思 春 期 のこころの 悩 み ~ 様 々な 精 神 疾 患 と 状 態 像 の 構 造 の 理 解 と 対 応 に 向 けて~ 順 天 堂 大 学 精 神 医 学 教 室 客 員 教 授 前 東 京 都 立 梅 ヶ 丘 病 院 院 長 佐 藤 泰 三
不 適 応 の 定 義 健 康 障 害 : 身 体 的 精 神 的 社 会 的 に もウェル ビィーングな 状 態 ではなくな ること 心 理 的 社 会 的 職 業 的 機 能 の 低 下 な いし 不 全 となった 状 態 不 適 応 の 様 々な 表 現 は 1 存 在 の 危 機 的 状 況 (SOS) 2 存 在 の 防 衛 (Defense)
不 適 応 や 精 神 疾 患 を 理 解 するために 多 軸 評 価 ( 多 次 元 的 評 価 ) 1. 臨 床 診 断 2.パーソナリティー( 人 格 の 偏 り 人 格 障 害 の 萌 芽 ) 知 的 発 達 ( 発 達 障 害 ) 資 質 3. 身 体 的 脳 器 質 的 機 能 的 側 面 4. 心 理 社 会 的 および 環 境 的 問 題 ( 過 去 現 在 将 来 ) 5. 症 状 出 現 構 造 契 機 : 場 所 状 況 課 題 集 団 同 年 代 6. 適 応 水 準 ( 家 庭 学 校 職 場 社 会 ) GAF(DSM-Ⅳ): 全 体 的 生 活 機 能 評 価 (10 段 階 ) ICF-10(WHO): 機 能 障 害 活 動 社 会 参 加 (5 段 階 ) ( 個 人 因 子 環 境 因 子 ) (DSM-Ⅳ 改 変 )
心 身 のエネルギーの 状 態
ストレスへの 反 応 認 知 ( 記 憶 ) 衝 動 感 情 行 動 人 間 関 係 自 律 神 経
ストレスの 発 生 状 況 ( 環 境 対 現 実 対 処 機 能 ) 1. 環 境 因 子 ( 家 庭 学 校 地 域 ): 過 去 現 在 未 来 2. 性 格 因 子 ( 人 間 関 係 衝 動 感 情 認 知 : 成 熟 資 質 ) 3. 対 人 関 係 : 疲 労 困 難 破 綻 孤 独 過 敏 ( 対 人 距 離 ) 4. 自 己 実 現 不 成 功 : 現 実 容 認 と 妥 協 困 難 ( 開 直 り 困 難 高 望 み): 今 ここで 出 来 る 事 からはじめる 事 の 困 難 5. 課 題 役 割 の 重 圧 実 行 困 難 ( 量 資 対 人 関 係 ) 6.こころの 居 場 所 目 的 希 望 未 来 喪 失 7. 心 身 の 疲 弊 状 態 ( 休 息 充 電 不 足 ) 8. 支 援 体 制 の 機 能 不 全 ( 不 足 不 備 過 剰 ) 9.エネルギー 発 散 開 放 : 方 向 場 方 法 対 象 所 属 10.PLAN(A B C) DO(A B C) SEE(CHECK) 11. 生 活 様 式 変 化 : 家 族 形 態 多 忙 生 活 時 間 帯 のずれ 12. 社 会 経 済 状 況 : 物 質 氾 濫 ( 衝 動 : 多 種 嗜 癖 ) 13.メディア インパクトの 影 響 :パソコン 携 帯 メール ゲーム 漫 画 テレビ ビデオ TV CD DVD 等 )
ストレスへの 精 神 医 学 的 表 現 型 1. 神 経 症 圏 ( 強 迫 性 障 害 広 場 恐 怖 解 離 性 障 害 身 体 表 現 性 障 害 外 傷 後 ストレス 障 害 社 会 恐 怖 全 般 性 不 安 障 害 分 離 不 安 障 害 適 応 障 害 場 面 緘 黙 反 応 性 愛 着 障 害 同 胞 葛 藤 性 障 害 等 ) 2. 統 合 失 調 症 : 以 前 精 神 分 裂 病 3. 気 分 障 害 :そううつ 病 4. 睡 眠 障 害 ( 不 眠 症 過 眠 症 睡 眠 覚 醒 リズム 障 害 ) 5. 心 身 症 : 胃 潰 瘍 過 敏 性 腸 症 候 群 摂 食 障 害 6. 物 質 関 連 障 害 ( 薬 物 アルコール 依 存 ) 7. 衝 動 制 御 の 障 害 :1 賭 博 2 買 物 3 病 的 窃 盗 病 的 放 火 4 酒 精 5タバコ 6 間 欠 的 爆 発 的 障 害 7 性 的 行 為 8 抜 毛 症 8. 発 達 障 害 : 小 児 期 発 症 発 達 障 害 ( 自 閉 症 アスペル ガー 障 害 ) 注 意 欠 陥 / 多 動 性 障 害 (ADHD), 学 習 障 害 (LD)の 症 例 の 様 々な 反 応
ストレス 関 連 の 諸 現 象 状 態 像 1 不 登 校 ( 出 社 拒 否 ) 2いじめ 3 家 庭 内 暴 力 (DV) 4 虐 待 ( 若 年 老 人 ) 5 自 殺 6 切 れ 易 い 衝 動 行 為 自 傷 7ひきこもり( 含 NEET) 8 社 会 的 逸 脱 行 為 非 行 犯 罪 9 各 ライフ ステージに 特 有 な 問 題
不 適 応 の 要 因 基 本 的 には:Bio-Social-Mental Factor の 継 時 的 重 層 的 錯 綜 的 関 与 自 分 自 身 ( 性 格 資 質 ) 家 庭 ( 養 育 環 境 ) 学 校 ( 教 育 現 場 ) 地 域 ( 塾 お 稽 古 社 会 資 源 ) 社 会 ( 政 治 経 済 文 化 高 齢 少 子 個 別 化 家 族 形 態 物 質 氾 濫 生 活 時 間 帯 の 変 化 メ ディアインパクト)
認 知 機 能 情 報 処 理 A. 情 報 処 理 機 能 1 予 期 2 注 意 3 知 覚 4 理 解 5 記 憶 探 索 6 記 憶 想 起 7 意 志 決 定 8 行 動 全 体 の 記 憶 B. 記 憶 作 動 (Working Memory) こころの 黒 板 機 能 中 枢 実 行 機 能 (Central Executive): 複 数 情 報 処 理 一 部 貯 蔵 1 視 覚 的 空 間 短 期 記 憶 (Visuo-Spatial-Sketch Pad) 2 聴 覚 的 言 語 性 短 期 記 憶 (Phonological-Articular y Loop) 等 の 機 能 不 全
不 適 応 を 起 こし 易 い 性 格 傾 向 自 己 愛 : 誇 大 性 賞 賛 を 求 める 共 感 性 欠 如 回 避 性 : 不 賛 同 批 判 拒 絶 など 否 定 的 評 価 に 過 敏 社 会 制 止 依 存 性 : 依 存 欲 求 しがみつき 分 離 不 安 強 迫 性 : 秩 序 規 則 にとらわれ 完 全 主 義 柔 軟 性 に 乏 しい 境 界 性 : 対 人 関 係 と 自 己 像 の 問 題 感 情 不 安 定 激 しい 衝 動 的 演 技 性 : 注 目 の 的 誇 張 芝 居 がかった 態 度 被 暗 示 性 衝 動 制 御 に 乏 しい 人 格 未 熟 な 性 格
思 春 期 の 身 体 的 成 長 の 理 解 思 春 期 スパート( 思 春 期 成 長 促 進 現 象 ): 男 子 12~13 歳 女 子 11~12 歳. 著 しい 身 体 面 の 成 長 と 身 体 の 内 なる 衝 動 性 ( 生 産 破 壊 攻 撃 性 的 等 )の 亢 進. 生 物 学 的 成 長 が 精 神 的 成 長 に 先 行 神 経 伝 達 物 質 の 変 動 が 活 発 :アミン ペ プチド ホルモン アミノ 酸 等 の 体 内 動 態 が 不 安 定 に 成 長 変 動
思 春 期 心 性 の 特 徴 1) 自 己 中 心 性 2) 強 い 主 観 性 3) 可 塑 性 に 乏 しい 4) 両 極 性 5) 激 しい 情 動 変 化 6) 精 神 視 野 狭 窄 7) 群 居 性 と 排 他 性 8) 著 しい 攻 撃 依 存 自 立 反 抗 9) 他 者 評 価 優 先 10) 自 他 の 比 較 11) 多 面 性 12) 秘 守 13) 脆 弱 性 と 柔 軟 性 14) 即 行 15) 刹 那 的 ( 現 在 > 将 来 ) 16) 反 応 安 全 域 の 狭 さ 17) 低 い 耐 性 18) 被 影 響 性 ( 模 倣 取 り 入 れ 共 生 ) 19) 共 感 性 に 乏 しい 20) 他 罰 性
ストレス 葛 藤 の 表 現 こころのSOSと 防 衛 1 感 情 情 動 ( 情 緒 不 安 定 泣 く 怒 る 喚 く 等 ) 2 行 動 ( 衝 動 攻 撃 暴 力 破 壊 自 傷 抜 毛 チック 場 面 緘 黙 強 迫 行 為 固 まる) 3 身 体 ( 頭 痛 腹 痛 嘔 気 下 痢 微 熱 めまい 動 悸 過 呼 吸 頻 尿 過 食 拒 食 不 眠 過 眠 等 ) 4 言 語 ( 言 葉 気 持 の 表 現 ) 5 思 考 1 5 成 熟 段 階
精 神 科 治 療 1. 精 神 療 法 ( 個 人 集 団 家 族 家 族 心 理 教 育 ) ( 言 語 非 言 語 ) 2. 生 活 環 境 療 法 ( 生 活 指 導 レクレーション 造 形 等 ) 3. 薬 物 療 法 ( 抗 精 神 病 薬 感 情 調 整 薬 抗 けいれん 薬 中 枢 神 経 刺 激 薬 など) 4. 認 知 行 動 療 法 ( 子 どもの 社 会 スキル 訓 練 :C-SST 等 ) 1 適 切 な 自 己 主 張 2 外 部 刺 激 への 対 策 3 問 題 解 決 手 段 訓 練 4ロールプレイ( 教 示 モデリン グ リハーサル フィードバック) ロールレタリング ビデ オテープ フィードフォワード 5. 運 動 療 法
家 族 支 援 家 族 成 員 の 持 つ 悩 みに 共 感 これまでの 役 割 養 育 などに 労 いの 言 葉 掛 け 相 互 に 良 きサポーターであ ることを 確 認 する 子 どもの 理 解 ( 問 題 点 発 達 変 化 性 格 悩 み 個 人 内 差 多 面 性 可 能 性 と 限 界 寄 る 辺 ない 存 在 等 ) 問 題 への 対 応 :コミュニケーション 対 処 機 能 ( 適 切 な 受 信 ー 発 信 ) 同 年 代 親 同 士 の 情 報 交 換 孤 立 化 防 止 親 のメンタルヘルス 対 策 : 心 身 ともに 疲 弊 状 態 への 支 援 ( 特 に 母 親 へ) 早 期 の 相 談 機 関 関 係 機 関 の 利 用 抱 え 込 み 孤 立 化 防 止 ( 家 族 心 理 教 育 的 対 応 : 家 族 単 位 集 団 家 族 )
不 登 校 定 義 何 らかの 心 理 的 情 緒 的 身 体 的 あるい は 社 会 的 要 因 背 景 により 登 校 しない あるいは 登 校 したくてもできない 状 況 にあるため 年 間 30 日 以 上 欠 席 した 者 のうち 病 気 や 経 済 的 な 理 由 による 者 を 除 いたもの
不 登 校 疾 患 でなく 状 態 像 あるいは 症 候 群 神 経 症 性 不 登 校 の 型 ( 性 格 環 境 の 力 動 ) 分 離 不 安 障 害 社 会 恐 怖 全 般 性 不 安 障 害 適 応 障 害
不 登 校 の 型 1 分 離 不 安 障 害 愛 着 の 対 象 ( 通 常 両 親 )から 別 れることを 中 心 とした 過 度 の 不 安 分 離 の 恐 れ 自 律 神 経 症 状 不 登 校 ひきこもり 一 般 に 就 学 以 前 から 分 離 不 安 が 持 続 社 会 恐 怖 比 較 的 少 数 の 集 団 内 で 他 の 人 々から 注 視 さ れる 恐 れを 中 核 とし その 社 会 状 況 を 回 避 す る 低 い 自 己 評 価 と 批 判 されることに 対 する 際 立 った 恐 れ 回 避 が 目 立 つ
不 登 校 の 型 2 全 般 性 不 安 障 害 全 般 的 かつ 持 続 的 不 安 :1 心 配 や 不 吉 な 予 感 懸 念 2 運 動 性 緊 張 ( 手 指 振 戦 筋 緊 張 ) 3 自 律 神 経 過 活 動 ( 頭 痛 発 汗 動 悸 めま い 嘔 気 ) 適 応 障 害 (ストレス 因 に 反 応 し 情 緒 面 行 動 面 の 症 状 が 出 現 ) 抑 うつ 不 安 情 動 行 為 の 障 害 を 伴 う 家 庭 学 校 社 会 生 活 機 能 障 害 主 として 主 観 的 苦 悩 が 著 しい
不 登 校 への 対 応 目 標 対 人 関 係 および 現 実 処 理 機 能 向 上 ここ ろの 居 場 所 の 確 保 家 族 学 校 と 関 連 機 関 などの 支 援 体 制 の 強 化 学 童 生 徒 の 目 指 すところ 1 集 団 参 加 2 同 年 代 の 生 徒 とのより 良 い 対 人 関 係 の 展 開 3 困 難 な 状 況 課 題 への 対 処 能 力 の 獲 得
不 登 校 のあり 様 を 明 確 にして 性 格 行 動 反 応 個 人 内 差 ( 長 所 短 所 等 ) 本 人 の 気 持 考 えを 理 解 :1 自 分 や 家 庭 学 校 に 何 を 望 んでいるか2 何 がどうなれば 良 い のか3 何 が 厭 なのか 現 在 の 適 応 状 況 把 握 : 現 在 のレベルを 知 る 今 どの 様 な 方 法 が 望 ましいのか 何 ができ るのかを 模 索 する ( 何 が 突 破 口 糸 口 か:コミュニケーション 興 味 対 象 地 域 社 会 活 動 や 参 加 )
不 登 校 への 具 体 的 な 働 きかけ1 情 緒 日 常 生 活 コミュニケーション 面 ( 本 人 の 信 号 を 捉 えて 保 護 者 が 発 信 を 行 う) 1 精 神 的 安 定 度 ( 非 指 示 指 摘 指 示 刺 激 ) 2 非 言 語 言 語 コミュニケーション 回 復 獲 得 3 生 活 リズムのずれの 解 消 ( 昼 夜 逆 転 等 ) 4 生 活 上 の 自 主 自 立 役 割 の 獲 得 再 獲 得 5 感 情 的 交 流 相 互 性 の 成 り 立 ち
不 登 校 への 具 体 的 働 きかけ2 生 活 の 場 活 動 の 広 がりと 内 容 の 充 実 個 人 集 団 楽 しい 趣 味 家 庭 内 の 小 さな 役 割 決 まった 日 常 の 手 伝 い 生 産 的 将 来 指 向 的 活 動 : 受 身 能 動 的 活 動 1 自 室 へのひきこもり( 好 きな 趣 味 的 生 活 :ゲーム パ ソコン 携 帯 電 話 マンガ CD DVD TV 食 事 を 運 ば せる 役 割 買 物 を 依 頼 ( 依 存 回 避 自 立 直 面 ) 2 居 間 で 過 ごす: 家 人 との 会 話 の 共 有 拡 大 3 家 事 手 伝 い: 責 任 を 持 った 役 割 4 外 出 : 家 人 単 独 友 人 ; 外 出 時 間 帯 の 問 5 外 出 の 場 : 買 い 物 ( 本 人 にとって 必 要 品 ) 散 歩 買 い 物 お 稽 古 塾 その 他 の 社 会 資 源 利 用
不 登 校 への 具 体 的 働 きかけ3 対 人 関 係 ( 個 人 集 団 家 庭 地 域 ) 1 年 上 年 下 同 年 本 人 が 支 配 的 対 等 非 支 配 ( 対 応 向 上 ) 2 消 極 的 受 動 的 相 互 的 対 等 積 極 的 能 動 的 3Gang Age Like Friend Chum Peer ( 友 人 関 係 の 混 在 的 発 展 )
学 校 との 連 携 連 絡 1 担 任 教 師 学 校 からの 絶 え 間 ない 連 絡 サポート: 本 人 にとって 一 見 拒 否 的 に 見 えても 見 守 られているという 絆 を 感 じるものと 思 われる 本 人 の 拒 絶 激 しい 反 応 が なければ 様 々な 機 会 を 設 定 して ア プローチを 持 続 し ステップ アップやス テップ バックを 試 みる
学 校 との 連 携 連 絡 2 Media Communication (MCと 略 ) 1MCのみ( 手 紙 FAX メール 等 ) 2MC+ 人 ( 電 話 ) 電 話 本 人 諾 否 の 上 連 絡 話 のみ: 内 容 は 慎 重 に 家 庭 訪 問 本 人 諾 否 の 上 : 人 との 対 話 ( 視 線 行 動 発 語 行 動 相 互 性 感 情 交 流 等 ) 話 題 の 内 容 : 当 初 学 校 勉 強 テストを 避 ける 数 回 続 けば 内 容 を 拡 大 し 友 人 との 接 触 打 診
学 校 復 帰 への 試 みとしての 場 1 行 き 易 い 所 へ 行 き 易 い 時 間 から 時 間 外 相 談 室 保 健 室 行 事 給 食 専 科 特 定 の 授 業 等 その 前 のWarming Upあるいは 準 備 段 階 別 ルー トとして 様 々な 方 法 場 所 の 利 用 を 考 慮 する そのステップは 図 式 的 であるが 1 自 室 居 間 家 族 との 共 有 空 間 2 外 出 ー1( 買 い 物 ゲームセンター 映 画 書 店 等 ) 3 外 出 ー2( 塾 稽 古 フリースクール 同 好 クラブ 等 ) 4 教 育 相 談 所 ( 相 談 室 適 応 指 導 教 室 ) 5 相 談 学 級 情 緒 障 害 学 級 6 学 校 : 相 談 室 保 健 室 その 他 教 室 時 間 帯 の 選 択 7 訪 問 学 級 8 関 係 機 関 からのボランティア
学 校 復 帰 への 試 みとしての 場 2 様 々な 症 状 事 情 養 育 環 境 によって 時 に 家 庭 外 の 居 場 所 が 必 要 となることがある 1 宿 泊 入 所 施 設 情 緒 障 害 短 期 入 所 施 設 2 入 院 治 療 ( 原 則 的 には 症 状 が 激 しい 場 合 ) 医 療 と 並 行 して 院 内 学 級 利 用 ( 原 籍 校 院 内 学 級 原 籍 校 )
ひきこもり 現 象 の 背 後 にあるもの 一 般 的 には 非 精 神 病 性 と 精 神 病 性 の 区 別 1. 精 神 病 圏 1 統 合 失 調 症 ( 妄 想 型 破 瓜 型 緊 張 型 残 遺 型 単 純 型 ) 2 気 分 障 害 (うつ 病 気 分 変 調 症 ) 2. 神 経 症 圏 ( 環 境 とパーソナティー 要 因 ) 1 分 離 不 安 2 社 会 恐 怖 3 全 般 性 不 安 障 害 3 適 応 障 害 4 広 場 恐 怖 3. 発 達 障 害 圏 : 広 汎 性 発 達 障 害 ( 自 閉 症 アスペル ガー 障 害 ) 知 的 障 害 ADHD 行 為 障 害 4. 心 身 症 圏 5. 症 状 性 脳 器 質 性 精 神 障 害 圏
ひきこもり が 重 要 現 象 と 思 われる 理 由 増 加 対 応 の 難 しさ 遷 延 化 本 人 と 家 族 の 疲 労 1. 不 登 校 精 神 疾 患 性 格 傾 向 などの 随 伴 現 象 あるいは 二 次 障 害 出 現 の 可 能 性 2. ひきこもり の 理 解 が 必 要 1 ひきこもり に 至 ったはじめの 不 適 応 状 態 の 挫 折 感 等 の 未 清 算 未 解 決 悩 みの 過 重 2 仮 の 居 場 所 があっても 真 の 居 場 所 のなさ 3 今 抱 える 低 い 自 己 評 価 不 十 全 感 ( 他 者 自 己 実 現 との 比 較 遠 い 現 実 現 実 に 関 われない 不 満 焦 燥 無 念 さ 役 割 のなさ 後 ろめたさ 取 り 残 され 4 将 来 への 不 安 ( 自 立 進 路 アルバイト 自 我 同 一 性 確 立 への 不 安
参 考 文 献 DSM-Ⅳ: 精 神 疾 患 の 分 類 と 診 断 の 手 引 き. 高 橋 三 郎 ら. 医 学 書 院.1995. ICD-10: 精 神 および 行 動 の 障 害. 臨 床 記 述 と 診 断 ガイドライン. 監 訳 : 融 道 男 ら. 医 学 書 院.1994.