歩 行 距 離 20m 以 下
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6 8 7 9 蓄 圧 式 消 火 器 の 指 示 圧 力 計 緑 色 範 囲
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水 系 消 火 器 粉 末 消 火 器
別 記 様 式 第 1 名 所 称 在 消 火 器 具 点 検 票 防 火 管 理 者 立 会 者 (その1) 点 検 種 別 機 器 点 検 点 検 年 月 日 年 月 日 ~ 年 月 日 資 格 番 号 社 名 TEL 点 検 者 点 検 者 氏 名 所 属 会 社 住 所 印 点 検 結 果 点 検 項 目 消 火 器 の 種 別 措 置 内 容 判 定 不 良 内 容 A B C D E F 設 置 場 所 設 置 間 隔 適 応 性 耐 震 措 置 表 示 標 識 本 体 容 器 安 全 栓 の 封 安 全 栓 使 用 済 み の 表 示 装 置 押 し 金 具 レバー 等 キ ャ ッ プ ホ ー ス ノズル ホーン ノズル 栓 指 示 圧 力 計 圧 力 調 整 器 安 全 弁 保 持 装 置 車 輪 ( 車 載 式 ) ガ ス 導 入 管 ( 車 載 式 ) 機 器 点 検 備 考 1 この 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A4とすること 2 消 火 器 の 種 別 欄 は 該 当 するものについて 記 入 すること Aは 粉 末 消 火 器 Bは 泡 消 火 器 Cは 強 化 液 消 火 器 Dは 二 酸 化 炭 素 消 火 器 Eはハロゲン 化 物 消 火 器 Fは 水 消 火 器 をいう 3 判 定 欄 は 正 常 の 場 合 は 印 不 良 の 場 合 は 不 良 個 数 を 記 入 し 不 良 内 容 欄 にその 内 容 を 記 入 すること 4 選 択 肢 のある 欄 は 該 当 事 項 に 印 を 付 すこと 5 措 置 内 容 欄 には 点 検 の 際 措 置 した 内 容 を 記 入 すること 印 印 別 記 様 式 第 1 本 体 容 器 内 筒 等 液 面 表 示 性 状 消 火 薬 剤 量 加 圧 用 ガ ス 容 器 カッター 押 し 金 具 ホ ー ス 開 閉 式 ノズル 切 替 式 ノズル 指 示 圧 力 計 使 用 済 み の 表 示 装 置 圧 力 調 整 器 安 全 弁 減 圧 孔 ( 排 圧 栓 を 含 む ) 粉 上 り 防 止 用 封 板 パ ッ キ ン サイホン 管 ガス 導 入 管 ろ 過 網 放 射 能 力 消 火 器 の 耐 圧 性 能 外 形 水 量 等 消 火 器 具 (その2) 機 器 名 型 式 校 正 年 月 日 製 造 者 名 機 器 名 型 式 校 正 年 月 日 製 造 者 名 器 種 名 設 置 数 点 検 数 合 格 数 要 修 理 数 廃 棄 数 備 考 1 この 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A4とすること 2 消 火 器 の 種 別 欄 は 該 当 するものについて 記 入 すること Aは 粉 末 消 火 器 Bは 泡 消 火 器 Cは 強 化 液 消 火 器 Dは 二 酸 化 炭 素 消 火 器 Eはハロゲン 化 物 消 火 器 Fは 水 消 火 器 をいう 3 判 定 欄 は 正 常 の 場 合 は 印 不 良 の 場 合 は 不 良 個 数 を 記 入 し 不 良 内 容 欄 にその 内 容 を 記 入 すること 4 選 択 肢 のある 欄 は 該 当 事 項 に 印 を 付 すこと 5 措 置 内 容 欄 には 点 検 の 際 措 置 した 内 容 を 記 入 すること