一 般 社 団 法 人 全 国 銀 行 協 会 御 中 平 成 年 月 日 依 頼 人 氏 名 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 ( 初 回 委 嘱 )の 依 頼 について(GL5 項 (2)) 私 は 自 然 災 害 による 被 災 者 の 債 務 整 理 に 関 するガイドライン 第 5 項 (2)に 基 づき 債 務 整 理 の 手 続 の 支 援 を 受 けるために 主 たる 債 権 者 から 交 付 を 受 けた 同 意 書 面 の 写 し( 別 紙 2)を 添 付 のうえ 札 幌 弁 護 士 会 ( 以 下 登 録 団 体 と いう 別 紙 3において 同 じ )を 通 じ 弁 護 士 である 登 録 支 援 専 門 家 の 委 嘱 を 依 頼 します なお 委 嘱 依 頼 に 当 たり 私 は 下 記 1. の 事 項 を 確 認 しています また 下 記 2. の 連 絡 先 へ 登 録 支 援 専 門 家 から 委 嘱 を 受 けた 旨 の 私 を 宛 名 とする 通 知 を 受 けることを 希 望 します 記 1. 確 認 事 項 チェック 欄 (1) 債 務 整 理 の 対 象 にしようとする 借 入 先 は 別 紙 1のとおり であり 漏 れや 誤 りがないと 認 識 している (2) 別 紙 3に 記 載 された 個 人 情 報 の 取 扱 い 及 び 免 責 事 項 の 内 容 に 同 意 するとともに 別 紙 3の 写 しを 受 領 している (3) 委 嘱 を 依 頼 する 登 録 支 援 専 門 家 の 種 別 ( 弁 護 士 公 認 会 計 士 税 理 士 又 は 不 動 産 鑑 定 士 )に 間 違 いがない 2. 連 絡 先 (e-mail アドレス 記 載 の 場 合 電 子 メールによる 通 知 を 承 諾 する ) 住 所 ( 必 須 ): 電 話 番 号 ( 必 須 ): ( ) e-mail アドレス( 任 意 ): PC で 閲 覧 可 能 なアドレス 以 上 登 録 団 体 使 用 欄 登 録 団 体 名 称 札 幌 弁 護 士 会 本 件 照 会 先 推 薦 登 録 支 援 専 門 家 ( 支 援 専 門 家 番 号 : )( 別 添 参 照 ) 案 件 番 号 札 幌 弁 護 士 会 - - 登 録 団 体 向 け 注 記 登 録 団 体 使 用 欄 の 別 添 は 推 薦 時 登 録 支 援 専 門 家 に 記 入 いただく 同 意 書 確 認 書
借 入 先 一 覧 ( 別 紙 1) 私 が 自 然 災 害 による 被 災 者 の 債 務 整 理 に 関 するガイドライン( 以 下 本 ガイ ドライン という )に 基 づく 債 務 整 理 の 対 象 としたい 借 入 先 等 は 下 表 のとおり です 下 表 の 内 容 に 漏 れや 誤 りがあり その 結 果 登 録 支 援 専 門 家 として 私 又 は 下 表 の 借 入 先 等 と 利 害 関 係 のある 者 が 委 嘱 された 場 合 登 録 支 援 専 門 家 の 再 委 嘱 ( 変 更 )が 必 要 になることを 承 知 しています ( 注 1)( 注 2) 表 ( 注 3) 債 務 整 理 の 対 象 としたい 借 入 先 金 融 機 関 等 の 名 称 備 考 ( 注 1) 登 録 支 援 専 門 家 は 債 務 者 及 び 債 権 者 のいずれにも 利 害 関 係 を 有 しない 中 立 かつ 公 正 な 立 場 で 本 ガイドラインに 基 づく 手 続 を 支 援 する こととされています( 本 ガイド ライン 第 4 項 (1) 第 5 項 (2)) ( 注 2) 本 書 面 の 提 出 後 借 入 先 一 覧 に 誤 りや 漏 れのあることが 判 明 した 場 合 には すで に 委 嘱 されている 登 録 支 援 専 門 家 に 相 談 してください 登 録 支 援 専 門 家 の 再 委 嘱 が 必 要 となる 場 合 があります(この 場 合 すでに 委 嘱 されている 登 録 支 援 専 門 家 から 手 続 に 係 る 案 内 があります ) ( 注 3) 保 証 会 社 等 ( 信 用 保 証 協 会 農 業 信 用 基 金 協 会 等 及 びその 他 の 保 証 会 社 )による 保 証 付 き 借 入 の 場 合 保 証 会 社 等 の 名 称 を 記 入 します 不 明 な 場 合 は 借 入 先 金 融 機 関 等 へお 問 い 合 わせください
( 別 紙 3) 個 人 情 報 の 取 扱 い 及 び 免 責 事 項 に 関 する 同 意 書 Ⅰ 一 般 社 団 法 人 全 国 銀 行 協 会 及 び 登 録 団 体 における 個 人 情 報 の 取 扱 い 1. 個 人 情 報 の 利 用 目 的 (1) 一 般 社 団 法 人 全 国 銀 行 協 会 ( 以 下 全 銀 協 という )は 個 人 情 報 を 以 下 の 目 的 のために 利 用 します なお 特 定 の 個 人 情 報 の 利 用 目 的 が 法 令 等 に 基 づき 限 定 されている 場 合 には 当 該 利 用 目 的 以 外 では 利 用 しません 1 自 然 災 害 による 被 災 者 の 債 務 整 理 に 関 するガイドライン( 以 下 本 ガイ ドライン という )に 基 づく 登 録 支 援 専 門 家 の 委 嘱 に 関 する 事 務 の 遂 行 のため 2 登 録 支 援 専 門 家 に 対 する 報 酬 支 払 に 関 する 事 務 の 遂 行 のため 3 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 の 円 滑 な 実 施 に 必 要 な 範 囲 で 登 録 団 体 や 登 録 支 援 専 門 家 と 意 見 交 換 情 報 連 絡 等 を 行 うため 4 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 終 了 後 の 事 後 管 理 のため 5 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 からのご 相 談 ご 照 会 ご 意 見 苦 情 等 への 対 応 および 記 録 保 管 等 のため 6 統 計 的 に 処 理 したデータを 公 表 開 示 又 は 利 用 するため(この 場 合 特 定 の 個 人 を 識 別 できる 情 報 は 公 表 又 は 開 示 しない) 7 契 約 や 法 律 等 にもとづく 権 利 の 行 使 や 義 務 の 履 行 のため 8 適 切 な 業 務 の 遂 行 に 必 要 な 範 囲 で 第 三 者 に 提 供 するため ( 注 (2) 登 録 団 体 1) は 個 人 情 報 を 以 下 の 目 的 のために 利 用 します なお 特 定 の 個 人 情 報 の 利 用 目 的 が 法 令 等 に 基 づき 限 定 されている 場 合 には 当 該 利 用 目 的 以 外 では 利 用 しません 1 本 ガイドラインに 基 づく 登 録 支 援 専 門 家 の 委 嘱 の 推 薦 のため 2 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 の 円 滑 な 実 施 のため 登 録 支 援 専 門 家 に 助 言 等 を 行 うため 3 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 の 円 滑 な 実 施 に 必 要 な 範 囲 で 全 銀 協 や 登 録 支 援 専 門 家 と 意 見 交 換 情 報 連 絡 等 を 行 うため 4 適 切 な 業 務 の 遂 行 に 必 要 な 範 囲 で 第 三 者 に 提 供 するため (3) 登 録 支 援 専 門 家 ( 注 2) は 個 人 情 報 を 以 下 の 目 的 のために 利 用 します
1 本 ガイドライン 第 4 項 (2)の 業 務 を 遂 行 するため 2 適 切 な 業 務 の 遂 行 に 必 要 な 範 囲 で 第 三 者 に 提 供 するため 3その 他 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 の 手 続 を 登 録 支 援 専 門 家 として 支 援 するに 当 たって 必 要 な 業 務 を 遂 行 するため 2. 個 人 データの 第 三 者 提 供 (1) 全 銀 協 は 登 録 団 体 登 録 団 体 の 中 央 団 体 ( 本 ガイドライン 第 4 項 (4) 参 照 ) 当 該 債 務 者 について 委 嘱 を 受 けた 登 録 支 援 専 門 家 関 係 当 局 に 対 し 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 に 関 する 下 記 の 個 人 データを 提 供 し これらの 第 三 者 は 下 記 の 利 用 目 的 の 達 成 に 必 要 な 範 囲 内 で これらを 利 用 します ( 第 三 者 における 利 用 目 的 ) 本 ガイドラインによる 債 務 整 理 の 手 続 並 びに 委 嘱 報 酬 請 求 及 び 報 酬 支 払 そ の 他 の 本 ガイドラインによる 債 務 整 理 に 関 する 手 続 の 的 確 かつ 円 滑 な 遂 行 のため ( 提 供 される 個 人 データの 内 容 ) 1 氏 名 2 前 号 の 個 人 データによって 識 別 される 特 定 の 個 人 が 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 を 希 望 していること 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 につい て の 別 紙 1に 記 載 された 借 入 先 ( 保 証 会 社 等 の 名 称 を 含 む)と 取 引 を 行 っていること 及 び 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 について の 別 紙 2に 記 載 された 情 報 3 前 2 号 のほか 全 銀 協 が 有 する 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 に 関 する 情 報 で 債 務 整 理 を 的 確 かつ 円 滑 に 行 うために 必 要 な 情 報 (2) 登 録 団 体 は 委 嘱 の 推 薦 を 行 おうとする 登 録 支 援 専 門 家 及 び 全 銀 協 に 対 して 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 に 関 する 下 記 の 個 人 データを 提 供 し こ れらの 第 三 者 は 下 記 の 利 用 目 的 の 達 成 に 必 要 な 範 囲 内 で これらを 利 用 します ( 第 三 者 における 利 用 目 的 ) 本 ガイドラインによる 債 務 整 理 の 手 続 並 びに 委 嘱 報 酬 請 求 及 び 報 酬 支 払 そ の 他 の 本 ガイドラインによる 債 務 整 理 に 関 する 手 続 の 的 確 かつ 円 滑 な 遂 行 のため ( 提 供 される 個 人 データの 内 容 )
1 氏 名 住 所 電 話 番 号 e-mail アドレスその 他 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 について に 記 載 された 情 報 2 前 号 の 個 人 データによって 識 別 される 特 定 の 個 人 が 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 を 希 望 していること 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 につい て の 別 紙 1に 記 載 された 借 入 先 ( 保 証 会 社 等 の 名 称 を 含 む)と 取 引 を 行 っていること 及 び 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 について の 別 紙 2に 記 載 された 情 報 3 前 2 号 のほか 登 録 団 体 が 有 する 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 に 関 する 情 報 で 債 務 整 理 を 的 確 かつ 円 滑 に 行 うために 必 要 な 情 報 (3) 登 録 支 援 専 門 家 は 登 録 団 体 全 銀 協 ( 再 委 嘱 の 求 めにより 委 嘱 を 解 除 された 場 合 ) 後 任 の 登 録 支 援 専 門 家 及 び 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 が 本 ガ イドラインに 基 づく 債 務 整 理 の 対 象 にしようとする 借 入 先 に 対 して 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 に 関 する 下 記 の 個 人 データを 提 供 し これらの 第 三 者 は 下 記 の 利 用 目 的 の 達 成 に 必 要 な 範 囲 内 で これらを 利 用 します ( 第 三 者 における 利 用 目 的 ) 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 の 手 続 並 びに 委 嘱 報 酬 請 求 及 び 報 酬 支 払 その 他 の 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 に 関 する 手 続 の 的 確 かつ 円 滑 な 遂 行 のため ( 提 供 される 個 人 データの 内 容 ) 1 氏 名 住 所 電 話 番 号 e-mail アドレスその 他 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 について に 記 載 された 情 報 2 前 号 の 個 人 データによって 識 別 される 特 定 の 個 人 が 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 を 希 望 していること 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 につい て の 別 紙 1に 記 載 された 借 入 先 ( 保 証 会 社 等 の 名 称 を 含 む)と 取 引 を 行 っていること 及 び 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 の 依 頼 について の 別 紙 2に 記 載 された 情 報 3 本 ガイドラインに 基 づく 債 務 整 理 に 関 して 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 が 作 成 した 本 ガイドライン 第 6 項 (1)の 申 出 書 同 (2)の 必 要 書 類 その 他 の 資 料 の 内 容 4 前 各 号 のほか 登 録 団 体 が 有 する 登 録 支 援 専 門 家 委 嘱 依 頼 人 に 関 する 情 報 で 債 務 整 理 を 的 確 かつ 円 滑 に 行 うために 必 要 な 情 報
Ⅱ 免 責 事 項 本 ガイドラインに 基 づく 手 続 支 援 は 登 録 支 援 専 門 家 が それぞれの 専 門 家 としての 判 断 と 責 任 の 下 で 実 施 するものであり その 業 務 によって 発 生 した 一 切 の 責 任 は 当 該 登 録 支 援 専 門 家 を 委 嘱 した 全 銀 協 及 び 当 該 専 門 家 を 登 録 した 登 録 団 体 が 負 うものではありません 全 銀 協 登 録 団 体 及 び 登 録 支 援 専 門 家 が 私 に 関 する 個 人 情 報 を 上 記 Ⅰ のとおり 取 り 扱 うこと 並 びに 上 記 Ⅱの 免 責 事 項 に 同 意 します 平 成 年 月 日 ( 印 ) ( 注 1) ( 注 2) の 登 録 支 援 専 門 家 を 登 録 している 団 体 ( 注 2) 全 銀 協 からの( 初 回 ) 委 嘱 ( 本 ガイドライン 第 5 項 (2)) 再 委 嘱 ( 本 ガイドライン 第 5 項 (4)) 又 は 追 加 委 嘱 ( 本 ガイドライン 第 5 項 (5))を 受 けて 本 ガイドライン 第 4 項 (2)に 規 定 する 業 務 を 行 う 者