入園や入所の手続きの際に 施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する 支給認定申請書 の提出が必要になります! 平成 27 年度から 子ども 子育て支援新制度 ( 以下 新制度 ) がスタートします この制度では 幼稚園や認可保育所等を利用される際に 利用者負担額 ( これまでの授業料や保育料 ) や保育の必要性などを判断させていただくため 施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する支給認定申請書 ( 以下 支給認定申請書 ) を提出していただく必要があります ( ) 平成 27 年度から幼稚園や認可保育所等の利用を希望されている方は 以下の内容をよくお読みいただき 所定の窓口へ入園や入所の申込書と一緒に支給認定申請書を提出してください 私立幼稚園への入園を希望されている方へこの支給認定の手続きが必要になるのは 新制度としての支援を選択された私立幼稚園に入園される場合に限ります 新制度としての支援を選択されていない私立幼稚園への入園手続きは これまでと一切 変わりませんので 入園を希望されている私立幼稚園がどちらに該当するのか不明な場合は 直接 幼稚園にお問い合わせください なお 支給認定申請書を提出いただいた方には 後ほど 支給認定証 を交 付させていただくことになりますが 制度の切り替え時期等であるため 交付 までに 2~3 ヶ月を要することがありますので ご了承ください また 原発避難者特例法の対象地域からいわき市へ避難をされている方で 市内の幼稚園や認可保育所等の利用を希望されている方も いわき市で支給認 定の手続きを行いますので 同じように書類を提出してください
1 A 市立幼稚園 入園や入所を希望している 施設はどちらですか? 認可保育所 C 私立幼稚園 認定こども園 新制度の対象の幼稚園ですか? 希望される利用時間は? はい いいえ お昼過ぎまでの 4 時間程度の利用 共働き等の家庭で 夕方ごろまでの利用 B E B D 2 ア支給認定申請書 イ入園や入所に関する書類 ア及びイの提出 記入例 添付書類 名称 設置場所 提出先 時期等 A パターン1 なし 入園申請書 市立幼稚園等 市立幼稚園 10 月 1 日 ~17 日 ( 土日祝日を除く ) 2 時 ~ 4 時 B パターン 1 なし 私立幼稚園もしくは 認定こども園に確認 私立幼稚園 認定こども園 10 月 1 日 ~ C パターン 2 あり ( ) 保育所 入所申込書 地区保健福祉 センター等 保育所 保育所入所申込日程 による受付日 D パターン 2 あり ( ) 認定こども園に確認認定こども園 10 月 1 日 ~ E 支給認定申請書 の提出は必要ありません 希望されている私立幼稚園が定める入園の手続きにしたがってください 最終ページに記載されているご自分に該当する書類を添付してください
保護者 居住地 住民登録地 ( 居住地と異なる場合 ) 自宅等電話番号 ふりがな氏名 支給認定申請書の記入例 パターン 1 (1 号認定用 ) 施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する支給認定申請書 太枠の欄だけを記入してください いわき市長 ( 提出はお子さま様 1 人につき1 部です ) 次のとおり 施設型給付費 地域型保育給付費に係る支給認定を申請します こそだてたろうふりがな生年月日昭和 55 年 5 月 5 日職業氏名子育太郎 子育二郎 いわき市平字梅本 21 番地 同上 - ( 自宅 ) - ー ( 母携帯 ) こそだてじろう 生年月日平成 23 年 9 月 9 日性別男続柄 提出日 平成 年 月 日 会社員 自営業 公務員 無職 その他 ( ) 子 子ども 居住地 住民登録地 ( 居住地と異なる場合 ) いわき市平字梅本 21 番地 同上 障害者手帳 2 認定を受けようとする支給認定区分や希望する施設名称等 認定区分 1 号 施設名称 ( 市外の場合は所在市区町村名 ) すこやか幼稚園 認定区分 2 号 3 号 施設等名称 ( 市外の場合は所在市区町村名 ) 第 1 希望 第 2 希望 第 3 希望 施設等の利用希望期間 平成 27 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日まで 3 世帯等の構成 世帯等の構成 ( 上記のお子さまを除く ) ふりがな氏名こそだてたろう 子育太郎 こそだてはなこ 子育花子 こそだていちろう 子育一郎 こそだていちこ 子育一子 父 母 昭和 55 年 5 月 5 日 昭和 56 年 6 月 6 日 すくすく株式会社 無職 兄平成 18 年 7 月 7 日すこやか小学校 姉平成 21 年 8 月 8 日すこやか幼稚園 生活保護法適用の有無 無 ひとり親家庭及びそれに類する状況にある場合の理由 続柄 生年月日 勤務先 学校 幼稚園 保育所等の名称 離婚 死別 未婚 生死不明 その他 ( ) 障害者手帳 注意 保護者の方で 平成 26 年 1 月 1 日現在 いわき市に住民登録がなかった方については 年月日 その時点で住民登録があった市区町村での市町村民税が確認できる書類を提出してください 市民税 県民税特別徴収税額通知書 ( 勤務先から交付されるもの ) 市民税 県民税所得額課税額証明書等 ( 年市区町村に交付を申請するもの月日 ) など 利用料算定のための保護者等の市民税額の確認や 記載内容が事実と異なる場合の支給認定の取り消しに同意します 子保護者子育太郎印育
4 施設等の利用希望時間 支給認定申請書の記入例 パターン 1 (1 号認定用 ) 保育短時間利用 (8 時間まで ) 保育標準時間利用 (11 時間まで ) 5 保護者の方の状況 保護者の続柄 記入不要 保育が必要な事由 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 介護等 求職等 就学等 その他 ( ) 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 介護等 求職等 就学等 その他 ( ) 保育が必要な事由 に該当する箇所の具体的な状況を記入してください 形態 常勤 非常勤 自営 就労予定 常勤 非常勤 自営 就労予定 場所 自宅 自宅外 自宅 自宅外 就労の状況 時間 ( 通勤含む ) 月 時 分から 時 分まで 火 時 分から 時 分まで 水 時 分から 時 分まで 木 時 分から 時 分まで 金 時 分から 時 分まで 土 時 分から 時 分まで 日 時 分から 時 分まで 月 時 分から 時 分まで 火 時 分から 時 分まで 水 時 分から 時 分まで 木 時 分から 時 分まで 金 時 分から 時 分まで 土 時 分から 時 分まで 日 時 分から 時 分まで 1 ヶ月あたり時間 1 ヶ月あたり時間 休業中の場合 事由 ( ) 期間 年 月から 年 月まで 事由 ( ) 期間 年 月から 年 月まで 疾病 障がいの状況 妊娠 出産の状況 疾病 介護等の状況 出産予定日年月日出産後の予定 ( ) 病名 ( ) 入院期間年月から年月まで通院 1 週間に回 (1 回の診療時間平均時間 ) 障がい 身障 ( 級 ) 精神保健 ( 級 ) 療育 (A B) 氏名続柄場所 ( 入院 在宅 ) 期間年月から年月まで付添 1 週間に回 (1 回平均時間 ) 出産予定日年月日出産後の予定 ( ) 病名 ( ) 入院期間年月から年月まで通院 1 週間に回 (1 回の診療時間平均時間 ) 身障 ( 級 ) 精神保健 ( 級 ) 療育 (A B) 氏名続柄場所 ( 入院 在宅 ) 期間年月から年月まで付添 1 週間に回 (1 回平均時間 ) 求職等の状況 就学等の状況 求職中 起業準備中 ( 具体的な活動内容 : ) 学校等名所在地 求職中 起業準備中 ( 具体的な活動内容 : ) 学校等名所在地 その他の状況 6 同居をしていない祖父母の状況 氏名等就労疾病住所等 父方 母方 祖父 ( 歳 ) 有 無 有 無 祖母 ( 歳 ) 有 無 有 無 祖父 ( 歳 ) 有 無 有 無 祖母 ( 歳 ) 有 無 有 無 電話電話電話電話
保護者 支給認定申請書の記入例 パターン 2 (2 号もしくは 3 号認定用 ) 施設型給付費及び地域型保育給付費等に関する支給認定申請書 太枠の欄だけを記入してください いわき市長 ( 提出はお子さま様 1 人につき1 部です ) 次のとおり 施設型給付費 地域型保育給付費に係る支給認定を申請します こそだてたろうふりがな生年月日昭和 55 年 5 月 5 日職業氏名子育太郎 居住地 住民登録地 ( 居住地と異なる場合 ) 自宅等電話番号 ふりがな氏名 いわき市平字梅本 21 番地 同上 平成 年 月 日 - ( 自宅 ) - ー ( 母携帯 ) こそだてじろう 子育二郎 提出日 会社員 自営業 公務員 無職 その他 ( ) 生年月日平成 23 年 9 月 9 日性別男続柄子 子ども 居住地 住民登録地 ( 居住地と異なる場合 ) いわき市平字梅本 21 番地 同上 障害者手帳 2 認定を受けようとする支給認定区分や希望する施設名称等上記のお子さまの生年月日が 平成 24 年 4 月 1 日以前 なら2 号に 施設名称認定区分 平成 1 号 24 年 4 月 2 日以後 なら3 号にチェックをつけてください ( 市外の場合は所在市区町村名 ) 認定区分 2 号 3 号 施設等名称 ( 市外の場合は所在市区町村名 ) 第 1 希望 第 2 希望 第 3 希望 すこやか保育園 にこやか保育所 ほがらか保育園 施設等の利用希望期間平成 27 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日まで 3 世帯等の構成 世帯等の構成 ( 上記のお子さまを除く ) ふりがな氏名こそだてたろう 子育太郎 こそだてはなこ 子育花子 こそだていちろう 子育一郎 続柄 生年月日 勤務先 学校 幼稚園 保育所等の名称 障害者手帳 父昭和 55 年 5 月 5 日すくすく株式会社 母昭和 56 年 6 月 6 日のびのびサービス 兄平成 18 年 7 月 7 日すこやか小学校 年月日 注意 保護者の方で 平成 26 年 1 月 1 日現在 いわき市に住民登録がなかった方については その時点で住民登録があった市区町村での市町村民税が確認できる書類を提出してください 年月日 市民税 県民税特別徴収税額通知書 ( 勤務先から交付されるもの ) 市民税 県民税所得額課税額証明書等 ( 市区町村に交付を申請するもの ) など年月日 生活保護法適用の有無 無 ひとり親家庭及びそれに類する状況にある場合の理由 保育が必要な理由によっては 希望通りの期間にならない場合があります 離婚 死別 未婚 生死不明 その他 ( ) 利用料算定のための保護者等の市民税額の確認や 記載内容が事実と異なる場合の支給認定の取り消しに同意します 子保護者子育太郎印育
4 施設等の利用希望時間 支給認定申請書の記入例 パターン 2 (2 号もしくは 3 号認定用 ) 保育短時間利用 (8 時間まで ) 保育標準時間利用 (11 時間まで ) 5 保護者の方の状況 保護者の続柄 保育が必要な事由 父 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 介護等 求職等 就学等 その他 ( ) 母 就労 妊娠 出産 疾病 障がい 介護等 求職等 就学等 その他 ( ) いずれか一つで結構です 保育が必要な事由 に該当する箇所の具体的な状況を記入してください 形態 常勤 非常勤 自営 就労予定 常勤 非常勤 自営 就労予定 場所 自宅 自宅外 自宅 自宅外 就労の状況 時間 ( 通勤含む ) 月 8 時 00 分から 18 時 30 分まで火 時 分から 時 分まで水 時 分から 時 分まで木時分から時分まで金 時分から時分まで土 時 分から 時 分まで日時分から時分まで 月時分から時分まで火 9 時 00 分から 17 時 00 分まで水 時 分から 時 分まで木 時 分から 時 分まで金 時 分から 時 分まで土時分から時分まで 日時 12 00 分から時分まで 1 ヶ月あたり 210 時間 1 ヶ月あたり 140 時間 休業中の場合 事由 ( ) 期間 年 月から 年 月まで 事由 ( ) 期間 年 月から 年 月まで 疾病 障がいの状況 妊娠 出産の状況 疾病 出産予定日年月日出産後の予定 ( ) 病名 ( ) 入院期間年月から年月まで通院 1 週間に回 (1 回の診療時間平均時間 ) 障がい 身障 ( 級 ) 精神保健 ( 級 ) 療育 (A B) 介護等の状況 氏名続柄場所 ( 入院 在宅 ) 期間年月から年月まで付添 1 週間に回 (1 回平均時間 ) 出産予定日年月日出産後の予定 ( ) 病名 ( ) 入院期間年月から年月まで通院 1 週間に回 (1 回の診療時間平均時間 ) 身障 ( 級 ) 精神保健 ( 級 ) 療育 (A B) 氏名続柄場所 ( 入院 在宅 ) 期間年月から年月まで付添 1 週間に回 (1 回平均時間 ) 求職中 起業準備中 求職中 起業準備中求職等の状況 ( 具体的な活動内容 : ) ( 具体的な活動内容 : ) 施設等の利用希望時間について学校等名学校等名就学等の状況保育が必要な事由や就労時間等によって 希望どおりの時間にならない可能性はありますが 施設所在地所在地の開所時間の範囲内で延長保育を利用することが可能です また すでに保育所を利用している方は 現在の利用時間を目安に認定を行いますいので 1 日のその他の状況利用時間が おおむね8 時間以下 であれば 短時間利用 に それ以上であれば 標準時間利用 にチェックをつけてください 6 同居をしていない祖父母の状況 氏名等就労疾病住所等 父方 母方 祖父 ( 歳 ) 有 無 有 無 祖母 子育はま ( 80 歳 ) 有 無 有 無 祖父 子守磐 ( 78 歳 ) 有 無 有 無 祖母 ( 歳 ) 有 無 有 無 電話小名浜花畑町 15 番地の1 電話 - 常磐湯本町吹谷 76 番地電話 - 電話
受付時間 9:00 ~ 11:30 1:30 ~ 4:00 10 月 1 日 ( 水 ) 10 月 2 日 ( 木 ) さくらんぼ 東田 本町 はと まことアソカ 船尾 さくら 小島 植田久之浜 中央台 1 泉 さかえ かべや みそら 綴 梅香 永崎 金山 好間 あさひ 白水のぞみ 三宝 白土 1 下川 大倉 高久 中央台 2 錦 滝尻 梨花の里 四倉 むつみ窪田 来迎川部宮小川 白土 2 常磐第二渚菊田三阪 螢御厩 渡辺三和 夏井田人高坂 たかつき 古湊山田 若葉台 玉露 鹿島 常磐第一 遠野 印の保育所は 0 歳児 からの保育を実施しています ( その他は 1 歳児から ) 12 の印がある保育所は 2 日間に分けて受付けを行っています 園の状況によっては受付時間が異なる可能性もあります 地区平小名浜勿来 田人常磐 遠野内郷 好間 三和四倉 久之浜大久 10 月 3 日 ( 金 ) 10 月 6 日 ( 月 ) 10 月 7 日 ( 火 ) 10 月 8 日 ( 水 ) 10 月 9 日 ( 木 ) 10 月 10 日 ( 金 ) 10 月 14 日 ( 火 ) 10 月 15 日 ( 水 ) 10 月 16 日 ( 木 ) 10 月 17 日 ( 金 ) 10 月 20 日 ( 月 ) 10 月 21 日 ( 火 ) 10 月 22 日 ( 水 ) 10 月 23 日 ( 木 ) 10 月 24 日 ( 金 ) 10 月 27 日 ( 月 ) 10 月 28 日 ( 火 ) 10 月 29 日 ( 水 ) 10 月 30 日 ( 木 ) 10 月 31 日 ( 金 ) お問い合わせ先 平地区 小名浜地区 勿来 田人地区 常磐 遠野地区 内郷 好間 三和地区 四倉 久之浜大久地区 小川 川前地区 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 保健福祉センター 福祉介護係 22 7457 ( 直通 ) 愛宕 福祉介護係 福祉介護係 福祉介護係 福祉介護係 福祉係 54 2111 ( 内線 5175) 保育所 ( 園 ) 入所申込日程 63 2111 ( 内線 5375) 43 2111 ( 内線 5575) 27 8691 ( 直通 ) 32 2114 ( 直通 ) 小川 川前 福祉係 83 1329 ( 直通 )
保育が必要な事由就労妊娠 出産疾病 障がい介護等求職等就学等その他 添付書類就労証明書 ( お勤めの方 ) 自営業等就労申立書( 自営業等の方 ) 所定の様式を別に備えておりますので 勤労証明書はお勤め先で 自営業等就労申立書はご自分で記入したものを添付してください 母子手帳や診断書の写し 出産もしくは出産予定日が確認できるページ 診断書 身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳などの写し ( 介護又は看護を受ける方の ) 診断書 身体障害者手帳 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳などの写しハローワークカード 雇用保険受給資格者証などの写し在学証明書 学生証などの写しご事情により書類が異なりますので 詳しくは各地区の保健福祉センターにお問い合わせください 保護者の方それぞれの分を添付してください お問い合わせ先市立幼稚園の手続きに関すること私立幼稚園の手続きに関すること認定こども園の手続きに関すること認可保育所の手続きに関すること新制度全般に関すること 各幼稚園もしくは学校教育課就学係 ( 学校教育課就学係 )TEL 22-1123 各幼稚園もしくは ( 新制度関係のみ ) 学校支援課学校管理係 ( 学校支援課学校管理係 )TEL 22-7506 各認定こども園各地区保健福祉センター平 TEL 22-7457 小名浜 TEL 54-2111( 内 5175) 勿来 田人 TEL 63-2111( 内 5375) 常磐 遠野 TEL 43-2111( 内 5575) 内郷 好間 三和 TEL 27-8691 四倉 久之浜 TEL 32-2114 小川 川前 TEL 83-1329 子ども 子育て支援新制度準備プロジェクトチーム TEL 22-7483