完全大血管転位症 308 10,311,270 ( 血友病 B) 173 12,158,990 血友病 A 207 11,404,280 完全型房室中隔欠損症 241 10,950,090 肝細胞癌 275 10,556,390 完全大血管転位症 309 10,309,150 特発性拡張型心筋症 174 12,116,270 劇症肝炎 208 11,393,820 血友病 A 242 10,909,680 完全大血管転位症 276 10,555,590 総肺静脈還流異常 310 10,282,980 急性リンパ性白血病 175 12,096,510 完全大血管転位症 209 11,373,930 総肺静脈還流異常 243 10,909,440 完全大血管転位症 277 10,548,710 敗血症性ショック 311 10,275,790 総肺静脈還流異常症 176 11,974,820 左心低形成症候群 210 11,363,370 NK/T 細胞リンパ腫 244 10,893,790 血友病 A 278 10,541,850 完全大血管転位症 312 10,272,300 総肺静脈還流異常 177 11,928,830 肺動脈血栓塞栓症 211 11,345,520 血友病 A 245 10,883,900 急性汎発性腹膜炎 279 10,520,740 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 313 10,247,140 血友病 A 178 11,888,450 解離性大動脈瘤 StanfordA 212 11,305,210 急性心筋梗塞 246 10,882,930 総肺静脈還流異常 280 10,520,740 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 314 10,244,130 急性大動脈解離 179 11,886,380 播種性血管内凝固 213 11,265,020 大動脈弓離断症 247 10,851,390 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 281 10,520,450 血友病 A 315 10,218,520 急性前壁中隔心筋梗塞 180 11,872,760 完全大血管転位症 214 11,232,100 MRSA 感染症 248 10,812,910 ( 高フェニルアラニン血症 ) 282 10,519,440 特発性拡張型心筋症 316 10,197,020 悪性リンパ腫 181 11,869,150 完全大血管転位症 215 11,183,310 両大血管右室起始症 249 10,812,910 ( 高フェニルアラニン血症 ) 283 10,511,770 急性大動脈解離 StanfordA 317 10,195,220 急性リンパ性白血病 182 11,850,980 肺高血圧症 216 11,176,530 多発性第 3 度熱傷 250 10,803,330 悪性リンパ腫 284 10,509,140 血友病 B 318 10,130,550 上部心臓型総肺静脈還流異常症 183 11,843,680 連合弁膜症 217 11,173,700 完全大血管転位症 251 10,800,720 ( 高フェニルアラニン血症 ) 285 10,507,670 再生不良性貧血 319 10,119,290 単心室症 184 11,796,110 溶連菌感染症 218 11,169,720 完全大血管転位症 252 10,800,670 ( 高フェニルアラニン血症 ) 286 10,490,990 急性骨髄単球性白血病 320 10,118,050 僧帽弁閉鎖不全症 185 11,764,620 完全大血管転位症 219 11,141,730 硬膜動静脈瘻 253 10,800,670 ( 高フェニルアラニン血症 ) 287 10,472,120 急性リンパ性白血病 321 10,108,380 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 186 11,738,240 総動脈幹 220 11,134,220 特発性拡張型心筋症 254 10,800,670 ( 高フェニルアラニン血症 ) 288 10,461,500 大動脈弓離断症 322 10,102,010 急性心筋梗塞 187 11,732,270 血友病 A 221 11,114,020 特発性拡張型心筋症 255 10,789,490 急性骨髄性白血病 289 10,457,750 左心低形成症候群 323 10,094,580 血友病 A 188 11,712,310 上行胸部解離性大動脈瘤 222 11,108,890 肺動脈性肺高血圧症 256 10,786,420 ( 肺高血圧症 ) 290 10,447,160 血友病 B 324 10,072,980 胆道閉鎖症 189 11,698,090 急性骨髄性白血病 223 11,101,620 完全大血管転位症 257 10,777,140 左肺動脈狭窄症 291 10,447,160 血友病 B 325 10,069,470 右室型単心室症 190 11,620,530 骨髄異形成症候群 224 11,078,730 総肺静脈還流異常 258 10,774,950 心臓腫瘍 292 10,445,780 血友病 B 326 10,066,380 総肺静脈還流異常 191 11,616,040 単心室症 225 11,075,770 下部心臓型総肺静脈還流異常症 259 10,771,300 胸腹部解離性大動脈瘤 293 10,444,990 完全大血管転位症 327 10,057,400 劇症肝炎 192 11,612,080 先天性胆道閉鎖症 226 11,073,560 完全大血管転位症 260 10,767,970 多発性骨髄腫 294 10,432,910 直腸癌 328 10,054,680 完全大血管転位症 193 11,598,410 急性リンパ性白血病 227 11,070,790 左心低形成症候群 261 10,762,100 完全大血管転位症 295 10,431,370 急性大動脈解離 StanfordA 329 10,044,040 劇症肝炎 194 11,578,480 左心低形成症候群 228 11,062,720 急性大動脈解離 StanfordA 262 10,735,560 胆道閉鎖 296 10,425,520 大動脈縮窄症 330 10,043,910 完全大血管転位症 195 11,565,880 急性大動脈解離 StanfordA 229 11,060,670 完全大血管転位症 263 10,707,480 急性骨髄短球性白血病 297 10,421,770 大動脈弓離断症 331 10,034,500 急性前側壁心筋梗塞 196 11,520,160 肺動脈閉鎖症 230 11,052,800 虚血性心筋症 264 10,706,040 内頚動脈瘤 298 10,419,200 先天性胆道閉鎖症 332 10,033,110 総肺静脈還流異常 197 11,501,040 薬剤性拡張型心筋症 231 11,027,470 急性大動脈解離 StanfordA 265 10,672,520 心臓腫瘍 299 10,407,680 急性大動脈解離 StanfordA 333 10,031,210 完全型房室中隔欠損症 198 11,499,130 完全大血管転位症 232 11,014,010 連合弁膜症 266 10,658,290 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 300 10,386,470 急性大動脈解離 StanfordA 334 10,013,570 総肺静脈還流異常症 199 11,465,630 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 233 10,999,500 C 型肝硬変 267 10,637,800 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 301 10,367,920 急性前壁心筋梗塞 335 10,012,470 総肺静脈還流異常 200 11,465,630 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 234 10,993,130 血友病 B 268 10,637,800 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 302 10,365,640 急性大動脈解離 StanfordA 336 10,003,490 劇症肝炎 201 11,464,260 大血管転位症 235 10,993,130 血友病 B 269 10,613,160 単心室症 303 10,357,420 総肺静脈還流異常症注 :( )は調剤レセ 202 11,456,830 急性心筋梗塞 236 10,988,760 先天性胆道閉鎖症 270 10,604,260 完全大血管転位症 304 10,333,620 紡錘状脳動脈瘤 203 11,439,000 プロテインC 欠乏症 237 10,979,890 ファロー四徴症 271 10,600,650 肺動脈弁狭窄症 305 10,332,290 特発性間質性肺炎 204 11,434,150 総肺静脈還流異常 238 10,973,990 三尖弁閉鎖不全症 272 10,593,130 バルサルバ洞動脈瘤 306 10,326,490 総肺静脈還流異常症 2

図表 2 1,000 万円以上高額レセプトの件数と最高金額等年度件数最高金額主傷病名年度件数最高金額主傷病名昭和 63 年 12 件 18,147,720 円心筋梗塞平成 13 年 106 件 22,561,810 円急性膵壊死平成元年 22 件 15,346,620 円大動脈弁閉鎖不全症 14 年 81 件 40,073,310 円血友病 A 2 年 15 件 18,320,400 円血友病 A 15 年 101 件 29,859,940 円大動脈解離 3 年 20 件 15,621,280 円肺塞栓 16 年 89 件 23,893,270 円血友病 A 4 年 18 件 15,275,470 円肝膿瘍 DIC 心タンホナーテ 17 年 115 件 34,953,330 円血友病 A 5 年 26 件 15,084,770 円左室性単心室修正大血管転位症 18 年 116 件 23,567,750 円骨肉腫 6 年 38 件 17,956,130 円慢性骨髄性白血病 19 年 140 件 37,629,030 円血友病 7 年 38 件 16,182,920 円僧帽弁狭窄症 20 年 134 件 28,416,300 円血友病 B 8 年 67 件 20,968,600 円房室ブロック 21 年 155 件 38,280,620 円血友病 B 9 年 72 件 18,711,450 円血友病 A 22 年 174 件 46,392,680 円血友病 B 10 年 72 件 17,915,880 円慢性骨髄性白血病 23 年 179 件 115,504,940 円血友病 A 11 年 90 件 21,035,660 円血友病 A 24 年 254 件 84,811,650 円血友病 A 12 年 98 件 19,514,290 円拡張型心筋症 25 年 336 件 62,212,360 円血友病 A 3

図表 3 1,000 万円以上高額レセプト件数の年次推移 ( 件数 ) 350 336 300 250 254 200 174 179 155 150 140 134 100 67 72 72 90 98 106 81 101 89 115 116 50 26 38 38 0 平成 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ( 年度 ) 4

図表 4 金額階級別交付件数の推移金額階級 19 年度 20 年度 21 年度 22 年度 23 年度 24 年度 25 年度 40 万円超 101,045 101,734 98,295 94,441 92,210 90,434 90,076 100 101 97 93 91 89 89 100 万円未満 0.68% -3.38% -3.92% -2.36% -1.93% -0.40% 100 万円以上 127,237 139,946 150,234 167,088 177,680 189,342 128,363 100 110 118 131 140 149 101 未満 9.99% 7.35% 11.22% 6.34% 6.56% -32.21% ( ) 以上 23,760 24,998 26,228 29,065 32,040 34,928 38,053 100 105 110 122 135 147 160 300 万円未満 5.21% 4.92% 10.82% 10.24% 9.01% 8.95% 300 万円以上 7,856 8,389 9,092 10,122 11,515 12,181 12,873 100 107 116 129 147 155 164 400 万円未満 6.78% 8.38% 11.33% 13.76% 5.78% 5.68% 400 万円以上 3,167 3,414 3,634 4,070 4,610 4,842 5,112 100 108 115 129 146 153 161 500 万円未満 7.80% 6.44% 12.00% 13.27% 5.03% 5.58% 以上 34,783 36,801 38,954 43,257 48,165 51,951 56,038 500 万円未満 100 106 112 124 138 149 161 ( 再掲 ) 5.80% 5.85% 11.05% 11.35% 7.86% 7.87% 3,020 3,229 3,544 3,853 4,457 4,805 5,018 500 万円以上 100 107 117 128 148 159 166 6.92% 9.76% 8.72% 15.68% 7.81% 4.43% 266,085 281,710 291,027 308,639 322,512 336,532 279,495 合計 100 106 109 116 121 126 105 ( 注 ) 上段は件数中段は指数 ( 平成 19 年度 =100) 下段は対前年度比である 5.87% 3.31% 6.05% 4.49% 4.35% -16.95% ( ) 平成 25 年度より交付基準額を100 万円から120 万円へ変更したため当該階級は大きく減少している 5

180 ( 指数 ) 図表 5 金額階級別件数の伸びの推移 ( 指数 ) 170 160 166 161 150 140 130 120 500 万円以上以上 500 万円未満 100 万円以上 200 万円未満 40 万円超 100 万円未満 110 100 100 101 90 89 80 19 年度 20 年度 21 年度 22 年度 23 年度 24 年度 25 年度 ( 注 ) 平成 19 年度を指数 100とする 6

平成 25 年度交付額の算出式について一般疾病 ( 第 4 位の方の場合 ) 過年度 (24 年度 ) 分交付額 30,785,800 円交付額の算出 ( 医療費がを超える場合の計算式 ) 月額医療費 33,335,830 円交付対象額 500,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+ 29,335,830 円 (3)=31,835,830 円 24 年度交付率 58% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3)には交付率をかけない) 2,500,000 円 (1+2) 58% + 29,335,830 円 (3)=30,785,830 円交付額 30,785,800 円 (100 円未満切り捨て) 24 年度事業対象月 (24 年 6 月診療分 )のレセプトのため 24 年事業分の交付率 (58%)と24 年までの交付基準額 ( 一般疾病 100 万円超 )が適用されている ( 参考 ) 図式 400 万円 (100 万円 ) 100 万円 ( 交付対象額 3) 2,933 万 5,830 円 ( 交付対象額 2) ( 交付対象額 1) 100 万円 0.5=50 万円 ( 交付基準額 ) 100 万円 24 年度事業分 (24 年 10 月診療分 )までの対象レセプトで決定点数が200,000 点を超える場合交付対象額 =( 決定点数 10 円 -2,000,000 円 )+500,000 円高額医療交付金交付事業における過年度分とは: 健康保険法附則第 2 条に規定する交付金交付事業に関する実施規程施行細則 ( 第 25 条第 2 項 )において交付の申請は診療月の翌々月 10 日から 3 年以内に行うものとするとされていることから月年度遅れ請求分など各事業年度の対象月 ( 前年 11 月診療分から当年 10 月診療分までのレセプト)より前の年度 ( 過年度 )のものも一部含まれ過年度分の交付にあたっては当該年度の交付率が適用される 7

一般疾病 ( 第 7 位の方の場合 ) 当年度 (25 年度 ) 分交付額 26,829,700 円交付額の算出 ( 医療費がを超える場合の計算式 ) 月額医療費 29,221,780 円交付対象額 400,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+ 25,221,780 円 (3)=27,621,780 円 25 年度交付率 67% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3)には交付率をかけない) 2,400,000 円 (1+2) 67% + 25,221,780 円 (3)=26,829,780 円交付額 26,829,700 円 (100 円未満切り捨て) 25 年度事業対象月 (25 年 5 月診療分 )のレセプトのため 25 年事業分 (24 年 11 月診療分以降 )の交付率 (67%)と25 年度からの新交付基準額 ( 一般疾病 120 万円超 )が適用されている ( 備考 ) 交付基準及び交付対象額について図式 400 万円 (80 万円 ) 120 万円 ( 交付対象額 3) 2,522 万 1,780 円 ( 交付対象額 2) ( 交付対象額 1) 80 万円 0.5=40 万円 ( 交付基準額 ) 120 万円 8 一般疾病についてはレセプトの決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が120 万円 (24 年 10 月診療分までは100 万円 )を超えるものを交付申請の対象としている( 交付基準額 ) また交付対象額の算出については a) 決定点数に1 点当たり単価 (10 円 )を乗じた額が 120 万円 (1 00 万円 )を超え以下の場合は 120 万円 (100 万円 ) を超える部分の2 分の1 相当額 b) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 )を乗じた額がを超える場合はその超える部分に相当する額とaとの合算額 ( 参考 ) 25 年事業分 (24 年 11 月診療分以降 )の対象レセプトで決定点数が200,000 点を超える場合の計算式交付対象額 =( 決定点数 10 円 -2,000,000 円 )+400,000 円

特定疾病 ( 第 1 位の方の場合 ) 交付額 60,088,300 円交付額の算出 ( 医療費がを超える場合の計算式 ) 月額医療費 62,212,360 円交付対象額 800,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+58,212,360 円 (3)=61,012,360 円 25 年度交付率 67% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3)には交付率をかけない) 2,800,000 円 (1+2) 67% + 58,212,360 円 (3)=60,088,360 円交付額 60,088,300 円 (100 円未満切り捨て) ( 備考 ) 交付基準及び交付対象額について図式 400 万円 (160 万円 ) 40 万円 ( 交付対象額 3) 5,821 万 2,360 円 ( 交付対象額 2) ( 交付対象額 1) 160 万円 0.5=80 万円 ( 交付基準額 ) 40 万円特定疾病についてはレセプトの決定点数に1 点あたり単価 (10 円 )を乗じた額が40 万円を超えるものを交付申請の対象としている ( 交付基準額 ) また交付対象額の算出については a) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 )を乗じた額が 40 万円を超え以下の場合は 40 万円を超える部分の2 分の1 相当額 b) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 )を乗じた額がを超える場合はその超える部分に相当する額とaとの合算額特定疾病の交付基準については平成 25 年度に見直しは行っていない ( 参考 ) 決定点数が200,000 点を超える場合の計算式交付対象額 =( 決定点数 10 円 -2,000,000 円 )+800,000 9

高額医療交付金交付事業の概要 1. 事業の目的高額医療交付金交付事業は健康保険法附則第 2 条に規定する法定事業 ( 交付金交付事業 )で高額な医療費が発生した健康保険組合への財政的な影響を緩和するために行っている 2. 財源各健康保険組合が被保険者から徴収した調整保険料は健保連へ拠出され交付金交付事業 ( 高額医療交付金交付事業及び組合財政支援交付金交付事業 ) の財源となる交付金交付事業の事業規模は千分の1.3と定められ( 厚生労働大臣告示 ) このうち千分の1.0 相当額を高額医療交付金交付事業の財源として残りの千分の0.3 相当額を組合財政支援交付金交付事業の財源に充てているなお平成 25 年度の高額医療交付金交付事業の財源は約 841 億円 ( 単年度収入 )である 3. 平成 25 年度の交付対象平成 24 年 11 月から平成 2 5 年 10 月までの間 ( 過年度分も含む)にかかったレセプト1 件の月額医療費のうち交付基準額 ( 一般疾病は 120 万円 ( 1 ) 特定疾病 ( 2 ) は40 万円 )を超えた部分を交付対象とするなお平成 2 5 年度の交付申請組合数は1,406 組合交付対象件数は279,495 件交付対象総額は約 1,205 億円 ( 平成 2 5 年度の交付率は67% 交付額は約 849 億円 ) 1 25 年度事業対象月 (24 年 11 月診療分 ) 以降は120 万円 24 年度事業対象月 (24 年 10 月診療分 )までは100 万円である 2 特定疾病とは長期にわたって高額な医療費を要するとして厚生労働大臣が指定した次の疾病である 1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全 2. 血友病 ( 血液分画製剤を投与している先天性血液凝固第 Ⅷ 因子障害または先天性血液凝固第 Ⅸ 因子障害 ) 3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 ( HIV 感染を含み厚生労働大臣の定める者に係るものに限る) 10

図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷

図表 1 1,000 万円以上高額レセプト ( 平成 25 年度 ) 順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷病名順位月額医療費主傷