重 要 事 項 説 明 書 ( 介 護 予 防 訪 問 介 護 サービス) 1. 訪 問 介 護 事 業 所 せせらぎの 里 の 概 要 事 業 所 名 訪 問 介 護 事 業 所 せせらぎの 里 所 在 地 岐 阜 県 恵 那 市 長 島 町 永 田 519 番 2 電 話 番 号 0573-25-7117 FAX 番 号 0573-25-8510 介 護 保 険 事 業 所 番 号 2171700871 2. 事 業 の 目 的 と 運 営 方 針 事 業 の 目 的 介 護 保 険 法 令 の 趣 旨 に 従 って 利 用 者 が 可 能 な 限 りその 居 宅 にお いて その 有 する 能 力 に 応 じ 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができ るように 支 援 することを 目 的 とする 運 営 の 方 針 介 護 保 険 法 令 の 趣 旨 に 従 って 利 用 者 が 可 能 な 限 りその 居 宅 にお いて その 有 する 能 力 に 応 じ 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができ るようなサービスを 提 供 する 3. 職 員 体 制 と 職 務 内 容 職 名 員 数 常 勤 非 常 勤 職 務 内 容 管 理 者 1 常 勤 専 従 1 名 職 員 と 業 務 の 管 理 基 準 遵 守 のための 指 揮 命 令 サービス 提 供 責 任 者 1 常 勤 専 従 1 名 サービス 申 込 みの 調 整 訪 問 介 護 計 画 の 作 成 と 説 明 訪 問 介 護 員 の 技 術 指 導 訪 問 介 護 員 のサ ービス 内 容 の 管 理 サービス 提 供 状 況 の 管 理 訪 問 介 護 員 14 非 常 勤 専 従 14 名 サービスの 提 供 4. 営 業 日 営 業 時 間 サービスの 提 供 日 提 供 時 間 事 務 所 の 営 業 日 月 曜 日 ~ 日 曜 日 事 業 所 営 業 時 間 7:00~20:00 24 時 間 連 絡 可 能 体 制 になっています * 事 務 所 が 開 いている 日 と 時 間 帯 は 上 表 のとおりですが サービスの 提 供 曜 日 と 提 供 時 間 は 下 表 のとおりです サービス 提 供 日 提 供 時 間 通 常 の 時 間 帯 8:00 ~18:00 早 朝 6:00 ~ 8:00 夜 間 18:00~22:00 深 夜 22:00 ~6:00 全 日 25% 増 25% 増 25% 増 *サービスを 提 供 する 時 間 帯 で 料 金 が 異 なります
5. 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 恵 那 市 の 地 域 上 記 の 市 町 村 以 外 であってもサービスの 提 供 は 可 能 です ただし その 場 合 は 下 記 7に 記 載 の 交 通 費 を 申 し 受 けます 6.サービスの 内 容 身 食 事 介 助 食 事 の 介 助 を 行 います 体 入 浴 介 助 入 浴 の 介 助 又 は 入 浴 が 困 難 な 方 は 体 を 拭 く( 清 拭 )などをします 介 排 泄 介 助 排 泄 の 介 助 おむつ 交 換 を 行 います 護 体 位 変 換 体 位 の 変 換 を 行 います 生 活 援 助 通 院 介 助 買 い 物 調 理 掃 除 洗 濯 通 院 の 介 助 を 行 います ご 契 約 者 の 日 常 生 活 に 必 要 となる 買 い 物 を 行 います ( 預 貯 金 の 引 き 出 しや 預 け 入 れは 行 いません) ご 契 約 者 の 食 事 の 用 意 を 行 います ご 契 約 者 のお 部 屋 の 掃 除 を 行 います (せせらぎの 里 ご 契 約 者 様 の 居 室 以 外 の 居 室 ご 自 宅 の 庭 等 の 敷 地 の 掃 除 は 行 いません) ご 契 約 者 の 洗 濯 を 行 います < 介 護 保 険 のサービスでは 次 の 行 為 はできませんのであらかじめご 了 承 ください> 医 療 行 為 ご 家 族 のための 洗 濯 調 理 買 い 物 布 団 干 し ご 家 族 の 個 室 の 掃 除 来 客 応 接 (お 茶 や 食 事 の 手 配 ) 洗 車 草 むしりや 植 木 の 剪 定 ペットの 世 話 家 具 の 移 動 や 模 様 替 え 大 掃 除 ガラスふき ワックスがけ 家 屋 の 修 理 正 月 や 節 句 などの 特 別 な 料 理 など ( 疑 問 の 点 はその 都 度 おたずねください) 7. 利 用 料 金 介 護 保 険 を 利 用 する 場 合 は 原 則 として 基 本 料 金 の1 割 です 尚 平 成 27 年 8 月 1 日 より 負 担 割 合 が2 割 になられた 方 については 基 本 料 金 の2 割 が 利 用 料 金 となります ただし 介 護 保 険 の 給 付 の 限 度 額 を 超 えた 部 分 にかかるサービスまたは 介 護 保 険 対 象 外 の サービスは 全 額 自 己 負 担 になります 介 護 保 険 基 本 料 金 ( 介 護 予 防 訪 問 介 護 費 ) 料 金 表 は 負 担 割 合 1 割 の 場 合 です 利 用 料 金 お 客 様 負 担 額 (1 割 の 場 合 ) 要 支 援 1 2 週 1 回 程 度 Ⅰ 11,680 円 1,168 円 要 支 援 1 2 週 2 回 程 度 Ⅱ 23,350 円 2,335 円 要 支 援 2 週 3 回 以 上 Ⅲ 37,040 円 3,704 円 *やむを 得 ない 事 情 があり かつ お 客 様 の 同 意 を 得 て2 人 で 訪 問 した 場 合 は 2 人 分 の 料 金 になります *お 客 様 がまだ 要 介 護 認 定 を 受 けていない 場 合 や 要 介 護 認 定 を 受 けた 後 に1 年 以 上 保 険 料
を 滞 納 している 等 の 場 合 は 基 本 料 金 の 全 額 を 一 旦 お 支 払 いいただきます この 場 合 お 客 様 は 当 事 業 所 が 発 行 する サービス 提 供 証 明 書 を 添 えて 居 住 地 の 市 町 村 に 保 険 給 付 の 申 請 を 行 うことになります( 償 還 払 い ) その 他 の 費 用 交 通 費 外 出 介 助 に 直 接 関 係 しない 身 体 介 護 及 び 生 活 援 助 の 場 合 で お 客 様 の 居 宅 が5に 定 める 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 以 外 の 場 合 は 下 記 のとおり 1 事 業 所 から 往 復 おおむね15km 未 満 無 料 2 事 業 所 から 往 復 おおむね15km 以 上 25km 未 満 300 円 3 事 業 所 から 往 復 おおむね25km 以 上 500 円 キャンセル 料 介 護 保 険 対 象 外 サービス 料 サービスの 利 用 をキャンセルする 場 合 ご 連 絡 いただく 時 間 により キャンセル 料 を 申 し 受 けます ただし お 客 様 の 急 な 病 変 急 な 入 院 等 の 場 合 には 請 求 いたしません 24 時 間 前 までのご 連 絡 の 場 合 キャンセル 料 は 不 要 です 12 時 間 前 までのご 連 絡 の 場 合 キャンセル 料 は 不 要 です 12 時 間 前 までにご 連 絡 がない 場 合 基 本 料 金 の10% 実 費 サービス 提 供 の 際 にお 客 様 宅 で 使 用 す る 電 気 ガス 水 道 の 費 用 お 客 様 の 負 担 となります 請 求 とお 支 払 いの 方 法 請 求 1 利 用 料 その 他 の 費 用 は 月 ごとに 請 求 いたします 2 請 求 書 は 利 用 月 の 翌 月 10 日 に 発 行 させて 頂 きます 支 払 い 1お 客 様 に 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 からあらかじめ 交 付 されているサービス 利 用 票 と 請 求 明 細 書 を 照 合 のうえ 請 求 月 の27 日 までに 下 記 のいずれかの 方 法 で お 支 払 い 下 さい ア 当 事 業 所 指 定 の 口 座 に 振 り 込 み イ お 客 様 の 口 座 から 自 動 引 き 落 とし ウ 現 金 支 払 い 2お 支 払 いを 確 認 しましたら 医 療 費 控 除 の 対 象 となる 額 を 明 らかにした 領 収 証 を 発 行 しますので 大 切 に 保 管 してください 3お 支 払 いが3ケ 月 以 上 遅 延 し 料 金 を 支 払 うよう 催 告 したにも 係 わらず30 日 以 内 にお 支 払 いいただけない 場 合 には 契 約 を 解 約 させていただいたうえで 未 払 い 分 をお 支 払 いいただくことになります
8.サービスの 利 用 方 法 等 利 用 申 込 み サービスの 終 了 電 話 または 来 所 のうえお 申 し 込 みください 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 に 居 宅 サービス 計 画 (ケアプラン)の 作 成 を 依 頼 している 場 合 は 事 前 に 介 護 支 援 専 門 員 (ケアマネジャー)にご 相 談 ください 本 書 によりサービス 提 供 に 関 する 重 要 事 項 をご 説 明 し お 客 様 の 同 意 を 得 た 上 で 契 約 を 締 結 します 1 お 客 様 のご 都 合 でサービスの 終 了 を 希 望 する 場 合 は 希 望 する 日 の 7 日 前 までにお 申 し 出 ください 2 人 員 不 足 等 やむを 得 ない 事 情 により サービスを 終 了 させていただ く 場 合 がございますが その 場 合 は 終 了 1ヶ 月 前 までに 文 書 で 通 知 させて 頂 きます 3 自 動 終 了 次 の 場 合 は 双 方 の 通 知 がなくとも 自 動 的 に 終 了 になります ア お 客 様 が 介 護 保 険 施 設 に 入 所 した 場 合 イ お 客 様 の 要 介 護 認 定 区 分 が 非 該 当 ( 自 立 ) となった 場 合 ウ お 客 様 が 亡 くなられた 場 合 4 その 他 ア 当 事 業 所 が 正 当 な 理 由 なくサービスを 提 供 しない 場 合 お 客 様 の 個 人 情 報 をみだりに 漏 洩 した 場 合 お 客 様 やご 家 族 に 対 し 社 会 通 念 を 逸 脱 する 行 為 を 行 った 場 合 当 事 業 所 が 破 産 した 場 合 お 客 様 は 文 書 で 解 約 を 通 知 することによって 即 座 にサービスを 終 了 できます イ サービス 料 金 のお 支 払 いが3ヶ 月 以 上 遅 延 し 料 金 を 支 払 うよう 催 告 したにも 係 わらず30 日 以 内 にお 支 払 いいただけない 場 合 当 事 業 所 は 文 書 で 解 約 を 通 知 することによって 即 座 にサービス を 終 了 させていただく 場 合 があります ウ お 客 様 やご 家 族 が 当 事 業 所 やその 従 業 員 に 対 して 契 約 を 継 続 し がたい 背 信 行 為 を 行 った 場 合 には 当 事 業 所 は 文 書 で 解 約 を 通 知 することによって 即 座 にサービスを 終 了 させていただく 場 合 が あります 9. 緊 急 時 の 対 応 方 法 サービスの 提 供 中 に 容 体 の 急 変 等 の 緊 急 事 態 が 発 生 した 場 合 は 事 前 の 打 ち 合 わせにより お 客 様 の 主 治 医 救 急 隊 ご 家 族 介 護 支 援 専 門 員 (ケアマネジャー) 等 に 連 絡 いたしま す 10. 事 故 発 生 時 の 対 応 サービスの 提 供 中 に 事 故 が 発 生 した 場 合 は お 客 様 がお 住 まいの 市 町 村 ご 家 族 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 等 に 連 絡 いたします また 当 事 業 所 の 介 護 サービス 提 供 中 に 賠 償 すべき 事 故 が 発 生 した 場 合 は すみやかに 損 害 賠 償 いたします なお 当 事 業 所 は 損 害 保 険 会 社 と 損 害 賠 償 保 険 契 約 を 結 んでおります
11.サービス 内 容 等 に 関 する 苦 情 相 談 について サービスの 内 容 等 に 苦 情 相 談 がある 場 合 は 下 記 の 窓 口 にご 連 絡 ください 1 当 事 業 所 の 窓 口 電 話 番 号 0573-25-7117 相 談 担 当 者 : 牧 野 受 付 時 間 9 時 00 分 ~17 時 00 分 2 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 窓 口 お 客 様 が 契 約 を 結 んでいる 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 になります 3 公 的 団 体 の 窓 口 岐 阜 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 4 階 介 護 保 険 課 苦 情 相 談 係 500-8385 岐 阜 市 下 奈 良 2-2-1 岐 阜 県 福 祉 農 業 会 館 内 苦 情 処 理 専 用 番 号 :058-275-9826 4 市 町 村 の 窓 口 お 客 様 がお 住 まいの 市 町 村 の 介 護 保 険 担 当 部 署 になります
< 当 事 業 所 と 契 約 の 際 は 説 明 の 事 実 を 証 するため 下 記 に 記 名 押 印 してください> 説 明 日 平 成 年 月 日 説 明 者 印 上 記 の 内 容 について 指 定 居 宅 サービス 等 の 事 業 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 ( 平 成 11 年 3 月 31 日 厚 令 第 37 号 ) 第 8 条 の 規 定 に 基 づき 説 明 を 行 いました 所 在 地 岐 阜 県 恵 那 市 長 島 町 永 田 519 番 2 事 業 所 事 業 所 名 訪 問 介 護 事 業 所 せせらぎの 里 管 理 者 印 上 記 の 内 容 について 説 明 を 受 けました お 客 様 住 所 氏 名 印 家 族 ( 代 理 人 ) 住 所 氏 名 印