「指定介護老人福祉施設」 重要事項説明書

平 成 27 年 8 月 1 日 改 訂 版 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム 重 要 事 項 説 明 書 この 重 要 事 項 説 明 書 は 当 施 設 との 入 所 契 約 を 行 う 前 に 施 設 の 概 要 や 提 供 されるサービスの 内 容 契 約 上 ご 注 意 いただきたい ことを 説 明 するためのものです ご 契 約 後 に 疑 義 が 生 じないためにも 不 明 なところなどがありま したら 何 でもよろしいですので 説 明 担 当 者 にお 尋 ねください 当 施 設 は 介 護 保 険 の 指 定 を 受 けています 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム 指 定 番 号 島 根 県 第 3271690012 号 当 施 設 への 入 所 は 原 則 として 要 介 護 認 定 の 結 果 要 介 護 3 以 上 に 認 定 された 方 が 対 象 となります その 方 の 提 示 される 介 護 保 険 被 保 険 者 証 によって 被 保 険 者 資 格 要 介 護 認 定 結 果 の 有 無 及 び 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 を 確 認 させて 頂 きます 要 介 護 認 定 をまだ 受 けていない 方 でも 入 所 は 可 能 です 但 し 速 やかに 申 請 が 行 われ 要 介 護 3 以 上 の 認 定 を 受 ける 必 要 があります やむを 得 ない 事 情 による 特 例 的 入 所 を 除 き 要 介 護 3 以 上 の 認 定 を 受 けられるまでは サービスの 利 用 料 金 の 全 額 をお 支 払 いただく 場 合 がありますので ご 注 意 ください 当 施 設 からの 入 所 のご 案 内 は 事 前 に 入 所 申 込 みをされた 方 で 島 根 県 老 人 福 祉 施 設 協 議 会 において 示 された 島 根 県 特 別 養 護 老 人 ホー ム 入 所 指 針 に 基 づき 施 設 で 行 う 入 退 所 検 討 委 員 会 による 総 合 的 な 検 討 結 果 の 順 としています

目 次 1 施 設 経 営 法 人 P 3 2 ご 利 用 施 設 P 3 3 居 室 等 設 備 の 概 要 P 4 4 職 員 の 配 置 状 況 P 5 5 当 施 設 が 提 供 するサービスと 利 用 料 金 P 6 6 施 設 を 退 所 していただく 場 合 ( 契 約 の 終 了 について) P 17 7 利 用 にあたっての 留 意 事 項 P 20 8 身 元 引 受 人 P 21 9 事 故 発 生 時 の 対 応 について P 22 10 身 体 的 拘 束 等 について P 22 11 個 人 情 報 の 取 扱 いについて P 22 12 非 常 災 害 対 策 について P 22 13 苦 情 受 付 について P 23 2

1. 施 設 経 営 法 人 (1) 法 人 名 社 会 福 祉 法 人 恵 寿 会 (2) 法 人 所 在 地 島 根 県 出 雲 市 神 西 沖 町 1313 番 地 (3) 電 話 番 号 0853-43-3200 (4) 代 表 者 氏 名 理 事 長 北 尾 慶 子 (5) 設 立 年 月 昭 和 56 年 12 月 2.ご 利 用 施 設 (1) 施 設 の 種 類 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 平 成 12 年 4 月 1 日 指 定 島 根 県 第 3271690012 号 (2) 施 設 の 目 的 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 は 介 護 保 険 法 令 に 従 い ご 契 約 者 ( 利 用 者 ) が その 有 する 能 力 に 応 じ 可 能 な 限 り 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むこと ができるように 支 援 することを 目 的 として ご 契 約 者 に 日 常 生 活 を 営 むために 必 要 な 居 室 及 び 供 用 施 設 等 をご 利 用 いただき 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスを 提 供 いたします この 施 設 は 身 体 上 又 は 精 神 上 著 しい 障 害 があるために 常 時 の 介 護 を 必 要 とし かつ 居 宅 に おいてこれを 受 けることが 困 難 な 方 がご 利 用 いただけます (3) 施 設 の 名 称 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム (4) 施 設 所 在 地 島 根 県 出 雲 市 斐 川 町 学 頭 1360 番 地 1 (5) 電 話 番 号 0853-72-9200( 代 ) (6) 施 設 長 氏 名 高 橋 和 也 (7) 当 施 設 の 運 営 方 針 要 介 護 状 態 になってもその 人 らしい 自 立 した 生 活 を 送 ることが 出 来 るよう 要 介 護 者 とその 家 族 を 社 会 的 に 支 援 するという 介 護 保 険 制 度 の 基 本 的 理 念 を 踏 まえ 出 来 るかぎり 住 み 慣 れた 地 域 や 家 庭 で 介 護 が 出 来 るよう 家 庭 復 帰 を 目 指 し また 家 庭 復 帰 が 困 難 な 方 には 家 庭 生 活 に 近 い 生 活 が 送 れるよう 個 々のケアプランに 沿 って 多 様 なサ ービスが 提 供 できる 施 設 運 営 を 目 指 します 3

(8) 開 設 年 月 平 成 元 年 6 月 (9) 入 所 定 員 50 名 3. 居 室 等 設 備 の 概 要 当 施 設 では 下 記 の 居 室 設 備 をご 用 意 しています 入 居 される 居 室 は 原 則 として4 人 部 屋 ですが 2 人 部 屋 もあります 個 室 はございませんの でご 承 知 ください 部 屋 割 りは 心 身 の 状 況 等 により 施 設 で 計 画 し ご 相 談 の 上 決 定 いたします 土 地 建 物 8,900.5 m2 耐 火 構 造 鉄 筋 平 家 建 て 2,158.64 m2 居 室 設 備 の 種 類 室 数 ( 箇 所 数 ) 備 考 4 人 部 屋 11 部 屋 2 人 部 屋 3 部 屋 居 室 合 計 14 部 屋 静 養 室 1 部 屋 食 堂 1 部 屋 機 能 訓 練 室 1 部 屋 平 行 棒 肋 木 その 他 浴 室 1 部 屋 機 械 浴 特 殊 浴 槽 温 泉 普 通 浴 医 務 室 洗 面 所 1 部 屋 2 箇 所 便 所 2 箇 所 そ の 他 廊 下 幅 3.0 メートル 上 記 は 厚 生 労 働 省 が 定 める 設 備 に 関 する 基 準 により 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 に 義 務 づけられている 施 設 設 備 です 4

4. 職 員 の 配 置 状 況 主 な 職 員 の 配 置 状 況 職 員 の 配 置 については 指 定 基 準 を 厳 守 します 併 設 の 指 定 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 を 含 めた 職 員 配 置 です ( 人 ) 職 種 常 勤 換 算 指 定 基 準 1 施 設 長 ( 管 理 者 ) 1 1 2 介 護 職 員 23 19 3 生 活 相 談 員 1 1 4 看 護 職 員 3 3 5 機 能 訓 練 指 導 員 1 1 6 介 護 支 援 専 門 員 1 1 7 医 師 嘱 託 0.1 必 要 数 8 管 理 栄 養 士 1 1 9 事 務 員 2 主 な 職 種 の 勤 務 体 制 職 種 勤 務 体 制 1 医 師 毎 週 月 金 曜 日 14:00 ~ 16:00 2 介 護 職 員 標 準 的 な 時 間 帯 における 最 低 配 置 人 員 早 出 7:00 ~ 16:00 3 名 A 勤 8:00 ~ 17:00 2 名 日 勤 9:00 ~ 18:00 1 名 C 勤 9:30 ~ 18:30 3 名 遅 出 10:00 ~ 19:00 3 名 夜 勤 15:30 ~ 9:30 3 名 3 生 活 相 談 員 日 勤 9:00 ~ 18:00 1 名 4 看 護 職 員 R 勤 8:30 ~ 17:30 1 名 日 勤 9:00 ~ 18:00 1 名 5 機 能 訓 練 指 導 員 日 勤 9:30 ~ 18:30 1 名 6 介 護 支 援 専 門 員 日 勤 9:00 ~ 18:00 1 名 7 管 理 栄 養 士 日 勤 9:30 ~ 18:30 1 名 8 事 務 員 早 出 8:30 ~ 17:30 1 名 日 勤 9:00 ~ 18:00 1 名 5

5. 当 施 設 が 提 供 するサービスと 利 用 料 金 当 施 設 では ご 契 約 者 に 対 して 以 下 のサービスを 提 供 いたします なお 当 施 設 が 提 供 するサービスについて 介 護 保 険 の 給 付 対 象 となるも の( 契 約 書 第 3 条 参 照 )と 全 額 をご 契 約 者 に 負 担 していただくもの( 契 約 書 第 4 条 及 び 第 6 条 参 照 )があります 1 食 事 * 当 施 設 では 管 理 栄 養 士 が 作 成 する 献 立 表 により 栄 養 並 びにご 契 約 者 の 身 体 の 状 況 及 び 嗜 好 を 考 慮 した 食 事 を 提 供 します( 医 師 の 発 行 する 食 事 せんに 基 づく 療 養 食 を 提 供 する 場 合 は 療 養 食 加 算 を 算 定 させていただきます) * ご 契 約 者 の 自 立 支 援 のため 離 床 して 食 堂 にて 食 事 を 摂 ってい ただくことを 原 則 としています ご 契 約 者 の 状 態 等 によって 居 室 等 で 摂 っていただくことも 出 来 ます * 食 事 は 下 記 の 時 間 から 適 温 食 を 用 意 します 食 事 時 間 はご 契 約 者 の 体 調 等 も 考 慮 します 朝 食 7 時 30 分 昼 食 12 時 00 分 夕 食 18 時 00 分 * 食 材 費 調 理 費 相 当 分 は 自 己 負 担 となります 2 入 浴 * 入 浴 又 は 清 拭 を 週 2 回 行 います * 機 械 浴 槽 を 使 用 する 等 状 態 に 応 じて 入 浴 することが 出 来 ます 3 排 泄 * 排 泄 の 自 立 を 促 すため ご 契 約 者 の 身 体 能 力 を 最 大 限 活 用 した 援 助 を 行 います 4 機 能 訓 練 * 機 能 訓 練 指 導 員 により ご 契 約 者 の 心 身 等 の 状 況 に 応 じて 日 常 生 活 を 送 るのに 必 要 な 機 能 の 回 復 又 はその 減 退 を 防 止 するた めの 訓 練 を 実 施 しています 5 健 康 管 理 * 医 師 や 看 護 職 員 が 健 康 管 理 を 行 います 6

6 口 腔 ケア * 口 腔 内 を 清 潔 に 保 つように 毎 日 の 援 助 を 行 ないます 7 受 診 等 の 送 迎 * ご 契 約 者 の 通 院 や 入 院 の 場 合 の 送 迎 を 行 います 8 その 他 自 立 への 支 援 * 寝 たきり 防 止 のため 出 来 るかぎり 離 床 に 配 慮 します * 生 活 のリズムを 考 え 毎 朝 夕 の 着 替 えを 行 うよう 配 慮 します * 清 潔 で 快 適 な 生 活 が 送 れ 適 切 な 整 容 が 行 われるよう 援 助 しま す * 外 出 等 の 社 会 的 な 活 動 の 支 援 を 行 います( 但 し 支 援 の 提 供 で きる 日 時 等 は 施 設 で 調 整 実 施 させていただきます) * ご 契 約 者 又 はご 家 族 の 相 談 に 適 切 に 応 じ 必 要 な 助 言 や 援 助 を 行 います (1)サービス 利 用 料 金 ( 一 日 当 たり) 下 記 の 料 金 表 によって ご 契 約 者 の 要 介 護 度 等 に 応 じたサービス 利 用 料 金 から 介 護 保 険 給 付 費 を 除 いた 額 と 食 事 居 住 に 係 る 費 用 の 負 担 額 の 合 計 を 自 己 負 担 額 としてお 支 払 いください ( 契 約 書 第 6 条 参 照 ) (ご 利 用 料 金 はご 契 約 者 の 要 介 護 度 利 用 サービス 内 容 所 得 の 状 況 によ り 異 なります ) 1 サービス 利 用 料 金 ( 単 位 : 円 ) ご 契 約 者 の 要 介 護 度 要 介 護 度 1 要 介 護 度 2 要 介 護 度 3 要 介 護 度 4 要 介 護 度 5 利 用 料 金 (A) 5,470 6,140 6,820 7,490 8,140 2 割 負 担 の 方 (A 0.2) 1,094 1,2 28 1,364 1,4 98 1,6 28 1 割 負 担 の 方 (A 0.1) 547 614 682 749 814 上 記 利 用 料 金 に 加 え 次 に 示 す 要 件 に 基 づき 加 算 をいたします 7

利 用 料 金 への 加 算 とその 要 件 表 中 の 加 算 料 金 に 対 し 介 護 保 険 負 担 割 合 証 に 記 載 された 割 合 の 額 ( 単 位 : 円 ) サ ービ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ)イ 介 護 職 員 総 数 のうち 介 護 福 祉 士 が60% 以 上 配 置 されていること 180 夜 勤 職 員 配 置 加 算 (Ⅰ)イ 220 夜 勤 を 行 なう( 連 続 する16 時 間 の 夜 勤 時 間 帯 に 勤 務 する) 介 護 職 員 看 護 職 員 の 数 が 最 低 基 準 を1 人 以 上 上 回 っていること 当 施 設 の 夜 勤 時 間 帯 は 午 後 5 時 ~ 翌 朝 9 時 として 届 け 出 ています 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ) ( 他 の 加 減 算 も 含 め た1ヶ 月 間 の 利 用 料 金 の5.9%) 次 に 掲 げる 基 準 のいずれにも 適 合 すること 1 介 護 職 員 の 賃 金 の 改 善 に 要 する 費 用 の 見 込 み 額 が 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 の 算 定 見 込 み 額 を 上 回 る 賃 金 改 善 に 関 する 計 画 を 策 定 し 当 該 計 画 に 基 づき 適 切 な 措 置 を 講 じていること 2 当 該 事 業 所 において 1の 賃 金 改 善 に 関 する 計 画 並 びに 当 該 計 画 に 係 る 実 施 期 間 及 び 実 施 方 法 その 他 の 介 護 職 員 の 処 遇 改 善 の 計 画 等 を 記 載 した 介 護 職 員 処 遇 改 善 計 画 書 を 作 成 し 全 ての 介 護 職 員 に 周 知 し 県 知 事 に 届 け 出 てい ること 3 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 の 算 定 額 に 相 当 する 賃 金 改 善 を 実 施 すること 4 当 該 事 業 所 において 事 業 年 度 ごとに 介 護 職 員 の 処 遇 改 善 に 関 する 実 績 を 県 知 事 に 報 告 すること 5 算 定 日 が 属 する 月 の 前 12 月 間 において 労 働 に 関 する 法 令 に 違 反 し 罰 金 以 上 の 刑 に 処 せられていないこと 6 当 該 事 業 所 において 労 働 保 険 料 の 納 付 が 適 正 に 行 なわれていること 7 次 のいずれかの 基 準 に 適 合 すること ( 一 ) 介 護 職 員 の 任 用 の 際 における 職 責 又 は 職 務 内 容 等 の 要 件 を 定 めているこ と ( 二 )( 一 )の 要 件 について 書 面 をもって 作 成 し 全 ての 介 護 職 員 に 周 知 して いること ( 三 ) 介 護 職 員 の 資 質 の 向 上 の 支 援 に 関 する 計 画 を 策 定 し 当 該 計 画 に 係 る 研 修 の 実 施 又 は 研 修 の 機 会 を 確 保 していること ( 四 )( 三 )について 全 ての 介 護 職 員 に 周 知 していること 平 成 27 年 4 月 から2の 届 出 の 日 の 属 する 月 の 前 月 までに 実 施 した 介 護 職 員 の 処 遇 改 善 の 内 容 及 び 当 該 介 護 職 員 の 処 遇 改 善 に 要 した 費 用 を 全 ての 介 護 職 員 に 周 知 していること この 加 算 は 区 分 支 給 限 度 基 準 額 の 算 定 対 象 から 除 外 されます 8

この 他 下 記 の 通 り 加 算 や 算 定 があります 表 中 の 加 算 料 金 に 対 し 介 護 保 険 負 担 割 合 証 に 記 載 された 割 合 の 額 ( 単 位 : 円 ) 加 算 種 別 加 算 要 件 1 日 当 たり の 加 算 料 金 初 期 加 算 入 所 した 当 初 には 施 設 での 生 活 に 慣 れるため に 様 々な 支 援 を 必 要 とすることから 加 算 され ます また 30 日 を 超 える 入 院 後 の 再 入 所 の 場 合 も 同 様 です 300 入 所 日 から 起 算 し て 30 日 間 入 院 又 は 外 泊 時 の 算 定 入 院 又 は 外 泊 の 初 日 と 最 終 日 を 除 く 連 続 し て6 日 を 限 度 とする 日 数 (1 回 の 入 院 又 は 外 泊 が 月 をまたがる 場 合 は 最 大 で 連 続 12 日 ま で)に 適 用 します この 入 院 又 は 外 泊 時 算 定 の 適 用 期 間 においても 居 室 確 保 費 として 室 料 相 当 額 470 円 を 負 担 して 頂 きます 但 し この 場 合 は 居 住 費 の 負 担 限 度 額 を 超 えない 額 とします 2,460 また 相 談 の 上 個 別 に 機 能 訓 練 栄 養 ケアマネジメント 等 を 行 う 場 合 は 下 記 の 要 件 を 満 たした 上 で 加 算 を 適 用 します 表 中 の 加 算 料 金 に 対 し 介 護 保 険 負 担 割 合 証 に 記 載 された 割 合 の 額 ( 単 位 : 円 ) 加 算 種 別 加 算 要 件 1 日 当 たり の 加 算 料 金 個 別 機 能 訓 練 加 算 機 能 訓 練 指 導 員 を1 名 以 上 配 置 し 作 成 した 個 別 機 能 訓 練 計 画 に 基 づき 計 画 的 に 機 能 訓 練 を 行 った 場 合 に 加 算 されます 120 栄 養 ケア マネジメント 加 算 常 勤 の 管 理 栄 養 士 を1 名 以 上 配 置 し 入 所 時 の 栄 養 状 態 を 把 握 し 他 職 種 と 共 同 し 作 成 した 栄 養 ケア 計 画 に 基 づき 一 人 一 人 の 栄 養 状 態 や 摂 取 状 況 に 応 じ 計 画 的 に 栄 養 ケアマネジメント を 行 った 場 合 に 加 算 されます 140 9

280 経 口 移 行 加 算 経 口 維 持 加 算 経 管 により 食 事 を 摂 取 している 方 で 経 口 摂 取 を 進 めるために 医 師 の 指 示 に 基 づき 医 師 歯 科 医 師 管 理 栄 養 士 看 護 師 介 護 支 援 専 門 員 その 他 の 職 種 の 者 が 共 同 して 経 口 移 行 計 画 を 作 成 している 場 合 であって その 計 画 に 従 い 医 師 の 指 示 を 受 けた 管 理 栄 養 士 による 栄 養 管 理 及 び 看 護 職 員 による 支 援 が 行 われた 場 合 に 加 算 されます ただし 栄 養 マネジメント 加 算 を 算 定 していない 場 合 は 算 定 されません 摂 食 機 能 障 害 を 有 し 誤 嚥 が 認 められる 方 に 対 して 医 師 又 は 歯 科 医 師 の 指 示 に 基 づき 医 師 歯 科 医 師 管 理 栄 養 士 看 護 師 介 護 支 援 専 門 員 その 他 の 職 種 の 者 が 共 同 して 栄 養 管 理 のた めの 食 事 の 観 察 及 び 会 議 等 を 行 い その 方 ごと に 経 口 維 持 計 画 を 作 成 し 医 師 又 は 歯 科 医 師 の 指 示 ( 歯 科 医 師 が 指 示 を 行 う 場 合 にあっては 当 該 指 示 を 受 ける 管 理 栄 養 士 等 が 医 師 の 指 導 を 受 けている 場 合 に 限 る )を 受 けた 管 理 栄 養 士 が 計 画 に 従 い 栄 養 管 理 を 行 った 場 合 に 6 月 以 内 の 期 間 は 1 月 につき 所 定 額 が 加 算 されま す ただし 経 口 移 行 加 算 を 算 定 している 場 合 又 は 栄 養 マネジメント 加 算 を 算 定 していない 場 合 は 算 定 しません (Ⅰ) 協 力 歯 科 医 療 機 関 を 定 め 経 口 維 持 加 算 (Ⅰ)を 算 定 している 場 合 で 継 続 的 な 食 事 の 経 口 摂 取 を 支 援 するための 食 事 の 観 察 及 び 会 議 等 に 医 師 ( 嘱 託 医 を 除 く ) 歯 科 医 師 歯 科 衛 生 士 又 は 言 語 聴 覚 士 が 加 わった 場 合 は 1 月 につき 所 定 額 が 加 算 されます (Ⅱ) 本 人 又 は 家 族 から 同 意 を 得 た 日 から 経 管 が 終 了 した 日 まで(180 日 以 内 但 し 経 口 に よ る 食 事 摂 取 が 一 部 可 能 で 継 続 して 取 り 組 む 場 合 は 引 き 続 き 算 定 ) 1 月 につき (Ⅰ) 4,000 (Ⅱ) 1,000 (6 月 以 内 但 し 6 月 を 超 えた 場 合 で あっても 継 続 して 特 別 な 管 理 が 必 要 と される 方 に は 引 き 続 き 算 定 ) 口 腔 衛 生 管 理 体 制 加 算 歯 科 医 師 又 は 歯 科 医 師 の 指 示 を 受 けた 歯 科 衛 生 士 が 介 護 職 員 に 対 する 口 腔 ケアに 係 る 技 術 的 助 言 及 び 指 導 を 月 1 回 以 上 行 い 口 腔 ケア 計 画 の 作 成 には 助 言 及 び 指 導 が 行 われている 場 合 に 算 定 されます 1 月 につき 300 10

口 腔 衛 生 管 理 加 算 口 腔 衛 生 管 理 体 制 を 算 定 している 場 合 であっ て 歯 科 医 師 の 指 示 を 受 けた 歯 科 衛 生 士 が 入 所 者 に 対 し 口 腔 ケアを 月 4 回 以 上 行 った 場 合 に 算 定 されます 1 月 につき 1,100 療 養 食 加 算 退 所 前 訪 問 相 談 援 助 加 算 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 療 養 食 ( 医 師 の 食 事 箋 に 基 づく 腎 臓 病 食 や 糖 尿 病 食 等 )の 提 供 が 行 われた 方 に 加 算 されます 入 所 者 の 退 所 に 先 立 って 介 護 支 援 専 門 員 生 活 相 談 員 看 護 職 員 機 能 訓 練 指 導 員 又 は 医 師 のいずれかの 職 種 の 者 が 退 所 後 生 活 する 居 宅 を 訪 問 して 本 人 及 び 家 族 等 に 対 して 退 所 後 の 居 宅 サービス 等 について 相 談 援 助 を 行 った 場 合 に 算 定 されます 退 所 後 にその 居 宅 ではなく 他 の 社 会 福 祉 施 設 等 ( 病 院 診 療 所 及 び 介 護 保 険 施 設 を 除 く)への 同 意 の 上 での 連 絡 調 整 情 報 提 供 等 も 同 様 に 算 定 されます 180 4,600 入 所 中 1 回 に 限 り( 但 し 入 所 後 早 期 に 退 所 を 想 定 した 施 設 サービス 計 画 策 定 の 場 合 は 別 に 1 回 とする) 退 所 後 訪 問 相 談 援 助 加 算 入 所 者 の 退 所 後 30 日 以 内 に 居 宅 を 訪 問 し 本 人 及 びその 家 族 等 に 対 して 相 談 援 助 を 行 なった 場 合 に 算 定 されます 他 の 社 会 福 祉 施 設 等 ( 病 院 診 療 所 及 び 介 護 保 険 施 設 を 除 く)への 入 所 の 場 合 も 同 意 の 上 で 訪 問 し 連 絡 調 整 情 報 提 供 等 を 行 なった 場 合 も 同 様 に 算 定 されます 4,600 退 所 後 1 回 に 限 り 退 所 時 相 談 援 助 加 算 退 所 時 に 本 人 及 びその 家 族 等 に 対 して 退 所 後 の 居 宅 サービス 地 域 密 着 型 サービスその 他 の 保 健 医 療 サービス 又 は 福 祉 サービスについて 相 談 援 助 を 行 い かつ 同 意 を 得 た 上 で 退 所 日 か ら 2 週 間 以 内 に 居 住 地 を 管 轄 する 市 町 村 及 び 老 人 介 護 支 援 センターに 対 して 介 護 状 況 を 示 す 文 書 を 添 えて 必 要 な 情 報 を 提 供 した 場 合 に 算 定 されます 他 の 社 会 福 祉 施 設 等 ( 病 院 診 療 所 及 び 介 護 保 険 施 設 を 除 く)への 入 所 の 場 合 も 同 意 の 上 で 介 護 状 況 を 示 す 文 書 を 添 えて 情 報 を 提 供 した 場 合 も 同 様 に 算 定 されます 4,000 1 人 につき 1 回 に 限 り 11

退 所 前 連 携 加 算 入 所 者 の 退 所 に 先 立 って 指 定 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 介 護 支 援 専 門 員 に 対 して 介 護 状 況 を 示 す 文 書 を 添 えて 居 宅 サービス 又 は 地 域 密 着 型 サービスに 必 要 な 情 報 を 提 供 し かつ 連 携 し て 居 宅 サービス 又 は 地 域 密 着 型 サービスの 利 用 に 関 する 調 整 を 行 なった 場 合 に 算 定 されます 5,000 1 人 につき 1 回 に 限 り 在 宅 復 帰 支 援 機 能 加 算 入 所 者 の 家 族 に 対 し 退 所 後 の 居 宅 サービス その 他 の 保 健 医 療 サービス 又 は 福 祉 サービスに ついての 相 談 援 助 を 行 なった 場 合 に 加 算 されま す また 必 要 に 応 じ 同 意 を 得 た 上 で 退 所 後 の 居 住 地 を 管 轄 する 市 町 村 及 び 地 域 包 括 支 援 セ ンター 又 は 老 人 介 護 支 援 センターに 対 して 介 護 状 況 を 示 す 文 書 を 添 えて 必 要 な 情 報 を 提 供 し た 場 合 に 算 定 されます 100 認 知 症 行 動 心 理 症 状 緊 急 対 応 加 算 在 宅 で 療 養 を 行 なっている 要 介 護 被 保 険 者 に 認 知 症 の 行 動 心 理 症 状 が 認 められ 緊 急 に 入 所 が 必 要 であると 医 師 が 判 断 し 本 人 又 は 家 族 の 同 意 の 上 当 日 又 は 翌 日 から 一 時 的 に 入 所 し た 場 合 に 算 定 されます 入 所 後 は 速 やかに 施 設 サービス 計 画 を 策 定 し 在 宅 復 帰 が 可 能 となる よう 退 所 に 向 けた 対 応 を 行 います 2,000 入 所 日 から 起 算 して 7 日 間 ご 契 約 者 がまだ 要 介 護 認 定 を 受 けていない 場 合 は サービス 利 用 料 金 の 全 額 をいったんお 支 払 いいただきます 要 介 護 認 定 を 受 け 要 介 護 認 定 が 出 た 後 自 己 負 担 額 を 除 く 金 額 が 介 護 保 険 から 払 い 戻 されます ( 償 還 払 い) 償 還 払 いとなる 場 合 は ご 契 約 者 が 保 険 給 付 の 申 請 を 行 うために 必 要 となる 事 項 を 記 載 した サービス 提 供 証 明 書 を 交 付 し ます 介 護 保 険 からの 給 付 額 に 変 更 があった 場 合 は 変 更 された 額 に 合 わせ てご 契 約 者 の 負 担 額 を 変 更 します 12

2 食 事 に 係 る 費 用 ( 食 材 費 調 理 費 相 当 額 ) ( 単 位 : 円 ) 第 4 段 階 ( 課 税 年 金 収 入 266 万 円 以 上 の 方 ) 第 3 段 階 ( 課 税 年 金 収 入 80 万 円 超 266 万 円 未 満 の 方 ) 朝 食 340 昼 食 570 夕 食 470 1 日 の 自 己 負 担 額 1,380 第 2 段 階 ( 課 税 年 金 収 入 80 万 円 以 下 の 方 ) 負 担 限 度 額 表 の 各 段 階 での( ) 内 は 目 安 として 例 を 示 しています 第 1~3 段 階 の 方 には 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 に 記 載 された 額 を 超 えて 請 求 することはありません 基 準 費 用 額 (1,380 円 )と 負 担 限 度 額 との 差 額 が 補 足 給 付 として 介 護 保 険 より 施 設 に 給 付 されます 第 1 段 階 ( 生 活 保 護 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 の 方 ) 650 390 300 3 居 住 に 係 る 費 用 ( 室 料 光 熱 水 費 相 当 額 ) ( 単 位 : 円 ) 第 4 段 階 第 3 段 階 第 2 段 階 第 1 段 階 1 日 の 負 担 限 度 額 840 370 0 第 1~3 段 階 の 方 には 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 に 記 載 された 額 を 請 求 します 基 準 費 用 額 (840 円 )と 負 担 限 度 額 との 差 額 が 補 足 給 付 として 介 護 保 険 より 施 設 に 給 付 されます (2) 上 記 の 他 のサービス 利 用 料 金 1 特 別 な 食 事 (お 酒 を 含 みます) 飲 食 料 金 に 要 した 実 費 2 理 髪 美 容 月 1 回 理 容 師 の 出 張 による 理 容 サービス 実 費 3 ケーブルテレビの 視 聴 ご 契 約 者 の 希 望 により 居 室 において 視 聴 されるケーブルテレビに 使 用 するアンテナ 端 子 当 たり 月 額 108 円 です 衛 星 放 送 等 の 視 聴 を 希 望 される 場 合 は 別 途 必 要 な 機 器 及 び 視 聴 料 13

金 の 実 費 が 必 要 になります 4 貴 重 品 の 管 理 ご 契 約 者 のご 希 望 により 貴 重 品 の 管 理 サービスをご 利 用 いだけま す 概 要 は 以 下 の 通 りです ( 斐 川 サンホーム 預 り 金 等 管 理 規 程 参 照 ) * 管 理 する 金 銭 の 形 態 : 施 設 の 指 定 する 金 融 機 関 に 預 け 入 れてい る 預 金 * お 預 かりするもの: 上 記 預 金 通 帳 と 金 融 機 関 に 届 け 出 た 印 鑑 有 価 証 券 年 金 証 書 * 保 管 管 理 者 : 施 設 長 * 出 納 方 法 : 手 続 きの 概 要 は 以 下 の 通 りです 預 金 の 預 け 入 れ 及 び 引 き 出 しが 必 要 の 場 合 備 え 付 けの 届 出 書 を 保 管 管 理 者 へ 提 出 していただきます 保 管 管 理 者 は 上 記 の 届 け 出 の 内 容 に 従 い 預 金 の 預 け 入 れ 及 び 引 き 出 しを 行 います 医 療 費 税 金 社 会 保 険 料 日 用 品 理 容 等 の 支 払 い 手 続 き を 行 います 保 管 管 理 者 は 出 入 金 の 都 度 出 入 金 記 録 を 作 成 し その 写 し をご 契 約 者 へ 交 付 します * 利 用 料 金 は 事 務 経 費 出 納 業 務 の 交 通 費 等 として 1か 月 当 た り1,000 円 です 5 健 康 管 理 費 インフルエンザ 予 防 接 種 に 係 る 費 用 は 公 費 負 担 を 除 く 実 費 6 レクリエーション クラブ 活 動 ご 契 約 者 の 希 望 によりレクリエーション クラブ 活 動 に 参 加 して いただくことが 出 来 ます * 利 用 料 金 は 材 料 代 等 の 実 費 をいただきます 14

ⅰ) 主 なレクリエーション 行 事 月 レ ク リ エ ー シ ョ ン 行 事 の 内 容 備 考 1 新 年 会 とんど 祭 り 2 節 分 3 ひなまつり 彼 岸 講 話 4 サンSUNさくらまつり 家 族 会 参 加 5 端 午 の 節 句 6 運 動 会 7 七 夕 祭 り 9 敬 老 会 家 族 会 参 加 10 運 動 会 12 クリスマス 餅 つき 会 ⅱ) クラブ 活 動 ク ラ ブ 活 動 の 内 容 書 道 クラブ ( 月 2 回 ) 備 考 外 部 講 師 7 8 日 常 生 活 上 必 要 となる 諸 費 用 日 常 生 活 品 の 購 入 代 金 等 ご 契 約 者 の 日 常 生 活 に 要 し 負 担 してい ただくことが 適 当 であるものにかかる 費 用 です * 日 常 生 活 諸 費 1 日 あたり 実 費 * 個 人 的 に 必 要 と 認 められる 飲 み 物 等 実 費 おむつ 代 はサービス 利 用 料 金 に 含 まれています ご 契 約 者 やご 家 族 の 希 望 による 外 出 費 用 職 員 の 付 き 添 い 外 出 等 職 員 の 運 転 が 伴 う 場 合 は 1kmにつき3 0 円 を 負 担 していただきます 但 し 施 設 の 行 事 等 で 企 画 実 施 する 外 出 は 除 きます また ご 契 約 者 やご 家 族 の 希 望 で 行 う 自 宅 への 日 帰 り 外 出 等 で 職 員 が 行 う 外 出 送 迎 は 年 2 回 を 限 度 とさせていただきます この 場 合 15

9 10 盆 年 末 年 始 の 期 間 を 除 く 等 日 時 は 施 設 で 調 整 させていただき ます 入 院 又 は 外 泊 中 の 居 室 確 保 費 用 居 室 確 保 費 として 日 額 470 円 ( 居 住 費 室 料 相 当 額 ) ただし 入 院 又 は 外 泊 のベッドを 短 期 入 所 生 活 介 護 又 は 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 に 使 用 する 場 合 は その 間 の 居 室 確 保 費 はご 負 担 い ただくことはありません 契 約 書 第 21 条 に 定 める 所 定 の 料 金 ご 契 約 者 が 契 約 終 了 後 も 居 室 を 明 け 渡 さない 場 合 等 は 本 来 の 契 約 終 了 日 から 現 実 に 居 室 が 明 け 渡 された 日 までの 期 間 に 係 る 料 金 をお 支 払 いいただきます ご 契 約 者 が 要 介 護 認 定 で 自 立 又 は 要 支 援 と 判 定 された 場 合 要 介 護 度 1の 料 金 とします (その 他 の 諸 費 も 実 費 を 徴 収 します ) (3) 利 用 料 金 のお 支 払 い 方 法 前 記 (1)(2)の 料 金 費 用 は 1か 月 ごとに 計 算 し ご 請 求 しますの で 翌 月 の25 日 までに 以 下 のいずれかの 方 法 でお 支 払 い 下 さい 1か 月 に 満 たない 期 間 のサービスに 関 する 利 用 料 金 は 利 用 日 数 に 基 づいて 計 算 した 金 額 とします ( 契 約 書 第 6 条 参 照 ) 1 窓 口 での 現 金 支 払 2 下 記 の 指 定 口 座 への 振 込 島 根 県 農 業 協 同 組 合 3 金 融 機 関 からの 自 動 引 落 し 島 根 県 農 業 協 同 組 合 山 陰 合 同 銀 行 (4) 入 所 中 の 医 療 提 供 について 医 療 を 必 要 とする 場 合 は ご 契 約 者 の 希 望 により 下 記 の 協 力 医 療 機 関 に おいて 診 療 や 入 院 治 療 を 受 けることが 出 来 ます ( 但 し 下 記 医 療 機 関 で の 優 先 的 な 診 療 入 院 治 療 を 保 証 するものではありません また 下 記 の 医 療 機 関 での 診 療 や 入 院 治 療 を 義 務 づけるものでもありません ) 16

1 施 設 の 嘱 託 医 師 嘱 託 医 師 氏 名 吉 岡 直 樹 吉 野 和 男 医 療 機 関 吉 岡 医 院 吉 野 産 婦 人 科 医 院 2 協 力 医 療 機 関 医 療 機 関 の 名 称 出 雲 市 立 総 合 医 療 センター 所 在 地 出 雲 市 灘 分 町 613 診 療 科 内 科 整 形 外 科 婦 人 科 他 3 協 力 歯 科 医 療 機 関 医 療 機 関 の 名 称 そう 歯 科 医 院 所 在 地 出 雲 市 平 田 町 1630 また 当 施 設 における たんの 吸 引 等 の 医 行 為 の 一 部 については 厚 生 労 働 省 の 通 知 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 医 政 発 0401 第 17 号 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 通 知 )と 介 護 福 祉 士 及 び 社 会 福 祉 士 法 に 基 づき 別 に 示 す 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホームにおける 看 護 職 員 と 介 護 職 員 の 連 携 に よる 医 療 的 ケアに 関 する 指 針 により 必 要 時 には 医 師 看 護 職 員 との 連 携 の 下 で 介 護 職 員 も 行 うこととしています 6. 施 設 を 退 所 していただく 場 合 ( 契 約 の 終 了 について) 当 施 設 との 契 約 では 契 約 が 終 了 する 期 日 は 特 に 定 めていません 従 って 以 下 の 様 な 理 由 がない 限 り 継 続 してサービスを 利 用 する 事 が 出 来 ますが 仮 にこのような 事 項 に 該 当 するに 至 った 場 合 には 当 施 設 との 契 約 は 終 了 し 退 所 して 頂 く 事 になります ( 契 約 書 第 15 条 参 照 ) 17

1 要 介 護 認 定 によりご 契 約 者 の 心 身 の 状 況 が 自 立 要 支 援 要 介 護 1 又 は2( 平 成 27 年 3 月 31 日 以 前 から 入 所 の 方 は 除 きます )と 判 定 された 場 合 ( 但 し 要 介 護 1 又 は2の 場 合 やむを 得 ない 事 情 による 特 例 的 に 入 所 が 認 めら れる 場 合 があります ) 2 事 業 者 が 解 散 した 場 合 破 産 した 場 合 又 はやむを 得 ない 事 由 により 施 設 を 閉 鎖 した 場 合 3 施 設 の 滅 失 や 重 大 な 毀 損 により ご 契 約 者 に 対 するサービスの 提 供 が 不 可 能 になった 場 合 4 当 施 設 が 介 護 保 険 の 指 定 を 取 り 消 された 場 合 又 は 指 定 を 辞 退 した 場 合 5 ご 契 約 者 から 退 所 の 申 し 出 があった 場 合 ( 詳 細 は 以 下 をご 参 照 下 さい) 事 業 者 から 退 所 の 申 し 出 を 行 った 場 合 ( 詳 細 は 以 下 をご 参 照 下 さい) (1)ご 契 約 者 からの 退 所 の 申 し 出 ( 中 途 解 約 契 約 解 除 ) 契 約 の 有 効 期 間 であっても ご 契 約 者 から 退 所 を 申 し 出 ることが 出 来 ま す その 場 合 には 退 所 を 希 望 する 日 の7 日 前 までに 事 業 者 に 通 知 して ください 但 し 以 下 の 場 合 には 即 時 に 契 約 を 解 約 解 除 し 施 設 を 退 所 することが 出 来 ます ( 契 約 書 第 16 条 第 17 条 参 照 ) 1 介 護 保 険 給 付 対 象 外 サービスの 利 用 料 金 の 変 更 に 同 意 できない 場 合 2 施 設 の 運 営 規 程 の 変 更 に 同 意 できない 場 合 3 ご 契 約 者 が 入 院 された 場 合 4 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 正 当 な 理 由 なく 本 契 約 に 定 める 介 護 福 祉 施 設 サービスを 実 施 しない 場 合 5 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 守 秘 義 務 に 違 反 した 場 合 6 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 が 故 意 または 過 失 によりご 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 を 傷 つけ 著 しい 不 信 行 為 その 他 本 契 約 を 継 続 し 難 い 重 大 な 事 情 が 認 められた 場 合 7 他 の 利 用 者 がご 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけた 場 合 もしくは 傷 つけ る 恐 れがある 場 合 において 事 業 者 が 適 切 な 対 応 を 取 らない 場 合 (2) 事 業 者 からの 退 所 の 申 し 出 ( 契 約 解 除 ) 以 下 の 事 項 に 該 当 する 場 合 当 施 設 から 退 所 して 頂 く 事 があります ( 契 約 書 第 18 条 参 照 ) 18

1 ご 契 約 者 が 契 約 締 結 時 にその 心 身 の 状 況 及 び 病 歴 等 の 重 要 事 項 について 故 意 にこれを 告 げず 又 は 不 実 の 告 知 を 行 い その 結 果 本 契 約 を 継 続 し 難 い 重 大 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 2 ご 契 約 者 による サービス 利 用 料 金 の 支 払 いが3か 月 以 上 遅 延 し 相 当 期 間 を 定 めた 催 告 にもかかわらずこれが 支 払 われない 場 合 3 ご 契 約 者 が 故 意 又 は 重 大 な 過 失 により 事 業 者 又 はサービス 従 事 者 もしくは 他 の 利 用 者 等 の 生 命 身 体 信 用 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 を 行 うこと などによって 本 契 約 を 継 続 し 難 い 重 要 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 4 ご 契 約 者 が 連 続 して90 日 を 超 えて 病 院 または 診 療 所 に 入 院 すると 見 込 まれ る 場 合 もしくは 入 院 した 場 合 5 ご 契 約 者 が 他 の 介 護 保 険 施 設 等 に 入 所 した 場 合 * 契 約 者 が 病 院 等 に 入 院 された 場 合 の 対 応 ( 契 約 書 第 20 条 参 照 ) 当 施 設 に 入 所 中 に 医 療 機 関 への 入 院 の 必 要 が 生 じた 場 合 の 対 応 は 以 下 の 通 りです 1 検 査 入 院 等 90 日 以 内 の 短 期 入 院 の 場 合 90 日 以 内 の 入 院 をされた 場 合 は 退 院 後 再 び 施 設 に 入 所 することが 出 来 ます 但 し 入 院 期 間 中 であっても 下 記 の 料 金 をご 負 担 いただ きます 入 院 又 は 外 泊 時 の 算 定 (P9 参 照 ) 居 室 確 保 費 (P16 参 照 ) 2 90 日 を 超 え その 後 3ヶ 月 以 内 の 退 院 の 場 合 90 日 を 超 え 入 院 された 場 合 は 契 約 を 解 除 します 但 し その 後 3ヶ 月 以 内 に 退 院 された 場 合 には 再 び 当 施 設 に 優 先 的 に 入 所 できるよう 努 めます 又 当 施 設 が 満 室 の 場 合 でも 短 期 入 所 生 活 介 護 (ショー トステイ)を 優 先 的 に 利 用 できるよう 努 めます 3 90 日 を 超 え その 後 3ヶ 月 以 内 の 退 院 が 見 込 まれない 場 合 この 場 合 には 当 施 設 に 再 び 優 先 的 に 入 所 することは 出 来 ません 19

(3) 円 滑 な 退 所 のための 援 助 ご 契 約 者 が 当 施 設 を 退 所 する 場 合 には ご 契 約 者 の 希 望 により 事 業 者 はご 契 約 者 の 心 身 の 状 況 置 かれている 環 境 等 を 勘 案 し 円 滑 な 退 所 のために 必 要 な 以 下 の 援 助 を 速 やかに 行 います ( 契 約 書 第 19 条 参 照 ) 適 切 な 病 院 もしくは 診 療 所 又 は 介 護 老 人 保 健 施 設 等 の 紹 介 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 の 紹 介 その 他 保 健 医 療 サービス 又 は 福 祉 サービスの 提 供 者 の 紹 介 7. 利 用 にあたっての 留 意 事 項 当 施 設 を 利 用 するにあたり 他 の 利 用 者 の 方 との 共 同 生 活 の 場 として 下 記 の 事 項 を 守 っていただきます (1) 私 有 物 の 持 込 みについて 衣 類 その 他 の 物 品 の 持 込 みは 利 用 していただける 居 室 スペース 棚 備 付 けの 床 頭 台 やたんす 等 に 収 まる 範 囲 にお 願 いします 私 有 物 には 記 名 してください 防 災 や 衛 生 等 の 管 理 上 不 適 切 な 物 品 他 の 利 用 者 や 職 員 等 に 迷 惑 を 及 ぼ すような 物 品 の 持 込 みは 禁 止 します 電 気 機 器 については 届 出 て 使 用 の 許 可 を 得 てください (2) 面 会 について 面 会 に 来 所 された 方 には 備 付 けの 面 会 票 に 必 要 事 項 の 記 入 をお 願 いし ています 早 朝 や 夜 間 は 施 錠 していますので 概 ね8 時 ~20 時 以 外 の 時 間 帯 につ いては 事 前 に 連 絡 をして 了 解 を 得 てください 来 所 される 方 には 生 ものの 持 込 みをされないようにお 願 いします 他 の 飲 食 物 については 職 員 に 確 認 してください (3) 外 出 外 泊 について 外 出 や 外 泊 をされる 場 合 は 事 前 に 届 出 ていただきます (4) 食 事 について 食 事 が 不 要 な 場 合 は 朝 食 : 前 日 19 時 までに 20

昼 食 : 当 日 10 時 30 分 までに 夕 食 : 当 日 16 時 30 分 までに 申 出 てください 上 記 の 時 間 を 過 ぎた 場 合 は その 食 事 の 代 金 をいただくこととします (5) 喫 煙 について 施 設 内 での 喫 煙 は 禁 止 します (6) 施 設 設 備 の 利 用 について 居 室 共 用 施 設 敷 地 は 本 来 の 用 途 に 従 って 利 用 してください 施 設 サービスの 実 施 及 び 安 全 衛 生 等 の 管 理 上 の 必 要 がある 場 合 職 員 が 居 室 内 に 立 入 り 必 要 な 措 置 を 取 るものとします ご 契 約 者 のプライバ シー 等 には 充 分 配 慮 します 故 意 にあるいはわずかな 注 意 を 払 えば 避 けられたにもかかわらず 施 設 設 備 を 壊 したり 汚 したりした 場 合 には ご 契 約 者 の 自 己 負 担 によ り 原 状 に 復 していただくか 相 当 の 代 価 をお 支 払 いただきます (7) 宗 教 政 治 営 利 活 動 について 他 の 利 用 者 や 職 員 に 対 し 迷 惑 を 及 ぼすような 宗 教 活 動 政 治 活 動 営 利 活 動 等 の 活 動 を 行 うことは 禁 止 します (8) 実 習 等 への 協 力 について 教 育 や 人 材 育 成 等 のため 職 員 以 外 の 学 生 等 の 実 習 者 を 受 入 れています ので ご 理 解 ご 協 力 をお 願 いします 8. 身 元 引 受 人 契 約 締 結 にあたり 身 元 引 受 人 をお 願 いすることはありません 但 し 入 所 契 約 が 終 了 した 後 当 施 設 に 残 された 契 約 者 の 所 持 品 ( 残 置 物 )をご 契 約 者 自 身 が 引 き 取 れない 場 合 に 備 えて 保 証 人 又 は 残 置 物 引 取 人 を 定 めていただきます ( 契 約 書 第 22 条 参 照 ) 当 施 設 は 保 証 人 又 は 残 置 物 引 取 人 に 連 絡 の 上 残 置 物 を 引 き 取 っ ていただきます 又 引 き 渡 しにかかる 費 用 については ご 契 約 者 または 保 証 人 残 置 物 引 取 人 にご 負 担 いただきます * 入 所 契 約 締 結 時 に 残 置 物 引 取 人 が 定 められない 場 合 であっても 入 所 契 約 を 締 結 することは 可 能 です 21

9. 事 故 発 生 時 の 対 応 について 下 記 を 基 本 に 緊 急 時 対 応 マニュアル 集 に 基 づき 対 応 します 1 事 故 発 生 ( 発 見 ) 直 後 は 救 急 搬 送 の 要 請 など ご 契 約 者 の 生 命 身 体 の 安 全 を 最 優 先 に 対 応 します 2 ご 契 約 者 の 生 命 身 体 の 安 全 を 確 保 した 上 で 速 やかにご 家 族 に 対 し 事 故 の 状 況 を 連 絡 し 対 応 を 協 議 します 3 事 故 の 内 容 等 によっては 市 町 村 に 報 告 します 10. 身 体 的 拘 束 等 について 施 設 サービスの 提 供 に 当 たっては 当 該 利 用 者 又 は 他 の 利 用 者 の 生 命 又 は 身 体 を 保 護 するため 緊 急 やむを 得 ない 場 合 を 除 き 身 体 的 拘 束 その 他 利 用 者 の 行 動 を 制 限 する 行 為 を 行 いません 緊 急 やむを 得 ず 身 体 的 拘 束 等 を 行 う 場 合 は 利 用 者 及 び 家 族 に 説 明 をし 同 意 を 得 ることとします 又 そ の 態 様 及 び 時 間 その 際 の 利 用 者 の 心 身 の 状 況 並 びに 緊 急 やむを 得 ない 理 由 を 記 録 いたします ( 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホームの 身 体 拘 束 に 対 する 方 針 参 照 ) 11. 個 人 情 報 の 取 扱 いについて 個 人 情 報 の 保 護 を 図 ることを 宣 言 し( 個 人 情 報 保 護 に 対 する 基 本 方 針 ) 当 法 人 の 個 人 情 報 管 理 規 程 に 基 づき あらかじめ 個 人 情 報 の 使 用 に 係 る 同 意 書 により 同 意 をいただいた 上 で 適 切 に 管 理 いたします 12. 非 常 災 害 対 策 について 火 災 天 災 ( 地 震 風 水 害 雪 害 ) 原 子 力 災 害 発 生 の 対 応 については 社 会 福 祉 法 人 恵 寿 会 事 業 継 続 計 画 地 震 防 災 管 理 計 画 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム 消 防 計 画 事 故 災 害 に 関 する 対 応 要 綱 防 災 マニュアル 原 子 力 災 害 にかかる 避 難 計 画 に 基 づいて 行 います 22

13. 苦 情 の 受 付 について( 契 約 書 第 25 条 参 照 ) (1) 当 施 設 における 苦 情 の 受 付 当 施 設 における 苦 情 やご 相 談 は 以 下 の 窓 口 で 受 け 付 けます 苦 情 受 付 窓 口 * 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム 担 当 者 水 美 幸 ( 介 護 主 任 ) 岩 﨑 司 ( 生 活 相 談 員 ) 電 話 番 号 (0853)72-9200 苦 情 解 決 第 三 者 委 員 * 中 立 的 な 立 場 で 苦 情 申 出 人 と 斐 川 サンホーム 双 方 の 言 い 分 を 聞 き 苦 情 解 決 に 向 けたアドバイスを 行 います 氏 名 谷 本 桂 子 今 岡 実 渡 部 和 男 住 所 電 話 番 号 出 雲 市 小 山 町 104-1 電 話 (0853)23-3535 出 雲 市 荒 茅 町 1278 電 話 (0853)28-1268 出 雲 市 斐 川 町 荘 原 2958-8 電 話 (0853)72-1571 (2) 行 政 機 関 その 他 苦 情 受 付 機 関 出 雲 市 役 所 高 齢 者 福 祉 課 住 所 出 雲 市 今 市 町 70 電 話 番 号 (0853)21-6967 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 住 所 松 江 市 学 園 1 丁 目 7 番 14 号 電 話 番 号 (0852)22-2122 島 根 県 社 会 福 祉 協 議 会 住 所 松 江 市 東 津 田 町 1741-3 電 話 番 号 (0852)32-5970 23

平 成 年 月 日 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスの 提 供 に 関 し 本 書 面 に 基 づき 重 要 事 項 の 説 明 を 行 いました 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム 説 明 者 職 名 氏 名 印 私 は 本 書 面 に 基 づいて 事 業 者 から 重 要 事 項 の 説 明 を 受 け 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスの 提 供 に 同 意 しました 利 用 者 住 所 氏 名 印 保 証 人 住 所 氏 名 印 24

指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム 入 所 契 約 書 氏 ( 以 下 契 約 者 という )と 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サンホーム ( 以 下 事 業 者 とい う )は 契 約 者 が 斐 川 サンホーム( 以 下 ホーム という )にお ける 居 室 及 び 供 用 施 設 等 を 使 用 し 生 活 するとともに 事 業 者 から 提 供 される 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービス 等 を 受 け それに 対 する 利 用 料 金 を 支 払 うことについて 次 のとおり 契 約 ( 以 下 本 契 約 という ) を 締 結 します 第 1 章 総 則 第 1 条 ( 契 約 の 目 的 ) 1 事 業 者 は 介 護 保 険 法 の 趣 旨 にしたがい 契 約 者 がその 有 する 能 力 に 応 じて 可 能 な 限 り 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことが 出 来 るように 支 援 する ことを 目 的 として 契 約 者 に 対 し その 生 活 を 営 むために 必 要 な 居 室 及 び 供 用 施 設 等 を 使 用 させるとともに 第 3 条 及 び 第 4 条 に 定 める 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスを 提 供 します 2 事 業 者 が 契 約 者 に 対 して 実 施 する 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスの 内 容 は 別 紙 施 設 サービス 計 画 に 定 める 通 りとします 3 契 約 者 は 第 15 条 に 定 める 契 約 の 終 了 理 由 がない 限 り 本 契 約 に 定 めるところに 従 いサービスを 利 用 できるものとします 4 保 証 人 は 契 約 者 と 連 帯 してこの 契 約 に 基 づく 債 務 を 履 行 する 責 任 を 負 うとともに 必 要 に 応 じて 事 業 者 又 は 契 約 者 と 協 議 し 契 約 者 の 生 活 権 利 擁 護 に 関 わる 行 為 をおこないます 又 急 性 期 の 医 療 行 為 が 必 要 と なった 際 には 保 証 人 は 契 約 者 とともに 責 任 を 持 ってその 事 態 に 対 応 するものとします 第 2 条 ( 施 設 サービス 計 画 の 決 定 変 更 ) 25

1 事 業 者 は 介 護 支 援 専 門 員 に 第 1 条 第 2 項 に 定 める 施 設 サービス 計 画 の 作 成 に 関 する 業 務 を 担 当 させるものとします 2 施 設 サービス 計 画 は 計 画 担 当 介 護 支 援 専 門 員 が 契 約 者 及 び 保 証 人 に 対 して 説 明 し 同 意 を 得 た 上 で 決 定 します 3 事 業 者 は 6ヶ 月 に1 回 もしくは 契 約 者 及 び 保 証 人 の 要 請 に 応 じて 計 画 担 当 介 護 支 援 専 門 員 に 施 設 サービス 計 画 について 変 更 の 必 要 があ るかどうかを 調 査 させ その 結 果 施 設 サービス 計 画 の 変 更 の 必 要 があ ると 認 められる 場 合 には 契 約 者 及 びその 保 証 人 と 協 議 して 施 設 サービ ス 計 画 を 変 更 するものとします 4 事 業 者 は 施 設 サービス 計 画 を 変 更 した 場 合 には 契 約 者 に 対 して 書 面 を 交 付 し その 内 容 を 確 認 するものとします 第 3 条 ( 介 護 保 険 給 付 対 象 サービス) 事 業 者 は 介 護 保 険 給 付 対 象 サービスとして ホームにおいて 契 約 者 に 対 して 入 浴 排 泄 食 事 の 介 助 相 談 等 の 精 神 的 ケア 社 会 生 活 上 の 便 宜 日 常 生 活 上 の 世 話 機 能 訓 練 健 康 管 理 及 び 療 養 上 の 世 話 を 提 供 す るものとする 第 4 条 ( 介 護 保 険 給 付 対 象 外 のサービス) 1 事 業 者 は 契 約 者 との 合 意 に 基 づき 以 下 のサービスを 提 供 するもの とします 一 契 約 者 が 居 住 する 居 室 二 契 約 者 への 食 事 三 契 約 者 に 対 する 理 容 サービス ( 理 容 業 者 による 理 容 ) 四 別 に 定 めるところに 従 って 行 う 契 約 者 からの 貴 重 品 金 銭 の 管 理 五 インフルエンザ 予 防 接 種 等 の 健 康 管 理 六 事 業 者 が 特 に 定 める 教 養 娯 楽 設 備 等 の 提 供 あるいはレクリエ ーション 行 事 2 前 項 の 他 事 業 者 は 事 業 の 運 営 上 必 要 と 認 められるサービスを 介 護 保 険 給 付 対 象 外 のサービスとして 提 供 するものとします 3 前 2 項 のサービスについて その 利 用 料 金 は 契 約 者 が 負 担 するものと 26

します 4 事 業 者 は 第 1 項 及 び 第 2 項 に 定 める 各 種 のサービスの 提 供 について 必 要 に 応 じて 契 約 者 の 家 族 又 は 保 証 人 に 対 してもわかりすく 説 明 するも のとします 第 5 条 ( 運 営 規 程 の 遵 守 ) 1 事 業 者 は 別 に 定 める 運 営 規 程 に 従 い 必 要 な 人 員 を 配 置 して 契 約 者 に 対 して 本 契 約 に 基 づくサービスを 提 供 するとともに 建 物 及 び 付 帯 設 備 の 維 持 管 理 を 行 うものとします 2 本 契 約 における 運 営 規 程 については 本 契 約 に 付 随 するものとして 事 業 者 契 約 者 ともに 遵 守 するものとし 事 業 者 がこれを 変 更 する 場 合 は 契 約 者 に 対 して 事 前 に 説 明 するものとします 3 契 約 者 又 は 保 証 人 は 前 項 の 変 更 に 同 意 することができない 場 合 には 本 契 約 を 解 約 することが 出 来 ます 第 二 章 料 金 第 6 条 (サービス 料 金 の 支 払 い) 1 契 約 者 は 要 介 護 に 応 じて 第 3 条 に 定 めるサービスを 受 け 重 要 事 項 説 明 書 に 定 める 所 定 の 料 金 体 系 に 基 づいたサービス 利 用 料 金 から 介 護 保 険 給 付 額 を 差 し 引 いた 差 額 分 ( 自 己 負 担 分 : 介 護 保 険 負 担 割 合 証 に 記 載 された 割 合 の 額 )を 事 業 者 に 支 払 うものとします 但 し 契 約 者 がいまだ 要 介 護 認 定 を 受 けていない 場 合 には サービス 利 用 料 金 をいったん 支 払 うものとします ( 要 介 護 認 定 後 自 己 負 担 分 を 除 く 金 額 が 介 護 保 険 から 払 い 戻 しされます 償 還 払 い ) 2 第 4 条 に 定 めるサービスについては 契 約 者 は 重 要 事 項 説 明 書 に 定 める 所 定 の 料 金 体 系 に 基 づいたサービス 利 用 料 金 を 支 払 うものとしま す 3 前 項 の 他 契 約 者 は 日 常 生 活 上 必 要 となる 諸 費 用 実 費 (おむつ 代 を 除 く)を 事 業 者 に 支 払 うものとします 4 前 3 項 に 定 めるサービス 利 用 料 金 は1ヶ 月 ごとに 計 算 し 契 約 者 はこ 27

れを 翌 月 25 日 までに 事 業 者 が 指 定 する 方 法 で 支 払 うものとします 5 1ヶ 月 に 満 たない 期 間 のサービスに 関 する 利 用 料 金 は 利 用 日 数 に 基 づいて 計 算 した 金 額 とします 第 7 条 ( 利 用 料 金 の 変 更 ) 1 前 条 第 1 項 に 定 めるサービス 利 用 料 金 について 介 護 給 付 費 体 系 の 変 更 があった 場 合 事 業 者 は 当 該 サービス 利 用 料 金 を 変 更 することができ るものとします 2 前 条 第 2 項 及 び 第 3 項 に 定 めるサービス 利 用 料 金 については 経 済 状 況 の 著 しい 変 化 その 他 やむを 得 ない 事 由 がある 場 合 事 業 者 は 契 約 者 又 は 保 証 人 に 対 して 変 更 を 行 う 日 の2ヶ 月 前 迄 に 説 明 した 上 で 当 該 サービス 利 用 料 金 を 相 当 な 額 に 変 更 することが 出 来 ます 3 契 約 者 又 は 保 証 人 は 前 項 の 変 更 に 同 意 することができない 場 合 には 本 契 約 を 解 約 することが 出 来 ます 第 三 章 事 業 者 の 義 務 等 第 8 条 ( 事 業 者 及 びサービス 従 事 者 の 義 務 ) 1 事 業 者 及 びサービス 従 事 者 は サービスの 提 供 にあたって 契 約 者 の 生 命 身 体 財 産 の 安 全 確 保 に 配 慮 するものとします 2 事 業 者 は 契 約 者 の 体 調 健 康 状 態 からみて 必 要 な 場 合 には 医 師 又 は 看 護 職 員 と 連 携 し 契 約 者 からの 聴 取 確 認 の 上 でサービスを 実 施 する ものとします 3 事 業 者 は 非 常 災 害 に 関 する 具 体 的 計 画 を 策 定 するとともに 非 常 災 害 に 備 えるため 契 約 者 に 対 して 定 期 的 に 避 難 救 出 その 他 必 要 な 訓 練 を 行 うものとします 4 事 業 者 及 びサービス 従 事 者 は 契 約 者 又 はその 他 の 利 用 者 等 の 生 命 又 は 身 体 を 保 護 するため 緊 急 やむを 得 ない 場 合 を 除 き 身 体 的 拘 束 その 他 契 約 者 の 行 動 を 制 限 する 行 為 を 行 わないものとします 5 事 業 者 は 契 約 者 が 受 けている 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 満 了 日 の30 日 前 までに 要 介 護 認 定 更 新 の 申 請 の 援 助 を 行 うものとします 28

6 事 業 者 は 契 約 者 に 対 する 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスの 提 供 について の 記 録 を 作 成 し それを2 年 間 保 管 し 契 約 者 もしくはその 代 理 人 の 請 求 に 応 じてこれを 閲 覧 させ 複 写 物 を 交 付 するものとします 第 9 条 ( 個 人 情 報 の 取 扱 い 及 び 守 秘 義 務 等 ) 1 事 業 者 は 別 に 定 める 個 人 情 報 管 理 規 程 に 従 い 個 人 情 報 の 取 扱 いに 関 する 体 制 基 本 ルールに 基 づき 契 約 者 に 係 わる 個 人 情 報 を 適 切 に 管 理 するものとします 2 事 業 者 サービス 従 事 者 又 は 職 員 は 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスを 提 供 する 上 で 知 り 得 た 契 約 者 又 はその 家 族 等 に 関 する 事 項 を 正 当 な 理 由 なく 第 三 者 に 漏 洩 しません この 守 秘 義 務 は 本 契 約 が 終 了 した 後 も 継 続 します 3 事 業 者 は 契 約 者 に 医 療 上 緊 急 の 必 要 性 がある 場 合 には 医 療 機 関 等 に 契 約 者 に 関 する 心 身 等 の 状 況 を 情 報 提 供 できるものとします 4 事 業 者 は 第 19 条 に 定 める 契 約 者 の 円 滑 な 退 所 のための 援 助 を 行 う 場 合 に 契 約 者 に 関 する 情 報 を 提 供 する 際 には あらかじめ 文 書 にて 契 約 者 又 は 保 証 人 の 同 意 を 得 るものとします 第 四 章 契 約 者 ( 利 用 者 )の 注 意 義 務 第 10 条 ( 契 約 者 の 施 設 利 用 上 の 注 意 義 務 等 ) 1 契 約 者 は 居 室 及 び 供 用 施 設 敷 地 をその 本 来 の 用 途 に 従 って 利 用 するものとします 2 契 約 者 は サービスの 実 施 及 び 安 全 衛 生 等 の 管 理 上 の 必 要 があると 認 められる 場 合 は 事 業 者 及 びサービス 従 事 者 が 契 約 者 の 居 室 内 に 立 ち 入 り 必 要 な 措 置 をとることを 認 めるものとします 但 し その 場 合 は 契 約 者 のプライバシー 等 の 保 護 について 十 分 な 配 慮 をするものとします 3 契 約 者 は ホームの 施 設 設 備 について 故 意 又 は 重 大 な 過 失 により 滅 失 破 損 汚 損 もしくは 変 更 した 場 合 には 自 己 の 費 用 により 原 状 に 復 するか 又 は 相 当 の 代 価 を 支 払 うものとします 4 契 約 者 の 心 身 の 状 況 等 により 特 段 の 配 慮 が 必 要 な 場 合 には 契 約 者 及 29

びその 保 証 人 等 と 事 業 者 との 協 議 により 居 室 又 は 供 用 施 設 設 備 の 利 用 方 法 を 決 定 するものとします 第 11 条 ( 契 約 者 の 禁 止 行 為 ) 契 約 者 は ホーム 内 で 次 の 各 号 に 該 当 する 行 為 をすることは 許 されません 一 決 められた 場 所 以 外 での 喫 煙 二 サービス 従 事 者 又 は 他 の 利 用 者 に 対 し 迷 惑 を 及 ぼすような 宗 教 活 動 政 治 活 動 営 利 活 動 を 行 うこと 三 その 他 決 められた 以 外 の 物 の 持 ち 込 み 第 五 章 損 害 賠 償 ( 事 業 者 の 義 務 違 反 ) 第 12 条 ( 損 害 賠 償 責 任 ) 1 事 業 者 は 本 契 約 に 基 づくサービスの 実 施 に 伴 って 自 己 の 責 に 帰 す べき 事 由 により 契 約 者 に 生 じた 損 害 について 賠 償 する 責 任 を 負 います 但 し 契 約 者 に 故 意 又 は 過 失 が 認 められる 場 合 には 契 約 者 の 置 かれた 心 身 の 状 況 を 斟 酌 して 相 当 と 認 められる 場 合 には 損 害 賠 償 責 任 を 減 ず ることが 出 来 るものとします 2 事 業 者 は 前 項 の 損 害 賠 償 責 任 を 速 やかに 履 行 するものとします 第 13 条 ( 損 害 賠 償 がなされない 場 合 ) 事 業 者 は 自 己 の 帰 すべき 事 由 がないかぎり 損 害 賠 償 責 任 を 負 いませ ん とりわけ 以 下 の 各 号 に 該 当 する 場 合 には 事 業 者 は 損 害 賠 償 責 任 を 免 れます 一 契 約 者 又 は 保 証 人 が 契 約 締 結 時 にその 心 身 の 状 況 及 び 病 歴 等 の 重 要 事 項 について 故 意 にこれを 告 げず 又 は 不 実 の 告 知 を 行 ったこと にもっぱら 起 因 して 損 害 が 発 生 した 場 合 二 契 約 者 又 は 保 証 人 が サービスの 実 施 にあたって 必 要 な 事 項 に 関 す る 聴 取 確 認 に 対 して 故 意 にこれを 告 げず 又 は 不 実 の 告 知 を 行 った ことにもっぱら 起 因 して 損 害 が 発 生 した 場 合 三 契 約 者 の 急 激 な 体 調 の 変 化 等 事 業 者 の 実 施 したサービスを 原 因 と 30

しない 事 由 にもっぱら 起 因 して 損 害 が 発 生 した 場 合 四 契 約 者 が 事 業 者 もしくはサービス 従 事 者 の 指 示 依 頼 に 反 して 行 った 行 為 にもっぱら 起 因 して 損 害 が 発 生 した 場 合 第 14 条 ( 事 業 者 の 責 任 によらない 事 由 によるサービスの 実 施 不 能 ) 1 事 業 者 は 契 約 の 有 効 期 間 中 地 震 噴 火 等 の 天 災 その 他 自 己 の 責 に 帰 すべからざる 事 由 によりサービスの 実 施 ができなくなった 場 合 には 契 約 者 に 対 して 当 該 サービスを 提 供 すべき 義 務 を 負 いません 2 前 項 の 場 合 に 事 業 者 は 契 約 者 に 対 して 既 に 実 施 したサービスに ついては 所 定 のサービス 利 用 料 金 の 支 払 いを 請 求 できるものとします その 際 1ヶ 月 に 満 たない 期 間 のサービス 利 用 料 金 の 支 払 いについては 第 6 条 第 5 項 の 規 定 を 準 用 します 第 六 章 契 約 の 終 了 第 15 条 ( 契 約 の 終 了 事 由 ) 契 約 者 は 以 下 の 各 号 に 基 づく 契 約 の 終 了 がない 限 り 本 契 約 に 定 める ところに 従 い 事 業 者 が 提 供 するサービスを 利 用 することができるものとし ます 一 契 約 者 が 死 亡 した 場 合 二 要 介 護 認 定 により 契 約 者 の 心 身 の 状 況 が 自 立 要 支 援 要 介 護 1 又 は2 ( 平 成 27 年 3 月 31 日 以 前 からの 入 所 及 び 特 例 入 所 は 除 きます )と 判 定 された 場 合 三 事 業 者 が 解 散 命 令 を 受 けた 場 合 破 産 した 場 合 又 はやむを 得 ない 事 由 に よりホームを 閉 鎖 した 場 合 四 施 設 の 滅 失 や 重 大 な 毀 損 により サービスの 提 供 が 不 可 能 になった 場 合 五 事 業 者 が 介 護 保 険 の 指 定 を 取 り 消 された 場 合 又 は 指 定 を 辞 退 した 場 合 六 第 16 条 から 第 18 条 に 基 づき 本 契 約 が 解 約 又 は 解 除 された 場 合 第 16 条 ( 契 約 者 からの 中 途 解 約 等 ) 1 契 約 者 又 は 保 証 人 は 本 契 約 の 有 効 期 間 中 本 契 約 を 解 約 することが 31

出 来 ます この 場 合 には 契 約 者 又 は 保 証 人 は 契 約 終 了 を 希 望 する 日 の 7 日 前 までに 事 業 者 に 通 知 するものとします 2 契 約 者 又 は 保 証 人 は 第 5 条 第 3 項 第 7 条 第 3 項 の 場 合 及 び 契 約 者 が 入 院 した 場 合 には 本 契 約 を 即 時 解 約 することが 出 来 ます 3 契 約 者 が 第 1 項 の 通 知 を 行 わずに 居 室 から 退 去 した 場 合 には 事 業 者 が 契 約 者 の 解 約 の 意 志 を 知 った 日 を 持 って 本 契 約 は 解 約 されたもの とします 4 第 6 条 第 5 項 の 規 定 は 本 条 に 準 用 されます 第 17 条 ( 契 約 者 からの 契 約 解 除 ) 契 約 者 又 は 保 証 人 は 事 業 者 もしくはサービス 従 業 者 が 以 下 の 事 項 に 該 当 する 行 為 を 行 った 場 合 には 本 契 約 を 解 除 することが 出 来 ます 一 事 業 者 もしくはサービス 従 業 者 が 正 当 な 理 由 なく 本 契 約 に 定 める 指 定 介 護 福 祉 施 設 サービスを 実 施 しない 場 合 二 事 業 者 もしくはサービス 従 業 者 が 第 9 条 に 定 める 守 秘 義 務 に 違 反 した 場 合 三 事 業 者 もしくはサービス 従 業 者 が 故 意 又 は 過 失 により 契 約 者 の 身 体. 財 物 信 用 等 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 その 他 本 契 約 を 継 続 しが たい 重 大 な 事 情 が 認 められる 場 合 四 他 の 利 用 者 が 契 約 者 の 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけた 場 合 もしくは 傷 つける 恐 れがある 場 合 において 事 業 者 が 適 切 な 対 応 を 取 らない 場 合 第 18 条 ( 事 業 者 からの 契 約 解 除 ) 1 事 業 者 は 契 約 者 又 は 保 証 人 が 以 下 の 事 項 に 該 当 する 場 合 には 本 契 約 を 解 除 することが 出 来 ます 一 契 約 者 が 契 約 締 結 時 にその 心 身 の 状 況 及 び 病 歴 等 の 重 要 事 項 につい て 故 意 にこれを 告 げず 又 不 実 の 告 知 を 行 い その 結 果 本 契 約 を 継 続 しがたい 重 要 な 事 情 を 生 じさせた 場 合 二 契 約 者 による 第 6 条 第 1 項 から 第 3 項 に 定 めるサービス 利 用 料 金 の 支 払 いが 3 ヶ 月 以 上 遅 延 し 相 当 期 間 を 定 めた 催 告 にもかかわらずこれ が 支 払 われない 場 合 三 契 約 者 が 故 意 又 は 重 大 な 過 失 により 事 業 者 又 はサービス 従 業 者 もし 32

くは 他 の 利 用 者 等 の 生 命 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけ 又 は 著 しい 不 信 行 為 を 行 うことなどによって 本 契 約 を 継 続 し 難 い 重 大 な 事 情 を 生 じ させた 場 合 四 契 約 者 が 連 続 して90 日 を 超 えて 病 院 又 は 診 療 所 に 入 院 すると 見 込 ま れる 場 合 もしくは 入 院 した 場 合 五 契 約 者 が 介 護 老 人 保 健 施 設 に 入 所 した 場 合 もしくは 介 護 療 養 型 医 療 施 設 に 入 院 した 場 合 2 前 項 の 規 定 による 契 約 の 終 了 後 退 所 までに 事 業 者 が 契 約 者 に 対 して 実 施 したサービスの 利 用 料 金 については 全 額 契 約 者 の 負 担 とします 第 19 条 ( 契 約 の 終 了 に 伴 う 援 助 ) 1 本 契 約 が 終 了 し 契 約 者 がホームを 退 所 する 場 合 には 前 条 の 場 合 を 除 き 契 約 者 の 希 望 により 事 業 者 は 契 約 者 の 心 身 の 状 況 置 かれてい る 環 境 等 を 勘 案 し 円 滑 な 退 所 のために 必 要 な 以 下 の 援 助 を 契 約 者 に 対 して 速 やかに 行 うものとします 一 適 切 な 病 院 もしくは 診 療 所 又 は 介 護 老 人 保 健 施 設 等 の 紹 介 二 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 の 紹 介 三 その 他 保 健 医 療 サービス 又 は 福 祉 サービスの 提 供 者 の 紹 介 2 前 条 の 規 定 により 契 約 が 解 除 され 契 約 者 がホームを 退 所 する 場 合 に は 契 約 者 の 希 望 により 事 業 者 は 契 約 者 の 心 身 の 状 況 置 かれてい る 環 境 等 を 勘 案 し 円 滑 な 退 所 のために 必 要 な 前 項 第 三 号 に 定 める 援 助 を 契 約 者 に 対 して 速 やかに 行 うよう 努 めるものとします 第 20 条 ( 契 約 者 の 入 院 に 係 る 取 り 扱 い) 1 契 約 者 が 病 院 又 は 診 療 所 に 入 院 した 場 合 90 日 以 内 に 退 院 すれば 退 院 後 も 再 びホームに 入 所 できるものとします 2 前 項 における 入 院 期 間 中 において 契 約 者 は 別 に 定 める 料 金 体 系 に 基 づいた 所 定 のサービス 利 用 料 金 から 介 護 保 険 給 付 額 を 差 し 引 いた 差 額 分 ( 自 己 負 担 分 )を 事 業 者 に 支 払 うものとします 3 第 18 条 第 四 号 による 事 業 者 からの 契 約 の 解 除 があった 場 合 であって も 契 約 者 が 入 院 後 概 ね3か 月 以 内 に 退 院 すれば 退 院 後 も 再 びホーム に 優 先 的 に 入 所 できるよう 努 めるものとします 又 ホームが 満 室 の 場 合 33

でも 短 期 入 所 生 活 介 護 等 優 先 的 に 利 用 できるよう 努 めるものとします 第 21 条 ( 居 室 の 明 け 渡 し 精 算 ) 1 契 約 者 は 第 15 条 第 二 号 から 第 六 号 により 本 契 約 が 終 了 した 場 合 に おいて すでに 実 施 されたサービスに 対 する 利 用 料 金 支 払 い 義 務 及 び 第 10 条 第 3 項 ( 原 状 回 復 の 義 務 )その 他 の 条 項 に 基 づく 義 務 を 復 行 した 上 で 居 室 を 明 け 渡 すものとします 2 契 約 者 は 契 約 終 了 日 までに 居 室 を 明 け 渡 さない 場 合 又 は 前 項 の 義 務 を 履 行 しない 場 合 には 本 来 の 契 約 終 了 日 の 翌 日 から 現 実 に 居 室 が 明 け 渡 された 日 までの 期 間 に 係 る 所 定 の 料 金 ( 重 要 事 項 説 明 書 に 定 める)を 事 業 者 に 対 して 支 払 うものとします 3 契 約 者 は 第 19 条 第 1 項 に 定 める 援 助 を 希 望 する 場 合 には 援 助 が 完 了 するまで 居 室 を 明 け 渡 す 義 務 及 び 前 項 の 料 金 支 払 義 務 を 負 いません 4 第 1 項 の 場 合 に 1ヶ 月 に 満 たない 期 間 のサービスに 関 する 利 用 料 金 の 支 払 額 については 第 6 条 第 5 項 を 準 用 します 第 22 条 ( 残 置 物 の 引 き 取 り 等 ) 1 契 約 者 又 は 保 証 人 は 本 契 約 が 終 了 した 後 契 約 者 の 残 置 物 ( 高 価 品 を 除 く)がある 場 合 に 備 えて その 残 置 物 の 引 き 取 り 人 ( 以 下 残 置 物 引 取 人 という )を 定 めることが 出 来 ます 2 前 項 の 場 合 事 業 者 は 本 契 約 が 終 了 した 後 契 約 者 又 は 保 証 人 及 び 残 置 物 引 取 人 にその 旨 連 絡 するものとします 3 契 約 者 又 は 保 証 人 残 置 物 引 取 人 は 前 項 の 連 絡 を 受 けた 後 2 週 間 以 内 に 残 置 物 を 引 き 取 るものとします 但 し 契 約 者 又 は 保 証 人 残 置 物 引 取 人 は 特 段 の 事 情 がある 場 合 には 前 項 の 連 絡 を 受 けた 後 速 やかに 事 業 者 にその 旨 を 連 絡 するものとします 4 事 業 者 は 前 項 但 し 書 の 場 合 を 除 いて 契 約 者 又 は 保 証 人 残 置 物 引 取 人 が 引 き 取 りに 必 要 な 相 当 な 期 間 が 過 ぎても 残 置 物 を 履 行 しない 場 合 には 当 該 残 置 物 を 契 約 者 又 は 保 証 人 残 置 物 引 取 人 に 引 き 渡 すものと します 但 し その 引 き 渡 しに 係 る 費 用 は 契 約 者 又 は 保 証 人 残 置 物 引 取 人 の 負 担 とします 5 事 業 者 は 契 約 者 が 残 置 物 引 取 人 を 定 めない 場 合 には 自 己 の 費 用 で 34

契 約 者 の 残 置 物 を 処 分 できるものとします その 費 用 については 契 約 者 からの 預 かり 金 等 自 己 の 管 理 下 にある 金 銭 がある 場 合 には その 金 銭 と 相 殺 できるものとします 第 23 条 ( 一 時 外 泊 ) 1 契 約 者 は 事 業 者 の 同 意 を 得 た 上 で 概 ね1 週 間 以 内 の 期 間 で ホー ム 外 で 宿 泊 することができるものとします この 場 合 契 約 者 は 宿 泊 開 始 日 3 日 前 迄 に 事 業 者 に 届 け 出 るものとします 2 前 項 に 定 める 宿 泊 期 間 中 において 契 約 者 は 別 に 定 める 料 金 体 系 に 基 づいた 所 定 のサービス 利 用 料 金 から 介 護 保 険 給 付 額 を 差 し 引 いた 差 額 分 ( 自 己 負 担 分 )を 事 業 者 に 支 払 うものとします 第 七 章 その 他 第 24 条 ( 契 約 当 事 者 の 変 更 ) * オプション 条 項 * 契 約 者 は 契 約 の 有 効 期 間 中 に 心 神 喪 失 その 他 の 事 由 により 判 断 能 力 を 失 った 場 合 に 備 えて 契 約 者 の 家 族 等 をあらかじめ 代 理 人 とすることを 定 める か 又 は 契 約 者 の 家 族 等 を 含 む 第 三 者 に 契 約 者 を 変 更 することを 同 意 します 第 25 条 ( 苦 情 処 理 ) 事 業 者 は その 提 供 したサービスに 関 する 契 約 者 等 からの 苦 情 に 対 して 苦 情 を 受 け 付 ける 窓 口 を 設 置 して 適 切 に 対 応 するものとします 第 26 条 ( 協 議 事 項 ) 本 契 約 に 定 められていない 事 項 について 問 題 が 生 じた 場 合 には 事 業 者 は 契 約 者 又 は 保 証 人 と 誠 意 を 持 って 協 議 するものとします 35

上 記 の 契 約 を 証 するため 本 書 2 通 を 作 成 し 契 約 者 事 業 者 が 記 名 捺 印 の 上 各 1 通 を 保 有 するものとします 平 成 年 月 日 事 業 者 住 所 島 根 県 出 雲 市 斐 川 町 学 頭 1360-1 事 業 所 名 社 会 福 祉 法 人 恵 寿 会 特 別 養 護 老 人 ホーム 斐 川 サ ン ホ ー ム 代 表 者 氏 名 理 事 長 北 尾 慶 子 印 契 約 者 住 所 氏 名 印 保 証 人 住 所 氏 名 印 36