国 民 金 保 険 料 納 付 免 除 若 者 納 付 猶 予 の 申 請 について ( 学 生 の 方 は 学 生 納 付 特 例 制 度 をご 利 用 ください) 国 民 金 保 険 料 の 納 付 が 経 済 的 に 困 難 な 場 合 保 険 料 の 納 付 が 免 除 または 猶 予 される 制 度 が あります この 制 度 を 利 用 することで 将 来 の 金 受 給 権 の 確 保 だけでなく 万 一 の 事 故 などにより 障 害 を 負 っ たときの 障 害 基 礎 金 の 受 給 資 格 を 確 保 することができます 1 免 除 ( 全 額 免 除 一 部 免 除 ) 申 請 本 人 ( 別 居 中 の を 含 む) 世 帯 主 それぞれの 前 所 得 ( 過 去 の 度 分 については 前 々 や 前 々々 所 得 等 )が 一 定 額 以 下 の 場 合 や 失 業 等 の 理 由 がある 場 合 申 請 により 保 険 料 の 納 付 が 全 額 免 除 または 一 部 免 除 となります ( 一 部 免 除 の 場 合 減 額 された 保 険 料 を 納 付 しないと 一 部 免 除 が 無 効 となり 未 納 期 間 となりますので 必 ず 減 額 された 保 険 料 を 納 付 してください ) 2 若 者 納 付 猶 予 申 請 30 歳 未 満 の 方 ( 学 生 を 除 く)で 本 人 ( 別 居 中 の を 含 む)それぞれの 前 等 の 所 得 が 一 定 額 以 下 ( 全 額 免 除 の 所 得 基 準 と 同 じ)の 場 合 に 申 請 により 保 険 料 の 納 付 が 猶 予 されます 申 請 時 の 注 意 点 申 請 書 提 出 後 の 注 意 点 じゃくねんしゃのうふゆうよ < 全 額 免 除 となる 所 得 の 目 安 > { ( 扶 養 親 族 の 数 +1) 35 万 円 }+ 22 万 円 1の 免 除 を 受 けた 期 間 は 将 来 の 老 齢 基 礎 金 の 額 が 増 額 ( 国 庫 負 担 分 が 反 映 )されますが 2の 納 付 猶 予 を 受 けた 期 間 は 老 齢 基 礎 金 の 額 は 増 額 されません 免 除 ( 全 額 一 部 )または 猶 予 が 承 認 されると 付 加 金 および 国 民 金 基 金 はご 利 用 できませんのでご 注 意 ください また 付 加 金 および 国 民 金 基 金 は 過 去 にさかのぼっての 加 入 ができません 免 除 等 が 申 請 できる 期 間 過 去 期 間 申 請 書 が 受 理 された 月 から2 1カ 月 前 (すでに 保 険 料 が 納 付 済 の 月 を 除 く)まで 将 来 期 間 翌 6 月 (1 月 ~6 月 に 申 請 したときは その の6 月 ) 分 まで ただし 1 枚 の 申 請 書 で 申 請 できるのは 7 月 から 次 の の6 月 までの12カ 月 間 となりますので 必 要 に 応 じて 複 数 の 申 請 書 を 提 出 してください ( 免 除 等 の1 度 =7 月 ~ 翌 6 月 ) 例 : 平 成 27 5 月 に 平 成 25 4 月 から 平 成 27 6 月 までの 期 間 を 申 請 する 場 合 1 平 成 24 度 分 ( 平 成 25 4 月 ~25 6 月 ) 2 平 成 25 度 分 ( 平 成 25 7 月 ~26 6 月 ) 3 平 成 26 度 分 ( 平 成 26 7 月 ~27 6 月 )の3 枚 の 申 請 書 が 必 要 となります なお この 例 の 場 合 は 平 成 25 3 月 以 前 は 時 効 により 申 請 できません 過 去 期 間 は2 1カ 月 前 まで 申 請 できますが 申 請 が 遅 れると 障 害 金 を 受 け 取 れないなどの 不 利 益 が 生 じる 場 合 が ありますので すみやかに 申 請 をしてください 添 付 書 類 必 要 な 添 付 書 類 は 本 人 控 の 裏 面 の 2 添 付 書 類 について をご 確 認 ください 申 請 書 の 提 出 先 この 申 請 書 の 提 出 先 は 住 所 地 の 市 区 役 所 町 村 役 場 の 国 民 金 担 当 窓 口 または 金 事 務 所 ( 郵 送 による 提 出 も 可 能 )です 3 枚 目 は 本 人 控 ですので お 手 元 に 保 管 してください 郵 送 の 場 合 受 付 印 のある 本 人 控 が 必 要 な 方 は 2 枚 目 3 枚 目 と 一 緒 に 宛 名 の 記 入 と 所 要 額 の 切 手 を 貼 付 した 返 信 用 封 筒 を 同 封 してください 受 付 印 を 押 印 のうえ 本 人 控 をご 返 送 いたします 審 査 後 に 決 定 通 知 書 を 送 付 します 決 定 通 知 書 が 届 くまでの 間 は 文 書 や 電 話 訪 問 により 保 険 料 の 納 付 をご 案 内 する 場 合 がありますので あらかじめご 了 承 ください 納 付 のご 案 内 は 当 機 構 から 委 託 された 民 間 事 業 者 が 平 日 だけでなく 土 日 や 夜 間 も 行 っています 3 枚 目 本 人 控 の 裏 面 の 注 意 事 項 も 必 ずお 読 みください
記 入 例 : 国 民 金 保 険 料 免 除 納 付 猶 予 申 請 書 日 本 金 機 構 理 事 長 あて 平 成 月 日 以 様 下 式 のとおり コード 免 除 納 付 猶 予 を 申 請 します また 及 び 世 帯 主 の 記 入 に 漏 れがないこと 前 所 得 の 記 入 内 容 に 誤 り がないことを 申 し 立 てします この 申 請 に 必 要 な 本 人 及 び 世 帯 主 に 関 する 情 報 ( 所 得 情 報 生 活 保 護 受 給 情 報 等 )の 確 認 について 市 区 町 村 ( 前 住 所 地 等 を 含 む) 及 び 日 本 金 機 構 に 委 託 します 123 4567 住 所 : 市 町 123 国 太 郎 免 除 納 付 猶 予 の 申 請 度 は7 月 から 翌 6 月 までです 国 印 ( 本 人 が 自 署 した 場 合 は 押 印 は 不 要 です) 提 出 住 所 欄 提 出 をご 記 入 ください 後 日 または 世 帯 主 の 記 入 もれや 前 所 得 に 係 る 記 入 誤 りが 判 明 した 場 合 は さかのぼって 免 除 等 の 承 認 が 取 り 消 し 等 となります もう 一 度 確 認 の 上 署 名 または 記 名 押 印 してください A 基 本 情 報 1 基 礎 金 番 号 3 5 7 世 帯 主 8 特 記 事 項 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 コクネン 国 コクネン 国 コクネン 国 タロウ 太 郎 ハナコ 花 子 イチロウ 一 郎 2 電 話 番 号 1 自 宅 2 携 帯 電 話 3 勤 務 先 4その 他 4 5 昭 和 7 平 成 0 4 0 5 2 0 生 6 5 昭 和 7 平 成 0 4 0 8 1 0 生 世 帯 主 は ま た は 以 外 が 世 帯 主 で あ る 場 合 に ご 記 入 く だ さ い 00 0000 0000 税 申 告 さ れ た 住 所 地 ( 申 告 の 1 月 1 日 時 点 等 ) が 現 住 所 地 と 異 な る 場 合 は そ の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い と 住 所 が 異 な る 場 合 は の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い 中 の 世 帯 状 況 に 変 更 ( 結 婚 離 婚 世 帯 主 変 更 等 ) が あ っ た 場 合 は 変 更 事 由 対 象 者 お よ び 変 更 等 を 記 入 し て く だ さ い 1 月 1 日 時 点 本 人 住 所 県 郡 町 ー 住 所 県 市 町 ー および 世 帯 主 について 今 度 分 を 申 請 する 場 合 は 現 在 の 配 偶 者 世 帯 主 を 記 入 してください 過 去 の 度 分 を 申 請 する 場 合 は その の 末 日 時 点 の 世 帯 主 を 記 入 してください 世 帯 主 は または 以 外 が 世 帯 主 である 場 合 に 記 入 してく ださい については 別 居 中 であって も 記 入 してください この 場 合 別 居 中 の の 住 所 を 8 特 記 事 項 欄 に ご 記 入 ください B 申 請 内 容 9 免 除 等 10 12 前 所 得 (10の 前 ) 13 特 例 認 定 14 継 続 希 望 15 備 考 基 本 的 に 記 入 は 不 要 で す 記 入 が な い 場 合 は 以 下 の 免 除 等 に つ い て 1 ~ 5 の 順 に 全 て 審 査 し ま す 審 査 を 希 望 し な い 免 除 等 が あ る 場 合 は 該 当 す る 数 字 を で 抹 消 し て く だ さ い 納 付 猶 予 は 3 0 歳 未 満 の 期 間 が 対 象 と な り 金 を 受 け 取 る た め に 必 要 な 期 間 に 算 入 さ れ ま す 納 付 猶 予 の 審 査 順 序 を 変 更 す る 場 合 は そ の 旨 を 15 備 考 欄 に 記 入 し て く だ さ い 1 全 額 免 除 2 納 付 猶 予 34 分 の3 免 除 ( 保 険 料 全 額 を 免 除 ) 平 成 4 半 額 免 除 54 分 の1 免 除 ( 保 険 料 納 付 を 猶 予 ) ( 保 険 料 1/4 納 付 が 必 要 )( 保 険 料 1/2 納 付 が 必 要 )( 保 険 料 3/4 納 付 が 必 要 ) 度 分 11 税 申 告 の 有 無 (10の 度 ) :1あり 2なし 3 不 明 :1あり 2なし 3 不 明 世 帯 主 :1あり 2なし 3 不 明 :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) 世 帯 主 :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) 世 帯 主 :1 失 業 平 成 月 日 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 が 承 認 された 場 合 は 翌 度 以 降 も 同 じ 免 除 での 免 除 申 請 を 希 望 します 審 査 に 必 要 な 所 得 情 報 の 確 認 について 日 本 金 機 構 に 委 託 します 失 業 後 の 期 間 に 限 り 申 請 1する 2しない 失 業 等 より 前 の 期 間 についても 免 除 等 を 希 望 する 場 合 は 記 入 しないでください 13 特 例 認 定 欄 失 業 倒 産 事 業 の 廃 止 などを 理 由 として 申 請 するときは 該 当 ( 離 職 日 の 翌 日 または 事 業 を 廃 止 等 した 日 ) を 記 入 のうえ 失 業 前 の 雇 用 保 険 加 入 の(あり なし)に を 記 入 してください なお 証 明 書 類 ( 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 または 雇 用 保 険 離 職 票 のコピーなど)を 添 付 してください 災 害 ( 震 災 風 水 害 火 災 など)を 受 けたために 申 請 するときは 2 天 災 等 に を 記 入 してください 生 活 扶 助 以 外 の 扶 助 生 活 保 護 に 相 当 する 保 護 ( 外 国 籍 の 方 ) 特 別 障 害 給 付 金 の 暴 力 から 避 難 している ことを 理 由 として 申 請 するときは 3その 他 に を 記 入 したうえで 手 続 きの 詳 細 についてお 近 くの 金 事 務 所 ま たはお 住 まいの 市 区 町 村 の 金 担 当 窓 口 へご 相 談 ください 14 継 続 希 望 欄 承 認 された 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 を 翌 度 以 降 も 引 き 続 き 希 望 する 場 合 は 1する に を 記 入 してください の 記 入 がない 場 合 は 2しない を 選 択 したものとみなします 失 業 など 所 得 要 件 以 外 の 理 由 による 申 請 や 過 去 の 度 分 の 申 請 の 場 合 は 継 続 申 請 の 対 象 になりません 15 備 考 欄 3 枚 目 本 人 控 裏 面 の 注 意 事 項 の1⑹をご 参 照 の 上 該 当 する 場 合 に 記 入 してください 申 請 を 希 望 する 度 中 の 一 部 の 期 間 ( 失 業 離 婚 後 世 帯 分 離 後 など)に 限 り 申 請 する 場 合 は その 旨 を 記 入 して ください なお 一 部 の 期 間 に 限 定 した 申 請 については 失 業 等 の 理 由 が 発 生 した 月 の 前 月 分 から 審 査 を 行 います 9 免 除 等 欄 で 2 納 付 猶 予 の 審 査 順 序 を 変 更 する 場 合 は その 旨 を 記 入 してください ( 例 :4 分 の1 免 除 の 次 に 納 付 猶 予 を 審 査 ) 9 免 除 等 欄 審 査 を 希 望 しない 免 除 等 がある 場 合 のみ 該 当 する 免 除 等 の 数 字 を で 抹 消 してください 10 欄 免 除 納 付 猶 予 を 希 望 する 度 を 記 入 してください 免 除 納 付 猶 予 での 度 は 7 月 から 翌 6 月 までです ( 例 : 平 成 26 度 分 ) 平 成 26 7 月 分 ~ 平 成 27 6 月 分 なお 平 成 26 度 分 は 平 成 26 7 月 以 降 に 申 請 することができます 過 去 期 間 は 申 請 書 が 受 理 された 月 か ら2 1カ 月 前 (すでに 保 険 料 が 納 付 済 の 月 を 除 く)まで 申 請 することができま す 記 入 例 平 成 24 度 分 平 成 25 度 分 平 成 26 度 分 平 成 24 7 月 ~ 平 成 25 6 月 平 成 25 7 月 ~ 平 成 26 6 月 平 成 26 7 月 ~ 平 成 27 6 月 審 査 の 対 象 となる 前 所 得 平 成 23 中 の 所 得 平 成 24 中 の 所 得 平 成 25 中 の 所 得 11 税 申 告 の 有 無 欄 10 に 記 入 した 度 の 前 所 得 について 税 申 告 ( 住 民 税 申 告 確 定 申 告 等 )を 行 っている 場 合 は 1あ り 行 っていない 場 合 は 2なし に を 記 入 してください 12 前 所 得 欄 前 所 得 がない 方 は 1なし に 前 所 得 がある 方 は 2あり(57 万 円 以 下 ) または 3あり(57 万 円 超 ) に を 記 入 してください なお 3あり(57 万 円 超 ) に を 記 入 した 場 合 は 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 の(あり なし)についても を 記 入 してください < 収 入 と 所 得 の 違 い> 所 得 =( 収 入 必 要 経 費 )です 給 与 収 入 の 場 合 65 万 円 の 必 要 経 費 ( 給 与 所 得 控 除 )があります
承 認 却 下 数 値 計 算 届 書 コード 635 634 処 理 1 01 登 録 3 01 登 録 届 書 国 民 金 保 険 料 免 除 納 付 猶 予 申 請 書 日 本 金 機 構 理 事 長 あて 平 成 以 下 のとおり 免 除 納 付 猶 予 を 申 請 します また 及 び 世 帯 主 の 記 入 に 漏 れがないこと 前 所 得 の 記 入 内 容 に 誤 り がないことを 申 し 立 てします この 申 請 に 必 要 な 本 人 及 び 世 帯 主 に 関 する 情 報 ( 所 得 情 報 生 活 保 護 受 給 情 報 等 )の 確 認 について 市 区 町 村 ( 前 住 所 地 等 を 含 む) 及 び 日 本 金 機 構 に 委 託 します 住 所 : 市 区 町 村 日 本 金 機 構 : 印 ( 本 人 が 自 署 した 場 合 は 押 印 は 不 要 です) A 基 本 情 報 1 基 礎 金 番 号 3 5 7 世 帯 主 8 特 記 事 項 2 電 話 番 号 1 自 宅 2 携 帯 電 話 3 勤 務 先 4その 他 4 生 5 昭 和 7 平 成 6 5 昭 和 生 7 平 成 世 帯 主 は ま た は 以 外 が 世 帯 主 で あ る 場 合 に ご 記 入 く だ さ い 税 申 告 さ れ た 住 所 地 ( 申 告 の 1 月 1 日 時 点 等 ) が 現 住 所 地 と 異 な る 場 合 は そ の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い と 住 所 が 異 な る 場 合 は の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い 中 の 世 帯 状 況 に 変 更 ( 結 婚 離 婚 世 帯 主 変 更 等 ) が あ っ た 場 合 は 変 更 事 由 対 象 者 お よ び 変 更 等 を 記 入 し て く だ さ い B 申 請 内 容 9 免 除 等 10 12 前 所 得 (10の 前 ) 13 特 例 認 定 14 継 続 希 望 15 備 考 基 本 的 に 記 入 は 不 要 で す 記 入 が な い 場 合 は 以 下 の 免 除 等 に つ い て 1 ~ 5 の 順 に 全 て 審 査 し ま す 審 査 を 希 望 し な い 免 除 等 が あ る 場 合 は 該 当 す る 数 字 を で 抹 消 し て く だ さ い 納 付 猶 予 は 3 0 歳 未 満 の 期 間 が 対 象 と な り 金 を 受 け 取 る た め に 必 要 な 期 間 に 算 入 さ れ ま す 納 付 猶 予 の 審 査 順 序 を 変 更 す る 場 合 は そ の 旨 を 15 備 考 欄 に 記 入 し て く だ さ い 1 全 額 免 除 2 納 付 猶 予 34 分 の3 免 除 ( 保 険 料 全 額 を 免 除 ) 平 成 4 半 額 免 除 54 分 の1 免 除 ( 保 険 料 納 付 を 猶 予 ) ( 保 険 料 1/4 納 付 が 必 要 )( 保 険 料 1/2 納 付 が 必 要 )( 保 険 料 3/4 納 付 が 必 要 ) 度 分 11 税 申 告 の 有 無 (10の 度 ) :1あり 2なし 3 不 明 :1あり 2なし 3 不 明 世 帯 主 :1あり 2なし 3 不 明 :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) 世 帯 主 :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) 世 帯 主 :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 が 承 認 された 場 合 は 翌 度 以 降 も 同 じ 免 除 での 免 除 申 請 を 希 望 します 審 査 に 必 要 な 所 得 情 報 の 確 認 について 日 本 金 機 構 に 委 託 します 1する 2しない 職 員 記 入 欄 12 欄 は 所 得 の 申 立 書 として 取 り 扱 います 必 ず 記 入 してください 申 請 審 査 結 果 審 査 申 請 承 認 期 間 承 認 期 間 特 例 継 続 法 免 消 滅 全 額 4 分 の3 半 額 4 分 の1 猶 予 度 ( 始 期 ) ( 終 期 ) 送 信
( 白 紙 )
本 人 控 国 民 金 保 険 料 免 除 納 付 猶 予 申 請 書 日 本 金 機 構 理 事 長 あて 平 成 以 下 のとおり 免 除 納 付 猶 予 を 申 請 します また 及 び 世 帯 主 の 記 入 に 漏 れがないこと 前 所 得 の 記 入 内 容 に 誤 り がないことを 申 し 立 てします この 申 請 に 必 要 な 本 人 及 び 世 帯 主 に 関 する 情 報 ( 所 得 情 報 生 活 保 護 受 給 情 報 等 )の 確 認 について 市 区 町 村 ( 前 住 所 地 等 を 含 む) 及 び 日 本 金 機 構 に 委 託 します 住 所 : 市 区 町 村 日 本 金 機 構 : 印 ( 本 人 が 自 署 した 場 合 は 押 印 は 不 要 です) A 基 本 情 報 1 基 礎 金 番 号 3 5 7 世 帯 主 8 特 記 事 項 2 電 話 番 号 1 自 宅 2 携 帯 電 話 3 勤 務 先 4その 他 4 生 5 昭 和 7 平 成 6 5 昭 和 生 7 平 成 世 帯 主 は ま た は 以 外 が 世 帯 主 で あ る 場 合 に ご 記 入 く だ さ い 税 申 告 さ れ た 住 所 地 ( 申 告 の 1 月 1 日 時 点 等 ) が 現 住 所 地 と 異 な る 場 合 は そ の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い と 住 所 が 異 な る 場 合 は の 住 所 を 記 入 し て く だ さ い 中 の 世 帯 状 況 に 変 更 ( 結 婚 離 婚 世 帯 主 変 更 等 ) が あ っ た 場 合 は 変 更 事 由 対 象 者 お よ び 変 更 等 を 記 入 し て く だ さ い B 申 請 内 容 9 免 除 等 10 12 前 所 得 (10の 前 ) 13 特 例 認 定 14 継 続 希 望 15 備 考 基 本 的 に 記 入 は 不 要 で す 記 入 が な い 場 合 は 以 下 の 免 除 等 に つ い て 1 ~ 5 の 順 に 全 て 審 査 し ま す 審 査 を 希 望 し な い 免 除 等 が あ る 場 合 は 該 当 す る 数 字 を で 抹 消 し て く だ さ い 納 付 猶 予 は 3 0 歳 未 満 の 期 間 が 対 象 と な り 金 を 受 け 取 る た め に 必 要 な 期 間 に 算 入 さ れ ま す 納 付 猶 予 の 審 査 順 序 を 変 更 す る 場 合 は そ の 旨 を 15 備 考 欄 に 記 入 し て く だ さ い 1 全 額 免 除 2 納 付 猶 予 34 分 の3 免 除 ( 保 険 料 全 額 を 免 除 ) 平 成 ( 保 険 料 納 付 を 猶 予 ) 度 分 4 半 額 免 除 54 分 の1 免 除 ( 保 険 料 1/4 納 付 が 必 要 )( 保 険 料 1/2 納 付 が 必 要 )( 保 険 料 3/4 納 付 が 必 要 ) 11 税 申 告 の 有 無 (10の 度 ) :1あり 2なし 3 不 明 :1あり 2なし 3 不 明 世 帯 主 :1あり 2なし 3 不 明 :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) 世 帯 主 :1なし 2あり(57 万 円 以 下 ) 3あり(57 万 円 超 ) 16 歳 以 上 19 歳 未 満 の 扶 養 親 族 ( あり なし ) :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) 世 帯 主 :1 失 業 平 成 雇 用 保 険 加 入 (あり なし) 2 天 災 等 3その 他 ( ) 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 が 承 認 された 場 合 は 翌 度 以 降 も 同 じ 免 除 での 免 除 申 請 を 希 望 します 審 査 に 必 要 な 所 得 情 報 の 確 認 について 日 本 金 機 構 に 委 託 します 1する 2しない 12 欄 は 所 得 の 申 立 書 として 取 り 扱 います 必 ず 記 入 してください 申 請 または 承 認 後 の 留 意 事 項 について 裏 面 の 6 留 意 事 項 をご 覧 ください
1 記 入 について ⑴ 黒 ボールペン 等 で 記 入 してください ⑵ ( 別 居 中 の を 含 む)および 世 帯 主 ( または 配 偶 者 以 外 が 世 帯 主 である 場 合 )がいる 場 合 は その を 必 ず 記 入 してください なお 過 去 の 度 分 の 申 請 については 申 請 する 対 象 期 間 の 末 日 時 点 の 世 帯 主 を 記 入 してください < 申 請 対 象 期 間 の 末 日 は 次 のとおりです> 平 成 24 度 分 の 申 請 については 平 成 25 6 月 30 日 時 点 平 成 25 度 分 の 申 請 については 平 成 26 6 月 30 日 時 点 平 成 26 度 分 の 申 請 については 平 成 27 6 月 30 日 時 点 ( 平 成 27 7 月 1 日 以 降 に 申 請 する 場 合 ) ⑶ 8 特 記 事 項 欄 には 次 の1~3に 該 当 する 場 合 に その 内 容 を 記 入 してください 1 所 得 の 状 況 を 確 認 する 必 要 がある 方 が 申 請 する 度 分 の 直 前 の1 月 1 日 時 点 の 住 所 と 申 請 時 点 の 住 所 が 違 う 場 合 は その1 月 1 日 時 点 の 住 所 を 必 ず 記 入 してください 2 と 別 居 中 の 場 合 は の 住 所 を 必 ず 記 入 してくださ い 3 申 請 する 対 象 期 間 中 に および 世 帯 主 の 有 無 に 変 更 があっ た 場 合 は その 旨 および 変 更 があった を 必 ず 記 入 してく ださい ⑷ 11 税 申 告 の 有 無 欄 および 12 前 所 得 欄 は 申 請 する 度 に 対 応 する 前 所 得 等 の 状 況 について 該 当 する 選 択 肢 に を 記 入 し てください なお 前 所 得 について 過 小 に 申 し 立 てしたときは 国 民 金 法 等 により 罰 せられる 場 合 があります ⑸ 特 例 認 定 について 1 失 業 したこと 等 により 申 請 を 行 うときは 13 特 例 認 定 欄 の 1 失 業 に を 記 入 の 上 該 当 と 雇 用 保 険 加 入 の 有 無 を 記 入 してください( または 世 帯 主 が 失 業 したこ と 等 により 申 請 を 行 う 場 合 も 同 様 に 記 入 してください) 失 業 による 申 請 については 事 由 が 発 生 した 前 月 から 事 由 が 発 生 した の 翌 々 の6 月 までの 期 間 について 免 除 等 を 申 請 す ることができます ただし 他 の 事 由 による 申 請 と 同 様 に 翌 7 月 を 超 える 将 来 期 間 については 翌 7 月 以 降 に 改 めて 申 請 が 必 要 です 2 災 害 ( 震 災 風 水 害 火 災 その 他 これらに 類 する 災 害 )を 申 請 者 または の 属 する 世 帯 が 受 けたことにより 申 請 を 行 うと きの 記 入 方 法 等 については 市 区 町 村 窓 口 または 金 事 務 所 に ご 相 談 ください ⑹ 15 備 考 欄 には 次 の1~3に 該 当 する 場 合 に その 内 容 を 記 入 してください 1 生 活 保 護 法 による 生 活 扶 助 以 外 の 扶 助 または 特 定 障 害 者 に 対 す る 特 別 障 害 給 付 金 の 支 給 に 関 する 法 律 による 特 別 障 害 給 付 金 を 受 けていることにより 申 請 を 行 うときは その 名 称 および 受 給 開 始 月 を 記 入 してください 2 外 国 籍 の 方 で 生 活 保 護 に 相 当 する 給 付 を 受 けていることにより 申 請 を 行 うときは 保 護 受 給 と 記 入 してください 3 次 のいずれかに 該 当 した が その 該 当 するに 至 った 日 から14 日 以 内 に 免 除 等 を 申 請 するときは その 事 実 およびその を 記 入 してください ア 障 害 基 礎 金 障 害 厚 生 金 障 害 共 済 金 または 旧 国 民 金 法 による 障 害 金 の 受 給 権 者 でなくなった イ 生 活 保 護 法 による 生 活 扶 助 またはらい 予 防 法 の 廃 止 に 関 する 法 律 による 援 護 を 受 けなくなった ウ ハンセン 病 療 養 所 または 国 立 療 養 所 を 退 所 した ⑺ の 暴 力 から 避 難 していることを 理 由 として 申 請 するときの 手 続 き 等 については 金 事 務 所 へご 相 談 ください 2 添 付 書 類 について ⑴ 失 業 したこと 等 により 申 請 を 行 うときで 雇 用 保 険 の で あった 方 は 失 業 した 事 実 が 確 認 できる 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 また は 雇 用 保 険 離 職 票 等 のコピーを 添 付 してください また 事 業 の 廃 止 ( 廃 業 )または 休 止 の 届 出 を 行 っている 方 につい ては 次 の 書 類 等 のコピーを 添 付 してください ( 2から5までに ついては あわせて 失 業 の 状 態 にあることの 申 し 立 てが 必 要 となり ます ) 1 総 合 支 援 資 金 の 貸 付 決 定 通 知 書 のコピーおよびその 申 請 を した 時 の 添 付 書 類 のコピー 2 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 または 閉 鎖 事 項 全 部 証 明 書 3 税 務 署 等 への 異 動 届 出 書 個 人 事 業 の 開 廃 業 等 届 出 書 または 事 業 廃 止 届 出 書 のコピー( 受 付 印 のあるものに 限 る ) 4 保 健 所 への 廃 止 届 出 書 ( 控 )( 受 付 印 のあるものに 限 る ) または 廃 止 届 証 明 書 5 その 他 公 的 機 関 が 交 付 する 証 明 書 等 であって 失 業 の 事 実 が 確 認 できる 書 類 ⑵ 生 活 保 護 法 による 生 活 扶 助 以 外 の 扶 助 を 受 けていることを 理 由 に 申 請 するときは その 事 実 を 確 認 できる 公 的 機 関 の 証 明 書 のコピー 特 定 障 害 者 に 対 する 特 別 障 害 給 付 金 の 支 給 に 関 する 法 律 による 特 別 障 害 給 付 金 を 受 け 取 っていることを 理 由 に 申 請 するときは 受 給 資 格 者 証 のコピーを 添 付 してください ⑶ 金 手 帳 ( の 記 載 ページ)または 基 礎 金 番 号 通 知 書 のコピー ( 注 意 事 項 ) 3 翌 度 以 降 の 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 の 継 続 申 請 について ⑴ 直 近 の 度 分 について 所 得 審 査 により 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 の 承 認 を 受 けた 方 が 翌 度 以 降 も 引 き 続 き 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 の 申 請 を 希 望 する 場 合 は この 申 請 書 であらかじめその 旨 を 明 記 す ることにより 翌 度 (7 月 ~)に 改 めて 申 請 を 行 わなくても 継 続 し て 申 請 があったものとみなされます ただし 翌 度 (7 月 ~)において 第 1 号 でなかった 場 合 は 継 続 申 請 は 無 効 となります 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 を 申 請 す る 方 で 継 続 申 請 を 希 望 する 方 は 14 継 続 希 望 欄 の 1す る に を 記 入 してください どちらにも がない 場 合 は 2し ない が 選 択 されたものとみなします なお 左 記 1⑸の1 2 ⑹の1から3 ⑺の 所 得 審 査 によらない 事 由 により 承 認 を 受 けた 場 合 および 審 査 の 結 果 一 部 免 除 となった 場 合 は 継 続 申 請 は 無 効 となりますので 翌 度 の7 月 以 降 に 改 めて 申 請 が 必 要 となりま す ⑹の1については 継 続 して 生 活 扶 助 に 相 当 する 保 護 を 受 けて いれば 継 続 申 請 を 希 望 できる 場 合 があります ⑵ 翌 度 以 降 における 継 続 申 請 の 審 査 結 果 は 審 査 後 に 通 知 します また 承 認 後 免 除 等 の 取 消 を 申 請 することができます 取 消 しは 取 消 申 請 をした 日 の 前 月 以 降 の 期 間 が 対 象 となります 4 一 部 免 除 の 承 認 を 受 けた 期 間 について 4 分 の3 免 除 半 額 免 除 または4 分 の1 免 除 が 承 認 された 期 間 は 納 付 す べき 保 険 料 を 納 付 しないと 未 納 期 間 となり 老 齢 基 礎 金 障 害 基 礎 金 等 を 受 けられなくなる 場 合 があります 納 め 忘 れのないようご 注 意 ください 5 免 除 等 の 承 認 を 受 けた 期 間 に 係 る 保 険 料 の 追 納 について 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 が 承 認 された 期 間 4 分 の3 免 除 半 額 免 除 ま たは4 分 の1 免 除 が 承 認 された 期 間 ( 一 部 保 険 料 が 納 付 済 みの 場 合 に 限 ります)は 10 以 内 であれば 申 出 により 免 除 された 保 険 料 をあとか ら 納 めること( 追 納 )ができ 追 納 した 期 間 は 保 険 料 を 全 額 納 付 し た 場 合 と 同 じ 扱 いになります ただし 老 齢 基 礎 金 を 受 け 取 ってい る 方 は 追 納 することはできません また 追 納 する 対 象 期 間 の 翌 度 から 起 算 して 3 度 目 以 降 に 保 険 料 を 追 納 する 場 合 には 当 時 の 保 険 料 に 経 過 期 間 に 応 じた 加 算 額 が 上 乗 せされます なお 追 納 保 険 料 は 追 納 が 承 認 された 期 間 のうち 先 に 経 過 した 月 ( 古 い 月 分 )から 納 付 することとなります 6 留 意 事 項 ⑴ 申 請 後 日 本 金 機 構 からおおむね2~3カ 月 後 に 審 査 結 果 が 送 付 さ れます それまでの 間 保 険 料 納 付 の 催 告 状 等 が 送 付 される 場 合 が ありますので 予 めご 了 承 ください ⑵ 申 請 日 後 に にかかる 保 険 料 を 納 付 された 場 合 は 後 日 お 返 し( 還 付 )します 申 請 後 に 納 付 を 希 望 される 場 合 は 金 事 務 所 にご 連 絡 ください ⑶ 申 請 が 却 下 となった 場 合 は 保 険 料 の 納 付 が 必 要 となります 納 付 書 がない 場 合 は 金 事 務 所 で 再 発 行 しますので 金 事 務 所 までご 連 絡 ください ⑷ 免 除 等 の 承 認 期 間 中 に 学 生 となった 場 合 は 学 生 納 付 特 例 を 申 請 し てください ⑸ 申 請 した 期 間 中 に 学 生 の 期 間 があった 場 合 は 改 めて 学 生 納 付 特 例 申 請 書 の 提 出 をお 願 いすることになります その 場 合 の 学 生 納 付 特 例 の 申 請 については この 申 請 を 受 理 した 日 または 学 生 となった 日 に 申 請 があったものとみなします ⑹ 口 座 振 替 を 利 用 されている 場 合 全 額 免 除 または 納 付 猶 予 が 承 認 さ れた 時 点 で 一 時 停 止 となります 承 認 期 間 が 終 了 したときに 口 座 振 替 が 再 開 されますのでご 承 知 おきください ⑺ 修 正 申 告 等 で 前 所 得 が 変 更 となったときは 金 事 務 所 までご 連 絡 ください 申 請 後 に 世 帯 主 等 に 変 更 があった 方 へ この 免 除 等 を 申 請 した 後 に もしくは 世 帯 主 の 変 更 または 前 所 得 の 変 更 があった 場 合 は 以 下 のいずれに 該 当 するか 確 認 のうえ 必 要 なご 連 絡 等 をお 願 いします ⑴ 審 査 結 果 ( 承 認 却 下 通 知 )が 日 本 金 機 構 ( 金 事 務 所 等 )から 届 く 前 に 変 更 があった 場 合 で 1 結 婚 や 世 帯 主 変 更 ( 父 母 等 と 同 居 を 開 始 など)の 場 合 連 絡 は 不 要 です 申 請 を 取 下 げる 時 はご 連 絡 ください 2 離 婚 や 世 帯 分 離 ( 父 母 等 ではなく 自 分 や が 世 帯 主 に なったなど)の 場 合 金 事 務 所 へご 連 絡 ください ⑵ 審 査 結 果 が 届 いた 後 に 離 婚 や 世 帯 分 離 があった 場 合 で 再 審 査 ( 却 下 再 審 査 一 部 免 除 全 額 免 除 納 付 猶 予 全 額 免 除 等 )を 希 望 される 場 合 は 再 度 申 請 してください なお 免 除 を 希 望 しな くなったときは 取 消 申 請 をしてください 第 1 号 でなくなった 場 合 免 除 等 の 承 認 後 に 第 2 号 ( 会 社 員 等 )や 第 3 号 ( 会 社 員 等 の 被 扶 養 )となった 場 合 または 第 1 号 でなくな った 場 合 自 動 的 に 免 除 等 期 間 ではなくなります ただし 承 認 期 間 中 に 再 び 第 1 号 となったときは 免 除 等 の 期 間 に 戻 すことができます ご 希 望 の 場 合 は 金 事 務 所 までご 連 絡 く ださい