56:7 Gerstmann-Sträussler-Scheinker 1 1 1 * 1 1 1 1 Gerstmann-Sträussler-Scheinker 病,プリオン 病, 異 常 感 覚, 小 脳 失 調, 亜 急 性 進 行 性 認 知 症 Gerstmann-Sträussler-Scheinker(GSS) 病 は 進 行 性 の 小 脳 性 運 動 失 調 と 認 知 機 能 低 下 を 特 徴 とし, 病 初 期 には 脊 髄 小 脳 変 性 症 に 類 似 した 症 候 を 呈 する 遺 伝 性 プリオン 病 である 1)2). 今 回,われわれは, 下 肢 の 異 常 感 覚 のみで 発 症 し, 経 過 中 に 進 行 性 小 脳 性 運 動 失 調 症 状 を 認 め, 発 症 6 年 後 に 認 知 機 能 が 亜 急 性 に 低 下 したことから GSS 病 の 診 断 に 至 った 症 例 を 経 験 した.GSS 病 は 認 知 機 能 低 下 を 認 めるまで 脊 髄 小 脳 変 性 症 との 鑑 別 が 難 しい 疾 患 であり, 特 に 本 症 例 は 小 脳 性 運 動 失 調 を 伴 わない 異 常 感 覚 のみで 発 症 したため 診 断 に 苦 慮 した. 本 症 例 で 認 めた 神 経 症 候 と 障 害 部 位 との 関 連 についての 考 察 も 加 え 報 告 する. 患 者 :68 歳, 女 性 主 訴 : 亜 急 性 進 行 性 の 認 知 機 能 低 下 既 往 歴 :47 歳 ; 甲 状 腺 機 能 亢 進 症. 家 族 歴 : 血 族 結 婚 なし.11 人 兄 弟. 母, 姉 2 人, 兄 1 人 に 同 様 の 症 状 あり(Fig. 1). 嗜 好 歴 : 特 記 事 項 なし. 現 病 歴 :2008 年 頃 より 両 足 底 部 疼 痛 と 異 常 感 覚 が 出 現 し た. 徐 々に 疼 痛 が 悪 化 したため 近 医 整 形 外 科 や 神 経 内 科 を 受 診 し, 腰 椎 MRI 検 査 などを 受 けるも 異 常 は 認 めず, 疼 痛 と 異 常 感 覚 の 原 因 は 不 明 であった.2010 年 頃 より 徐 々に 失 調 性 の Family tree. The family history suggests autosomal dominant inheritance. The patientʼs mother, two older sisters and one older brother had clinical symptoms consistent with GSS disease. *1 She was born in Saga prefecture. She developed ataxic gait and truncal ataxia. She was consequently bedridden and died. *2 She developed ataxia and died at the age of 78 years old. *3 She developed ataxia and died at the age of 69 years old. *4 He developed ataxic gait disturbance and the symptom gradually progressed. He was diagnosed as spinocerebellar degeneration and died at the age of 62 years old. 歩 行 障 害 も 見 られるようになり,2012 年 3 月 に 当 科 を 受 診 し た. 受 診 時 には 認 知 機 能 に 異 常 はなく, 両 下 肢 疼 痛, 異 常 感 覚, 体 幹 失 調, 両 下 肢 筋 力 低 下 を 認 めていたが, 血 液 検 査 で *Corresponding author: 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 物 療 法 神 経 内 科 791-0295 愛 媛 県 東 温 市 志 津 川 1) 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 物 療 法 神 経 内 科 (Received April 14, 2015; Accepted August 25, 2015; Published online in J-STAGE on November 30, 2015) doi: 10.5692/clinicalneurol.cn-000747
56:8 56 巻 1 号 (2016:1) vitamin B1 28 ng/ml,vitamin B12 613 pg/ml,ace 11.7 U/l, 抗 SS-B 抗 体 7.0 U/ml と 下 肢 異 常 感 覚, 体 幹 失 調 の 原 因 となり 得 る 異 常 所 見 は 認 めなかった. 神 経 伝 導 検 査 でも NCV, CMAP,SNAP,F 波 全 て 正 常 範 囲 内 であり, 頭 部 CT 検 査 で も 異 常 は 認 めず, 前 医 で 施 行 した 腰 椎 MRI 検 査 でも 異 常 はな く 診 断 に 至 らなかった. 2013 年 頃 より 頻 繁 に 転 倒 するようになり,10 月 には 独 歩 が 困 難 となった.2014 年 4 月 より 認 知 機 能 が 亜 急 性 に 悪 化 し, 5 月 には 家 族 の 名 前 が 分 からず 独 語 が 増 え, 食 事 や 着 替 えも 出 来 なくなったため 6 月 に 当 科 を 再 度 受 診 し, 精 査 目 的 で 入 院 した. 入 院 時 現 症 : 一 般 内 科 学 的 所 見 に 異 常 なし. 神 経 学 的 所 見 では, 意 識 レベルは JCSI-3. 自 分 の 名 前 も 言 えない 程 度 であっ た. 指 示 に 従 えず 詳 細 な 評 価 は 困 難 であったが, 瞳 孔 に 異 常 なく 対 光 反 射 は 両 側 迅 速, 眼 球 運 動 も 制 限 を 認 めなかった. 顔 面 は 左 右 対 称 であり, 単 語 の 発 語 は 認 めたが, 構 音 障 害 の 有 無 の 評 価 は 困 難 だった. 筋 トーヌスは 正 常. 不 随 意 運 動 は 認 めなかった. 筋 力 は 上 肢 MMT4 以 上, 下 肢 MMT3 以 上 で, 腱 反 射 は 上 肢 で 1+, 下 肢 で 消 失 しており,Babinski 反 射, Chaddock 反 射 は 共 に 両 側 陽 性 であった. 四 肢 協 調 運 動, 感 覚 系 は 評 価 不 能 であり, 起 立 歩 行 は 体 幹 失 調 のためできなかった. 検 査 所 見 : 血 液 検 査 で 一 般 的 な 血 算 生 化 学 凝 固 系 甲 状 腺 機 能 各 種 腫 瘍 マーカーは 異 常 を 認 めなかった. 自 己 抗 体 の 検 査 で, 抗 サイログロブリン 抗 体 201.7 IU/ml( 基 準 値 < 27.9 IU/ml), 抗 TPO 抗 体 408.2 IU/ml( 基 準 値 < 18.9 IU/ml) は 異 常 高 値 であった. 脳 脊 髄 液 検 査 では 蛋 白 35 mg/dl, 細 胞 数 1/μl, 糖 54 mg/dl と 正 常.ネオプテリン 値 23.55 pmol/ml ( 基 準 値 < 30 pmol/ml)も 正 常 であった.NSE は 23.7 ng/ml( 基 準 値 < 16.3 ng/ml)と 高 く,Total-Tau 蛋 白 も 4,036 pg/ml( 基 準 値 < 200 pg/ml,cjd cutoff < 1,300 pg/ml)と 高 値 であった. 脳 波 検 査 では 周 期 性 同 期 性 放 電 は 認 めず, 全 般 性 に 3~5 Hz の 徐 波 がみられた. 頸 部 ~ 骨 盤 部 CT 検 査 で 異 常 はなかった. 頭 部 MRI 検 査 では, 拡 散 強 調 像 で 両 側 側 頭 葉 から 後 頭 葉 にか けて 皮 質 の 高 信 号 域 を 認 めた(Fig. 2). 認 知 機 能 障 害 のため, 遺 伝 子 検 査 の 同 意 を 患 者 本 人 から 得 ることは 困 難 であったた め, 家 族 に 説 明 を 行 った 上 で 同 意 を 得 て 遺 伝 子 検 査 を 施 行 し た. 遺 伝 子 検 査 ではコドン 102Pro Leu(P102L) 変 異 を 認 め,GSS 病 (P102L,Codon 129:M/M,Codon 219:E/E)と 診 断 に 至 った. 入 院 後 経 過 : 入 院 後, 両 下 肢 異 常 感 覚 と 小 脳 性 運 動 失 調, 亜 急 性 進 行 性 の 認 知 機 能 低 下 に 加 え, 常 染 色 体 優 性 遺 伝 を 示 唆 する 家 族 歴 から GSS 病 を 疑 い, 遺 伝 子 検 査 で GSS 病 と 診 断 した. 経 過 中 にもミオクローヌスを 含 め 不 随 意 運 動 は 認 め なかった.また,2012 年 の 受 診 時 より 血 液 検 査 で 抗 サイログ ロブリン 抗 体 と 抗 TPO 抗 体 が 高 値 であり, 入 院 時 の 検 査 でも 共 に 高 値 を 呈 していたため, 治 療 可 能 な 亜 急 性 進 行 性 認 知 症 として 橋 本 脳 症 を 考 慮 し,ステロイドパルス 療 法 (メチルプ レドニゾロン 1,000 mg/ 日 3 日 間 点 滴 静 注 )を 施 行 した.し かし, 認 知 機 能 に 改 善 は 認 められず 日 に 日 に 増 悪 し, 長 期 療 養 目 的 で 自 宅 近 くの 医 療 機 関 へ 転 院 した. Brain MRI findings. Axial T 2 weighted images (A: 1.5 T) did not show any abnormal lesions. Axial diffusion weighted images (B: 1.5 T) showed high intensity in the cerebral cortex.
下 肢 の 異 常 感 覚 で 発 症 した GSS 病 の 1 例 56:9 本 症 例 は,2008 年 より 両 足 底 部 疼 痛 と 異 常 感 覚 を 認 め, 近 医 で 精 査 するも 異 常 は 認 めず 原 因 は 分 からなかった.2010 年 には 小 脳 性 運 動 失 調 と 両 下 肢 筋 力 低 下 も 出 現 したが,2012 年 に 施 行 した 頭 部 CT 検 査 で 小 脳 の 萎 縮 は 認 めず, 神 経 伝 導 検 査 でも 下 肢 異 常 感 覚 と 筋 力 低 下 の 原 因 となり 得 る 異 常 は 認 め ず 診 断 に 至 らないまま 経 過 観 察 されていた. 下 肢 の 異 常 感 覚 発 症 から 6 年 後 に 亜 急 性 進 行 性 の 認 知 機 能 低 下 を 認 め, 脳 脊 髄 液 検 査 で NSE と Total-Tau 蛋 白 の 高 値, 頭 部 MRI 拡 散 強 調 画 像 で 大 脳 皮 質 に 広 範 囲 な 高 信 号 域 が 認 められたことよりプ リオン 病 を 疑 った. 詳 細 な 家 族 歴 聴 取 から 遺 伝 性 プリオン 病 が 疑 われ 遺 伝 子 検 査 を 施 行 した 結 果,GSS 病 の 確 定 診 断 に 至 った. 我 が 国 で 施 行 されたプリオン 病 サーベイランス 調 査 で, 遺 伝 性 プリオン 病 はプリオン 病 のうち 19%を 占 め,GSS 病 はそ のうちの 19%と 報 告 されている 1).また, 他 の 調 査 研 究 の 結 果, 遺 伝 性 プリオン 病 49 症 例 のうち 14 症 例 ( 28.6% )に P102L 変 異 が 認 められている 2). 遺 伝 性 プリオン 病 の 分 布 には 地 域 性 があり,GSS 病 は 福 岡 や 佐 賀 県 有 明 海 沿 岸, 鹿 児 島 県 な ど 九 州 に 家 系 が 報 告 されている 1)3). 本 症 例 は 母 親 が 佐 賀 県 出 身 者 であり, 佐 賀 県 の GSS 病 家 系 との 関 連 が 示 唆 された. GSS 病 の 臨 床 経 過 として, 古 典 的 GSS 病 は 40~60 歳 で 発 症 し, 全 経 過 が 約 5~6 年 といわれている. 初 発 症 状 は 体 幹 失 調 を 伴 う 歩 行 障 害 が 最 多 で,その 他 構 音 障 害 や 下 肢 腱 反 射 消 失, 下 肢 異 常 感 覚 を 伴 っている 症 例 も 認 められる 2)~ 6). 中 で も 下 肢 腱 反 射 消 失 は P102L 変 異 型 GSS 患 者 の 79%で 認 めた との 報 告 があるため, 診 断 に 有 用 と 考 えられる 4).P102L 変 異 をもつ GSS 病 患 者 の 臨 床 症 状 の 報 告 では 経 過 中 に 全 ての 症 例 において 腱 反 射 消 失, 下 肢 異 常 感 覚 が 認 められている. しかし,この 報 告 における 発 症 時 の 症 状 は 11 症 例 中 9 症 例 が 歩 行 障 害 で, 本 症 例 のように 下 肢 異 常 感 覚 での 発 症 は 1 症 例 のみであった(Table 1) 2).この 症 例 は 59 歳 発 症 の 女 性 で,4 年 後 に 認 知 機 能 低 下 を 認 めている. 最 終 的 には 四 肢 の 失 調 症 状 や 構 音 障 害 を 認 め, 頭 部 MRI 検 査 や 脳 血 流, 神 経 伝 導 検 査, 針 筋 電 図 で 異 常 は 認 めておらず, 本 症 例 に 類 似 している. 病 理 学 的 には, 大 脳 皮 質 や 基 底 核, 視 床, 小 脳, 側 索 ( 脊 髄 小 脳 路, 皮 質 脊 髄 路 を 含 む)の 海 綿 状 変 性 と 多 数 の amyloid Kuru-plaque を 認 める.P102L 変 異 をもつ GSS 病 患 者 の 剖 検 報 告 では, 腰 髄 レベルの 後 角 に 多 くの plaque 沈 着 を 認 め, 前 角 にも 軽 度 ながら plaque 沈 着 を 認 めた 一 方 で, 異 常 感 覚 の 原 因 となり 得 る 末 梢 神 経 や 後 根 神 経 節 への amyloid plaque 沈 着 は 認 めなかったと 報 告 されている 7)8).このことから, 本 症 例 で 認 めた 下 肢 異 常 感 覚 は 腰 髄 後 角 の 侵 害 受 容 神 経 障 害 と 腰 髄 レベルの 外 側 脊 髄 視 床 路 の 障 害, 下 肢 腱 反 射 消 失 は 腰 髄 後 角 障 害 による 体 性 感 覚 神 経 求 心 路 の 障 害, 下 肢 筋 力 低 下 は 腰 髄 レベルでの 皮 質 脊 髄 路 の 障 害 が 関 連 しているのではないかと 考 えられた. 本 症 例 では 甲 状 腺 機 能 は 正 常 であるが, 抗 サイログロブリ ン 抗 体 と 抗 TPO 抗 体 が 高 値 であり, 亜 急 性 進 性 の 認 知 機 能 低 下 を 呈 する 橋 本 脳 症 が treatable な 疾 患 として 考 えられたた め,ステロイドパルス 療 法 を 施 行 した. 橋 本 脳 症 はミオクロー ヌスや 脳 波 検 査 で 周 期 性 同 期 性 放 電 を 認 めたり, 稀 ではある が 頭 部 MRI 検 査 の 拡 散 強 調 像 で 大 脳 皮 質 の 異 常 信 号 を 呈 し たりとプリオン 病 との 鑑 別 で 重 要 な 疾 患 である 9). 報 告 では, 8 症 例 全 例 でステロイドなどの 免 疫 療 法 が 有 効 であり, 全 例 Clinical summary (This patient and reported 11 patients). This parient Arata H, et al, 2006 2) Patient no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Age at onset (years old) 62 59 65 51 50 56 60 38 43 70 59 60 Duration from onset to death Duration from onset to dementia Alive 4y 9m 4y 8m 8y Alive 3y Alive Alive Alive Alive Alive Alive 6y 4y 2y 9m 2y 8m 2y 6m 3y 1m Initial symptoms numbness GD GD GD GD GD GD GD dysarthria GD GD GD Ataxia + + + + + + + + + + + + Weakness of lower limbs + + + + + + + + + + Pyramidal sign + + + + Dysesthesia in lower limbs Nerve onduction syudies Prion gene mutation Pro102Leu + + + + + + + + + + + + Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal + + + + + + + + + + + + GD = Gait disturbance.
56:10 56 巻 1 号 (2016:1) でプリオン 遺 伝 子 は 認 めていなかった 9). 本 症 例 はステロイ ドパルス 療 法 を 行 うも 症 状 は 進 行 したため, 橋 本 脳 症 合 併 の 診 断 には 至 らなかった. 本 症 例 は 病 初 期 に 認 知 機 能 障 害 が 認 めず, 下 肢 異 常 感 覚 の みで,その 数 年 後 に 小 脳 性 運 動 失 調 を 呈 していた. 本 症 例 の ように 発 症 時 に 全 く 小 脳 性 運 動 失 調 症 状 を 認 めなかったもの は 稀 である. 数 年 間, 緩 徐 に 増 悪 する 下 肢 異 常 感 覚 を 認 めて おり, 他 院 で 脊 髄 症 や 末 梢 神 経 障 害, 神 経 根 障 害 等 が 疑 われ 精 査 を 受 けたが 診 断 に 至 らず, 当 科 初 診 時 には 小 脳 性 運 動 失 調 を 認 めていたものの, 頭 部 CT 検 査 で 小 脳 萎 縮 は 認 められ ず, 脊 髄 小 脳 変 性 症 や 多 系 統 萎 縮 症 との 鑑 別 が 困 難 であった. 小 脳 性 運 動 失 調 が 出 現 した 時 点 で 他 の 変 性 疾 患 との 鑑 別 ポイ ントは, 病 初 期 より 下 肢 異 常 感 覚 や 下 肢 腱 反 射 消 失,Babinski 反 射 陽 性 を 認 めること, 小 脳 性 運 動 失 調 症 状 が 強 いにも 関 わ らず 小 脳 や 脳 幹 萎 縮 が 軽 度 であることが 挙 げられている 1). 当 科 初 診 時 の 所 見 と 照 らし 合 わせると,GSS 病 を 疑 う 所 見 は 認 めていた. 認 知 機 能 低 下 については 発 症 から 数 年 遅 れて 出 現 し, 急 速 に 進 行 することが 多 く 1)3)4), 最 終 的 には 無 言 無 動 状 態 に 至 ると 言 われており, 本 症 例 も 発 症 6 年 後 より 認 知 機 能 低 下 を 認 め, 亜 急 性 に 悪 化 を 認 めた. 一 般 的 には 画 像 検 査 で 初 期 に 頭 部 MRI は 正 常 であり, 拡 散 強 調 画 像 で 大 脳 皮 質 に 高 信 号 を 呈 するのは 末 期 と 言 われている 3). 本 症 例 において は, 頭 部 MRI 検 査 は 認 知 機 能 が 出 現 したあとにしか 行 ってい ないため, 病 初 期 の 画 像 所 見 は 不 明 であるものの, 入 院 時 に 拡 散 強 調 画 像 で 側 頭 葉 から 後 頭 葉 の 皮 質 に 高 信 号 を 認 めてお り,プリオン 病 に 特 徴 的 な 所 見 であった. 両 下 肢 の 異 常 感 覚 のみで 出 現 し, 経 過 中 に 小 脳 性 運 動 失 調 症 状 を 認 めるようになり, 発 症 6 年 後 に 亜 急 性 の 認 知 機 能 低 下 を 呈 した GSS 病 の 症 例 を 報 告 した. 本 症 例 は, 発 症 時 に 下 肢 の 異 常 感 覚 しか 認 めておらず, 経 過 中 に 小 脳 性 運 動 失 調 症 状 を 呈 した 点 で 貴 重 な 症 例 と 思 われる. 原 因 不 明 の 下 肢 異 常 感 覚 出 現 後 に 小 脳 性 運 動 失 調 症 状 を 呈 した 際 には GSS 病 を 鑑 別 疾 患 として 考 慮 する 必 要 がある. 本 報 告 の 要 旨 は, 第 97 回 日 本 神 経 学 会 中 国 四 国 地 方 会 で 発 表 し, 会 長 推 薦 演 題 に 選 ばれた. 本 症 例 の 遺 伝 子 検 査 をしていただきました 鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 神 経 病 学 講 座 神 経 内 科 老 年 病 学 分 野 高 嶋 博 先 生 に 深 謝 いたします. 本 論 文 に 関 連 し, 開 示 すべき COI 状 態 にある 企 業, 組 織, 団 体 はいずれも 有 りません. 1) 木 村 聡, 坪 井 義 夫. 遺 伝 性 プリオン:ゲルストマン シュ トロイスラー シャインカー 病. 別 冊 日 本 臨 床 新 領 域 別 症 候 群 シリーズ 神 経 症 候 群 (II). 第 2 版, 大 阪 : 日 本 臨 牀 社 ; 2014. p. 456-459. 2)Arata H, Takashima H, Hirano R, et al. Early clinical signs and imaging findings in Gerstmann-Sträussler-Scheinker syndrome (Pro102Leu). Neurology 2006;66:1672-1678. 3) 志 賀 裕 正.プリオン 病 の 臨 床 と 遺 伝 子 異 常. 臨 床 神 経 2009;49:943-945. 4)Takazawa T, Ikeda K, Ito H, et al. A distinct phenotype of leg hyperreflexia in a japanese family with Gerstmann-Sträussler- Scheinker syndrome (P102L). Intern Med 2010;49:339-342. 5)Aralasmak A, Crain BJ, Zou WQ, et al. A prion disease possible Gerstmann-Straussler-Scheinker disease: a case report. J Comput Assist Tomogr 2006;30:135-139. 6) 金 田 明 子, 西 郷 和 真, 三 井 良 之 ら. 臨 床 画 像 的 に, 変 異 型 Creurtzfeldt-Jakob 病 との 鑑 別 が 問 題 となった Gerstmann- Sträussler Scheinker 症 候 群 の 1 例. 臨 床 神 経 2008;48:179-183. 7)Yamada M, Tomimitsu H, Yokota T, et al. Involvement of the spinal posterior horn in Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease (PrP P102L). Neurology 1999;52:260-265. 8)Collins S, McLean CA, Masters CL. Gerstmann-Sträussler- Scheinker syndrome, fatal familial insomnia, and kuru: a review of these less common human transmissible spongiform encephalopathies. J Clin Neurosci 2001;8:387-397. 9) 村 松 倫 子, 濱 野 忠 則, 白 藤 法 道 ら.Periodic synchronous discharge を 呈 した Creutzfeldt-Jakob 病 との 鑑 別 を 要 した 橋 本 脳 症 の 1 例. 臨 床 神 経 2013;53:716-720.
下 肢 の 異 常 感 覚 で 発 症 した GSS 病 の 1 例 56:11 Abstract A case of Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease presented with numbness in the lower extremities Rina Ando, M.D. 1), Masahiro Nagai, M.D., Ph.D. 1), Hirotaka Iwaki, M.D., Ph.D. 1), Hayato Yabe, M.D., Ph.D. 1), Noriko Nishikawa, M.D., Ph.D. 1) and Masahiro Nomoto, M.D., Ph.D. 1) 1) Neurology and Clinical Pharmacology, Ehime University Graduate School of Medicine We report a patient of 68-year-old woman who developed numbness of feet in 2008. Ataxic gait disturbance, truncal ataxia, muscle weakness of lower limbs have gradually appeared and she couldn t walk without assistance in 2013. Her cognitive function declined subacutely in 2014. When she was admitted to our hospital, it was difficult to fully evaluate her neurological symptoms and cognitive function. The tendon reflex were absent and Babinski reflex showed positive in both sides of the lower limbs. Diffusion weighted image of MRI showed high intensity in cerebrocortical area, and variation P102L prion protein gene mutation was detected. We diagnosed her with Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) disease. Cerebellar symptom such as ataxic gait occurs as the initial manifestation in 90% of patients with GSS disease. Her initial symptom was numbness of lower limbs and cerebellar symptom gradually appeared during the course of disease. In addition, her cognitive function declined six years after the onset. This case presented atypical clinical course as described above. Consequently, it led to diagnostic delay in GSS disease. (Rinsho Shinkeigaku (Clin Neurol) 2016;56:7-11) Key words: Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease, prion disease, numbness, cerebellar ataxia, subacute progressive dementia