日 本 における12ヶ 月 有 病 率 気 分 障 害 / 不 安 障 害 特 定 の 恐 怖 症 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5% 2.3% 大 うつ 病 性 障 害 2.1% n=4,134 ア ル コ ー ル 乱 用 1.4% 全 般 性 不 安 障 害 0.9% 社 会 不 安 障 害 0.7% PTSD パ ニ ッ ク 障 害 ア ル コ ー ル 依 存 症 0.4% 0.3% 0.6% 出 典 ) 平 成 16 年 ~18 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 補 助 金 心 の 健 康 についての 疫 学 調 査 に 関 する 研 究 総 合 報 告 書 主 任 研 究 者 川 上 憲 人 東 京 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 教 授 精 神 疾 患 の 生 涯 有 病 率 (アメリカ) うつ 病 とパニック 障 害 における QOLの 低 下 n=8,098 12ヶ 月 有 病 率 は 約 3 分 の2 (Kessler,1994)
うつ 病 とは? 落 ち 込 みや 気 力 低 下 などのうつ 状 態 が 続 くようになる 病 気 うつ 状 態 の 重 篤 さと 持 続 期 間 に 注 意 が 必 要 大 うつ 病 気 分 変 調 性 障 害 適 応 障 害 の3つに 区 別 さ れるが 大 うつ 病 は 有 病 率 が 高 く 症 状 も 重 篤 であり 治 療 の 必 要 性 も 大 きい 気 分 変 調 性 障 害 では 思 考 パターン 行 動 パターンに 問 題 が あり 症 状 も 年 余 に 亘 ることが 多 く 薬 物 療 法 に 加 えてカウン セリングなどが 必 要 になる( 性 格 ) 適 応 障 害 は ストレスに 対 する 一 過 性 の 反 応 であるため 状 況 が 変 われば 回 復 する( 状 況 ) 大 うつ 病 の 診 断 気 分 の 異 常 がはっきりしている 場 合 分 かりやすい 理 由 もなく 落 ち 込 んだり いらいらしたり 不 安 になったり しかし 半 数 近 い 人 達 は 意 欲 の 問 や 題 身 体 症 状 の 方 が 前 面 に 立 つ 疲 れやすくて 元 気 が 出 ない 年 中 おっくう で 何 をするのも 面 倒 くさい すっかり 怠 け 者 になってしまった 身 体 のあちこちが 具 合 悪 い( 頭 痛 ふらつき 腰 背 部 痛 微 熱 胃 痛 便 秘 ) 持 続 する 自 律 神 経 失 調 症 状 食 事 がおいしくなく 体 重 が 減 った 夜 ぐっすり 眠 れず 嫌 な 夢 ば かり 見 る( 寝 つきは 悪 くないことも 多 い) 広 く 用 いることのできるバイオマーカーはない 自 覚 症 状 の 系 統 的 な 評 価 で 診 断 を 行 う 大 うつ 病 の 特 徴 長 い 間 の 過 労 やストレスで 神 経 をすり 減 起 らして こっ てくることが 多 い しかし むしろ 重 症 例 ではストレスなどとの 関 連 がはっきりしな いこともあり 注 意 を 要 する いったん 病 気 が 起 こると 多 かれ 少 なかれ 脳 の 機 能 障 害 が 生 じていると 考 えられる 心 の 病 気 というより 脳 の 病 気 と 考 えた 方 がよい( 身 体 ) 正 しい 診 断 に 基 いた 適 切 な 薬 物 療 法 と 十 分 な 休 養 に よって 通 常 時 間 はかかっても 100% 回 復 する 予 後 を 左 右 する 最 大 要 因 は 正 しい 診 断 がつくかどうか 大 うつ 病 エピソード( DSM-IVより) 以 下 の 症 状 のうち5つが 同 じ2 週 間 の 間 に 存 在 し 病 前 からの 機 能 の 変 化 を 起 こしている そのうちの 一 つは (1)または(2)である (1)ほとんど 一 日 中 毎 日 の 抑 うつ 気 分 (2)ほとんど 一 日 中 毎 日 の ほとんどすべての 活 動 における 興 味 喜 びの 著 しい 減 退 (3) 著 しい 体 重 減 少 体 重 の 増 加 ほとんど 毎 日 の 食 欲 の 減 退 または 増 加 (4)ほとんど 毎 日 の 不 眠 または 睡 眠 過 多 (5)ほとんど 毎 日 の 精 神 運 動 性 の 焦 燥 または 制 止 (6)ほとんど 毎 日 の 易 疲 労 性 または 気 力 の 減 退 (7)ほとんど 毎 日 の 無 価 値 感 または 過 剰 であるか 不 適 切 な 罪 悪 感 (8)ほとんど 毎 日 の 思 考 力 や 集 中 力 の 減 退 決 断 困 難 (9) 死 についての 反 復 思 考 反 復 的 な 自 殺 念 慮 自 殺 企 図 自 殺 の はっきりした 計 画
診 断 と 重 症 度 判 定 の 方 法 3つの 項 目 だけ 覚 えておきましょう 最 初 に2 項 目 を 確 認 する 片 方 だけ 軽 症 のうつ 病 両 方 当 てはまる 罪 悪 感 も 確 認 する 全 て 当 てはまる 中 等 症 以 上 の 大 うつ 病 うつ 病 の 薬 物 療 法 ( 初 期 )と 心 理 的 治 療 軽 症 例 ( 抑 うつ 気 分 がないことが 多 い) ミルナシプラン(トレドミン) 30mg+スルピリド(ドグマチール) 100mg 2 マプロチリン(ルジオミール) 25mg 1 眠 前 中 等 症 以 上 ( 抑 うつ 気 分 が 強 い) デュロキセチン(サインバルタ) 20mg 1 朝 セルトラリン(ジェイゾロフト) 25mg+マプロチリン(ルジオミー ル)25mg 1 夕 三 環 系 抗 うつ 剤 50mg 2 心 理 学 的 な 治 療 としては 認 知 療 法 と 行 動 活 性 化 療 法 単 独 で 薬 物 療 法 と 同 等 の 効 果 が 示 されている うつ 病 ではないかと 思 ったら 最 近 年 中 おっくうで 仕 方 ない と 気 づく 上 記 の2 項 目 を 確 認 して 大 うつ 病 の 診 断 がつくかどう かを 確 認 する ポイントは 毎 日 のように 1 日 中 続 いているかどうか 2 項 目 とも 当 てはまれば 罪 悪 感 の 項 目 も 確 認 し 重 症 度 を 推 定 する 大 うつ 病 の 診 断 がつくようなら なるべく 早 めに 精 神 科 や 心 療 内 科 を 受 診 し 中 等 症 以 上 であれば 月 単 位 の 休 養 のための 手 筈 を 整 える 罪 悪 感 や 死 にたいという 思 いが 繰 り 返 し 浮 かぶ 場 合 に は 自 分 を 責 めないこと に 留 意 する 大 うつ 病 は 再 燃 再 発 が 多 い (Kupfer, 1991) 大 うつ 病 性 障 害 60%が 2 度 目 のエピソードあり 2 回 のエピソード 70%が 3 度 目 のエピソードあり 3 回 のエピソード 90%が 4 度 目 のエピソードあり
うつ 病 にならないために 日 頃 の 自 分 の 疲 れ 具 合 に 気 をつける 無 理 をした 後 は 休 んで 心 身 ともに 回 復 させる うつ 状 態 の 様 々なサインを 見 逃 さないようにする 気 力 が 出 ない 面 倒 くさい 新 聞 を 読 む 気 がしなくなった 頭 が 回 らない 記 憶 力 が 落 ちた 仕 事 が 進 まない 気 分 がしずむ 気 が 重 い いらいらする 疲 れやすい 身 体 のあちこちが 具 合 悪 い 食 事 がおいしくない 味 がしなくなった 体 重 が 落 ちた よく 眠 れない 夢 が 多 い 朝 早 く 目 が 覚 める ストレスマネージメントに 心 がける パニック 障 害 とは 特 別 なきっかけもなく 突 然 動 悸 呼 吸 困 難 胸 痛 め まい 吐 き 気 など 多 彩 な 身 体 症 状 が 出 現 し 激 しい 不 安 に 襲 われるといった 発 作 を 繰 り 返 す 病 気 発 作 は10 分 以 内 にピークに 達 し 通 常 数 分 ~ 数 十 分 程 度 で 自 然 とおさまるため 救 急 で 受 診 したとしても 病 院 に 着 く 頃 には 症 状 が 消 失 しており そのまま 帰 されること が 多 い 身 体 的 な 精 査 をしても どこも 異 常 なところは 発 見 されず 自 律 神 経 失 調 症 心 臓 神 経 症 過 呼 吸 症 候 群 上 室 性 頻 脈 狭 心 症 メニエ-ル 症 候 群 過 敏 性 腸 症 候 群 な どと 診 断 されていることが 多 い うつ 状 態 の 評 価 方 法 診 断 がつかなくても 注 意 しましょう うつ 状 態 の 悪 化 パニック 障 害 のCさん(28 歳 男 性 ) 主 訴 : 会 社 の 打 ち 合 わせや 商 談 中 過 緊 張 状 態 になり 首 肩 がこる パソコンの 前 に 座 ると 頭 の 締 め 付 け 感 を 感 じる 現 病 歴 :X 年 4 月 20 客 日 先 に 行 く 途 中 の 運 転 中 にめまいが 起 こり 客 先 で ひどいこり 頭 のしめつけ 心 臓 のどきどき 息 苦 しさ 手 足 の 震 え 意 識 がなくなりそう 死 ぬんじゃないかという 恐 怖 感 が 出 現 救 急 車 で 搬 送 された その 後 内 科 耳 鼻 科 整 形 外 科 を 受 診 した が 異 常 は 指 摘 されず その 後 1 日 おきくらいに きっかけなく 急 に 苦 しくなることが 2 週 間 くらい 続 いた 5 月 の 連 休 明 に け 精 神 科 に 受 診 パニック 障 害 の 診 断 を 受 けた ロフラゼプ 酸 エチル2mg パロキセチン20mgを 処 方 れ 自 宅 療 養 を 行 った むくみやイライラ 感 が 出 現 したため パロキ セチンを10mgに 減 量 その 後 大 きな 発 作 はない 発 作 は 薬 で 抑 えられたが 発 作 の 前 兆 のこりや 頭 の 締 め 付 けは 改 善 されないため 6 月 12 に 初 日 診
診 断 基 準 (DSM-Ⅳより) 予 期 しないパニック 発 作 が 繰 り 返 し 起 こる 少 なくともどれか1 回 の 発 作 の 後 1ヶ 月 以 上 以 下 のうちの1つ 以 上 が 続 いていたこと また 発 作 が 起 こるのではないかという 心 配 発 作 やその 結 果 が 持 つ 意 味 についての 心 配 ( 例 : 心 臓 病 なのではないか 気 が 狂 うのではないか) 発 作 と 関 連 した 行 動 の 大 きな 変 化 ( 例 : 仕 事 をやめる) 薬 物 の 影 響 や 身 体 疾 患 では 説 明 できない 他 の 精 神 疾 患 では 説 明 できない パニック 障 害 の 発 症 維 持 要 因 脳 の 機 能 障 害 に 起 因 する 内 因 性 不 安 1960 年 頃 に イミプラミン( 代 表 的 な 抗 うつ 薬 )が 発 作 を 抑 えることが 発 見 されたことが 研 究 の 出 発 点 恐 怖 条 件 づけに 関 する 多 くの 動 物 実 験 のデータから 扁 桃 体 や 海 馬 の 過 活 動 が 想 定 されて 患 者 でも 同 様 な 異 常 が 示 されてきている( Sakai, Kumano, et al, 2005) つまり 心 の 病 気 というよりも 脳 の 病 気 という 考 え 3つの 不 安 の 進 展 パニック 発 作 ( 内 因 性 不 安 ) パニック 障 害 の 発 症 維 持 要 因 少 なくとも 認 知 や 行 動 の 病 気 という 側 面 もある 予 期 不 安 (また 発 作 が 起 こるのではないか) 広 場 恐 怖 ( 外 出 恐 怖 症 乗 り 物 恐 怖 症 ) これは 伴 う 場 合 と 伴 わない 場 合 がある ストレスや 過 労 が 発 症 に 先 立 つことが 多 い 不 安 と 思 考 の 悪 循 環 による 発 作 の 習 慣 化 予 期 不 安 による 日 常 的 な 不 安 緊 張 の 高 まり 回 避 行 動 としての 広 場 恐 怖 の 進 展 と 日 常 の 不 安 緊 張 のさらなる 高 まり
心 理 身 体 的 ストレス 国 内 の 報 告 個 人 内 要 因 扁 桃 体 海 馬 の 興 奮 性 亢 進 不 安 緊 張 の 高 さ 2000 年 わが 国 で 男 女 各 2000 人 ずつ 合 計 4000 人 を 横 断 的 に 調 査 ( 有 効 回 答 率 69.0%) 不 安 に 伴 う 身 体 症 状 パニック 発 作 破 局 的 思 考 パニック 障 害 with 広 場 恐 怖 男 性 1.5% 0.9% 女 性 4.9% 3.0% 全 体 3.2% 2.0% 予 期 不 安 回 避 行 動 (Kumano, Kaiya, et al, 2004) パニック 障 害 の 疫 学 海 外 の 報 告 経 過 予 後 一 般 に 慢 性 である 寛 解 増 悪 再 発 が 多 い 121 名 のパニック 障 害 患 者 の30ヶ 月 後 予 後 発 作 なし 64% 広 場 恐 怖 なし 57.9% 定 期 的 服 薬 71% ( 貝 谷 )
パニック 障 害 の 続 発 症 うつ 病 (パニック 障 害 の 半 数 以 上 は 多 かれ 少 な かれうつ 状 態 を 呈 する) 不 安 うつ 病 ( 不 安 発 作 に 引 き 続 き 生 じるうつ 病 ) 定 型 うつ 病 (メランコリー 型 ) 残 遺 症 状 - 自 律 神 経 失 調 症 状 ( 発 作 ほど 激 しく はないが 持 続 的 であり 不 快 感 は 大 きい) 頭 痛 頭 に 血 が 上 る 体 がフワフワする 脈 が 跳 ぶ 軽 い 動 悸 が 続 く 軽 い 息 苦 しさが 続 く 胸 が 痛 くなる 喉 がつまる 感 じ 肩 こり 胸 騒 ぎがする など 代 表 的 な 使 用 薬 剤 種 類 パニック 発 作 予 期 不 安 広 場 恐 怖 うつ 状 態 三 環 系 抗 うつ 薬 塩 酸 イミプラミン(トフラニール イミドール) ++ - + +++ 塩 酸 クロミプラミン(アナフラニール) +++ - + +++ その 他 の 抗 うつ 薬 スルピリド(ドグマチール アビリット) - - ++ ++ ベンゾジアゼピン 系 抗 不 安 薬 ( 中 期 作 用 性 ) クロナゼパム(リボトリール ランドセン) ++ ++ - +? ベンゾジアゼピン 系 抗 不 安 薬 ( 長 期 作 用 性 ) エチルロフラゼペート(メイラックス) +++ +++ - +? SSRI( 選 択 的 セロトニン 再 吸 収 阻 害 剤 ) パロキセチン(パキシル) +++ - + +++ ジェイゾロフト(セルトラリン) +++ - + +++ フルボキサミン(デプロメール ルボックス) +++ - + +++ 治 療 確 実 な 診 断 ( 予 期 しないパニック 発 作 の 繰 り 返 し) 適 切 な 薬 物 療 法 によって 発 作 ( 残 遺 症 状 も 含 め)を 完 全 に 消 失 させることが 最 重 要 発 作 が 消 失 すると 予 期 不 安 は 通 常 問 題 のないレベ ルにまで 改 善 する 広 場 恐 怖 も 改 善 するが いくらかの 制 限 は 残 ることも 多 いので 一 つひとつ 練 習 していけるようにする それでも 解 消 しない 頑 固 な 広 場 恐 怖 に 対 しては 認 知 行 動 療 法 で 対 応 する Barlowらの 治 療 研 究 (2000) イミプラミン 単 独 認 知 行 動 療 法 単 独 プラセボ 単 独 イミ プラミン+ 認 知 行 動 療 法 プラセボ+ 認 知 行 動 療 法 の5 条 件 を 比 較 する 大 規 模 なRCTを 実 施 3ヶ 月 の 集 中 的 治 療 と6ヶ 月 の 維 持 治 療 の 後 治 療 を 中 止 して6ヶ 月 間 フォローアップした 結 果 治 療 終 了 時 点 で はプラセボ 単 独 以 外 の4 条 件 はプラセボ 単 独 より 有 意 に 改 善 度 が 大 きかったが 前 4 者 間 には 有 意 差 は 無 かった さらに6ヶ 月 のフォローアップ 後 では イミプラミン 単 独 とイ ミプラミン+ 認 知 行 動 療 法 の 再 発 率 が 認 知 行 動 療 法 単 独 とプラセボ+ 認 知 行 動 療 法 よりも 有 意 に 高 かった 薬 物 療 法 では 改 善 は 早 いが 再 発 も 多 い 認 知 行 動 療 法 単 独 だと 早 さは 遅 いが 同 程 度 まで 改 善 し 再 発 も 少 ない
認 知 行 動 療 法 による 脳 の 変 化 背 内 14 人 の 未 治 療 パニッ ク 障 害 患 者 を 認 知 行 動 療 法 のみで 治 療 左 利 き 病 状 の 悪 化 中 途 脱 落 の 患 者 各 1 名 を 除 いた11 例 にてPET で 検 討 (Sakai, Kumano, et al, 2006)