お 客 様 へのお 願 い 取 扱 代 理 店 株 式 会 社 ライフィ TEL:03-5730-7751 FAX:03-5730-7752 フリート 契 約 の 一 括 見 積 りをご 希 望 のお 客 様 へ 拝 啓 ますますご 清 栄 のこととお 喜 び 申 し 上 げます 弊 社 業 務 につきましては 平 素 格 別 のご 高 配 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて 平 成 10 年 7 月 より フリート 契 約 者 様 の 適 用 料 率 を 決 定 するため 各 保 険 会 社 ごとに 損 害 保 険 料 算 出 機 構 へ 過 去 の 成 績 内 容 び 照 会 を 行 う 必 要 がございます つきましてはお 客 様 の 保 険 成 績 を 損 害 保 険 会 社 から 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 へ 照 会 させて いただきたく 別 紙 成 績 内 容 の 照 会 用 紙 にご 承 諾 の 捺 の 上 現 在 ご 加 入 の 自 動 車 保 険 証 券 ( 全 車 両 分 )のコピーを 添 えて 原 本 をご 送 付 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます 成 績 内 容 の 照 会 用 紙 はご 希 望 の 保 険 会 社 ごとに 必 要 となります またお 見 積 りをご 依 頼 いただく 時 期 によって 前 年 度 のご 契 約 の 証 券 コピー 等 が 必 要 な 場 合 がございますが その 際 はご 連 絡 させていただきます ご 依 頼 前 に 今 一 度 ご 確 認 をお 願 いいたします ご 所 有 のお 車 は10 台 以 上 である 現 在 のご 契 約 の 証 券 もしくは 申 込 書 に フリート と 記 載 がある 書 類 の 送 付 先 はこちら 108-0073 東 京 都 港 区 三 田 3-1-11 エック 三 田 ビル 7 階 株 式 会 社 ライフィ 営 業 三 課 宛 て *ご 連 絡 いただきましたら 返 信 用 封 筒 などをお 送 りさせていただきます お 忘 れありませんか? 今 一 度 必 要 書 類 をご 確 認 くださいませ 1 各 保 険 会 社 ごとの 成 績 内 容 の 照 会 2 現 在 のご 契 約 の 証 券 等 のコピー( 全 車 両 分 )
社 外 個 人 情 報 漏 洩 防 止 観 点 依 頼 受 付 注 意 営 業 店 個 人 商 品 部 自 動 車 保 険 室 フリートT 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 へ 照 会 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 御 中 年 月 日 あいおいニッセイ 同 和 損 害 保 険 株 式 会 社 報 告 対 象 者 コード ( 旧 算 定 会 コード) 成 績 内 容 の 照 会 ( 2 0 1 4 年 4 月 改 訂 版 ) ( 注 ) 不 明 の 場 合 はブランクで 可 ですが 契 約 者 名 の は 必 ず 記 入 のこと 報 告 対 象 者 名 報 告 対 象 者 住 所 - 都 道 府 県 報 告 対 象 者 の 承 諾 成 績 内 容 を 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 へ 照 会 することを 承 諾 します また 提 出 した 確 認 資 料 に 記 載 されている 割 増 引 率 で 契 約 を 締 結 していることに 間 違 いありません 当 社 使 用 欄 下 記 項 目 はすべて 記 入 のこと 電 話 番 号 は 内 線 か 外 線 ( 夜 間 電 話 番 号 ) を 記 入 自 動 車 保 険 部 からの 回 答 はE mail となるため 担 当 者 の 休 暇 離 席 等 を 想 定 し, 原 則 担 当 者 2 名 を 指 定 する 保 険 契 約 者 の 承 諾 押 後,コピー1 部 を 営 業 店 控 としてフリートファイルに 保 管, 原 本 を 本 社 へ 送 付 する 太 枠 の 記 入 もれがないように 注 意 代 理 店 扱 者 V1WL ライフィ 照 会 結 果 を 適 用 する 見 込 契 約 の 保 険 始 期 部 店 課 支 社 ( 課 支 社 コード) 担 当 者 1 TEL ( ) フリート レンタB 管 理 請 負 (いずれかに ) 前 契 約 に 成 績 計 算 期 間 長 期 を 適 用 していないか を 確 認 し 下 記 のいずれかに 必 ずチェック 2 年 適 用 3 年 適 用 適 用 なし 2 年 または3 年 を 適 用 している 場 合 は レディメイド 特 約 の 事 前 申 請 が 必 要 です 担 当 者 2 前 年 適 用 割 引 割 増 (メリ テ メ)が わかる 確 認 資 料 (いずれかひとつ) 確 認 項 目 企 業 グループ 対 象 契 約 者 の 場 合 は 右 欄 にチェック 今 回 照 会 する 割 増 割 引 (メリ テ メ)の 前 年 適 用 割 増 割 引 (メリ テ メ)が 判 る 資 料 を 取 付 けてください 他 社 保 険 証 券 他 社 料 率 決 定 のご 案 内 他 社 申 込 書 他 社 の 契 約 情 報 画 面 コピー( 営 業 担 当 者 の 一 筆 が 必 要 ) 次 契 約 の 継 続 申 込 書 ( 注 ) ( 注 ) 前 年 適 用 料 率 欄 に 前 年 適 用 割 増 割 引 (メリ テ メ)の 記 載 があるものに 限 ります 1. 確 認 資 料 はすべて 揃 っていますか 本 紙 への 契 約 者 の 承 諾 前 年 適 用 メリテ メ 確 認 資 料 2. 前 年 適 用 割 増 割 引 (メリ テ メ) 確 認 資 料 で 下 記 の 情 報 をすべて 確 認 できますか 報 告 対 象 者 名 料 審 日 または 保 険 期 間 前 年 適 用 割 増 割 引 (メリ テ メ) 住 所 ( 料 率 決 定 のご 案 内 画 面 コピーは 不 問 ) 保 険 会 社 名 ( 画 面 コピーには 補 記 必 要 )
様 朝 日 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 平 素 は 格 別 のご 高 配 を 賜 り 厚 くお 礼 申 し 上 げます お 客 様 の 自 動 車 保 険 契 約 の 保 険 料 率 を 決 定 するため 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 へ 過 去 の 成 績 内 容 の 照 会 を 行 う 必 要 がございます つきましては 弊 社 が 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 へ 成 績 内 容 の 照 会 を 行 うことにご 同 意 いただき 下 記 の 所 定 の 箇 所 にご 署 名 ご 捺 いただきますようにお 願 い 申 し 上 げます 以 上 朝 日 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 御 中 成 績 内 容 の 照 会 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 へ 成 績 内 容 の 照 会 を 行 うことを 承 諾 します 報 告 対 象 者 コード 不 明 の 場 合 は ご 記 入 は 不 要 です 報 告 対 象 使 用 者 名 住 所 名 称 ( ) 前 年 度 の 保 険 料 率 の 確 認 のため 現 在 ご 契 約 の 保 険 証 券 ( 写 )または 前 回 の 決 定 通 知 書 をご 提 出 ください ( 適 用 されている 成 績 の 記 載 があるもの) 弊 社 使 用 欄 営 業 課 店 記 入 欄 自 動 車 担 当 記 入 欄 営 業 課 店 結 果 記 入 欄 送 付 日 : 受 付 日 : 送 付 日 : 自 動 車 担 当 完 了 確 認 受 付 NO.: 契 約 引 受 : 有 無 営 業 課 店 名 : 回 答 日 : 担 当 者 名 : ( ) 決 定 料 率 : % 契 約 引 受 有 の 場 合 以 下 の 手 続 きへ 1 大 口 コ ー ド 取 得 ( 事 務 セ ン タ ー) 2 フ リ ー ト 追 加 登 録 申 請 ( 商 品 部 ) 契 約 引 受 無 の 場 合 理 由 を 記 載 ( 理 由 ) 詳 細 別 紙 参 照 契 約 引 受 の 有 無 にかかわらず 回 答 のこと NO.249035 2011/12( 商 自 )
AIU 損 害 保 険 株 式 会 社 御 中 年 月 日 成 績 内 容 の 照 会 承 諾 書 自 動 車 保 険 契 約 に 適 用 す る 料 率 を 決 定 す る た め に 過 去 の 保 険 成 績 等 を 損 害 保 険 会 社 ま た は 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 等 の 間 で 確 認 す る こ と に つ い て 了 承 し ま す 契 約 者 コ ー ド フ リ ー ト 契 約 者 記 名 捺 欄 フ リ ガ ナ ( 契 約 者 コ ー ド 不 明 の 場 合 は ブ ラ ン ク で も 差 し 支 え あ り ま せ ん ) 名 称 ご 住 所 通 算 年 数 に がない 場 合 は 1 年 のみの 回 答 書 を 作 成 します 今 回 照 会 す る 成 績 計 算 期 間 通 算 年 数 ( いずれかに 横 矢 ( )の 先 での 複 数 選 択 可 ) ( 前 年 証 券 に お け る 成 績 計 算 期 間 ) ( 今 回 照 会 す る 通 算 年 数 ) 1 年 1 年 2 年 3 年 2 年 2 年 3 年 3 年 3 年 * 前 年 証 券 に お け る 成 績 計 算 期 間 よ り も 短 い 通 算 年 数 は 選 択 で き ま せ ん ( 会 社 使 用 欄 ) 注 : 前 回 の 料 率 審 査 日 に お け る 決 定 料 率 が 確 認 で き る 資 料 ( 証 券 と 明 細 書 1 枚 の コ ピ ー 等 ) を 必 ず 添 付 の こ と 取 扱 代 理 店 名 フ ロテ ューサーコート 必 ず 記 入 営 業 店 担 当 者 受 付 ラ イ フ ィ SG-17R 2013/04 版
様 損 害 保 険 ジャパン 日 本 興 亜 株 式 会 社 取 扱 代 理 店 名 : 担 当 者 名 : お 問 い 合 わせ 先 : ライフィ 03-5730-7751 拝 啓 時 下 ますますご 盛 栄 のこととお 喜 び 申 し 上 げます 平 素 は 格 別 のお 引 き 立 てを 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて お 客 さまの 自 動 車 保 険 契 約 に 適 用 する 保 険 料 率 を 決 定 するために 過 去 の 保 険 成 績 および 適 用 料 率 を 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 または 損 害 保 険 会 社 に 確 認 する 必 要 がございます つきましては 以 下 内 容 をご 確 認 ご 了 承 のうえ 弊 社 が 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 または 損 害 保 険 会 社 に 確 認 を 行 うことをご 承 諾 くださいますようお 願 い 申 し 上 げます 記 1. 添 付 いただく 前 年 適 用 料 率 確 認 資 料 と 前 年 の 自 動 車 保 険 契 約 内 容 に 相 違 が 無 いこと 2. 弊 社 がご 提 示 させていただく 自 動 車 保 険 契 約 見 積 書 は 上 記 1.および 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 または 損 害 保 険 会 社 に 確 認 した 成 績 をもとに 弊 社 の 定 める 算 式 により 決 定 したフリート 割 増 引 率 により 作 成 したものであること 3.( 弊 社 の 自 動 車 保 険 にご 加 入 いただける 場 合 ) 万 が 一 自 動 車 保 険 契 約 締 結 後 に 前 年 フリート 割 増 引 率 の 変 更 および 訂 正 が 生 じた 場 合 は 契 約 内 容 の 訂 正 が 必 要 となること 以 上 敬 具 損 害 保 険 ジャパン 日 本 興 亜 株 式 会 社 行 成 績 内 容 の 照 会 上 記 3 点 を 確 認 了 承 のうえ 過 去 の 保 険 成 績 適 用 料 率 を 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 または 損 害 保 険 会 社 に 確 認 することを 承 諾 します 報 告 対 象 者 コード 報 告 対 象 者 名 名 称 報 告 対 象 者 住 所 承 諾 日 年 月 日 報 告 対 象 者 の 承 諾 報 告 対 象 者 以 上 弊 社 使 用 欄 担 当 店 名 : 部 担 コード: 代 理 店 コード: 担 当 者 名 : 電 話 番 号 :
御 中 日 新 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 弊 社 業 務 につきまして 平 素 より 格 別 のご 厚 情 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます この 度 弊 社 より 貴 社 自 動 車 保 険 フリート 契 約 の 保 険 料 お 見 積 もりをご 提 示 させていただくにあたり 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 に 登 録 されている 貴 社 自 動 車 保 険 成 績 ( 台 数 保 険 料 保 険 金 事 故 件 数 等 )を 確 認 させていただく 必 要 がございます つきましては 弊 社 より 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 に 成 績 を 確 認 させていただくことにご 同 意 いただきたく 下 記 成 績 内 容 の 照 会 承 諾 書 にご 捺 をお 願 いいたします 併 せて 前 年 度 の 割 増 割 引 率 が 確 認 できる 書 類 ( 保 険 証 券 写 し 料 率 決 定 通 知 書 の 写 し 等 )を ご 提 供 いただ きますようお 願 い 申 し 上 げます 日 新 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 宛 成 績 内 容 の 照 会 承 諾 書 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 に 登 録 されている 当 社 自 動 車 保 険 成 績 を 照 会 のうえ 確 認 することについて 承 諾 します ( 日 新 火 災 ) ご 契 約 者 ( 算 定 会 )コード 会 社 コード 1 ご 契 約 者 ( 算 定 会 )コードはお 分 かりになる 場 合 のみご 記 入 ください ご 契 約 者 名 ( 必 ずご 記 入 下 さい) 名 称 4 (ご 承 諾 ) 承 諾 は 鮮 明 にご 捺 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます ご 住 所 商 品 サービス 部 自 動 車 G フリートチーム 宛 < 社 内 使 用 欄 > 下 記 1~6を 確 認 し 必 ずチェックまたは 記 入 をしてください 記 入 必 須 (6は 必 要 な 場 合 のみ) 1 承 諾 ご 契 約 者 の 承 諾 が 鮮 明 に 捺 されている 注 送 付 日 営 業 課 所 名 課 所 コード 担 当 者 名 IP 東 京 中 央 53430 2 前 年 割 増 引 率 優 割 1テ メ フラット % OR NF 等 級 適 用 3 確 認 資 料 保 険 会 社 名 契 約 者 名 保 険 期 間 (または 料 率 審 査 日 ) 他 社 の 前 年 度 または 前 々 年 度 の 割 増 引 率 が 確 認 できる 資 料 証 券 ( 写 ) 更 改 申 込 書 ( 写 ) 他 社 決 定 通 知 書 ( 写 ) その 他 ( ) 4 成 績 計 算 期 間 成 績 計 算 期 間 通 算 の 特 則 適 用 有 無 および 年 数 を 確 認 なし 2 年 3 年 5 保 険 始 期 ( 予 定 ) 割 増 引 率 の 算 出 が 必 要 な 契 約 の 保 険 始 期 ( 予 定 ) ( 算 出 が 必 要 な 契 約 が 複 数 ある 場 合 は 余 白 にその 旨 記 載 ください ) 6 割 増 引 率 の 算 出 が 必 要 な 料 率 審 査 日 が 初 回 料 率 審 査 日 かつ 複 数 の 保 険 会 社 に 契 約 がある 場 合 のみ 会 社 名 を 全 て 記 載 ( ) 本 照 会 承 諾 書 原 本 は 保 険 始 期 ( 予 定 )より1 年 経 過 したら 破 棄 してください 商 サ 自 動 車 Gへは 送 付 不 要 です Eメール 添 付 で 送 信 してください
様 年 月 日 富 士 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 拝 啓 弊 社 業 務 につきまして 平 素 は 格 別 のご 高 配 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて この 度 弊 社 が 貴 社 自 動 車 保 険 フリート 契 約 の 保 険 料 見 積 もりを 提 供 させていただくに あたり 過 去 の 保 険 成 績 ( 契 約 台 数 保 険 料 保 険 金 等 )を 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 に 確 認 する 必 要 がございます つきましては 弊 社 が 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 に 確 認 を 行 うことについてご 同 意 いただき 下 記 所 定 の 箇 所 に 必 要 事 項 を 記 入 のうえ ご 捺 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます また 適 用 する 保 険 料 率 の 決 定 にあたり 前 年 度 の 割 引 率 を 確 定 できる 書 類 ( 保 険 証 券 料 率 決 定 通 知 等 )の 写 しが 必 要 となりますので ご 添 付 いただけますよう 合 わせてお 願 い 申 し 上 げま す なお 本 帳 票 にご 記 入 いただいた 個 人 情 報 は 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 への 成 績 照 会 およびそれ に 基 づく 適 用 料 率 の 決 定 保 険 料 の 試 算 等 保 険 契 約 の 引 受 以 外 の 目 的 には 使 用 いたしません 敬 具 富 士 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 宛 年 月 日 成 績 内 容 照 会 * 過 去 の 保 険 成 績 を 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 に 確 認 することについて 了 承 いたします ご 契 約 者 コード 自 社 コード 1 6 ご 契 約 者 コードはお 分 かりになる 場 合 のみご 記 入 下 さい ご 契 約 者 名 および 承 諾 ( 必 ずご 記 入 下 さい ) 名 称 ご 契 約 者 住 所 < 社 内 使 用 欄 > 申 請 内 容 漏 下 記 点 必 下 ご 契 約 者 様 の 承 諾 契 約 者 名 保 険 期 間 ( 住 所 ) 前 年 度 のメリ デメを 確 認 できる 他 社 書 類 の 取 付 け 他 社 での 成 績 計 算 期 間 延 長 特 約 適 用 の 有 無 下 記 のいずれかにチェック 無 2 年 適 用 3 年 適 用 注 成 績 計 算 期 間 延 長 特 約 適 用 有 無 必 契 約 者 様 確 認 下 注 場 合 回 答 課 支 店 名 扱 者 代 理 店 名 ライフィ 8 6 F 9 0 0 9 担 当 者 名 * 扱 者 代 理 店 未 定 の 場 合 は 未 定 と 記 入 して 下 さい 送 付 先 自 動 車 保 険 部 開 発 T メールアドレス ffm_auto_development@aig.co.jp (FAX 03-5400-1406) 2013.07(V0443)PC
様 20 年 月 日 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 株 式 会 社 取 扱 代 理 店 名 ライフィ 平 素 より 当 社 業 務 をお 引 き 立 ていただきまして 誠 にありがとうございます お 客 さまの 保 険 契 約 に 適 用 する 保 険 料 率 を 決 定 するために 過 去 の 保 険 成 績 等 を 損 害 保 険 会 社 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 等 の 間 で 確 認 させていただく 必 要 がございます つきましては お 客 さまの 所 有 使 用 する 自 動 車 のご 契 約 について 損 害 保 険 会 社 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 等 の 間 で 確 認 されることにつきましてご 同 意 いただき 下 記 の 所 定 の 箇 所 に 必 要 事 項 を 記 入 のうえ 記 名 押 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます 以 上 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 株 式 会 社 宛 20 年 月 日 成 績 内 容 の 照 会 承 諾 書 過 去 の 保 険 成 績 等 を 損 害 保 険 会 社 損 害 保 険 料 率 算 出 機 構 等 の 間 で 確 認 することについて 了 承 します 報 告 対 象 者 コード < 英 数 字 6 桁 > フリート 契 約 者 記 名 押 欄 (フリート 契 約 者 が 個 人 の 場 合 はフルネームでご 署 名 ください) 氏 名 ( ) 記 入 例 株 式 会 社 代 表 取 締 役 フリート 契 約 者 住 所 欄 ご 住 所 の 項 目 は 大 切 な 項 目 です 訂 正 時 には フリート 契 約 者 の 訂 正 (フリート 契 約 者 が 個 人 の 場 合 は 訂 正 署 名 も 可 )をお 願 いします 社 内 使 用 欄 記 名 押 保 険 申 込 書 類 署 名 記 名 押 準 送 付 先 電 子 メール タイトルを 以 下 に 設 定 します 成 績 内 容 の 照 会 部 課 コード 宛 先 : 自 動 車 保 険 部 A3D17_フリートチーム_フリート スキャナ 読 取 しPDF ファイルで 電 子 メール に 添 付 します 影 が 薄 い 場 合 は 濃 い 目 にコピーをと ってから 読 取 してく ださい 営 業 課 支 社 記 入 欄 部 課 コード 必 ず 記 入 部 課 名 : 担 当 者 名 : 電 話 番 号 : FAX 番 号 : * 施 錠 * 保 存 期 間 3 年 間 営 業 課 支 社 保 管