1 High Ridge Park Stamford, CT 06905 Phone (203) 399-5556 Fax (203) 399-5596 www.cisi-bolduc.com cisiwebadmin@culturalinsurance.com ワールドクラスロータリー 青 年 交 換 プログラム 保 険 プラン 加 入 申 込 書 ロータリーインターナショナル 青 年 交 換 プログラム 参 加 のための 1 年 間 および 短 期 保 険 プラン お 申 し 込 みの 方 法 加 入 申 込 書 を 郵 送 する 場 合 の 注 意 事 項 支 払 い 額 には 保 険 料 損 害 賠 償 手 数 料 クレ ジットカード 手 数 料 ( 該 当 する 場 合 ) を 必 ず 含 め てください 加 入 申 込 書 の 処 理 が 正 確 かつ 迅 速 に 行 われるよ う 活 字 体 で 読 みやすく 記 入 してください "Brochures and Applications" からオンラインで 利 用 できる 加 入 申 込 書 は PDF 形 式 でパソコン から 記 入 することも 可 能 です これをプリント アウトし 郵 送 またはファクス 送 信 してくださ い 交 換 プログラムのための 出 発 日 は 保 険 証 券 等 ( 保 険 ID カード 等 ) を 発 行 するために 必 要 です 加 入 申 し 込 み 時 にこの 情 報 が 提 出 されなかった 場 合 CISI-Bolduc は 既 定 の 2016 年 8 月 1 日 を 使 用 します CISIBolduc 保 険 を 特 定 の 地 区 から 申 請 した 保 険 加 入 者 一 覧 を 受 領 するには 電 話 ファクス メールでご 請 求 ください ( 上 記 連 絡 先 を 参 照 ) ファクスまたはメールで 加 入 申 し 込 みを 行 う 場 合 は 郵 便 で 同 じものを 送 付 しないでください (ダブり 防 止 のため) 払 戻 し 請 求 は 処 理 に 2 3 週 間 かかります 払 戻 しには $15 の 手 続 き 料 がかかります 詳 細 は 払 戻 しの 方 針 をご 覧 ください 電 子 送 金 手 数 料 は お 客 様 の 負 担 となりますの で 送 金 する 保 険 料 から 料 金 が 差 し 引 かれない ようにしてください 米 国 外 に 居 住 していて 保 険 料 をクレジットカー ドで 支 払 う 場 合 セキュリティ 上 の 理 由 で 支 払 い 拒 絶 されることがないよう 米 国 から 支 払 請 求 が 来 る 旨 クレジット 会 社 にご 連 絡 ください クレジットカード 情 報 (カード 番 号 や 有 効 期 限 ) がはっきり 正 しく 記 入 されていることを 確 認 し てください 保 険 発 効 日 の 調 整 を 避 けるため クレジットカード 支 払 拒 否 通 知 には 参 加 者 ホストファミリー 地 区 等 が 速 やかに 対 処 して ください ACE American Insurance Company のメンバーで あるが CISI-BOLDUC を 通 して 下 記 の 傷 害 疾 病 保 険 をロータリー 交 換 学 生 のために 作 成 いたしまし た 12/15
[Page 2] 医 療 費 給 付 ACE American Insurance Company が 提 供 する 傷 害 疾 病 保 険 の 給 付 明 細 表 補 償 対 象 事 故 または 疾 病 の 最 高 生 涯 給 付 A プラン B プラン $1,000,000 $1,000,000 カイロプラクティック 治 療 最 高 額 $500 (1 回 最 高 $50 で 最 大 10 回 まで) $500 (1 回 最 高 $50 で 最 大 10 回 まで) 緊 急 歯 科 費 用 最 高 額 $100 $400 外 来 精 神 科 およびノイローゼ 給 付 最 高 額 $1,000 $1,000 入 院 精 神 科 およびノイローゼ 給 付 最 高 額 $25,000 $25,000 免 責 額 なし なし 事 故 & 疾 病 給 付 米 国 外 へ 旅 行 中 の 生 徒 の 事 故 および 疾 病 80/20 100% 免 責 額 ( 保 険 契 約 期 間 につき) $100 $0 米 国 へ 旅 行 中 の 生 徒 の 事 故 および 疾 病 80/20 80%から$1,000 の 自 己 負 担 上 限 額 それ 以 降 は 100% 給 付 免 責 額 ( 保 険 契 約 期 間 につき) $100 $100 * この 契 約 では 既 往 症 の 措 置 にも $500 まではカバーされる 点 にご 注 目 ください 医 療 措 置 前 の 緊 急 時 傷 害 死 亡 給 付 $100,000 $100,000 後 遺 障 害 給 付 : a. 生 命 保 険 支 払 最 高 額 支 払 最 高 額 b. 後 遺 障 害 2 箇 所 以 上 支 払 最 高 額 支 払 最 高 額 c. 後 遺 障 害 1 箇 所 支 払 最 高 額 の 半 分 支 払 最 高 額 の 半 分 d. 同 じ 手 の 親 指 と 人 差 し 指 支 払 最 高 額 の ¼ 支 払 最 高 額 の ¼ e. 四 肢 麻 痺 支 払 最 高 額 支 払 最 高 額 f. 下 半 身 麻 痺 支 払 最 高 額 の 半 分 支 払 最 高 額 の 半 分 g. 片 麻 痺 支 払 最 高 額 の 半 分 支 払 最 高 額 の 半 分 医 療 に 伴 う 移 送 費 用 $100,000 $100,000 安 全 確 保 に 伴 う 移 送 費 用 $100,000 $100,000 国 への 遺 体 搬 送 費 用 $50,000 $50,000 移 送 費 用 $5,000 $5,000 家 族 再 会 費 用 $5,000 $5,000 ( 宿 泊 費 は 1 日 最 高 $75) ( 宿 泊 費 は 1 日 最 高 $75) 旅 行 キャンセル 費 用 $3,000 $3,000 旅 行 中 断 費 用 $3,000 $3,000 動 産 および 金 融 商 品 の 補 償 現 金 通 貨 地 金 貨 幣 財 産 銀 行 券 に $100 $100 対 する 最 高 額 文 書 証 券 為 替 手 形 証 書 債 務 証 $250 $250 券 信 用 状 銀 行 券 以 外 の 手 形 パスポ ート 鉄 道 およびその 他 チケット スタ ンプに 対 する 最 高 額 宝 石 腕 時 計 毛 皮 美 術 品 / 骨 董 品 $1,000 $1,000 ゴルフ 道 具 カメラ コンピュータハー ドウェアの 盗 難 に 対 する 最 高 額 ステレオ 装 置 の 盗 難 に 対 する 最 高 額 $1,000 $1,000 免 責 額 請 求 ごとに$250 請 求 ごとに$250 スポーツ 補 償 両 プランは 大 学 間 およびコミュニティのフットボール ホッケー サッカー ラグビー ラクロスによる 傷 害 をカバーするよう 拡 張 されます 他 のチームスポーツはすべて 基 本 契 約 で 補 償 される 事 故 と 同 様 にカバーされます
最 高 給 付 $25,000 $25,000 免 責 額 $50 $50 この 内 容 説 明 は 保 険 契 約 ではなく Rotary International の Master Policy に 含 まれている 保 険 の 基 本 条 件 の 簡 単 な 説 明 です 本 説 明 と Master Policy の 間 に 矛 盾 があった 場 合 は Policy が 優 先 されます 免 責 :Rotary International は CISI と 提 携 しておらず その 商 品 を 公 認 していません ACE American Insurance Company が 提 供 する 賠 償 保 険 の 給 付 明 細 表 個 人 賠 償 責 任 1 件 あたりの 限 度 $500,000 追 加 生 計 費 用 1 件 あたりの 免 責 額 $250 保 険 期 間 内 の 限 度 $5,000 医 療 支 出 明 細 書 記 載 外 の 動 産 保 険 期 間 内 の 限 度 $5,000 再 取 得 費 用 $5,000 この 内 容 説 明 は 保 険 契 約 ではなく Rotary International の Master Policy に 含 まれている 保 険 の 基 本 条 件 の 簡 単 な 説 明 です 本 説 明 と Master Policy の 間 に 矛 盾 があった 場 合 は Policy が 優 先 されます [Page 3] ロータリー 青 年 交 換 プログラム 保 険 加 入 申 込 書 CISI-Bolduc を 介 して ACE American Insurance Company が 提 供 まもなくご 出 発 ですか?オンラインで www.cisi-bolduc.com からお 申 し 込 みいただき 瞬 時 にメールで ルで ID カード 保 険 契 約 概 要 説 明 書 ホスト 国 領 事 館 への 提 出 書 類 等 の 保 険 書 類 をお 受 け 取 りください 次 の 支 払 方 式 をお 選 びいただけます クレジットカード (Visa MasterCard American Express) 小 切 手 まはた 為 替 電 信 送 金 カ ナダや 外 国 銀 行 振 り 出 しの 小 切 手 は 米 ドル 建 てであってもお 受 けできません 小 切 手 は CISI-Bolduc 宛 で 米 国 の 銀 行 が 米 ドル 建 て で 発 行 したものに 限 ります 電 信 送 金 の 詳 細 については ロータリー 管 理 者 にお 問 い 合 わせください 質 問 等 は CISI-Bolduc のロータリー 管 理 者 である Ted Cenatiempo までお 問 い 合 わせください Phone (800) 303-8120, ext. 5556 または (203) 399-5556 Fax (203) 399-5596 Email cisiwebadmin@culturalinsurance.com 支 払 および 申 込 書 は 安 全 な 下 記 の 当 社 所 在 地 まで お 送 りいただけます Cultural Insurance Services International 24493 Network Place Chicago, IL 60673-1244 この 保 険 契 約 は 短 期 の 定 期 保 険 であり 高 額 医 療 保 険 や 総 合 医 療 保 険 ではありません 申 込 書 と 支 払 は 同 時 にお 送 りください 下 記 の 申 込 書 にご 記 入 ください タイプが 望 ましいものですが 活 字 体 で 記 入 す ることも 可 能 です セクション I: : 個 人 情 報 学 生 氏 名 名 ミドルネーム 姓 番 地 市 町 村 都 道 府 県 郵 便 番 号 国 国 内 のロータリー 地 区 番 号 TEL FAX メール 生 年 月 日 / / 学 生 は 15 ~ 19 才 の 高 校 生 である 必 要 があります 男 性 女 性 受 取 人 本 人 との 関 係 父 母 姉 妹 兄 弟 その 他 セクション II:ホスト 国 情 報 ホスト 国 ホスト 国 内 のロータリー 地 区 番 号 ホスト 地 区 連 絡 担 当 者 名 TEL メール セクション III:
国 を 出 発 する 日 付 日 付 が 不 明 の 場 合 は 空 白 のまま 日 付 が 確 定 次 第 CISI-BOLDUC に 連 絡 してください / / CISI-Bolduc は 通 知 がない 場 合 2016 年 8 月 1 日 を 保 険 の 期 間 開 始 とします 私 は 次 のものに 申 し 込 みます STEP (1 ヶ 月 以 下 ) 米 国 外 へ 旅 行 するロータリー 生 徒 A プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $63 米 ドル B プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $76 米 ドル 米 国 へ 旅 行 するロータリー 生 徒 A プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $68 米 ドル B プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $82 米 ドル 4 ヶ 月 から 365 日 未 満 の 契 約 期 間 米 国 外 へ 旅 行 するロータリー 生 徒 A プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $567 米 ドル B プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $839 米 ドル 米 国 へ 旅 行 するロータリー 生 徒 A プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $996 米 ドル B プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $1047 米 ドル 3 ヶ 月 以 下 の 契 約 期 間 米 国 外 へ 旅 行 するロータリー 生 徒 A プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $172 米 ドル B プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $208 米 ドル 米 国 へ 旅 行 するロータリー 生 徒 A プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $183 米 ドル B プランおよび 個 人 賠 償 責 任 保 険 $224 米 ドル
[Page 4] 既 往 症 の 限 度 は $500 ドルであることを 了 解 いたします 既 往 症 とは この 保 険 契 約 が 開 始 される 前 6 ヶ 月 以 内 に 措 置 ケア 診 断 等 を 受 けた 症 状 を 指 します この 条 件 は a) この 保 険 契 約 が 開 始 してから 6 ヶ 月 間 に 措 置 ケア 診 断 等 を 受 けなかった 場 合 (ご 注 意 : 医 師 の 処 方 による 薬 の 投 与 は 既 往 症 の 継 続 措 置 と 見 なされます) あるいは b) 措 置 が 終 わり この 保 険 契 約 の 開 始 期 間 から 6 ヶ 月 たってからの 症 状 には 適 用 されません 私 はまた ロータリー 青 年 交 換 プログラムのために 実 際 に 出 発 あるいは 参 加 するまで この 保 険 が 有 効 とならないことを 了 解 いたします さらに 交 換 プログラムへの 参 加 が 開 始 されてしまうと 払 戻 し 保 険 範 囲 の 変 更 などが 不 可 能 となる ことを 了 解 いたします 私 が 知 り 信 じる 限 りでは 私 が 提 供 する 情 報 はすべて 真 実 かつ 完 全 なものです 私 は 私 の 情 報 がプライバシー 法 によ り 保 護 されていること およびこれらの 法 律 に 従 ってのみ 公 表 されることを 理 解 します 保 険 契 約 または 請 求 を 処 理 する 保 険 会 社 の 従 業 員 並 びに 保 険 会 社 が 許 可 したその 他 第 三 者 のみが この 情 報 にアクセスできます 情 報 は 保 険 に 関 す る 行 政 機 関 に 対 して または 法 律 で 必 要 な 場 合 にのみ 開 示 されます その 他 の 状 況 では 情 報 開 示 を 承 認 する 書 面 をあな たに 尋 ねます 警 告 : 保 険 会 社 またはその 他 の 者 をだます 目 的 で 保 険 会 社 に 虚 偽 の 情 報 や 誤 解 を 与 える 情 報 を 提 供 することは 犯 罪 で す 禁 錮 刑 および/または 罰 金 の 罰 が 下 されます さらに 請 求 と 実 質 的 に 関 係 のある 虚 偽 の 情 報 を 申 込 者 が 提 供 してい た 場 合 保 険 会 社 は 保 険 給 付 を 拒 否 することができます 親 または 臨 時 保 護 者 の 署 名 学 生 の 署 名 日 付 / / 地 区 青 年 交 換 プログラム 議 長 ( 任 意 ) 日 付 / / セクション IV: : 支 払 い 情 報 小 切 手 / 為 替 同 封 電 信 送 金 Visa MasterCard American Express($15 の 手 数 料 がかかります) カード 番 号 有 効 期 限 / 月 年 カード 名 義 人 カード 名 義 人 署 名 請 求 書 送 付 先 市 町 村 都 道 府 県 郵 便 番 号 2016 年 1 月 1 日 から 2016 年 12 月 31 日 までに 交 換 プログラムを 開 始 する 学 生 のみ 対 象 払 戻 し 方 針 申 込 書 を 送 る 前 にこの 情 報 を 注 意 してお 読 みください 全 額 払 戻 しは 次 の 場 合 のみ 受 け 付 けます 保 険 が 発 効 する( 出 発 日 ) 前 に CISI-Bolduc が 地 区 の 青 年 交 換 プログラム 担 当 者 より 書 面 で 解 約 の 通 知 を 受 け 取 った 場 合 $15 の 管 理 手 数 料 を 申 し 受 けます 部 分 払 戻 しは 次 の 場 合 に 限 り 4 ヶ 月 から 365 日 未 満 のプランに 対 してのみ 受 け 付 けます: 保 険 が 発 効 する 日 ( 出 発 日 ) から 30 日 以 内 に CISI-Bolduc が 地 区 の 青 年 交 換 プログラム 担 当 者 より 書 面 で 解 約 の 通 知 を 受 け 取 った 場 合
ご 注 意 :4 ヶ 月 から 365 日 未 満 のプラン A でカバーされていた 学 生 は 3 ヶ 月 までのプラン A に 変 更 され 保 険 料 の 差 額 を 払 戻 しいたします ($15 管 理 手 数 料 を 申 し 受 けます) 4 ヶ 月 から 365 日 未 満 のプラン B でカバーされていた 学 生 は 3 ヶ 月 までのプラン B に 変 更 され 保 険 料 の 差 額 を 払 戻 し いたします ($15 管 理 手 数 料 を 申 し 受 けます) CISI-Bolduc 1 High Ridge Park Stamford, CT 06905 phone 203-399-5556 fax 203-399-5596 www.cisi-bolduc.com 交 換 プログラムに 参 加 して 30 日 間 経 過 した 学 生 に 対 しては 払 戻 しはありません STEP に 対 しては 保 険 開 始 日 の 前 に 地 区 の 担 当 者 が 通 知 しない 限 り 払 戻 しはありません 2016 年 12 月 31 日 以 降 は 使 用 できません