2 2 腕の見せどころ 症例 1 総合診療専門医のカルテ プロブレムリストに基づく診療の実際 専門編集 横林賢一 本体 5,800 円 税 ISBN978-4-521-74188-8 2 総合診療専門医 腕の見せどころ症例 最上のポートフォリオに向けて 編集主幹 草場鉄周 本体 6,000 円 税 ISBN978-4-521-74189-5 3 総合診療専門医のための ワークブック 専門医試験へ向けて 専門編集 松村真司 おける手引き 編集主幹 草場鉄周 白抜き数字は既刊 書名 刊行順は諸事情により変更する場合がございます 草場鉄周 専門編集 一瀬直日 まんが めざせっ 総合診療専門医 監修 草場鉄周 編集 西村真紀 作画 かぢばあたる 本体 1,500 円 税 ISBN978-4-521-74187-1 草場鉄周 専門編集 一瀬直日 4 総合診療専門研修に 編集主幹 編集主幹 編集主幹 草場鉄周 最上のポートフォリオに 向けて 最上の ポートフォリオに向けて 専門編集 一瀬直日 腕 の見 せどころ症例 編集主幹 草場鉄周 中山書店 総合診療専門医_カバー2巻.indd 1 2015/12/11 14:32
総 合 診 療 専 門 医 シリーズは,0 巻 が まんが でみる 総 合 診 療 研 修 でした. 専 門 書 シリ ーズにまんがが 出 てきたことに 驚 いたのではないかと 思 います. 次 の 1 巻 では, 総 合 診 療 専 門 医 が 実 際 に 書 いている 詳 細 なカルテが 披 露 されました. 一 人 ひとりの 患 者 さんの 医 学 的 問 題 のみならず, 心 理 的 問 題 や, 近 年 社 会 的 問 題 となってきている 独 居 がプロブレ ムリストの 一 つとして 独 立 して 挙 げられていることに,またまた 驚 かれたかもしれません. 総 合 診 療 専 門 医 の 視 野 の 広 さを 象 徴 していますが, 総 合 診 療 専 門 医 がもつべき 6 つのコア コンピテンシー 1 の 一 部 を 紹 介 したものであります. 第 2 巻 では,この 6 つのコアコン ピテンシーを 総 合 診 療 研 修 中 に 育 成 していくために 大 きな 役 割 をもつ ポートフォリオ 作 成 を, 実 際 の 臨 床 現 場 のなかでどのように 行 っていくか, 症 例 をもとに 詳 しく 解 説 いた します. ところで,ポートフォリオ 作 成 にあたり 最 も 難 しさを 感 じているのは 専 攻 医 よりもむし ろ 指 導 医 かもしれません. 実 は,ポートフォリオ 作 成 の 経 験 をもっている 指 導 医,あるい はポートフォリオ 作 成 の 指 導 を 行 ったことのある 指 導 医 でさえ,どのように 各 エントリー 項 目 の 症 例 を 選 んできたらよいか 迷 い, 気 づけば 研 修 期 間 も 残 り 少 なくなり 慌 てて 作 成 支 援 をはじめたという 感 想 を 個 人 的 によく 耳 にします.こうなると, 出 来 上 がったポート フォリオはどうしても 経 験 し 終 わった 症 例 を 半 ば 無 理 矢 理 に 各 エントリー 項 目 に 当 てはめ たものとなり,Next step の 記 載 は, 医 師 として 更 なる 成 長 を 予 感 させるものにはなりづ らく,うまくできなかったことを 羅 列 した 反 省 文 となってしまいます.これでは 日 本 プラ イマリ ケア 連 合 学 会 より 提 示 された ルーブリック 基 準 案 2 の 合 格 ラインに 達 するの は 難 しくなるかもしれません.このような 現 状 を 踏 まえ, 本 巻 は 専 攻 医 への 指 南 書 である だけでなく 指 導 医 にもぜひとも 読 んでいただき,ポートフォリオに 使 用 させていただける 症 例 や 状 況 に 出 合 ったとき,ピン! これをポートフォリオにつかおう! と 勘 づく 嗅 覚 を 養 っていただくために 作 成 いたしました. 今 回 ご 執 筆 いただいた 全 国 の 諸 先 生 方 は,この 感 覚 に 特 に 優 れた 指 導 医 です. 臨 場 感 あ ふれる 卓 越 した 指 導 を 垣 間 みることができ, 普 段 の 素 晴 らしいご 指 導 の 様 子 が 思 い 浮 かば れます.0 巻 で 登 場 した 専 攻 医 の 若 宮 先 生 が, 診 療 所 指 導 医 の 片 山 先 生 や 在 宅 医 療 指 導 医 の 中 野 先 生, 病 院 指 導 医 の 橋 本 先 生 とともに,ポートフォリオを 作 成 しながらどのように 成 長 していくのか, 楽 しみながら 読 み 進 めていただければと 思 います.もし 0 巻 まんが めざせっ! 総 合 診 療 専 門 医 をまだお 読 みでなければ,ぜひとも 先 にお 読 みください. 専 攻 医 の 成 長 ストーリーを 読 んでいただくと,2 巻 での 指 導 医 と 専 攻 医 のやりとりが 実 に 意 味 あるものであることにお 気 づきになることと 思 います. 2015 年 11 月 赤 穂 市 民 病 院 内 科 在 宅 医 療 部 一 瀬 直 日
*1 研 修 目 標 : 総 合 診 療 専 門 医 の 6 つのコアコンピテンシー 1. 人 間 中 心 の 医 療 ケア 1) 患 者 中 心 の 医 療 2) 家 族 志 向 型 医 療 ケア 3) 患 者 家 族 との 協 働 を 促 すコミュニケーション 2. 包 括 的 統 合 アプローチ 1) 未 分 化 で 多 様 かつ 複 雑 な 健 康 問 題 への 対 応 2) 効 率 よく 的 確 な 臨 床 推 論 3) 健 康 増 進 と 疾 病 予 防 4) 継 続 的 な 医 療 ケア 3. 連 携 重 視 のマネジメント 1) 多 職 種 協 働 のチーム 医 療 2) 医 療 機 関 連 携 および 医 療 介 護 連 携 3) 組 織 運 営 マネジメント 4. 地 域 志 向 アプローチ 1) 保 健 医 療 介 護 福 祉 事 業 への 参 画 2) 地 域 ニーズの 把 握 とアプローチ 5. 公 益 に 資 する 職 業 規 範 1) 倫 理 観 と 説 明 責 任 2) 自 己 研 鑽 とワークライフバランス 3) 研 究 と 教 育 6. 診 療 の 場 の 多 様 性 1) 外 来 医 療 2) 救 急 医 療 3) 病 棟 医 療 4) 在 宅 医 療 *2 http://www.primary care.or.jp/nintei_fp/case.html
目 次 症 例 1 生 物 心 理 社 会 モデル 2 症 例 2 家 族 志 向 のケア 10 症 例 3 統 合 的 なケア 18 症 例 4 行 動 変 容 のアプローチ 28 症 例 5 地 域 での 疾 病 予 防 とヘルスプロモーション 40 症 例 6 1 診 療 に 関 する 一 般 的 な 能 力 と 患 者 とのコミュニケーション/ コミュニケーション 52 症 例 6 2 診 療 に 関 する 一 般 的 な 能 力 と 患 者 とのコミュニケーション/ EBM 68 v
目 次 症 例 7 1 プロフェッショナリズム 80 症 例 7 2 生 涯 学 習 96 症 例 8 1 組 織 制 度 運 営 に 関 する 能 力 / 業 務 改 善 PDSA 104 症 例 8 2 組 織 制 度 運 営 に 関 する 能 力 /チームワーク 112 症 例 9 教 育 118 症 例 10 研 究 126 症 例 11 個 人 への 健 康 増 進 と 疾 病 予 防 138 症 例 12 幼 小 児 思 春 期 のケア 146 vi
目 次 症 例 13 高 齢 者 のケア 152 症 例 14 終 末 期 のケア!? 164 症 例 15 1 女 性 の 健 康 問 題 ( 更 年 期 障 害 ) 176 症 例 15 2 男 性 の 健 康 問 題 186 症 例 16 リハビリテーション 194 症 例 17 メンタルヘルス 210 症 例 18 救 急 医 療 220 229 vii
症 例 1 生 物 心 理 社 会 モデル 事 例 赤 穂 市 民 病 院 内 科 在 宅 医 療 部 一 瀬 直 日 42 5 HbA1c 8 A 2
A 1 治 療 薬 選 択 の 問 題 ( 生 物 医 学 モデル)での 解 決 を 試 みる A 2 心 理 社 会 面 の 問 題 ( 生 物 心 理 社 会 モデル)での 解 決 を 試 みる A 1 の 場 合 エントリー 項 目 : 臓 器 別 の 健 康 問 題 ( 代 謝 内 分 泌 血 液 系 )に 該 当 食 事 運 動 療 法 の 評 価,インスリン 抵 抗 性 の 有 無,インスリン 分 泌 能 の 評 価 を 行 ったうえで, ビグアナイド 薬 の 適 量 使 用 SU 薬 (スルホニル 尿 素 薬 )の 使 用 量 の 再 検 討 DPP Ⅳ 阻 害 薬 の 併 用 SGLT2 阻 害 薬 の 併 用 や,GLP 1 受 容 体 作 動 薬 の 導 入 を 行 って 血 糖 コントロール 改 善 を はかったことをまとめる.また 血 糖 値 以 外 の 糖 尿 病 管 理 として, 糖 尿 病 3 大 合 併 症 ( 網 膜 症, 腎 症, 神 経 障 害 )の 評 価, 高 血 圧 管 理, 脂 質 管 理, 動 脈 硬 化 管 理, 歯 周 病 管 理,フットケアを 外 来 通 院 での 検 査 や 診 察 で 見 直 した.さらに, 禁 煙 の 継 続, 適 度 な 飲 酒 量 の 指 導, 冬 季 にイン フルエンザワクチン 接 種 がすすめられること, 低 血 糖 やシックデイの 対 応 の 仕 方 について 外 来 で 指 導 した.わが 国 の 疫 学 データでは, 糖 尿 病 は 大 腸 癌, 肝 臓 癌, 膵 臓 癌 のリスク 増 加 と 関 連 しているといわれていることから, 外 来 で 腹 部 エコー 検 査 と 便 中 ヒトヘモグロビン 検 査 も 行 っ た.これらについてまとめる [1]. A 2 の 場 合 エントリー 項 目 : 生 物 心 理 社 会 モデル [2] に 該 当 患 者 中 心 の 医 療 の 方 法 [3 6] を 適 用 し, 病 い(illness)を 明 らかにし, 次 に 家 族 や 仕 事 の 状 況 を 明 らかにしていく. 食 事 運 動 療 法 の 改 善 は 現 状 の 勤 務 では 困 難 であることを 理 解 ( 共 感 )し, 自 分 でできそうな 現 実 的 目 標 を 一 緒 に 探 していくことを 提 案. 診 療 時 の 険 悪 な 雰 囲 気 は 払 拭 さ れ, 定 期 通 院 して 食 事 カロリー 計 算 法 を 覚 えていきながら 次 第 に 血 糖 コントロールは 改 善 して いったことをまとめる. 1 disease illness disease いわゆる 病 態 生 理 に 基 づいて 病 気 がもたらす 病 歴 身 体 診 察 検 査 な どの 客 観 的 な 情 報.たとえば 医 学 書 に 項 目 別 に 記 載 されるように, 一 般 化 された 概 念 として 認 識 することができる. 3
症 例 1 illness 病 気 に 罹 患 したり, 体 調 不 良 を 覚 える 1 人 の 人 間 としての 患 者 が 受 ける さまざまな 影 響 である. 一 般 化 することはできず, 個 々の 患 者 にとって 固 有 の 情 報 である. 近 年, 学 術 論 文 のケースレポートでは patient s perspective という 形 で 記 述 を 推 奨 されている. disease illness illness 2 illness feeling 病 気 などによりさまざまな 症 状 を 感 じ, 検 査 結 果 を 目 にした 患 者 は, 今 後 の 病 気 の 進 展 に 対 する 不 安 や 恐 怖 などのさまざまな 感 情 に 支 配 される idea 病 気 に 対 する 感 情 的 な 反 応 の 後 には, 症 状 や 検 査 結 果 などに 対 して 患 者 なりの 自 己 理 解 を 進 めていくプロセスが 訪 れる. 腹 痛 に 対 して, 直 前 の 食 事 による 食 中 毒 を 想 起 したり, 最 近 親 戚 が 罹 患 した 大 腸 癌 を 想 起 したり,さまざまな 環 境 要 因 によって,この プロセスは 非 常 に 多 様 なものとなる function 病 気 によって 生 活, 仕 事, 人 間 関 係 などはさまざまな 影 響 を 受 け ることとなるが,それによって 健 康 問 題 がもつ 意 味 は 大 きく 変 わってくる expectation ここまでの 病 い 情 報 や 過 去 の 検 査 治 療 の 経 験 などを 踏 まえて, 患 者 は 今 回 の 病 気 に 対 する 検 査 や 治 療 の 内 容 について,ある 種 の 期 待 を 抱 き 診 療 に 臨 んでいる ( 草 場 鉄 周. 患 者 中 心 の 医 療. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 編. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 基 本 研 修 ハンドブック. 東 京 : 南 山 堂 ;2012.) 4
illness!! 3 家 族 は 最 も 身 近 な 存 在 であるため, 病 気 の 原 因 にもなると 同 時 に, 病 気 に 対 処 する 際 の 医 療 資 源 にもなる.さらに, 病 気 をどう 認 識 するかについても 家 族 の 影 響 はきわめて 大 きい 経 済 的 困 窮 のなか, 治 療 の 選 択 が 限 られるケースは 少 なくない 業 務 による 労 働 災 害 や 心 理 的 ストレスなど 仕 事 が 与 える 影 響 は 大 きい 老 人 クラブなど 地 域 社 会 が 健 康 増 進 のリソースになっていることは 多 い 医 療 に 対 する 住 民 の 捉 え 方 や 期 待 は 地 域 の 医 療 風 土 に 根 ざしていることも 少 なくない 国 民 皆 保 険 制 度 や 介 護 保 険 制 度 など,システムは 医 療 内 容 の 基 盤 とな っており 潜 在 的 な 影 響 は 大 きい ( 草 場 鉄 周. 患 者 中 心 の 医 療. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 編. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 基 本 研 修 ハンドブック. 東 京 : 南 山 堂 ;2012.)!!! disease illness 5
症 例 1 illness 6
4 Ⅰ (Stewart. Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method.SAGE,1995.) Ⅰ 7
症 例 1 患 者 の 家 族 の 様 子 を 聞 いていくと, 既 婚 で 中 学 生 と 高 校 生 の 息 子 を 含 む4 人 暮 らしで, 妻 は 日 中 パートで 生 活 費 を 稼 いでいることがわかった. 会 社 の 経 営 状 態 は 厳 しく, 営 業 活 動 は 休 み 返 上 で 行 わなければならない 辛 さを 語 ってくれた. 昼 食 は 妻 の 作 ってくれる 弁 当 を 主 に 食 べる が, 夜 は 顧 客 との 付 き 合 いで 外 食 が 避 けられなかった. 糖 尿 病 コントロールはよくしたいが, 医 療 費 がかさむと 家 計 を 圧 迫 することへのジレンマがあることや, 合 併 症 によって 足 切 断 にな ったら 仕 事 が 続 けられなくなるという 恐 怖 感 をもっていることがわかった.できるだけ 費 用 を かけずに 糖 尿 病 をよくできないかと 医 師 に 期 待 していることがわかった. 外 来 で 栄 養 士 より 繰 り 返 し 栄 養 指 導 を 受 けながら, 弁 当 には 息 子 より 野 菜 を 多 く 入 れてもら うようにし( Ⅱ ), 外 食 時 はカロリーを 考 えて 食 事 することに 取 り 組 み,またアルコール 摂 取 をできるだけ 控 えることで 血 糖 コントロールは 次 第 に 改 善 をみせていった. Ⅱ 500kcal 赤 穂 市 民 病 院 管 理 栄 養 士 小 林 千 代 美 先 生 にご 指 導 いただき, 筆 者 自 ら 調 理 してみました. 糖 質 や 塩 分 を 控 えていますが, 豊 富 な 野 菜 と, 酢 だし 汁 ごま 油 赤 とうがらしで 味 を 引 き 立 てているので,はっきりした 味 で 食 欲 を 満 たします. 1cm 2 150 8
Q1 病 い(illness)の 聞 き 方 に 必 要 な4 要 素 は 何 ですか? Q2 生 物 心 理 社 会 モデルにおける 近 位 コンテクストと 遠 位 コンテクストとは 具 体 的 にどのよ うなものですか? 医 学 的 な 治 療 方 法 に 問 題 がないはずなのに, 自 分 が 期 待 した 治 療 結 果 が 得 られないなという とき, 困 ったなという 気 持 ちになったとき,また 患 者 や 家 族 に 陰 性 感 情 を 抱 くときがある.そ のような 場 合 には, 生 物 心 理 社 会 モデルでその 症 例 を 見 直 してみてほしい.どこに 問 題 がある かがきっとみえてきて,それが 解 決 の 鍵 になるはずである.そういった 例 をポートフォリオに ぜひしてほしい. 文 献 [1] 日 本 糖 尿 病 学 会. 糖 尿 病 治 療 ガイド 2014 2015. 東 京 : 文 光 堂 ;2014. ほぼ2 年 ごとに 改 訂 されるため, 知 識 を 整 理 するのに 有 用. 糖 尿 病 診 療 を 行 いながら, 常 にこの 本 の 該 当 部 分 を 参 照 するとよい. 一 般 的 なガイド 本 であるため, 治 療 薬 選 択 のコツは 書 かれていない. 難 易 度 [2] 横 谷 省 二. 生 物 心 理 社 会 モデル. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 編. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 基 本 研 修 ハンドブック. 東 京 : 南 山 堂 ;2012. 難 易 度 [3] 草 場 鉄 周. 患 者 中 心 の 医 療. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 編. 日 本 プライマリ ケア 連 合 学 会 基 本 研 修 ハンドブック. 東 京 : 南 山 堂 ;2012. 難 易 度 [4]McWhinney. A textbook of Family Medicine 2nd ed Oxford 1997. 難 易 度 [5]I. R. マクウィニーほか 著. 葛 西 龍 樹, 草 場 鉄 周 訳.マクウィニー 家 庭 医 療 学 上 巻. 東 京 :ぱーそん 書 房 ;2013. 文 献 [4]の 前 半 の 翻 訳 本.20 世 紀 になってどのようにして 家 庭 医 療 学 が 学 問 として 確 立 されていったかを 歴 史 的 観 点 より 知 る ことができる.またマクウィニーが 臨 床 の 現 場 で 実 際 に 経 験 してきたことが 豊 富 に 掲 載 されており, 家 庭 医 療 の 扱 う 内 容 は 万 国 共 通 であることがわかる. 難 易 度 [6]Stewart. Patient-Centered Medicine Transforming the Clinical Method.SAGE,1995. 文 献 [4], 文 献 [5]にも 患 者 中 心 の 医 療 の 方 法 は 解 説 されているが,さらにこれを 詳 しく 説 明 するとともに, 研 修 医 教 育 に 用 い る 方 法 や, 患 者 中 心 の 医 療 の 方 法 を 臨 床 研 究 で 用 いる 方 法 についても 解 説 されている. 難 易 度 9