障 害 程 度 等 級 表 第 3 肢 体 不 自 由 - 47 -
第 3 肢 体 不 自 由 1. 総 括 的 解 説 (1) 肢 体 不 自 由 は 機 能 の 障 害 の 程 度 をもって 判 定 するものであるが 動 作 活 動 能 力 が 低 下 していることのみをもって 身 体 障 害 者 として 認 定 することはせず 原 因 疾 病 病 態 年 齢 などを 考 慮 したうえで 認 定 が 適 当 か 判 定 する なお その 判 定 は 強 制 されて 行 われた 一 時 的 能 力 でしてはならない 例 えば 肢 体 不 自 由 者 が 無 理 をすれば1km の 距 離 は 歩 行 できるが そのために 症 状 が 悪 化 したり 又 は 疲 労 疼 痛 等 のために 翌 日 は 休 業 しなければならないよう なものは1km 歩 行 可 能 者 とはいえない (2) 肢 体 の 疼 痛 又 は 筋 力 低 下 等 の 障 害 も 客 観 的 に 証 明 でき 又 は 妥 当 と 思 われるもの は 機 能 障 害 として 取 り 扱 う 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 疼 痛 による 機 能 障 害 筋 力 テスト 関 節 可 動 域 の 測 定 又 はX 線 写 真 等 により 疼 痛 による 障 害 がある ことが 医 学 的 に 証 明 されるもの b 筋 力 低 下 による 機 能 障 害 筋 萎 縮 筋 の 緊 張 等 筋 力 低 下 をきたす 原 因 が 医 学 的 に 認 められ かつ 徒 手 筋 力 テスト 関 節 可 動 域 の 測 定 等 により 筋 力 低 下 による 障 害 があることが 医 学 的 に 証 明 されるもの (3)1 全 廃 とは 関 節 可 動 域 ( 以 下 他 動 的 可 動 域 を 意 味 する )が 10 度 以 内 筋 力 では 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 に 相 当 するものをいう( 肩 及 び 足 の 各 関 節 を 除 く ) 2 機 能 の 著 しい 障 害 とは 以 下 に 示 す 各 々の 部 位 で 関 節 可 動 域 が 日 常 生 活 に 支 障 をきたすと 見 なされる 値 ( 概 ね 90 度 )のほぼ 30%( 概 ね 30 度 以 下 )のもの をいい 筋 力 では 徒 手 筋 力 テストで3(5 点 法 )に 相 当 するものをいう( 肩 及 び 足 の 各 関 節 を 除 く ) 3 軽 度 の 障 害 とは 日 常 生 活 に 支 障 をきたすと 見 なされる 値 ( 概 ね 90 度 で 足 関 節 の 場 合 は 30 度 を 超 えないもの ) 又 は 筋 力 では 徒 手 筋 力 テストで 各 運 動 方 向 平 均 が4に 相 当 するものをいう ( 注 ) 関 節 可 動 域 は 連 続 した 運 動 の 範 囲 としてとらえ 筋 力 では 徒 手 筋 力 テストの 各 運 動 方 向 の 平 均 値 をもって 評 価 する (4)この 解 説 において 挙 げた 具 体 例 の 数 値 は 機 能 障 害 の 一 面 を 表 したものであるの で その 判 定 に 当 たっては その 機 能 障 害 全 般 を 総 合 した 上 で 定 めなければならな い (5)7 級 は もとより 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 の 対 象 とならないが 等 級 表 の 備 考 に 述 べられているように 肢 体 不 自 由 で 7 級 相 当 の 障 害 が2つ 以 上 あるときは6 級 に なるので 参 考 として 記 載 したものである (6) 肢 体 の 機 能 障 害 の 程 度 の 判 定 は 義 肢 装 具 等 の 補 装 具 を 装 着 しない 状 態 で 行 う ものであること ただし 人 工 骨 頭 又 は 人 工 関 節 については 人 工 骨 頭 又 は 人 工 関 節 の 置 換 術 後 の 経 過 が 安 定 した 時 点 の 機 能 障 害 の 程 度 により 判 定 する - 48 -
(7) 乳 幼 児 期 以 前 に 発 現 した 非 進 行 性 の 脳 病 変 によってもたらされた 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 については その 障 害 の 特 性 を 考 慮 し 上 肢 不 自 由 下 肢 不 自 由 体 幹 不 自 由 の 一 般 的 認 定 方 法 によらず 別 途 の 方 法 によることとしたものである 2. 各 項 解 説 (1) 上 肢 不 自 由 ア 一 上 肢 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (2 級 )とは 肩 関 節 肘 関 節 手 関 節 及 び 手 指 の 全 ての 機 能 を 全 廃 した ものをいう ( 全 ての 関 節 方 向 においてMMTが 又 はROMが 全 廃 相 当 で 動 作 活 動 が 全 て 不 能 であること ) (イ) 著 しい 障 害 (3 級 )とは 握 る 摘 む なでる( 手 指 先 の 機 能 ) 物 を 持 ち 上 げる 運 ぶ 投 げる 押 す ひっぱる( 腕 の 機 能 ) 等 の 機 能 の 著 しい 障 害 をいう 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 機 能 障 害 のある 上 肢 では5kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの この 際 荷 物 は 手 指 で 握 っても 肘 で 吊 り 下 げてもよい b 一 上 肢 の 肩 関 節 肘 関 節 又 は 手 関 節 のうちいずれか2 関 節 の 機 能 を 全 廃 したも の (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 精 密 な 運 動 のできないもの b 機 能 障 害 のある 上 肢 では 10kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの イ 肩 関 節 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの (イ) 著 しい 障 害 (5 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 60 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 90 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで4に 相 当 するもの ウ 肘 関 節 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 10 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの c 高 度 の 動 揺 関 節 (イ) 著 しい 障 害 (5 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの c 中 等 度 の 動 揺 関 節 d 前 腕 の 回 内 及 び 回 外 運 動 が 可 動 域 10 度 以 下 のもの - 49 -
(ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 90 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで4に 相 当 するもの c 軽 度 の 動 揺 関 節 エ 手 関 節 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 10 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの (イ) 著 しい 障 害 (5 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 90 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで4に 相 当 するもの オ 手 指 の 機 能 障 害 (ア) 手 指 の 機 能 障 害 の 判 定 には 次 の 注 意 が 必 要 である 原 則 中 手 指 節 関 節 以 下 の 障 害 をいい 母 指 については 対 抗 運 動 障 害 も 含 む 1 機 能 障 害 のある 指 の 数 が 増 すにつれて 幾 何 学 的 にその 障 害 は 重 くなる 2 おや 指 次 いでひとさし 指 の 機 能 は 特 に 重 要 である 3 おや 指 の 機 能 障 害 は 摘 む 握 る 等 の 機 能 を 特 に 考 慮 して その 障 害 の 重 さを 定 めなければならない (イ) 一 側 の 五 指 全 体 の 機 能 障 害 1 全 廃 (3 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである 字 を 書 いたり 箸 を 持 つことができないもの (スプーン フォークを 用 いての 食 事 動 作 ができる 等 日 常 生 活 の 役 に 立 てるも のは 全 廃 とはみなさない ) 2 著 しい 障 害 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 機 能 障 害 のある 手 で5kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの b 機 能 障 害 のある 手 の 握 力 が5kg 以 内 のもの c 機 能 障 害 のある 手 で 鍬 又 はかなづちの 柄 を 握 りそれぞれの 作 業 ができないも の 3 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 精 密 な 運 動 ができないもの b 機 能 障 害 のある 手 では 10kg 以 内 のものしか 下 げることができないもの c 機 能 障 害 のある 手 の 握 力 が 15kg 以 内 のもの (ウ) 各 指 の 機 能 障 害 1 全 廃 の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 各 々の 関 節 可 動 域 10 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの 2 著 しい 障 害 の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである - 50 -
a 各 々の 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの (エ) 切 断 指 を 欠 くもの とは 母 指 についてはIP 関 節 ( 指 骨 間 関 節 ) 以 上 他 の 指 につ いてはPIP 関 節 ( 第 一 指 骨 間 関 節 近 位 指 節 間 関 節 ) 以 上 を 欠 くものである し たがって DIP 関 節 ( 遠 位 指 節 間 関 節 )の 場 合 は 該 当 しない (2) 下 肢 不 自 由 認 定 に 当 たっては 次 の1~4のいずれかに 該 当 するものを 下 肢 全 体 の 障 害 として 認 定 し それ 以 外 の 場 合 は 関 節 機 能 障 害 として 障 害 部 位 を 限 定 して 認 定 する 1 全 ての 関 節 の 機 能 障 害 2 下 肢 全 体 の 機 能 障 害 又 は 筋 力 低 下 3 少 なくとも 三 大 関 節 において 二 関 節 以 上 が 著 しい 障 害 ( 又 は 全 廃 ) 4 大 腿 骨 又 は 脛 骨 の 骨 幹 部 偽 関 節 等 により 認 定 基 準 の 中 で 具 体 的 に 示 されて いる 項 目 ア 両 下 肢 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (1 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 歩 行 の 不 可 能 なもの( 室 内 における 補 助 的 歩 行 も 不 可 能 なもの) b 下 肢 全 体 の 筋 力 の 低 下 により 両 脚 で 起 立 することが 不 可 能 なもの( 杖 等 補 装 具 を 活 用 しても 起 立 していることが 不 可 能 なもの) (イ) 著 しい 障 害 (2 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 片 脚 起 立 が 左 右 とも 不 可 能 であるもの b 独 歩 は 不 可 能 であるが 両 脚 起 立 及 び 室 内 における 補 助 的 歩 行 が 手 すり 等 によ り( 補 装 具 なしで) 可 能 なもの(おおむね 補 装 具 を 使 用 しない 状 態 での 歩 行 距 離 が10m 以 上 困 難 で 起 立 位 保 持 が10 分 以 上 困 難 なもの) c 各 関 節 機 能 : 可 動 域 30 度 以 下 筋 力 3 以 下 三 大 関 節 の 二 関 節 用 廃 (ウ) 著 しい 障 害 (3 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである 両 脚 とも 30 分 以 上 起 立 位 保 持 が 不 可 能 なもの (おおむね 補 装 具 を 使 用 しない 状 態 での 歩 行 距 離 が100m 以 上 困 難 で 起 立 位 保 持 が30 分 以 上 困 難 なもの) 他 は 各 関 節 機 能 の 合 算 により 総 合 的 に 判 断 する (エ) 著 しい 障 害 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである おおむね 補 装 具 を 使 用 しない 状 態 での 歩 行 距 離 が1km 以 上 困 難 で 起 立 位 保 持 が30 分 以 上 困 難 なもの 他 は 各 関 節 機 能 の 合 算 により 総 合 的 に 判 断 する イ 一 下 肢 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (3 級 )とは 下 肢 の 運 動 性 と 支 持 性 をほとんど 失 ったものをいう 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 下 肢 全 体 の 筋 力 低 下 のため 患 肢 で 立 位 を 保 持 できないもの b 大 腿 骨 又 は 脛 骨 の 骨 幹 部 偽 関 節 のため 患 肢 で 立 位 を 保 持 できないもの - 51 -
c 悪 性 腫 瘍 による 骨 破 壊 溶 解 等 のため 患 肢 で 立 位 を 保 持 できないもの (イ) 著 しい 障 害 (4 級 )とは 歩 く 平 衡 をとる 登 る 立 っている 身 体 を 廻 す うずくまる 膝 をつく 座 る 等 の 下 肢 の 機 能 の 著 しい 障 害 をいう 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 1km 以 上 の 歩 行 不 能 b 30 分 以 上 起 立 位 を 保 つことができないもの c 通 常 の 駅 の 階 段 の 昇 降 が 手 すりにすがらねばできないもの d 通 常 の 腰 掛 けでは 腰 掛 けることができないもの e 正 座 あぐら 横 座 りのいずれも 不 可 能 なもの (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 2km 以 上 の 歩 行 不 能 b 1 時 間 以 上 の 起 立 位 を 保 つことができないもの c 横 座 りはできるが 正 座 及 びあぐらができないもの ウ 股 関 節 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 各 方 向 の 関 節 可 動 域 ( 伸 展 - 屈 曲 外 転 - 内 転 等 連 続 した 可 動 域 )が 10 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの (イ) 著 しい 障 害 (5 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 小 児 の 股 関 節 脱 臼 で 軽 度 の 跛 行 を 呈 するもの b 関 節 可 動 域 90 度 以 下 のもの c 徒 手 筋 力 テストで4に 相 当 するもの 又 は 筋 力 低 下 で2km 以 上 の 歩 行 ができな いもの エ 膝 関 節 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (4 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 10 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの c 高 度 の 動 揺 関 節 高 度 の 変 形 (イ) 著 しい 障 害 (5 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの c 中 等 度 の 動 揺 関 節 (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 90 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで4に 相 当 するもの 又 は 筋 力 低 下 で2km 以 上 の 歩 行 ができな いもの - 52 -
c 軽 度 の 動 揺 関 節 オ 足 関 節 の 機 能 障 害 (ア) 全 廃 (5 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 5 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで2 以 下 のもの c 高 度 の 動 揺 関 節 高 度 の 変 形 (イ) 著 しい 障 害 (6 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 10 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで3に 相 当 するもの c 中 等 度 の 動 揺 関 節 (ウ) 軽 度 の 障 害 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである a 関 節 可 動 域 30 度 以 下 のもの b 徒 手 筋 力 テストで4に 相 当 するもの c 軽 度 の 動 揺 関 節 カ 足 指 の 機 能 全 廃 (ア) 全 廃 (7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである 下 駄 草 履 を 履 くことができないもの (イ) 著 しい 障 害 ( 両 側 で7 級 )の 具 体 的 な 例 は 次 のとおりである 特 別 の 工 夫 をしなければ 下 駄 草 履 を 履 くことができないもの キ 下 肢 の 短 縮 切 断 計 測 は 原 則 として 前 腸 骨 棘 より 内 くるぶし 下 端 までの 距 離 を 測 る 切 断 の 場 合 大 腿 又 は 下 腿 の 切 断 部 位 又 は 長 さは 実 用 長 でもって 計 測 する した がって 肢 断 端 に 骨 の 突 出 瘢 痕 拘 縮 神 経 断 端 腫 その 他 の 障 害 があるときは そ の 障 害 の 程 度 を 考 慮 して 上 位 の 等 級 に 判 定 することもあり 得 る (3) 体 幹 不 自 由 体 幹 とは 頸 部 胸 部 腹 部 及 び 腰 部 を 含 み その 機 能 にはそれら 各 部 の 運 動 以 外 に 体 位 の 保 持 も 重 要 である 体 幹 の 不 自 由 をきたすには 四 肢 体 幹 の 麻 痺 運 動 失 調 変 形 等 による 運 動 機 能 障 害 である これらの 多 くのものは その 障 害 が 単 に 体 幹 のみならず 四 肢 にも 及 ぶものが 多 い このような 症 例 における 体 幹 の 機 能 障 害 とは 四 肢 の 機 能 障 害 を 一 応 切 り 離 して 体 幹 のみの 障 害 の 場 合 を 想 定 して 判 定 したものをいう したがって このような 症 例 の 等 級 は 体 幹 と 四 肢 の 想 定 した 障 害 の 程 度 を 総 合 して 判 定 することとなるが この 際 二 つの 重 複 する 障 害 として 上 位 の 等 級 に 編 入 するのには 十 分 注 意 を 要 する 例 えば 臀 筋 麻 痺 で 起 立 困 難 の 症 例 を 体 幹 と 下 肢 の 両 者 の 機 能 障 害 として 二 つの2 級 を 重 複 して1 級 に 編 入 することは 妥 当 ではない ア 坐 っていることができないもの (1 級 )とは 腰 掛 け 正 座 長 座 (あしを 投 げ - 53 -
出 して 座 る) 横 座 り 及 びあぐらのいずれもできないものをいう イ 坐 位 又 は 起 立 位 を 保 つことが 困 難 なもの (2 級 )とは 10 分 間 以 上 にわたり 座 位 又 は 起 立 位 を 保 っていることができないものをいう 起 立 することが 困 難 なもの (2 級 )とは 臥 位 又 は 座 位 から 起 立 することが 自 力 のみでは 不 可 能 で 他 人 又 は 柱 杖 その 他 の 器 物 の 介 護 により 初 めて 可 能 となるもの をいう ウ 歩 行 が 困 難 なもの (3 級 )とは 100m 以 上 の 歩 行 不 能 のもの 又 は 片 脚 による 起 立 位 保 持 が 全 く 不 可 能 なものをいう エ 著 しい 障 害 (5 級 )とは 体 幹 の 機 能 障 害 のために2km 以 上 の 歩 行 不 能 のもの をいう ( 注 1) 体 幹 不 自 由 の 項 では 1 級 2 級 3 級 及 び5 級 のみが 記 載 され その 他 の 4 級 6 級 が 欠 となっている これは 体 幹 の 機 能 障 害 は 四 肢 と 異 なり 具 体 的 及 び 客 観 的 に 表 現 し 難 いので このように 大 きく 分 けられたものである 3 級 と5 級 に 指 定 された 症 状 の 中 間 と 思 われるものがあったときも これを4 級 とすべき ではなく5 級 にとどめるべきものである ( 注 2) 障 害 の 責 任 部 位 が 体 幹 にあっても 麻 痺 などの 具 体 的 な 障 害 が 下 肢 に 生 じて いる 場 合 には 下 肢 障 害 として 認 定 するので 下 肢 の 異 常 によるものを 含 まないこと (4) 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 この 障 害 区 分 により 障 害 程 度 等 級 を 判 定 するのは 乳 幼 児 期 以 前 に 発 現 した 非 進 行 性 脳 病 変 によってもたらされた 姿 勢 及 び 運 動 の 異 常 についてであり 具 体 的 な 例 は 脳 性 麻 痺 である 以 下 に 示 す 判 定 方 法 は 生 活 関 連 動 作 を 主 体 としたものであるので 乳 幼 児 期 の 判 定 に 用 いることが 不 適 当 な 場 合 は 前 記 (1)~(3)の 方 法 によるものとする なお 乳 幼 児 期 に 発 現 した 障 害 によって 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 と 類 似 の 症 状 を 呈 する 者 で 前 記 (1)~(3)の 方 法 によることが 著 しく 不 利 な 場 合 は この 方 法 によ ることができるものとする ( 注 ) 類 似 の 症 状 とは 具 体 的 には 脳 性 麻 痺 のほか 脳 炎 無 酸 素 症 による 全 身 性 障 害 等 であり 例 えば 脊 椎 麻 痺 のように 乳 幼 児 期 には 原 因 が 明 らかにならな い 全 身 障 害 を 有 する 場 合 も 含 むものとする なお この 場 合 であっても 障 害 が 乳 幼 児 期 以 前 の 発 生 の 場 合 に 限 られるものである ア 上 肢 機 能 障 害 (ア) 両 上 肢 の 機 能 に 障 害 がある 場 合 両 上 肢 の 機 能 障 害 の 程 度 は 紐 結 びテストの 結 果 によって 次 により 判 定 する 区 分 紐 結 びテストの 結 果 等 級 表 1 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 2 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 3 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 4 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 5 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 6 級 に 該 当 する 障 害 紐 結 びのできた 数 が19 本 以 下 のもの 紐 結 びのできた 数 が33 本 以 下 のもの 紐 結 びのできた 数 が47 本 以 下 のもの 紐 結 びのできた 数 が56 本 以 下 のもの 紐 結 びのできた 数 が65 本 以 下 のもの 紐 結 びのできた 数 が75 本 以 下 のもの - 54 -
等 級 表 7 級 に 該 当 する 障 害 紐 結 びのできた 数 が76 本 以 上 のもの ( 注 ) 紐 結 びテスト 5 分 間 にとじ 紐 ( 長 さ 概 ね 43cm)を 何 本 結 ぶことができるかを 検 査 するもの (イ) 一 上 肢 の 機 能 に 障 害 がある 場 合 一 上 肢 の 機 能 障 害 の 程 度 は 5 動 作 の 能 力 テストの 結 果 によって 次 により 判 定 する 区 分 5 動 作 の 能 力 テストの 結 果 等 級 表 1 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 2 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 3 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 4 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 5 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 6 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 7 級 に 該 当 する 障 害 ( 注 )5 動 作 の 能 力 テスト 次 の5 動 作 の 可 否 を 検 査 するもの a 封 筒 をはさみで 切 る 時 に 固 定 する b 財 布 からコインを 出 す c 傘 をさす d 健 側 の 爪 を 切 る e 健 側 のそで 口 のボタンを 留 める 5 動 作 のすべてができないもの 5 動 作 のうち1 動 作 しかできないもの 5 動 作 のうち2 動 作 しかできないもの 5 動 作 のうち3 動 作 しかできないもの 5 動 作 のうち4 動 作 しかできないもの 5 動 作 のすべてができるが 上 肢 に 不 随 意 運 動 失 調 等 を 有 するもの イ 移 動 機 能 障 害 移 動 の 機 能 障 害 の 程 度 は 下 肢 体 幹 機 能 の 評 価 の 結 果 によって 次 により 判 定 する 区 分 下 肢 体 幹 機 能 の 評 価 の 結 果 等 級 表 1 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 2 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 3 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 4 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 5 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 6 級 に 該 当 する 障 害 等 級 表 7 級 に 該 当 する 障 害 つたい 歩 きができないもの つたい 歩 きのみができるもの 支 持 なしで 立 位 を 保 持 し その 後 10m 歩 行 することはできるが 椅 子 から 立 ち 上 がる 動 作 又 は 椅 子 に 座 る 動 作 ができないもの 椅 子 から 立 ち 上 がり 10m 歩 行 し 再 び 椅 子 に 座 る 動 作 に 15 秒 以 上 かかるもの 椅 子 から 立 ち 上 がり 10m 歩 行 し 再 び 椅 子 に 座 る 動 作 は 15 秒 未 満 でできるが 50cm 幅 の 範 囲 を 直 線 歩 行 できないもの 50cm 幅 の 範 囲 を 直 線 歩 行 はできるが 足 を 開 き しゃがみこんで 再 び 立 ち 上 がる 動 作 ができないもの 6 級 以 上 に 該 当 しないが 下 肢 に 不 随 意 運 動 失 調 等 を 有 するもの - 55 -
( 肢 体 不 自 由 全 般 ) 問 (1) 各 関 節 の 機 能 障 害 の 認 定 について 関 節 可 動 域 (ROM) と 徒 手 筋 力 テスト(MMT) で 具 体 的 に 示 されているが 両 方 とも 基 準 に 該 当 する 必 要 があるのか 答 (1)いずれか 一 方 が 該 当 すれば 認 定 可 能 である (2) 身 体 障 害 者 診 断 書 の 肢 体 不 自 由 の 状 況 及 び 所 見 の 中 の 動 作 活 動 評 価 は 等 級 判 定 上 どのように 取 り 扱 うべきか (2) 動 作 活 動 欄 は 主 として 多 肢 機 能 障 害 又 は 体 幹 機 能 障 害 を 認 定 する 際 に 個 々の 診 断 内 容 が 実 際 の 動 作 活 動 の 状 態 と 照 らし 合 わせて 妥 当 であるか 否 かの 判 断 をするための 参 考 となるもので ある また 片 麻 痺 などにより 機 能 レベルに 左 右 差 がある 場 合 には 共 働 による 動 作 の 評 価 を 記 入 するなどして 全 体 としての 動 作 活 動 の 状 況 を 記 載 されたい (3) 肩 関 節 の 関 節 可 動 域 制 限 については 認 定 基 準 に 各 方 向 についての 具 体 的 な 説 明 がないが いずれかの 方 向 で 制 限 があれ ばよいと 理 解 してよいか また 股 関 節 の 各 方 向 の 可 動 域 についても 同 様 に 理 解 してよいか (3) 肩 関 節 股 関 節 ともに 屈 曲 - 伸 展 外 転 - 内 転 外 旋 - 内 旋 のすべての 可 動 域 で 判 断 することとなり 原 則 として 全 方 向 が 基 準 に 合 致 することが 必 要 である ただし 関 節 可 動 域 以 外 に 徒 手 筋 力 でも 障 害 がある 場 合 は 総 合 的 な 判 断 を 要 する 場 合 もあり 得 る (4) 一 股 関 節 のMMTの 結 果 が 屈 曲 4 伸 展 4 外 転 3 内 転 3 外 旋 3 内 旋 4 で 平 均 3.5 の 場 合 どのように 認 定 する のか (4) 小 数 点 以 下 を 四 捨 五 入 する この 場 合 は MMT4で 軽 度 の 障 害 (7 級 )として 認 定 することが 適 当 である (5)リウマチ 等 で たびたび 症 状 の 悪 化 を 繰 り 返 し 悪 化 時 の 障 害 が 平 常 時 より 重 度 となる 者 の 場 合 悪 化 時 の 状 態 を 考 慮 した 等 級 判 定 をして 構 わないか (5) 悪 化 時 の 状 態 が 障 害 固 定 した 状 態 であ り 永 続 するものとは 考 えられない 場 合 は 原 則 として 発 作 のない 状 態 をもって 判 定 することが 適 当 である (6)パーキンソン 病 に 係 る 認 定 で ア. 疼 痛 がなく 四 肢 体 幹 の 器 質 的 な 異 常 の 証 明 が 困 難 な 場 合 で 他 覚 的 に 平 衡 機 能 障 害 を 認 める 場 合 は 肢 体 不 自 由 ではなく 平 衡 機 能 障 害 として 認 定 するべきか (6) ア.ROM MMTに 器 質 的 異 常 がない 場 合 は 動 作 活 動 等 を 参 考 に 他 の 医 学 的 客 観 的 所 見 から 四 肢 体 幹 機 能 障 害 の 認 定 基 準 に 合 致 することが 証 明 できる - 56 -
イ. 本 症 例 では 一 般 的 に 服 薬 によってコ ントロール 可 能 であるが 長 期 間 の 服 薬 に よって 次 第 にコントロールが 利 かず 一 日 のうちでも 状 態 が 著 しく 変 化 するような 場 合 は どのように 取 り 扱 うのか 場 合 は 平 衡 機 能 障 害 ではなく 肢 体 不 自 由 として 認 定 できる 場 合 もあり 得 る イ. 本 症 例 のように 服 薬 によって 状 態 が 変 化 する 障 害 の 場 合 は 原 則 として 服 薬 に よってコントロールされている 状 態 をも って 判 定 するが 一 日 の 大 半 においてコン トロール 不 能 の 状 態 が 永 続 する 場 合 は 認 定 の 対 象 となり 得 る (7) 人 工 骨 頭 又 は 人 工 関 節 について 障 害 程 度 をどのように 認 定 するのか (7) 骨 頭 又 は 関 節 臼 の 一 部 にインプラント 等 を 埋 め 込 んだ 場 合 と 同 様 に 置 換 術 後 の 経 過 が 安 定 した 時 点 のROMやMMT 等 に よる 判 定 を 行 う (8) 平 成 26 年 3 月 31 日 までに 人 工 関 節 等 の 置 換 を 行 い 当 該 関 節 全 廃 として 認 定 されていた 者 について 他 の 部 位 の 関 係 で 程 度 変 更 申 請 があった 場 合 既 に 認 定 され ている 人 工 関 節 置 換 に 係 る 等 級 について 再 評 価 を 行 う 必 要 はあるのか (8) 人 工 関 節 等 の 置 換 により 既 に 認 定 を 受 けていた 者 が 見 直 し 後 に 他 の 部 位 の 人 工 関 節 等 の 置 換 による 申 請 を 行 った 場 合 既 に 認 定 している 人 工 関 節 等 については 再 認 定 の 必 要 はない なお 当 該 申 請 に 係 る 他 の 部 位 の 置 換 については 新 たな 基 準 に 基 づき 再 認 定 を 行 うこと (9) 膝 関 節 の 機 能 障 害 において 屈 曲 拘 縮 による 変 形 が 重 度 で 下 肢 の 支 持 性 がなく 歩 行 ができないにもかかわらず 関 節 可 動 域 が20 度 ある 場 合 全 廃 (4 級 )として 認 定 することは 可 能 か (9) 関 節 可 動 域 が 10 度 を 超 えていても 下 肢 の 支 持 性 がないことが 医 学 的 客 観 的 に 明 らかな 場 合 全 廃 (4 級 )として 認 定 することは 差 し 支 えない (10) 肘 関 節 膝 関 節 足 関 節 の 障 害 につ いて ROM 又 はMMTではなく 関 節 の 動 揺 性 又 は 変 形 の 程 度 に 基 づく 認 定 の 際 に 留 意 すべき 点 は 何 か (10) 動 揺 性 又 は 変 形 の 程 度 に 基 づく 認 定 の 際 には その 程 度 を 判 断 するため 客 観 的 評 価 を 所 見 に 記 載 することが 望 まし い (11) 疾 病 等 により 常 時 臥 床 のため 褥 瘡 全 身 浮 腫 関 節 強 直 等 をきたした 者 につい ては 肢 体 不 自 由 として 認 定 して 構 わない か (11) 疾 病 の 如 何 に 関 わらず 身 体 に 永 続 する 機 能 障 害 があり その 障 害 程 度 が 肢 体 不 自 由 の 認 定 基 準 に 合 致 するものであれ ば 肢 体 不 自 由 として 認 定 可 能 である この 場 合 褥 瘡 や 全 身 浮 腫 を 認 定 の 対 象 とすることは 適 当 ではないが 関 節 強 直 に ついては 永 続 する 機 能 障 害 として 認 定 でき る 可 能 性 がある - 57 -
( 上 肢 不 自 由 ) 問 (1) 指 を 欠 くもの について ア. 一 上 肢 のひとさし 指 を 欠 くもの は 等 級 表 上 に 規 定 はないが 7 級 として 取 り 扱 ってよいか イ.また 右 上 肢 のひとさし 指 と 左 上 肢 のなか 指 くすり 指 小 指 を 欠 くもの は どのように 取 り 扱 うのか 答 (1) ア. 一 上 肢 のひとさし 指 を 欠 くことのみ をもって7 級 として 取 り 扱 うことは 適 当 ではないが 両 上 肢 のひとさし 指 を 欠 く もの については ひとさし 指 を 含 めて 一 上 肢 の 二 指 を 欠 くもの に 準 じて6 級 と して 認 定 することは 可 能 である イ. 一 側 の 上 肢 の 手 指 に7 級 に 該 当 する 機 能 障 害 があり かつ 他 側 の 上 肢 のひとさ し 指 を 欠 く 場 合 には ひとさし 指 の 機 能 はおや 指 に 次 いで 重 要 である という 認 定 基 準 を 踏 まえ 両 上 肢 の 手 指 の 機 能 障 害 を 総 合 的 に 判 断 し 6 級 として 認 定 すること は 可 能 である (2) 一 上 肢 の 機 能 の 著 しい 障 害 (3 級 )の ある 者 が 以 下 のように 個 々の 関 節 等 の 機 能 障 害 の 指 数 を 合 計 すると4 級 にしかな らない 場 合 は どのように 判 断 するのか 肩 関 節 の 著 障 =5 級 ( 指 数 2) 肘 関 節 の 著 障 =5 級 ( 指 数 2) 手 関 節 の 著 障 =5 級 ( 指 数 2) 手 指 握 力 12kg の 軽 障 =7 級 ( 指 数 0.5) * 合 計 指 数 =6.5(4 級 ) (2) 一 上 肢 一 下 肢 の 障 害 とは 一 肢 全 体 に 及 ぶ 機 能 障 害 を 指 すため 単 一 の 関 節 の 機 能 障 害 による 指 数 を 合 算 した 場 合 の 等 級 とは 必 ずしも 一 致 しないことがある 一 肢 全 体 の 障 害 であるか 又 は 個 々の 関 節 等 の 重 複 障 害 であるかは 障 害 の 実 態 を 勘 案 し 慎 重 に 判 断 されたい また 一 肢 に 係 る 合 計 指 数 は 機 能 障 害 のある 部 位 ( 複 数 の 場 合 は 上 位 の 部 位 )か ら 先 を 欠 いた 場 合 の 障 害 等 級 の 指 数 を 超 えて 等 級 決 定 することは 適 当 ではない( 合 計 指 数 算 定 の 特 例 ( 認 定 基 準 第 8 条 1(2) イ )) この 事 例 の 場 合 仮 に4つの 関 節 全 てが 全 廃 で 合 計 指 数 が 19(1 級 )になった としても 一 上 肢 を 肩 関 節 から 欠 くもの ( 指 数 11 2 級 ) 以 上 の 等 級 としては 取 り 扱 わないのが 適 当 である (3) 認 定 基 準 中 に 記 載 されている 以 下 の 障 害 は それぞれ 等 級 表 のどの 項 目 に 当 たる ものと 理 解 すればよいか ア. 一 側 の 五 指 全 体 の 機 能 の 著 しい 障 害 (4 級 ) - 58 - (3)それぞれ 以 下 のア~ウに 相 当 するもの として 取 り 扱 うのが 適 当 である ア. 等 級 表 の 上 肢 4 級 の8 おや 指 又 はひ とさし 指 を 含 めて 一 上 肢 の 四 指 の 機 能 の 著 しい 障 害
イ. 右 上 肢 を 手 関 節 から 欠 くもの (3 級 ) ウ. 左 上 肢 を 肩 関 節 から 欠 くもの (2 級 ) イ. 等 級 表 の 上 肢 3 級 の4 一 上 肢 のすべ ての 指 を 欠 くもの ウ. 等 級 表 の 上 肢 2 級 の3 一 上 肢 を 上 腕 の2 分 の1 以 上 で 欠 くもの ( 下 肢 不 自 由 ) 問 (1) 下 肢 全 体 の 機 能 障 害 ( 一 下 肢 の 機 能 障 害 両 下 肢 の 機 能 障 害 )について 答 (1) ア. 全 ての 関 節 の 機 能 障 害 イ. 下 肢 全 体 の 筋 力 低 下 ウ. 少 なくとも3 大 関 節 において2 関 節 以 上 が 著 しい 障 害 ( 又 は 全 廃 ) エ. 大 腿 骨 又 は 脛 骨 の 骨 幹 部 偽 関 節 等 によ り 認 定 基 準 の 中 で 具 体 的 に 示 されている 項 目 のいずれかに 該 当 するもの (2) 足 関 節 の 可 動 域 が 底 屈 及 び 背 屈 がそれ ぞれ5 度 の 場 合 底 屈 と 背 屈 を 合 わせた 連 続 可 動 域 は 10 度 となるが この 場 合 は 著 しい 障 害 として 認 定 することになるの か (3) 変 形 性 股 関 節 症 等 の 疼 痛 を 伴 う 障 害 の 場 合 ア. 著 しい 疼 痛 はあるが ROM MMT の 測 定 結 果 が 基 準 に 該 当 しないか 又 は 疼 痛 によって 測 定 困 難 な 場 合 この 疼 痛 の 事 実 をもって 認 定 することは 可 能 か イ. 疼 痛 によってROM MMTは 測 定 で きないが 30 分 以 上 の 起 立 位 保 持 不 可 など 同 じ 下 肢 不 自 由 の 規 定 のうち 股 関 節 の 機 能 障 害 ではなく 一 下 肢 の 機 能 障 害 の 規 定 に 該 当 する 場 合 は 一 下 肢 の 機 能 の 著 しい 障 害 (4 級 ) として 認 定 することは 可 能 か (2) 足 関 節 等 の0 度 から 両 方 向 に 動 く 関 節 の 可 動 域 は 両 方 向 の 角 度 を 加 えた 数 値 で 判 定 することになるため この 事 例 の 場 合 は 著 しい 障 害 として 認 定 することが 適 当 である (3) ア. 疼 痛 の 訴 えのみをもって 認 定 すること は 適 当 ではないが 疼 痛 をおしてまでの 検 査 等 は 避 けることを 前 提 に X 線 写 真 等 の 他 の 医 学 的 客 観 的 な 所 見 をもって 証 明 で きる 場 合 は 認 定 の 対 象 となり 得 る イ.このように 疼 痛 により 一 下 肢 の 機 能 障 害 に 関 する 規 定 を 準 用 する 以 外 に 股 関 節 の 機 能 障 害 を 明 確 に 判 定 する 方 法 がない 場 合 は 一 下 肢 の 機 能 障 害 の 規 定 により その 障 害 程 度 を 判 断 すること は 可 能 である ただし あくまでも 股 関 節 の 機 能 障 害 として 認 定 することが 適 当 である (4) 大 腿 骨 頸 部 骨 折 による 入 院 後 に 筋 力 低 下 と 著 しい 疲 労 を 伴 う 歩 行 障 害 により 1km 以 上 の 歩 行 困 難 で 駅 の 階 段 昇 降 が 困 難 に 該 当 する 場 合 一 下 肢 の 機 能 の 著 し い 障 害 (4 級 ) に 相 当 するものとして 認 (4)ROM MMTによる 判 定 結 果 と 歩 行 能 力 の 程 度 に 著 しい 相 違 がある 場 合 は そ の 要 因 を 正 確 に 判 断 する 必 要 がある 仮 に 医 学 的 客 観 的 に 証 明 できる 疼 痛 によるも のであれば 認 定 可 能 であるが 一 時 的 な 筋 - 59 -
定 可 能 か なお ROM MMTは ほぼ 正 常 域 の 状 態 にある 力 低 下 や 疲 労 性 の 歩 行 障 害 によるもので あれば 永 続 する 障 害 とは 言 えず 認 定 する ことは 適 当 ではない ( 例 ) 1 大 腿 骨 頸 部 を 骨 折 し 股 関 節 の 関 節 可 動 域 筋 力 テストからは 全 廃 又 は 著 しい 障 害 とは 認 められないが 日 常 生 活 において 1km 以 上 の 歩 行 不 能 駅 の 階 段 の 昇 降 が ほとんど 不 可 の 状 況 にある 者 の 場 合 股 関 節 及 び 骨 幹 部 に 器 質 的 障 害 を 残 さず 単 に 疲 労 性 の 歩 行 障 害 であれば 治 療 過 程 の 途 中 にあるものと 考 え 一 下 肢 機 能 の 著 しい 障 害 としても 認 定 しな い 2 一 足 関 節 の 疼 痛 が 証 明 され そのため 1km 以 上 の 歩 行 不 能 等 の 下 肢 機 能 の 著 しい 障 害 に 該 当 する 所 見 がある 場 合 障 害 部 位 が 足 関 節 に 限 定 されている ので 関 節 機 能 障 害 として 認 定 する 3 両 足 関 節 のそれぞれの 障 害 程 度 が2と 同 程 度 であり それにより 片 脚 起 立 が 左 右 とも 不 可 能 である 場 合 障 害 部 位 が 足 関 節 に 限 定 されている ので 関 節 機 能 障 害 として 認 定 する (5) 障 害 程 度 等 級 表 及 び 認 定 基 準 において は 両 下 肢 の 機 能 の 軽 度 の 障 害 が 規 定 されていないが 左 右 ともほぼ 同 等 の 障 害 レベルで かつ 1km 以 上 の 歩 行 不 能 で 30 分 以 上 の 起 立 位 保 持 困 難 などの 場 合 は 両 下 肢 の 機 能 障 害 として4 級 認 定 する ことはあり 得 るのか (5) 両 下 肢 の 機 能 障 害 は 基 本 的 には 各 障 害 部 位 を 個 々に 判 定 した 上 で 総 合 的 に 障 害 程 度 を 認 定 することが 適 当 である しかしながら 両 下 肢 全 体 の 機 能 障 害 で 一 下 肢 の 機 能 全 廃 (3 級 )あるいは 著 障 (4 級 )と 同 程 度 の 場 合 は 両 下 肢 の 機 能 障 害 での3 級 4 級 認 定 はあり 得 る (6) 下 肢 長 差 の 取 扱 いについて ア. 骨 髄 炎 により 一 下 肢 が 伸 長 し 健 側 に 比 して 下 肢 長 差 が 生 じた 場 合 は 一 下 肢 の 短 縮 の 規 定 に 基 づいて 認 定 してよいか イ. 下 腿 を 10cm 以 上 切 断 したことで 下 肢 が 短 縮 したが 切 断 長 が 下 腿 の 1/2 以 上 には 及 ばない 場 合 等 級 表 からは 1/2 未 満 であ ることから 等 級 を 一 つ 下 げて5 級 相 当 と するのか あるいは 短 縮 の 規 定 から 10cm (6) ア. 伸 長 による 脚 長 差 も 短 縮 による 脚 長 差 と 同 様 に 取 り 扱 うことが 適 当 である イ. 切 断 は 最 も 著 明 な 短 縮 と 考 えられるた め この 場 合 は 一 下 肢 の 10cm 以 上 の 短 縮 と 考 え4 級 として 認 定 することが 適 当 で ある - 60 -
以 上 であるため4 級 として 認 定 するのか (7) 関 節 炎 後 遺 症 等 により 右 股 関 節 機 能 の 著 しい 障 害 と 右 下 肢 短 縮 8cm がある 場 合 (7)それぞれ5 級 1 項 目 5 級 3 項 目 に 該 当 するが この 場 合 は これを 同 一 等 級 に ついて 二 つの 重 複 する 障 害 があるものと し 一 級 上 位 の4 級 として 認 定 する ( 体 幹 不 自 由 ) 問 (1) 各 等 級 の 中 間 的 な 障 害 状 態 である 場 合 の 取 扱 いについて ア. 体 幹 不 自 由 に 関 する 認 定 基 準 において 3 級 と5 級 に 指 定 された 症 状 の 中 間 と 思 われるものがあったときも 4 級 とすべ きではなく5 級 にとどめるべきものであ る とは 3 級 の 要 件 を 完 全 に 満 たしてい なければ 下 位 等 級 として 取 り 扱 うことを 意 味 するのか イ. 高 度 脊 柱 側 弯 症 による 体 幹 機 能 障 害 の 症 例 について 座 位 であれば 10 分 以 上 の 保 持 が 可 能 であるが 起 立 位 は5 分 程 度 し か 保 持 できない(2 級 相 当 ) 座 位 からの 起 立 には 介 助 を 要 する(2 級 相 当 )が 立 ち 上 がった 後 は 約 200mの 自 力 歩 行 が 可 能 (2 級 非 該 当 ) の 状 態 にある 場 合 2 級 と3 級 の 中 間 的 な 状 態 と 考 えられるが アの 規 定 から 推 測 して 完 全 には2 級 の 要 件 を 満 たしていないことから 3 級 に 留 め 置 くべきものと 考 えてよいか 答 (1) ア.この 規 定 は どちらの 等 級 に 近 いかの 判 断 もつかないような 中 間 的 な 症 例 につ いては 下 位 等 級 に 留 め 置 くべきことを 説 明 したものであり 上 位 等 級 の 要 件 を 完 全 に 満 たさなければ 全 て 下 位 等 級 として 認 定 することを 意 味 したものではない イ. 障 害 の 状 態 が 連 続 する 等 級 (この 場 合 は2 級 と3 級 )の 中 間 である 場 合 アの 考 え 方 から 一 律 に3 級 とするのは 必 ずし も 適 当 でない より 近 いと 判 断 される 等 級 で 認 定 されるべきものであり この 事 例 の 場 合 は2 級 の 認 定 が 適 当 と 考 えられる また 診 断 書 の 所 見 のみから 判 定 するこ とが 難 しい 場 合 は レントゲン 写 真 等 その 他 の 客 観 的 な 検 査 データを 取 り 寄 せるな どして より 客 観 的 に 障 害 の 状 態 を 判 断 す るべきである (2) 左 下 肢 大 腿 を2 分 の1 以 上 欠 くものと して3 級 の 手 帳 交 付 を 受 けていた 者 が 変 形 性 腰 椎 症 及 び 変 形 性 頸 椎 症 のため 体 幹 機 能 はほぼ 強 直 の 状 態 にある この 場 合 下 肢 不 自 由 3 級 と 体 幹 不 自 由 3 級 で 指 数 合 算 し2 級 と 認 定 してよいか (2) 体 幹 機 能 の 障 害 と 下 肢 機 能 の 障 害 があ る 場 合 は 上 位 等 級 に 該 当 するどちらか 一 方 の 機 能 障 害 で 認 定 することが 原 則 であ る 同 一 疾 患 同 一 部 位 における 障 害 につ いて 下 肢 と 体 幹 の 両 面 から 見 て 単 純 に 重 複 認 定 することは 適 当 ではない 本 事 例 については 過 去 に 認 定 した 下 肢 切 断 に 加 えて 新 たに 体 幹 の 機 能 障 害 が 加 わったものであり 障 害 が 重 複 する 場 合 の 取 扱 いによって 認 定 することは 可 能 であ る - 61 -
( 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 ) 問 (1) 特 に 上 肢 機 能 障 害 に 関 する 紐 結 びテス トにおいて 著 しい 意 欲 低 下 や 検 査 教 示 が 理 解 できない あるいは 機 能 的 に 見 て 明 ら かに 訓 練 効 果 が 期 待 できるなどの 理 由 に よって 検 査 結 果 の 信 憑 性 が 乏 しい 場 合 は どのように 取 り 扱 うことになるのか 答 (1) 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 の 程 度 等 級 の 判 定 には 認 定 基 準 に 定 めるテストを 実 施 する ことが 原 則 であるが 乳 幼 児 期 の 認 定 を 始 め この 方 法 により 難 い 場 合 は 肢 体 不 自 由 一 般 のROM MMTなどの 方 法 を 取 ら ざるを 得 ない 場 合 もある (2) 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 に 関 する 認 定 基 準 において ア. 乳 幼 児 期 に 発 現 した 障 害 によって 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 と 類 似 の 症 状 を 呈 する 者 とは 具 体 的 にどのような 障 害 をもつ 者 を 指 しているのか イ. 脳 性 麻 痺 及 び 乳 幼 児 期 に 発 現 した 障 害 によって 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 と 類 似 の 症 状 を 呈 する 者 が いずれも 乳 幼 児 期 に 手 帳 を 申 請 した 場 合 は 脳 原 性 用 運 動 機 能 障 害 用 と 肢 体 不 自 由 一 般 ( 上 肢 下 肢 体 幹 の 機 能 障 害 )のどちらの 認 定 基 準 を 用 いるべきかの 判 断 に 迷 う 場 合 があるが こ の 使 い 分 けについてはどのように 考 える べきか ウ. 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 と 類 似 の 症 状 を 呈 する 者 において 乳 幼 児 期 以 降 に 発 現 し た 場 合 は どちらの 認 定 基 準 によって 判 定 するのか (2) ア. 脳 原 性 の 障 害 としては 脳 性 麻 痺 のほ か 乳 幼 児 期 以 前 に 発 症 した 脳 炎 又 は 脳 外 傷 無 酸 素 脳 症 等 の 後 遺 症 等 による 全 身 性 障 害 を 有 するものを 想 定 している また 脳 原 性 の 障 害 ではないが 類 似 の 症 状 を 呈 する 障 害 としては 脊 髄 性 麻 痺 等 乳 幼 児 期 には 原 因 が 明 らかにならない 全 身 性 障 害 を 想 定 していることから 認 定 基 準 のような 表 現 としたものである イ. 脳 性 麻 痺 については 原 則 的 に 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 用 の 認 定 基 準 をもって 判 定 し 乳 幼 児 期 以 前 に 発 現 した 類 似 の 症 状 を 呈 する 者 については 肢 体 不 自 由 一 般 の 認 定 基 準 を 用 いることが 想 定 されてい るが どちらの 場 合 においても 申 請 時 の 年 齢 等 によって それぞれの 認 定 基 準 による ことが 困 難 又 は 不 利 となる 場 合 には より 適 切 に 判 定 できる 方 の 認 定 基 準 によって 判 定 するよう 柔 軟 に 取 り 扱 う 必 要 があ る ウ.この 場 合 は 肢 体 不 自 由 一 般 の 認 定 基 準 により 判 定 することが 適 当 である (3) 一 上 肢 の 機 能 障 害 の 程 度 を 判 定 するた めの 5 動 作 のテスト に 関 しては ア. 時 間 的 条 件 が 規 定 されていないが そ れぞれどの 程 度 の 時 間 でできれば できた ものとして 判 断 するのか イ.このテストは 必 ず 医 師 によって 実 施 されることを 要 するのか (3) ア.5 動 作 は 速 やかに 日 常 動 作 を 実 用 レ ベルで 行 えるかを 判 定 するものであり 具 体 的 な 基 準 を 明 示 することは 困 難 である が あえて 例 示 するならば 各 動 作 とも 概 ね1 分 以 内 でできる 程 度 が 目 安 と 考 える イ. 原 則 として 医 師 が 行 うことが 望 ましい が 診 断 医 の 指 示 に 基 づく 場 合 は 理 学 療 法 士 (PT) 作 業 療 法 士 (OT) 等 が 実 施 しても - 62 -
構 わない (4) 生 後 6か 月 ごろの 脳 炎 の 後 遺 症 で 幼 少 時 に 肢 体 不 自 由 一 般 の 認 定 基 準 に 基 づ く 上 下 肢 不 自 由 で 認 定 されていた 者 が 紐 結 びテスト 等 の 可 能 となる 年 齢 に 達 した ため 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 の 認 定 基 準 をも って 再 認 定 の 申 請 が 出 された 場 合 は どの ように 取 り 扱 うべきか (4) 障 害 が 乳 幼 児 期 以 前 に 発 症 した 脳 病 変 によるものであるため 同 一 の 障 害 に 対 す る 再 認 定 であれば 本 人 の 不 利 にならない 方 の 認 定 基 準 を 用 いて 再 認 定 することが 適 当 である (5) 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 1 級 が 1 分 間 に 18 本 の 紐 が 結 べるレベルであるのに 対 し て 上 肢 不 自 由 の1 級 は 両 上 肢 の 機 能 の 全 廃 であり 紐 結 びが 全 くできないが 等 級 の 設 定 に 不 均 衡 があるのではないか (5) 幼 少 時 からの 脳 原 性 運 動 機 能 障 害 につ いて 紐 結 びテストを 用 いるのは 本 人 の 日 常 生 活 における 巧 緻 性 や 迅 速 性 などの 作 業 能 力 全 般 の 評 価 を 端 的 に 測 定 できるた めである また この 障 害 区 分 は 特 に 生 活 経 験 の 獲 得 の 面 で 極 めて 不 利 な 状 態 にある 先 天 性 の 脳 性 麻 痺 等 の 障 害 に 配 慮 した 基 準 で あることを 理 解 されたい - 63 -
診 断 書 意 見 書 の 記 載 上 の 注 意 肢 体 不 自 由 1 総 括 表 (1)1 障 害 名 障 害 部 位 について すべて 記 入 すること (2)3 疾 病 外 傷 発 生 年 月 日 不 明 確 な 場 合 は 推 定 年 月 ( 年 頃 ) 又 は 初 診 日 を 記 入 すること (3)4 参 考 となる 経 過 現 症 初 発 症 状 から 症 状 固 定 に 至 るまでの 治 療 の 内 容 を 簡 潔 に 記 入 すること (4)5 総 合 所 見 ア 傷 病 の 経 過 及 び 現 症 の 結 果 としての 障 害 の 状 態 特 に 目 的 動 作 能 力 の 障 害 につい て 記 入 すること イ 申 請 ( 個 別 ) 等 級 の 判 断 理 由 が 分 かるように 記 入 すること ウ 成 長 期 の 障 害 進 行 性 病 変 に 基 づく 障 害 手 術 等 により 障 害 程 度 に 変 化 が 予 想 さ れる 場 合 は 将 来 再 認 定 の 時 期 等 を 記 入 すること (5) 診 断 日 病 院 又 は 診 療 所 の 名 称 所 在 地 診 療 担 当 科 名 医 師 名 印 もれなく 記 入 すること (6) 等 級 表 による 個 別 等 級 ア 上 肢 下 肢 体 幹 ごとに 個 別 等 級 を 記 入 し 等 級 欄 に 個 別 等 級 を 記 入 し 項 目 欄 には 別 表 第 五 号 身 体 障 害 者 障 害 程 度 等 級 表 (その 一 )の 項 目 番 号 を 記 入 すること イ カッコ 内 に 等 級 表 による 個 別 等 級 による 指 数 を 合 算 した 結 果 の 総 合 等 級 を 記 入 すること ウ 下 肢 機 能 障 害 と 体 幹 機 能 障 害 について 神 経 麻 痺 で 起 立 困 難 なもの 等 については 原 則 重 複 認 定 をせず 下 肢 又 は 体 幹 の 単 独 の 障 害 とみなして 認 定 するので 注 意 する こと 2 肢 体 不 自 由 の 状 態 及 び 所 見 ア 障 害 認 定 に 当 たっては 動 作 活 動 に 併 せ 関 節 可 動 域 (ROM)と 筋 力 テスト(MMT) や 神 経 学 的 所 見 その 他 の 機 能 障 害 ( 形 態 異 常 )の 所 見 をもとに 認 定 するので 診 断 に 遺 漏 のないよう 記 入 すること イ 障 害 部 位 については 利 手 ( 足 ) 補 助 手 ( 足 )を 問 わずもれなく 記 入 すること ウ 関 節 可 動 域 (ROM)と 筋 力 テスト(MMT)において 障 害 程 度 に 対 して 大 きな 制 限 が 認 め られない 場 合 には 備 考 に 具 体 的 な 理 由 を 付 記 すること 3 その 他 の 留 意 点 ア ボールペン 等 消 しゴムで 消 えない 筆 記 具 で 記 入 すること イ 左 右 の 別 について 注 意 すること ウ 訂 正 箇 所 には 診 断 書 意 見 書 記 載 医 師 による 訂 正 印 を 押 印 すること - 64 -
- 65 -
- 66 -