はじめに 結 核 診 断 の 手 引 き 年 間 2 万 人 以 上 の 新 規 患 者 が 登 録 されている 結 核 は 今 なお 国 内 最 大 の 感 染 症 です 但 し 下 記 に 示 すように 患 者 数 は 減 少 傾 向 にあるものの 傾 きは 鈍 化 してきており 特 に 山 形 県 では この 10 年 間 は 毎 年 の 新 規 患 者 数 が 140 人 ( 置 賜 では 20 ~ 30 人 ) 前 後 と 横 ばい 状 態 が 続 いています このうち 感 染 性 の 高 い 塗 抹 陽 性 患 者 において 診 断 まで 1 ヶ 月 以 上 を 要 したものが 34.2 % ( 平 成 19 ~ 21 年 ) という 診 断 の 遅 れが 本 県 における 最 大 の 課 題 です この 手 引 きを 日 常 の 診 療 にご 活 用 いただき 結 核 の 低 蔓 延 化 に 向 けて 宜 しくご 協 力 のほどお 願 い 申 し 上 げます < 疫 学 情 報 > わが 国 で 戦 後 順 調 に 減 少 を 続 けていた 結 核 罹 患 率 ( 1)は 1997 年 に 43 年 ぶりに 増 加 した 経 過 がありましたがその 後 は 年 々 減 少 しています 2010 年 全 国 の 結 核 罹 患 率 は 18.2 であり 日 本 は 結 核 中 まん 延 国 ( 2)です また 2010 年 の 山 形 県 の 結 核 罹 患 率 は 11.2 で 置 賜 管 内 の 結 核 罹 患 率 は 13.7 です 置 賜 管 内 の 特 徴 として 全 結 核 患 者 の7 割 を 70 歳 以 上 の 高 齢 者 が 占 めています 1: 年 間 新 登 録 患 者 数 総 人 口 10 万 2: 人 口 10 万 人 あたり 11~20 人 結 核 罹 患 率 の 推 移 人 口 10 万 対 700 600 500 100 80 60 40 20 全 国 山 形 県 管 内 400 300 200 0 拡 大 すると 100 0 51 55 60 65 70 75 80 85 90 95 00 05 10 近 年 は 横 ば い < 登 録 者 の 状 況 > 山 形 県 置 賜 保 健 所 管 内 H20 H21 H22 H23 H20 H21 H22 H23 新 登 録 者 数 ( 人 ) 141 145 131 131 28 30 31 19 結 核 罹 患 率 ( 人 口 10 万 対 ) 11.9 12.3 11.2 11.3 12.1 13.1 13.7 8.4 喀 痰 塗 抹 陽 性 およびその 他 の 結 核 菌 陽 性 の 割 合 (%) 65.2 69.7 67.2 77.1 53.6 66.7 67.7 84.2 70 歳 以 上 割 合 (%) 61.0 70.3 67.2 64.1 53.6 72.4 71.0 52.6 有 病 率 ( 人 口 10 万 対 ) 8.0 10.3 8.1 7.1 9.1 9.1 7.9 6.2 塗 抹 陽 性 中 治 療 失 敗 脱 落 中 断 率 (%) 3.7 (2/54 人 ) 6.5 (4/61 人 ) 9.1 (1/11 人 ) 25.0 (3/12 人 ) 結 核 登 録 者 情 報 システム 年 報 集 計 より
< 診 断 までの 流 れ> 自 覚 症 状 を 含 めた 問 診 により 自 覚 症 状 まず 結 核 を 疑 うことが 重 要 2 週 間 以 上 持 続 する 咳 痰 微 熱 倦 怠 感 他 疾 患 受 診 時 入 院 時 検 診 時 体 重 減 少 胸 部 単 純 XP ( 所 見 があれば 胸 部 CT を 追 加 ) 典 型 的 所 見 は 上 葉 優 位 の 空 洞 影 であるが 気 道 散 布 性 小 粒 状 影 が 最 も 特 徴 的 である 肺 結 核 の 胸 部 エックス 線 所 見 は 多 彩 である どのような 陰 影 であっても 結 核 の 可 能 性 を 検 討 すること ( 注 ) ( 注 ) 特 に 結 核 発 病 の 高 危 険 因 子 を 合 併 している 場 合 は 喀 痰 ( 抗 酸 菌 ) 検 査 が 推 奨 される 喀 痰 抗 酸 菌 ( 結 核 菌 検 査 ) 異 なった 日 の3 回 塗 抹 培 養 ( 陽 性 の 場 合 同 定 薬 剤 感 受 性 検 査 も) うち1 回 は 核 酸 増 幅 法 検 査 ( 例 : PCR 法 ) 胸 部 エックス 線 写 真 上 異 常 影 がなくとも 気 管 支 結 核 の 可 能 性 もあり 有 症 状 時 は 喀 痰 の 抗 酸 菌 検 査 を 行 う ( 注 ) 塗 抹 陽 性 塗 抹 陰 性 結 核 菌 PCR 陽 性 肺 結 核 結 核 菌 PCR 陰 性 非 結 核 性 抗 酸 菌 の 可 能 性 あり 結 核 菌 PCR 陽 性 かつ 他 の 所 見 も 活 動 性 結 核 に 合 致 QFT 胸 部 CT 気 管 支 鏡 検 査 など さらに 検 査 を 進 め 総 合 的 に 判 断 する 培 養 結 果 判 明 ( 数 週 間 ~ 8 週 間 後 ) 代 表 菌 種 の 同 定 検 査 ( M.avium complex ) 結 核 と 診 断 した 場 合 には 治 療 を 開 始 する 培 養 陽 性 かつ 結 核 菌 と 同 定 されれば 診 断 確 定 必 ず 薬 剤 感 受 性 検 査 の 結 果 を 確 認 する 結 核 菌 が 検 出 されなくても 結 核 菌 PCRやQFT 検 査 が 陽 性 で 肺 結 核 に 合 致 する 胸 部 エックス 線 (CT) 上 の 陰 影 を 認 める 場 合 なども 臨 床 的 に 肺 結 核 と 診 断 できる < 検 査 方 法 > 塗 抹 検 査 による 病 原 体 の 検 出 分 離 同 定 による 病 原 体 の 検 出 検 査 方 法 核 酸 増 幅 法 による 病 原 体 遺 伝 子 の 検 出 病 理 検 査 における 特 異 的 所 見 の 確 認 ツベルクリン 反 応 検 査 ( 発 赤 硬 結 水 疱 壊 死 の 有 無 ) リンパ 球 の 菌 特 異 蛋 白 刺 激 による 放 出 インターフェロン γ 試 験 (QFT 等 ) 画 像 検 査 における 所 見 の 確 認 検 査 材 料 喀 痰 胃 液 咽 頭 喉 頭 ぬぐい 液 気 管 支 肺 胞 洗 浄 液 胸 水 膿 汁 分 泌 液 尿 便 脳 脊 髄 液 組 織 材 料 病 理 組 織 皮 膚 所 見 血 液 胸 部 エックス 線 画 像 CT 等 検 査 画 像 塗 抹 検 査 喀 痰 等 の 検 体 を 染 色 し 抗 酸 菌 の 存 在 を 確 認 する 検 査 排 菌 量 は 感 染 性 の 目 安 となる 培 養 検 査 菌 の 生 死 を 確 認 する 検 査 活 動 性 の 評 価 と 同 定 薬 剤 感 受 性 検 査 を 行 うために 必 須 クォンティフェロンTB(QFT) 細 胞 性 免 疫 反 応 を 利 用 して 結 核 菌 感 染 の 有 無 を 調 べる 検 査 ツベルクリン 検 査 と 異 なり BCG 接 種 の 影 響 を 受 けない
結 核 発 病 の 高 危 険 因 子 ( 山 形 県 : 2007 ~ 2008 ) ( 合 併 率 ) 0 2 4 6 8 10 12 14 (%) 糖 尿 病 (インスリン 又 は 内 服 治 療 ) 悪 性 腫 瘍 ( 治 療 中,TB 同 時 期 診 断 含 む) 胃 切 除 歴 あり 副 腎 皮 質 ホルモン( 服 用 中 ) 明 らかな 低 栄 養 衰 弱 ( 発 病 に 先 行 ) 珪 肺 慢 性 腎 不 全 ( 人 工 透 析 中 ) 胃 潰 瘍 ( 治 療 中 ) 大 量 飲 酒 (アルコール 依 存 ) 最 近 の 明 らかな 感 染 歴 あり 高 蔓 延 国 からの 移 住 (2 年 以 内 ) その 他 ( 過 去 の 治 療 中 断 など) 阿 彦 忠 之 : 罹 患 構 造 の 変 化 に 対 応 した 結 核 の 患 者 発 見 予 防 対 策 の 提 案, 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 新 型 インフルエンザ 等 新 興 再 興 感 染 症 研 究 事 業 ) 平 成 21 年 度 分 担 研 究 報 告 書 より < 結 核 診 断 後 の 届 出 について> 結 核 の 診 断 をした 医 師 は 直 ちに 最 寄 の 保 健 所 に 患 者 発 生 届 け を 提 出 ( 感 染 症 法 第 12 条 ) 結 核 の 診 断 抗 酸 菌 塗 抹 陽 性 核 酸 増 幅 法 陽 性 抗 酸 菌 培 養 陽 性 いずれかの 場 合 (あとで 非 結 核 性 抗 酸 菌 と 判 明 すれば その 時 点 で 転 症 連 絡 ) 活 動 性 結 核 またはその 可 能 性 がある 場 合 届 出 の 方 法 置 賜 保 健 所 感 染 症 予 防 担 当 へ 直 ちに 電 話 個 人 情 報 を 伏 せてFAX 送 信 原 本 を 郵 送 結 核 患 者 の 入 退 院 時 には7 日 以 内 に 保 健 所 に 届 出 が 必 要 です ( 感 染 症 法 第 53 条 11 項 ) < 入 院 に 関 する 基 準 > (1) 喀 痰 塗 抹 検 査 陽 性 (2) 喀 痰 塗 抹 陰 性 + 喀 痰 胃 液 又 は 気 管 支 鏡 検 体 を 用 いた 塗 抹 検 査 培 養 検 査 または 核 酸 増 幅 法 の いずれかの 検 査 結 果 が 陽 性 であり 以 下 のア イ 又 はウに 該 当 するとき ア. 感 染 防 止 のために 入 院 が 必 要 と 判 断 される 呼 吸 器 の 症 状 がある イ. 外 来 治 療 中 に 排 菌 量 の 増 加 がある ウ. 不 規 則 治 療 や 治 療 中 断 により 再 発 している < 退 院 に 関 する 基 準 > 退 院 させることができる 基 準 (1)2 週 間 以 上 服 薬 し 呼 吸 器 症 状 の 消 失 (2) 異 なった 日 の 喀 痰 の 塗 沫 培 養 の 結 果 が 連 続 して3 回 陰 性 ( 3 回 の 組 み 合 わ せは 問 わず ) (3) 患 者 が 治 療 の 継 続 感 染 防 止 について 理 解 している 退 院 させなければならない 基 準 (1) 咳 発 熱 などの 臨 床 症 状 の 消 失 (2) 結 核 菌 を 含 む 喀 痰 の 消 失 異 なった 日 の 喀 痰 の 培 養 検 査 の 結 果 が 連 続 して3 回 陰 性
< 結 核 治 療 の 原 則 > 感 受 性 のある 薬 剤 の 使 用 ( 結 核 菌 培 養 は 必 須 ) 薬 剤 の 複 数 併 用 ( 耐 性 菌 出 現 防 止 ) 一 定 期 間 の 使 用 ( 標 準 は6~9か 月 最 大 12 か 月 ) 規 則 正 しい 服 用 結 核 菌 は 菌 の 増 殖 が 遅 く 休 眠 している 菌 に 対 応 するため 一 定 期 間 の 治 療 が 必 要 です 結 核 の 治 療 ( 短 期 強 化 療 法 ) 標 準 治 療 A 標 準 的 な 治 療 INH(イソニアジド) RFP(リファンピシン) SM(ストレプトマイシン) またはEB(エタンブトール) PZA(ピラジナミド) 2か 月 6か 月 9か 月 薬 剤 感 受 性 検 査 結 果 判 明 または 症 状 の 改 善 が 確 認 されるまで 標 準 治 療 B INH(イソニアジド) RFP(リファンピシン) SM(ストレプトマイシン) またはEB(エタンブトール) 重 症 例 2 月 を 超 える 培 養 陽 性 例 糖 尿 病 や 塵 肺 合 併 例 等 は3 月 間 延 長 できる 原 則 1 日 1 回 の 投 与 とする 多 剤 耐 性 結 核 や 副 作 用 等 のために 標 準 治 療 が 実 施 できない 場 合 上 記 とは 異 なる 治 療 となります 結 核 医 療 の 基 準 より < 結 核 医 療 公 費 負 担 について> 入 院 勧 告 に 基 づき 入 院 した 場 合 結 核 に 関 わる 入 院 医 療 費 は 公 費 で 負 担 されます ( 医 療 保 険 各 法 で 給 付 される 額 を 除 く) ただし 世 帯 員 の 前 年 度 の 所 得 税 額 を 合 算 した 額 が147 万 円 を 超 える 場 合 は 2 万 円 ( 月 額 )を 限 度 として 一 部 負 担 があります 一 般 医 療 ( 法 第 37 条 2 入 院 勧 告 以 外 の 治 療 )の 場 合 は 結 核 治 療 に 係 る 一 定 の 医 療 ( 次 項 参 照 )について その 費 用 の95%が 公 費 負 担 されます ( 医 療 保 険 各 法 で 給 付 される 額 を 除 く) 自 己 負 担 は5%となります 公 費 負 担 申 請 について 申 請 書 の 提 出 は 原 則 感 染 症 診 査 協 議 会 開 催 日 の 3 日 前 ま で に レントゲ ン 直 接 撮 影 写 真 (3か 月 以 内 に 撮 影 したもの) CT ( 撮 影 している 場 合 のみ) 添 付 のうえ 保 健 所 に 提 出 してください 原 則 的 に 公 費 負 担 の 承 認 は 保 健 所 が 申 請 書 を 受 理 し た 日 からになります 副 作 用 等 があり 承 認 薬 剤 を 変 更 する 場 合 も 速 やかに 保 健 所 へ 連 絡 申 請 手 続 き をお 願 いします
法 第 37 条 の2( 入 院 勧 告 以 外 の 治 療 ) 対 象 となる 医 療 の 区 分 ( 対 象 医 療 対 象 外 医 療 ) 項 目 適 否 項 目 適 否 診 療 初 診 料 X 線 検 査 CT 画 像 再 診 料 外 来 診 療 料 MRI 外 来 管 理 加 算 化 学 療 法 特 定 疾 患 療 養 管 理 料 処 方 料 特 定 疾 患 処 方 管 理 加 算 小 児 科 外 来 診 療 料 投 薬 調 剤 料 医 学 管 理 外 来 栄 養 食 事 指 導 料 処 方 せん 料 特 定 疾 患 処 方 管 理 加 算 薬 剤 情 報 提 供 料 調 剤 技 術 基 本 料 傷 病 手 当 金 意 見 書 交 付 料 注 射 注 射 料 療 養 費 同 意 書 交 付 料 外 科 的 療 法 診 断 書 料 協 力 料 処 置 骨 関 節 結 核 の 装 具 療 法 手 術 在 宅 在 宅 医 療 入 院 上 記 療 法 に 必 要 な 処 置 その 他 の 治 療 結 核 菌 検 査 (PCR 法 を 除 く) 上 記 療 法 に 必 要 な 入 院 検 査 副 作 用 の 早 期 発 見 のため 必 要 な 検 査 食 事 入 院 時 食 事 療 法 入 院 時 生 活 療 養 上 記 検 査 の 判 断 料 採 血 料 血 沈 検 査 及 び 上 記 以 外 の 検 査
< 感 染 予 防 について> 外 来 で 結 核 を 疑 った 患 者 に 対 する 対 応 のポイント 咳 がある 時 は 必 ずマスク タオル 等 で 口 を 覆 う 咳 エチケット を 指 導 他 の 患 者 と 分 離 した 部 屋 での 待 機 が 理 想 ( 医 療 従 事 者 はN95マスクを 着 用 ) 咳 がある 場 合 には 診 察 を 速 やかに 行 う( 優 先 診 察 )など 待 ち 時 間 の 短 縮 感 染 性 が 疑 われ 検 査 結 果 が 出 るまで 自 宅 待 機 や 移 動 をする 患 者 への 指 示 内 容 自 宅 での 本 人 家 族 のサージカルマスク 着 用 不 要 の 外 出 公 共 交 通 機 関 の 使 用 はしない 自 動 車 を 使 用 の 場 合 は 患 者 はサージカルマスク 等 着 用 同 乗 者 はN95マスク 着 用 し 2か 所 窓 を 開 けて 換 気 をしながら 走 行 する 患 者 が 滞 在 した 空 間 ( 部 屋 車 等 )は 十 分 な 換 気 をする その 他 の 留 意 点 170 歳 以 下 の 年 齢 層 で 結 核 を 疑 う 場 合 : 高 齢 者 や 患 者 との 日 常 的 な 接 触 歴 有 ( 医 療 福 祉 関 係 者 ボランティア 等 ) 国 内 では 都 市 部 での 生 活 歴 有 海 外 では 主 として 東 南 アジアなどの 高 蔓 延 地 域 に 出 張 等 で 滞 在 歴 有 パチンコ 店 など 不 特 定 多 数 の 者 が 長 時 間 滞 在 する 場 所 での 勤 務 歴 有 その 他 として 生 活 弱 者 とのかかわりが 多 いかどうかを 問 診 してください 2 診 断 届 出 に 関 する 留 意 点 : 確 実 な 膿 性 痰 が 3 回 提 出 されたか どうかを 確 認 してください 早 期 発 見 例 では 喀 痰 が 出 ない 場 合 もありま すが その 際 には 画 像 所 見 基 礎 疾 患 の 有 無 QFT 検 査 などを 総 合 的 に 判 断 の 上 結 核 としての 診 断 と 届 出 をお 願 いいたします 結 核 菌 の 証 明 は 必 須 ではありません 3 二 次 感 染 防 止 のために: 置 賜 地 域 では 潜 在 性 結 核 感 染 症 のうち 医 療 従 事 者 が7~8 割 を 占 めています 結 核 は 治 療 開 始 後 2 週 間 で 菌 量 が 100 分 の1まで 低 下 するという 報 告 があり 感 染 に 最 も 注 意 しなけれ ばならないのは 診 断 前 未 治 療 の 事 例 です 咳 のある 患 者 には 常 にマ スクを 適 正 に 装 着 してから 診 療 する という 習 慣 を 徹 底 願 います 4 感 染 性 の 高 い 事 例 とは: 結 核 は 慢 性 の 感 染 症 のため 画 像 に 比 して 症 状 が 軽 い 事 例 が 多 く 見 られます ( 特 に 比 較 的 若 年 者 ) このような 事 例 では 症 状 が 出 現 後 も 日 常 生 活 を 継 続 可 能 な 期 間 が 長 く その 間 に 感 染 を 拡 大 させてしまいます 一 方 免 疫 力 の 低 下 した 高 齢 者 では 短 期 間 で 病 状 が 悪 化 し 咳 をする 力 もない 場 合 があり 体 重 減 少 や 食 欲 不 振 等 症 状 は 不 定 で 診 断 が 遅 れがちになります その 際 注 意 すべき 点 は 結 核 診 断 確 定 前 に 喀 痰 の 吸 引 操 作 で 結 核 菌 を 撒 き 散 らすことです < 参 考 文 献 > 東 京 都 感 染 症 マニュアル2009 ご 不 明 な 点 がございましたら お 手 数 ですが 下 記 までお 問 い 合 わせください 連 絡 先 992-0012 米 沢 市 金 池 3 丁 目 1-26 置 賜 保 健 所 地 域 保 健 予 防 課 感 染 症 予 防 担 当 TEL 0238-22-3002 <H 24 年 7 月 作 成 >