家族構成( あて先 ) 東大阪市福祉事務所長 保育所入所申込書 住所東大阪市 保護者名 平成年月日 印 電話番号 ( ) 携帯電話番号 父 携帯電話番号 母 保育所への入所について 次のとおり申し込みます なお 申込後申込内容に変更があれば速やかに届けます 込児童名ふりがな氏名 性別 申込児童申生年月日備考 ( 幼稚園等 ) との続柄 男 女本人平成年月日 入所を希望する理由 居宅内 外で働いているため その他 ( 具体的に ) 専願希望は 第 1 希望のみ記入すること 第 1 希望 保育所 ( 園 ) 第 2 希望 保育所 ( 園 ) 第 3 希望 保育所 ( 園 ) 第 4 希望 保育所 ( 園 ) 生活保護受給の状況 申請中 年 月 日申請 適用なし適用あり 年 月 日開始 担当者 ( ) 入所を希望する期間 1 平成 年 月 日から平成 年 月 日 2 小学校入学前まで 裏面の注意をよく読んでから記入してください 字は楷書ではっきりと書いてください ここは記入しないでください 受付簿共合こあら児童番号
記入上の注意 この入所申込書は 保護者が次の点に注意し記入のうえ福祉事務所に提出して下さい なお その家庭から 2 人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は それぞれの児童ごとに 1 枚の用紙を用いて下さい 1. 申込児童 の欄は 氏名 にふりがなを付し 性別 の欄は該当するものを で囲んで下さい 2. 入所を希望する期間 には 小学校就学始期に達するまでの下記の保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい 3. 保育所へ入所できる基準は次の表に揚げるような場合で かつ 両親以外の同居している親族等が児童の保育をできない場合に限られます 入所を希望する理由 の欄については 具体的な状況について記入してください なお 具体的な状況を確認できる書類 ( 入所理由証明書 ) をあわせて添付してください 4. 家族構成 の欄は 申込児童本人以外の申込児童の両親及び同居している親族等の全員について記入するとともに 性別 の欄は 該当するものを で囲んでください また 同居している親族の中で 申込児童の他に保育所 幼稚園又は認定こども園に入所している児童がいる場合は 当該施設名を 備考 に記入してください 保育料の決定のために必要な書類 ( 源泉徴収票もしくは確定申告書等 ) を提出して下さい 但し 所得税額 0 の場合は 当該年度の市 府民税証明書をあわせて添付して下さい 5. 保育所における保育の実施については 東大阪市保育の実施に関する条例に該当しないために入所が認められない場合 希望者が多いため希望する保育所へ入所できない場合 東大阪市保育の実施に関する条例の該当事由により保育の実施期間の希望に添えない場合がありますから あらかじめご了承下さい 東大阪市保育の実施に関する条例 保育の実施は 児童の保護者のいずれもが次の各号のいずれかに該当することにより 当該児童を保育することができないと認められる場合であって かつ 同居の親族その他の者が当該児童を保育することができないと認められる場合に行うものとする 1. 昼間に居宅外で労働することを状態としていること 2. 昼間に居宅内で当該児童と離れて日常の家事以外の労働をすることを常態としていること 3. 妊娠中であるか又は出産前後間がないこと 4. 疾病にかかり 若しくは負傷し 又は精神若しくは身体に障害を有すること 5. 長期にわたり疾病の状態にある又は精神若しくは身体に障害を有する同居の親族を常時介護していること 6. 震災 風水害 火災その他の災害の復旧に当たっていること 7. 市長が認める前各号に類する状態にあること
家庭状況申立書 入所選考の参考としますので 正確に記入してください 児童名生年月日平成年月日 1 年以内に東大阪市に転入された方は 前住所を記入してください ( 転入日 ) 平成 年 月 日 ( 前住所 ) 1) 下記に該当する番号を父母欄に記入してください 父母 1. 外勤 2. 自営 ( 居宅内 居宅外 ) 3. 内職 4. 疾病 出産 5. 介護 看護 6. 災害 7. 学生 8. 就労確定 9. 求職中 10. 休職中 11. 配偶者不在 12. 育児休業中 ( 年月日から年月日まで ) 13. その他 ( ) 2) 母親 ( 母親不在の場合は 父親 ) の状況の該当する所に をつけ必要事項を記入して下さい ( 災害又は 求職中は除く ) 1. 外勤 2. 自営 ( 居宅内 居宅外 ) 3. 内職 8. 就労確定 10. 休職中 12. 育児休業中 1 勤務先名 ( ) 電話 ( ) 2 就労先住所 ( ) 5 仕事の内容 ( ) 3 就労年月日年月日 6 1 週間の就労日数 ( 日 ) 4 就労時間平日時分 ~ 時分 7 自営の場合 ( 中心者 協力者 ) 4-1. 疾病 4-2. 出産 土曜時分 ~ 時分使用人無 有 ( 人 ) 1 入院 通院 在宅 寝たきり その他 病名 ( ) 2 発病 ( 出産 ) 等年月日 ( 年月日 ) 3 病院 施設名 ( ) 4 入院 通院期間 ( 年月日 ~ 年月日 ) 5 通院等の日数月に ( 日 ) 5. 介護 看護 1 介護 看護の必要な人 ( ) 3 介護 看護の状況 (1 日時間 週日 ) 2 介護 看護の開始時期 ( 年月頃から ) 病名等 ( ) 7. 学生 ( 専修学校 職業訓練校を含む ) 1 学校名 ( ) 電話 ( ) 3 通学の日数週に ( 日 ) 2 所在地 4 時間 ( 時分 ~ 時分 ) 11. 配偶者不在 死亡 所在不明 離婚 離婚調停中 未婚 その他 ( ) 事由発生日 ( 年月日 ) 証明できる書類を提出してください
3) 家族の中で障害者 ( 児 ) がいる方は記入し 手帳の写しを提出して下さい 障害者 ( 児 ) 氏名保護者との続柄 ( ) 障害者手当受給の有無有無 身体障害者手帳 : 級療育手帳 :A B1 B2 精神障害者保健福祉手帳 : 級 4) 申込児童の状況について記入して下さい 申込児童の保育状況について該当する番号に をつけ 内容を記入して下さい 1 保育所に入所年月より週日保育所名 ( ) 2 保育所に一時預り年月より週日保育所名 ( ) 3 認可外保育施設等に入所年月より週日施設名 ( ) 4 企業内 ( 院内 ) 保育年月より週日施設名 ( ) 2 3 4 の場合は 利用又は在園を証明できる書類を提出して下さい 5 幼稚園在園中年月より幼稚園名 ( ) 6 勤務先に同伴 7 自宅で保育 ( 主として保育している方は 母 父 祖父母 その他 ) 8 知人 別居祖父母宅等に預ける名前電話番号 乳幼児健診受診状況 4 ヶ月健診 ( 受診 未受診 月齢未満 ) 1 歳半健診 ( 受診 未受診 月齢未満 ) 3 歳半健診 ( 受診 未受診 月齢未満 ) 健康状況 1. アトピーなし ある ( 内容 ) 2. アレルギーなし ある ( 内容 ) 3. 熱性けいれんなし ある 4. てんかんなし ある 5 出生時の体重 ( g) 6. その他 特に伝えておきたいことがあれば記入してください 5) 同居の家族の中で申込児童以外に 5 歳以下の児童がいる方は記入して下さい 児童名 : 歳 1 保育施設に入所中 ( 施設名 ) 2 幼稚園に平成 年 月より通園中 ( 施設名 ) 3 その他施設に通所中 ( 施設名 ) 4 自宅保育又は知人等に預ける 5 保育所入所申込中 児童名 : 歳 1 保育施設に入所中 ( 施設名 ) 2 幼稚園に平成 年 月より通園中 ( 施設名 ) 3 その他施設に通所中 ( 施設名 ) 4 自宅保育又は知人等に預ける 5 保育所入所申込中 : ここより下は 記入しないで下さい 1 児童の健康状況等について関係機関への照会 2 母子健康手帳の確認 済 未 可 不可
保育所名保育所 ( 園 ) 入園申込用 在園用 どちらかに 印 児童名生年月日平成年月日生 児童名生年月日平成年月日生 ( あて先 ) 東大阪市福祉事務所長平成年月日入所理由証明書 保護者名 ( 児童との続柄 ) 父 母 祖父 祖母 ( ) ( 住所 ) 東大阪市 TEL 1. 就労の方 < 外勤 自営 ( 居宅内 居宅外 )> < > 内は 印して下さい 児童の保育にあたるべき上記の方の状況について証明をとってください 勤務証明書 ( ここより下は 勤務先の方が記入して下さい 自営の方は代表者が記入して下さい ) ( 代表者 ) 事業所名 注 問い合わせ先となります 3. 雇用主 の印鑑が押されていないものは無効です 訂正個所に雇用主 ( 代表者 ) の訂正印がないものは無効です 必ず記入して下さい 雇用主名 ( 代表者 ) 印担当者氏名 所在地 電話番号 ( ) 記入年月日平成年月日 電話番号 下記の者は 次のとおり就労することを証明します 1から6は必ず記入して下さい また78は該当する場合のみ記入して下さい 内は 印して下さい 1 就労者氏名 2 就労年月日 昭 平 年 月 日 就労中 就労予定 保育園に入所次第就労開始 3 雇用形態 { 正規職員 パート アルバイト 派遣 在宅勤務 その他 ( )} 派遣 に該当の場合は 7に派遣先名称等を記入 4 就労日数 週 日就労 定休日 平日 時 分 から 時 分 5 就労時間 土 日 時 分 から 時 分 9 時 30 分 ~17 時 30 分 のように 24 時間表記で記入 6 申告方法 源泉徴収 有 無 確定申告 有 無 市民税申告 実際の勤務地 名称 7 上記事業所と異 所在地 電話 ( ) なる場合に記入 派遣の場合は 派遣期間 年 月 日 ~ 年 月 日まで 期間未定 取得中 取得予定 年 月 日から 年 月 日 8 育児休業 下記の a b どちらかに をしてください a. 入所できればすぐ復帰できる b. 取得期間内は復帰できない 注意事項ご記入いただく雇用主 ( 担当者 ) の方へ 1. この 入所理由証明書 は 保育所入所選考会議等において重要な資料となりますので 事実のとおりにご記入ください 2. 東大阪市職員が電話や訪問により就労実態を調査することがありますので あらかじめ御了承ください
2. 学生の方 通学日数週日授業時間週時間 授業の時間割表と 在学証明書又は 学生証の写しを添付して下さい 3. 出産 介護 病気 心身障害の方 出産の方は 下欄の診断書または 母子手帳の出産予定日のわかるページの写しを提出して下さい 診断出産家族名出産予定日平成年月日書(上記の状況である事を証明する 平成年月日出産所在地)医療機関名 印 介護 病気 心身障害の方は 下欄の診断書又は 身体障害者手帳 精神障害者保健福祉手帳 療育手帳等の写しを提出して下さい 診断書(疾病 介平成年月日から平成年月日まで護)疾病家族名 病 名 看護又は介護必要の 有無とその期間 入院 在宅看護又は介護の必要 ( 有 無 ) 児童の保育が ( 可能 困難 ) 上記の状況である事を証明する 平成年月日 所在地 医療機関名 診断書は 病院所定の様式を使っていただいても結構です 印 4 内職の方 従事する保護者名 仕事の内容 一日の就労時間時間就労日数週日開始年月日昭 平年月日内職の方上記の内容にて内職をしていることを証明する 平成 年 月 日 所在地事業所名 ( 代表者名 ) 印 電話 ( ) 5. 求職中の方 今までの求職活動状況をご記入ください ( 平成 年 月 日より求職中 ) 6. 復旧にあたっている方 災害発生日平成年月日 災害の内容