別 紙 様 式 重 要 事 項 説 明 書 記 入 者 名 武 田 博 文 記 入 年 月 日 所 属 職 名 平 成 25 年 4 月 4 日 マネジメント 本 部 長 1. 事 業 主 体 概 要 事 業 主 体 の 名 称 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 及 び 電 話 番 号 その 他 の 連 絡 先 事 業 主 体 の 名 称 法 人 等 の 種 類 営 利 法 人 名 称 (ふりがな) よんでんらいふけあ 株 式 会 社 よんでんライフケア 事 業 主 体 の 主 たる 79-861 事 務 所 の 所 在 地 愛 媛 県 松 山 市 紅 葉 町 2 番 27 号 電 話 番 号 89-986-81 事 業 主 体 の 連 絡 先 FAX 番 号 89-986-82 ホームページ アドレス :http://www.yondenlc.co.jp/ 事 業 主 体 の 代 表 者 の 氏 名 近 藤 義 一 氏 名 及 び 職 名 職 名 代 表 取 締 役 社 長 事 業 主 体 の 設 立 年 月 日 平 成 14 年 12 月 4 日 - 1 -
事 業 主 体 が 当 該 都 道 府 県 内 で 実 施 する 他 の 介 護 サービス 介 護 サービスの 種 類 事 業 所 の 名 称 所 在 地 < 居 宅 サービス> 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 1.アミーユよんでん 道 後 2.アミーユよんでん 高 知 福 祉 用 具 貸 与 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 サービス> 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 居 宅 介 護 支 援 < 居 宅 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 介 護 予 防 訪 問 看 護 介 護 予 防 訪 問 リハビリテーション 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 1.アミーユよんでん 道 後 2.アミーユよんでん 高 知 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 介 護 予 防 支 援 < 介 護 保 険 施 設 > 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 医 療 施 設 1. 愛 媛 県 松 山 市 紅 葉 町 2 番 27 号 2. 高 知 県 高 知 市 愛 宕 町 11 番 38 号 1. 愛 媛 県 松 山 市 紅 葉 町 2 番 27 号 2. 高 知 県 高 知 市 愛 宕 町 11 番 38 号 - 2 -
2. 施 設 概 要 施 設 の 名 称 所 在 地 及 び 電 話 番 号 その 他 の 連 絡 先 施 設 の 名 称 (ふりがな) あみーゆよんでんりつりん アミーユよんでん 栗 林 施 設 の 所 在 地 761-872 香 川 県 高 松 市 三 条 町 字 中 所 564 番 地 1 電 話 番 号 87-869-322 施 設 の 連 絡 先 FAX 番 号 87-869-3221 ホームページ 施 設 の 開 設 年 月 日 施 設 の 管 理 者 の 氏 名 及 び 職 名 施 設 までの 主 な 利 用 交 通 手 段 アドレス 氏 名 職 名 琴 電 琴 平 線 三 条 駅 徒 歩 1 分 : http://www.yondenlc.co.jp 平 成 16 年 1 月 1 日 上 原 民 代 施 設 長 施 設 の 類 型 及 び 表 示 事 項 類 型 : 介 護 付 有 料 老 人 ホーム( 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ) 居 住 の 権 利 形 態 : 利 用 権 方 式 利 用 料 の 支 払 い 方 式 : 月 払 い 方 式 入 居 時 の 要 件 : 入 居 時 要 支 援 要 介 護 自 立 (65 歳 以 上 ) 介 護 保 険 : 香 川 県 指 定 介 護 保 険 特 定 施 設 ( 一 般 型 特 定 施 設 ) 居 室 区 分 : 全 室 個 室 介 護 にかかわる 職 員 体 制 :2.5:1 以 上 介 護 保 険 事 業 所 番 号 香 川 県 指 定 第 37713343 号 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 事 業 の 開 始 年 月 日 又 は 開 始 予 定 年 月 日 指 定 又 は 許 可 を 受 けた 年 月 日 ( 指 定 又 は 許 可 の 更 新 を 受 けた 場 合 にはその 年 月 日 ) 事 業 の 開 始 ( 予 定 ) 年 月 日 平 成 16 年 1 月 1 日 指 定 の 年 月 日 指 定 の 更 新 年 月 日 平 成 16 年 1 月 1 日 平 成 22 年 1 月 1 日 - 3 -
3. 従 業 者 に 関 する 事 項 職 種 別 の 従 業 者 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 有 料 老 人 ホームの 人 数 及 びその 勤 務 形 態 実 人 数 常 勤 非 常 勤 合 計 常 勤 換 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 算 人 数 施 設 長 1 1.1 生 活 相 談 員 2 2 2. 看 護 職 員 3 3 3. 介 護 職 員 39 12 51 43. 機 能 訓 練 指 導 員 1 1.1 計 画 作 成 担 当 者 1 1.9 栄 養 士. 調 理 員. 事 務 員 2 1 3 2.4 その 他 従 業 者. 1 週 間 のうち 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 看 護 職 員 は32 時 間 その 他 は4 時 間 常 勤 換 算 人 数 とは 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 におい て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 で 除 することにより 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 した 人 数 をいう 従 業 者 である 介 護 職 員 が 有 している 資 格 延 べ 人 数 常 勤 非 常 勤 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 介 護 職 員 基 礎 研 修 訪 問 介 護 員 1 級 23 1 2 級 3 級 介 護 支 援 専 門 員 11 3 5 従 業 者 である 機 能 訓 練 指 導 員 が 有 している 資 格 延 べ 人 数 常 勤 非 常 勤 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 看 護 師 及 び 准 看 護 師 柔 道 整 復 士 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 1 夜 勤 を 行 う 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 の 人 数 人 数 夜 勤 帯 平 均 人 数 (16 時 ~ 翌 1 時 ) 最 小 時 人 数 ( 休 憩 者 等 を 除 く) 看 護 職 員 介 護 職 員 6 6-4 -
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 に 当 たる 従 業 者 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 実 人 数 常 勤 非 常 勤 合 計 常 勤 換 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 算 人 数 生 活 相 談 員 2 2 2. 看 護 職 員 3 3 3. 介 護 職 員 39 12 51 43. 機 能 訓 練 指 導 員 1 1.1 計 画 作 成 担 当 者 1 1.9 その 他 従 業 者 2 1 3 2.4 1 週 間 のうち 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 看 護 職 員 は32 時 間 その 他 は4 時 間 常 勤 換 算 人 数 とは 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 におい て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 で 除 することにより 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 した 人 数 をいう 従 業 者 である 介 護 職 員 が 有 している 資 格 延 べ 人 数 常 勤 非 常 勤 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 介 護 職 員 基 礎 研 修 訪 問 介 護 員 1 級 2 級 3 級 介 護 支 援 専 門 員 23 11 3 1 5 従 業 者 である 機 能 訓 練 指 導 員 が 有 している 資 格 延 べ 人 数 常 勤 非 常 勤 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 看 護 師 及 び 准 看 護 師 柔 道 整 復 士 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 管 理 者 の 他 の 職 務 との 兼 務 の 有 無 管 理 者 が 有 している 当 該 業 務 に 係 る 資 格 等 専 従 非 専 従 専 従 非 専 従 1 資 格 等 の 名 称 介 護 支 援 専 門 員 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 する 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 の 常 勤 換 算 方 法 による 人 数 の 割 合 1.96:1-5 -
従 業 者 の 当 該 介 護 サービスに 係 る 業 務 に 従 事 した 経 験 年 数 等 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 前 年 度 1 年 間 の 採 用 者 数 5 1 前 年 度 1 年 間 の 退 職 者 数 6 2 業 務 に 従 事 した 経 験 年 数 1 年 未 満 の 者 の 人 数 2 1 1 年 以 上 3 年 未 満 の 者 の 人 数 5 1 1 3 年 以 上 5 年 未 満 の 者 の 人 数 6 1 1 5 年 以 上 1 年 未 満 の 者 の 人 数 2 9 1 年 以 上 の 者 の 人 数 3 6 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 前 年 度 1 年 間 の 採 用 者 数 前 年 度 1 年 間 の 退 職 者 数 業 務 に 従 事 した 経 験 年 数 1 年 未 満 の 者 の 人 数 1 1 1 年 以 上 3 年 未 満 の 者 の 人 数 3 年 以 上 5 年 未 満 の 者 の 人 数 5 年 以 上 1 年 未 満 の 者 の 人 数 1 1 年 以 上 の 者 の 人 数 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 - 6 -
4.サービスの 内 容 施 設 の 運 営 に 関 する 方 針 本 事 業 所 では 要 支 援 要 介 護 状 態 となった 利 用 者 に 対 して その 心 身 の 特 性 を 踏 まえ 利 用 者 の 尊 厳 ある 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができるように 食 事 入 浴 排 泄 等 の 日 常 生 活 場 面 での 世 話 や 機 能 訓 練 などの 介 護 その 他 必 要 な 援 助 を 適 切 に 行 うものである 介 護 サービスの 内 容 利 用 定 員 等 個 別 機 能 訓 練 の 実 施 ( 介 護 報 酬 の 加 算 )の 有 無 夜 間 看 護 体 制 加 算 ( 介 護 報 酬 の 加 算 )の 有 無 医 療 機 関 連 携 加 算 ( 介 護 報 酬 の 加 算 )の 有 無 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サービスの 実 施 の 有 無 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 ( 介 護 報 酬 の 加 算 )の 有 無 看 取 り 介 護 加 算 ( 介 護 報 酬 の 加 算 )の 有 無 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 介 護 サービスの 実 施 状 況 別 紙 協 力 医 療 機 関 の 名 称 印 藤 医 院 ( 協 力 の 内 容 ) 緊 急 医 療 機 関 の 名 称 入 居 者 の 診 察 及 び 健 康 相 談 健 康 診 断 について 医 師 の 派 遣 を 受 ける 社 団 法 人 全 国 社 会 保 険 連 合 会 社 会 保 険 栗 林 病 院 ( 協 力 の 内 容 ) 入 居 者 の 状 態 が 急 変 したとき 24 時 間 体 制 で 入 院 及 び 救 急 の 受 け 入 れを 行 う 協 力 歯 科 医 療 機 関 その 名 称 高 松 歯 科 診 療 所 ( 協 力 の 内 容 ) 入 居 者 に 歯 科 診 療 の 必 要 が 生 じたとき 治 療 を 行 うとともに 必 要 な 場 合 には 往 診 も 行 う 要 介 護 時 における 居 室 の 住 み 替 えに 関 する 事 項 要 介 護 時 に 介 護 を 行 う 場 所 入 居 時 要 支 援 要 介 護 で 入 居 の 時 点 から 介 護 を 行 う 必 要 があるため 介 護 はお 客 様 の 居 室 ( 全 室 個 室 )にて 介 護 を 行 います 介 護 を 要 する 状 態 になったことによる 居 室 の 住 み 替 えはございません - 7 -
入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 える 場 合 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 判 断 基 準 手 続 について (その 内 容 ) 追 加 的 費 用 の 有 無 居 室 利 用 権 の 取 扱 い (その 内 容 ) 入 居 一 時 金 償 却 の 調 整 の 有 無 従 前 の 居 室 からの 面 積 の 増 減 の 有 無 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 便 所 の 変 更 の 有 無 浴 室 の 変 更 の 有 無 洗 面 所 の 変 更 の 有 無 台 所 の 有 無 その 他 の 変 更 の 有 無 (その 内 容 ) 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 判 断 基 準 手 続 について (その 内 容 ) 追 加 的 費 用 の 有 無 居 室 利 用 権 の 取 扱 い (その 内 容 ) 入 居 一 時 金 償 却 の 調 整 の 有 無 従 前 の 居 室 からの 面 積 の 増 減 の 有 無 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 便 所 の 変 更 の 有 無 浴 室 の 変 更 の 有 無 洗 面 所 の 変 更 の 有 無 台 所 の 有 無 その 他 の 変 更 の 有 無 (その 内 容 ) - 8 -
その 他 判 断 基 準 手 続 について (その 内 容 ) 追 加 的 費 用 の 有 無 居 室 利 用 権 の 取 扱 い (その 内 容 ) 入 居 一 時 金 償 却 の 調 整 の 有 無 従 前 の 居 室 からの 面 積 の 増 減 の 有 無 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 便 所 の 変 更 の 有 無 浴 室 の 変 更 の 有 無 洗 面 所 の 変 更 の 有 無 台 所 の 有 無 その 他 の 変 更 の 有 無 (その 内 容 ) - 9 - 施 設 の 入 居 に 関 する 要 件 自 立 している 者 を 対 象 要 支 援 の 者 を 対 象 要 介 護 の 者 を 対 象 留 意 事 項 共 同 生 活 の 秩 序 を 著 しく 乱 し 他 の 入 居 者 に 迷 惑 をかける 恐 れがある 場 合 は 入 居 を 受 け 付 けないことがある 1. 事 業 者 は 入 居 者 が 以 下 のいずれかに 該 当 するときには 1ヶ 月 の 予 告 期 間 をお いて 本 契 約 を 解 除 することができる ただし 本 契 約 の 解 除 に 際 しては 入 居 者 の 事 情 を 十 分 に 斟 酌 し 身 元 保 証 人 も 含 めた 協 議 の 上 解 約 日 を 決 定 するものとする 1 入 院 または 外 泊 が 連 続 して2ヶ 月 を 超 えるとき または 予 想 されるときで 復 帰 の 目 途 が 立 たないとき ただし 退 去 後 に 入 居 者 が 復 帰 を 希 望 する 場 合 事 業 者 は 他 の 施 設 への 入 所 も 含 めてその 実 現 に 努 めるものとする 2 入 居 者 の 行 動 が 共 同 生 活 の 秩 序 を 著 しく 乱 し 他 の 入 居 者 に 迷 惑 をかける 恐 れ があるとき 及 び 他 の 入 居 者 等 の 生 命 に 危 害 を 及 ぼす 恐 れが かつ 事 業 者 の 通 常 の 介 護 方 法 ではこれを 防 止 することができないとき ただし この 場 合 は 事 業 者 の 一 方 的 な 判 断 によらず 入 居 者 及 び 身 元 保 証 人 に 対 し 弁 明 の 機 会 を 与 えるも のとする 3 入 居 者 及 びその 関 係 者 等 が 事 業 者 の 運 営 を 著 しく 妨 害 する 行 為 が 見 られたとき 4 自 傷 他 害 の 行 動 が 見 られたとき 5 入 居 契 約 書 第 9 条 ( 禁 止 または 制 限 される 行 為 )の 規 定 に 違 反 したとき 6 利 用 料 等 その 他 の 支 払 いを 怠 って その 滞 納 期 間 が2ヶ 月 を 超 え 催 告 をしたにも かかわらず 支 払 の 意 思 が 示 されないとき 7 不 正 の 手 段 によって 入 居 したとき 8 提 出 書 類 などで 虚 偽 の 申 告 があったとき 9 介 護 保 険 の 認 定 更 新 において 自 立 と 認 定 されたとき 契 約 の 解 除 の 内 容 1 常 時 医 療 行 為 が 必 要 となるなど 入 居 者 の 身 体 状 況 が 事 業 者 の 介 護 の 範 囲 を 超 え たとき ただし この 場 合 は 医 師 の 意 見 を 聞 き 一 定 の 観 察 期 間 を 経 た 上 で 入 居 者 または 身 元 保 証 人 の 同 意 を 得 るものとする 11その 他 入 居 契 約 書 の 各 条 項 に 違 反 したとき 体 験 入 居 の 内 容 入 居 定 員 その 他 2.(1) 入 居 者 は 退 居 予 定 日 の 属 する 月 の 前 月 末 日 までに 事 業 者 の 定 める 退 居 届 を 事 業 者 に 提 出 し その 退 居 届 に 記 載 された 退 居 予 定 日 をもって 契 約 を 解 除 することができる (2) 前 月 の 末 日 までに 退 居 届 を 提 出 せずに 本 契 約 を 解 除 する 場 合 は 入 居 者 は 事 業 者 に 違 約 金 として1ヶ 月 分 の 家 賃 と 管 理 費 を 支 払 うもの とする (3) 入 居 者 が 入 居 開 始 可 能 日 前 に 契 約 解 除 する 場 合 について 事 業 者 は 既 受 領 金 の 全 額 を 返 還 するものとする 3. 契 約 は 次 の 場 合 に 終 了 する 1 入 居 者 が 死 亡 したとき 2 事 業 者 が1.に 基 づき 契 約 の 解 除 を 通 告 し 予 告 期 間 が 満 了 したと き 3 入 居 者 が2.(1)の 退 居 届 を 事 業 者 に 提 出 し 次 月 の 退 居 予 定 日 が 到 来 したとき 有 り( 空 室 のある 場 合 3 日 間 まで) 食 費 のみ 徴 収 (1 日 1,5 円 (うち 消 費 税 額 等 5 円 )) 9 名
入 居 者 の 状 況 入 居 者 の 人 数 ( 平 成 25 年 3 月 31 日 現 在 ) 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 合 計 65 歳 未 満 65 歳 以 上 75 歳 未 満 1 1 2 75 歳 以 上 85 歳 未 満 6 7 3 1 5 22 85 歳 以 上 1 12 9 9 6 46 自 立 要 支 援 1 要 支 援 2 合 計 65 歳 未 満 65 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 85 歳 未 満 2 3 5 85 歳 以 上 3 8 11 入 居 者 の 平 均 年 齢 87.6 歳 入 居 者 の 男 女 別 人 数 男 性 21 女 性 65 入 居 率 ( 一 時 的 に 不 在 となっている 者 を 含 む ) 95.5% 前 年 度 (=24 年 度 )の 有 料 老 人 ホーム 又 は 軽 費 老 人 ホームを 退 居 した 者 の 人 数 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 合 計 自 宅 等 1 1 社 会 福 祉 施 設 医 療 機 関 2 1 1 1 5 死 亡 者 2 1 2 5 その 他 1 1 自 立 要 支 援 1 要 支 援 2 合 計 自 宅 等 社 会 福 祉 施 設 医 療 機 関 1 1 死 亡 者 その 他 1 1 入 居 者 の 入 居 期 間 入 居 期 間 6ヶ 月 未 満 6ヶ 月 以 上 1 年 以 上 5 年 以 上 1 年 以 上 15 年 以 上 1 年 未 満 5 年 未 満 1 年 未 満 15 年 未 満 入 居 者 数 5 7 44 3-1 -
施 設 設 備 等 の 状 況 建 物 の 構 造 建 築 基 準 法 第 2 条 第 9 号 の2に 規 定 する 耐 火 建 築 物 建 築 基 準 法 第 2 条 第 9 号 の3に 規 定 する 準 耐 火 建 築 物 居 室 の 状 況 区 分 室 数 人 数 1の 居 室 の 床 面 積 一 般 居 室 個 室 一 般 居 室 相 部 屋 介 護 居 室 個 室 9 14.9 介 護 居 室 相 部 屋 一 時 介 護 室 共 用 便 所 の 設 置 うち 男 女 別 の 対 応 が 可 能 な 数 9 9 数 うち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 数 9 個 室 の 便 所 の 設 個 室 における 便 所 の 設 置 割 合 1% 9 置 数 うち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 数 9 浴 室 の 設 備 状 況 浴 室 の 数 6 個 浴 大 浴 槽 特 殊 浴 槽 リフト 浴 6 2 その 他 浴 室 の 設 備 に 関 する 事 項 入 浴 はおひとりずつ 食 堂 の 設 備 状 況 15 室 ごとに1か 所 ( 計 6か 所 ) 共 有 スペースが そこが 食 堂 としても 利 用 される 入 居 者 等 が 調 理 を 行 う 設 備 状 況 その 他 共 用 施 設 の 設 備 状 況 (その 内 容 ) 談 話 室 看 護 控 え 室 兼 ヘルパー 室 バリアフリーの 対 応 状 況 (その 内 容 ) 居 室 のみならず すべての 共 用 部 分 において 高 齢 者 の 生 活 に 配 慮 し 建 物 全 体 がバリアフリーになっている 緊 急 通 報 装 置 の 設 置 状 況 一 部 各 居 室 内 に 外 線 電 話 回 線 の 設 置 状 況 一 部 各 居 室 内 に テレビ 回 線 の 設 置 状 況 一 部 各 居 室 内 に 施 設 の 敷 地 に 関 する 事 項 敷 地 の 面 積 3241.94 事 業 所 を 運 営 する 法 人 が 所 有 一 部 抵 当 権 の 設 定 賃 借 ( 借 地 ) 契 約 期 間 始 平 成 16 年 1 月 終 平 成 36 年 9 月 契 約 の 自 動 更 新 施 設 の 建 物 に 関 する 事 項 建 物 の 延 床 面 積 3392.23 事 業 所 を 運 営 する 法 人 が 所 有 一 部 抵 当 権 の 設 定 貸 借 ( 借 家 ) 契 約 期 間 始 平 成 16 年 1 月 終 平 成 36 年 9 月 契 約 の 自 動 更 新 - 11 -
利 用 者 からの 苦 情 に 対 応 する 窓 口 等 の 状 況 事 業 主 体 や 施 設 に 設 置 している 利 用 者 からの 苦 情 に 対 応 する 窓 口 窓 口 の 名 称 アミーユよんでん 栗 林 苦 情 相 談 窓 口 責 任 者 武 田 博 文 電 話 番 号 ( 携 帯 )9-7575-7352 対 応 している 時 間 平 日 土 曜 日 曜 祝 日 午 前 9 時 ~ 午 後 6 時 定 休 日 等 年 中 無 休 上 記 窓 口 以 外 でも 事 務 所 (87-869-322)で 対 応 上 記 以 外 の 利 用 者 からの 苦 情 に 対 応 する 主 な 窓 口 等 窓 口 の 名 称 電 話 番 号 アミーユお 客 様 相 談 室 12-57-2255 対 応 している 時 間 平 日 土 曜 日 曜 祝 日 午 前 9 時 ~ 午 後 6 時 定 休 日 定 休 日 定 休 日 等 土 曜 日 日 曜 日 祝 日 年 末 年 始 は 定 休 日 です 窓 口 の 名 称 電 話 番 号 高 松 市 介 護 保 険 課 87-839-2326 対 応 している 時 間 平 日 土 曜 日 曜 祝 日 午 前 8 時 3 分 ~ 午 後 5 時 定 休 日 定 休 日 定 休 日 等 土 曜 日 日 曜 日 祝 日 年 末 年 始 は 定 休 日 です 窓 口 の 名 称 電 話 番 号 対 応 している 時 間 定 休 日 等 香 川 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 87-822-7453 平 日 午 前 9 時 ~ 午 後 6 時 土 曜 定 休 日 日 曜 祝 日 定 休 日 土 曜 日 日 曜 日 祝 日 年 末 年 始 は 定 休 日 です サービスの 提 供 により 賠 償 すべき 事 故 が 発 生 したときの 対 応 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 (その 内 容 ) 東 京 海 上 日 動 火 災 保 険 施 設 賠 償 責 任 保 険 その 他 介 護 サービスの 提 供 により 賠 償 すべき 事 故 が 発 生 したときの 対 応 に 関 すること (その 内 容 ) 不 可 抗 力 による 場 合 を 除 き 速 やかに 損 害 を 賠 償 する 旨 を 契 約 書 に 記 載 サービスの 提 供 内 容 に 関 する 特 色 等 (その 内 容 ) 15 人 のお 客 さまに 対 して6 人 の 顔 なじみの 職 員 が 対 応 するユニットケア 全 室 個 室 の 住 環 境 の 中 で お 客 様 のご 要 望 実 現 を 第 一 に 考 えたケアプランの 実 践 に 努 めます 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 する 体 制 第 三 者 による 評 価 の 実 施 状 況 等 利 用 者 アンケート 調 査 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 する 取 組 の 状 況 実 施 した 年 月 日 211/2/1 当 該 結 果 の 開 示 状 況 第 三 者 による 評 価 の 実 施 状 況 実 施 した 年 月 日 実 施 した 評 価 機 関 の 名 称 当 該 結 果 の 開 示 状 況 - 12 -
5. 利 用 料 金 利 用 料 の 支 払 い 方 式 一 時 金 方 式 月 払 い 方 式 選 択 方 式 敷 金 円 ( 家 賃 の ヶ 月 分 ) 一 時 金 方 式 一 時 金 及 び 月 単 位 で 支 払 う 利 用 料 年 齢 に 応 じた 金 額 設 定 要 介 護 状 態 に 応 じた 金 額 設 定 料 金 プラン プラン 名 称 一 時 金 月 額 ( 内 訳 ) 計 家 賃 相 当 額 介 護 費 用 食 費 光 熱 水 費 管 理 費 399, 円 135, 円 72, 円 円 31,5 円 管 理 費 に 31,5 円 (1ヶ 月 3 日 の 場 合 ) 含 まれる ( 光 熱 水 費 を 含 む) 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 算 家 賃 相 当 額 建 物 の 整 備 に 要 した 費 用 修 繕 費 管 理 事 務 費 地 代 家 賃 に 相 当 する 額 等 を 基 礎 定 として 合 理 的 に 算 定 根 介 護 費 用 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 拠 食 費 1 日 1,5 円 でおやつ 代 を 含 む 1 日 単 位 でのサービス 提 供 となるため 5 日 前 までに1 日 単 位 ( 朝 昼 夕 の3 食 )での 欠 食 の 申 し 出 の 場 合 1,5 円 (1 日 ) 返 金 光 熱 水 費 管 理 費 に 含 まれる 管 理 費 水 道 光 熱 費 事 務 経 費 衛 生 管 理 費 エレベーター 空 調 等 保 守 管 理 費 等 一 時 金 施 設 建 物 設 備 の 修 繕 引 当 金 として 399, 円 一 時 金 の 償 却 に 関 する 事 項 償 却 開 始 日 の 設 定 入 居 日 初 期 償 却 率 (%) 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 契 約 が 継 続 する 場 合 に 備 えて 受 領 する 額 円 権 利 金 等 ( )の 額 円 ( ) 平 成 24 年 3 月 31 日 までに 老 人 福 祉 法 第 29 条 第 1 項 の 規 程 により 届 出 がされた 施 設 に 限 る 償 却 年 月 数 5 年 間 (6ヶ 月 ) ( 想 定 居 住 期 間 ) 契 約 終 了 時 返 還 金 の 算 定 方 法 及 び 返 還 金 の 例 5 年 以 内 に 退 去 する 場 合 未 償 却 残 金 を 計 算 し 返 還 する 月 の 償 却 金 額 を6,65 円 ( 消 費 税 込 )と し 月 中 途 の 入 退 居 の 場 合 その 月 は 償 却 期 間 に 含 むものとする 利 用 料 等 の 未 払 い 又 は 退 去 時 の 経 年 変 化 を 除 いた 入 居 当 時 の 居 室 の 状 態 を 回 復 するための 費 用 等 がある 場 合 には その 支 払 いに 充 当 できる 6 年 目 以 降 退 去 する 場 合 は 返 戻 金 はないものとする 基 本 利 用 料 等 の 精 算 と 合 わせて 行 う 計 算 式 の 例 399, 円 -( 入 居 期 間 ( 月 ) 6,65 円 )- 回 復 するための 経 費 - 利 用 料 等 の 未 払 い 等 = 利 用 者 への 返 却 分 保 全 措 置 の 実 施 状 況 ( 保 全 先 ) -13-
三 月 以 内 の 契 約 終 了 による 返 還 金 について 入 居 日 の3ヵ 月 後 の 応 答 日 の 前 日 までに 入 居 者 が 退 去 し 明 渡 しを 三 月 の 起 算 日 入 居 日 完 了 させた 場 合 には 事 業 者 は 入 居 一 時 金 を 全 額 入 居 者 に 返 還 す る 契 約 終 了 日 までの 利 用 期 間 に 係 る 利 用 料 及 び 現 状 回 復 のための 費 用 の 算 定 方 法 利 用 料 等 の 未 払 い 分 および 施 設 設 備 備 品 等 の 現 状 回 復 のための 費 用 ( 入 居 者 の 責 に 基 つ き 汚 損 破 壊 もしくは 滅 失 した 場 合 の 代 価 ( 修 繕 等 についてはその 実 費 相 当 額 物 品 については 退 去 時 の 時 価 ))がある 場 合 は 入 居 一 時 金 と 差 し 引 きできるものとする 計 算 式 の 例 399, 円 - 回 復 す るための 経 費 - 利 用 料 等 の 未 払 い 等 = 利 用 者 への 返 却 分 一 時 金 の 支 払 方 法 入 居 時 に 一 律 入 金 月 払 い 方 式 月 単 位 で 支 払 う 利 用 料 年 齢 に 応 じた 金 額 設 定 要 介 護 状 態 に 応 じた 金 額 設 定 料 金 プラン プラン 名 称 月 額 ( 内 訳 ) 計 家 賃 相 当 額 介 護 費 用 食 費 光 熱 水 費 管 理 費 135, 円 72, 円 円 31,5 円 管 理 費 に 31,5 円 (1ヶ 月 3 日 の 場 合 ) 含 まれる ( 水 光 熱 費 を 含 む) 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 算 建 物 の 整 備 に 要 した 費 用 修 繕 費 管 理 事 務 費 地 代 家 賃 に 相 当 する 額 等 を 基 家 賃 相 当 額 定 礎 として 合 理 的 に 算 定 根 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 拠 介 護 費 用 1 日 1,5 円 でおやつ 代 を 含 む 1 日 単 位 でのサービス 提 供 となるため 5 日 前 までに1 日 単 食 費 位 ( 朝 昼 夕 の3 食 )での 欠 食 の 申 し 出 の 場 合 1,5 円 (1 日 ) 返 金 管 理 費 に 含 まれる 光 熱 水 費 管 理 費 水 道 光 熱 費 事 務 経 費 衛 生 管 理 費 エレベーター 空 調 等 保 守 管 理 費 等 -14-
一 時 金 方 式 月 払 い 方 式 共 通 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 内 容 要 介 護 度 に 応 じた 介 護 費 用 の1 割 を 徴 収 する 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サービス( 再 掲 ) 内 容 利 用 料 円 ( 月 額 日 額 ) 算 定 根 拠 支 払 い 方 法 月 単 位 ( 日 割 りの 有 無 ) 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 算 定 根 拠 料 金 改 定 の 手 続 き 添 付 書 類 : 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 様 説 明 年 月 日 平 成 年 月 日 説 明 者 署 名 契 約 を 前 提 として 説 明 を 行 った 場 合 は 説 明 を 受 けた 者 の 署 名 を 求 める -15-
別 添 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 費 で 実 施 する サービス 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 別 途 利 用 料 を 徴 収 した 上 で 実 施 する サービス 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 費 各 種 一 時 金 月 額 の 利 用 料 等 で 実 施 す るサービス 備 考 介 護 サービス 食 事 介 助 排 泄 介 助 おむつ 交 換 おむつ 代 実 費 入 浴 ( 一 般 浴 ) 介 助 清 拭 特 浴 介 助 身 辺 介 助 ( 移 動 着 替 え 等 ) 機 能 訓 練 機 能 訓 練 は ベット 上 での 寝 返 り 立 ち 上 がり トイレへの 通 院 介 助 ( 協 力 医 療 機 関 ) 移 動 移 乗 散 歩 買 物 等 の 歩 行 訓 練 など 日 常 生 活 に 密 着 し 通 院 介 助 ( 協 力 医 療 機 関 以 外 ) た 日 常 生 活 リハヒ リをいう 生 活 サービス 居 室 清 掃 リネン 交 換 日 常 の 洗 濯 1 週 間 2 回 を 越 えた 場 合 1 千 円 ( 設 備 利 用 料 として) 居 室 配 膳 下 膳 入 居 者 の 嗜 好 に 応 じた 特 別 な 食 事 おやつ 理 美 容 師 による 理 美 容 サービス 実 費 買 い 物 代 行 ( 通 常 の 利 用 区 域 ) 買 物 代 実 費 買 い 物 代 行 ( 上 記 以 外 の 区 域 ) 役 所 手 続 き 代 行 金 銭 貯 金 管 理 健 康 管 理 サービス 定 期 健 康 診 断 健 康 相 談 生 活 指 導 栄 養 指 導 服 薬 支 援 生 活 リズムの 記 録 ( 排 便 睡 眠 等 ) 入 退 院 時 入 院 中 のサービス 移 送 サービス 外 部 サービス 事 業 者 の 紹 介 可 能 なお 緊 急 時 は 職 員 が 入 退 院 時 の 同 行 ( 協 力 医 療 機 関 ) 無 料 で 対 応 入 退 院 時 の 同 行 ( 協 力 医 療 機 関 以 外 ) 入 院 中 の 洗 濯 物 交 換 買 い 物 入 院 中 の 見 舞 い 訪 問 - 16 -