平成 27 年度 ( 2015 年度 ) 児童募集要項 ( 仮称 ) 開智望小学校 認可申請中につき変更となる場合があります その場合はホームページでお知らせします
目次 1. 入試の概要 2 2. 募集定員 応募資格 3 3. 出願期間 4 4. 入学試験 4 5. 合格発表 5 6. 受験料 5 7. 出願手続きと入学願書の記入方法等 6 8. 受験上の注意 7 9. 合格書類配布 延納手続き 7 10. 入学手続き 8 11. 納入金 9 12. 寄付金 9 とじこみ 入学願書 A( 裏面入学願書 B) 受験料振込書 受験料納付証明書 C さしこみ 郵送出願用封筒 ( 大 ) 受験票返送用封筒 ( 小 ) -1 -
第一志望者は ( 仮称 ) 開智望小学校に入学することが前提の方 1. 入試の概要 一般志望者は 合格後延納金を納めることで 入学手続きを一定期間延期することができます 第 1 回入試 第 2 回入試 第一志望者 一般志望者 第一志望者 1 試験日 平成 26 年 10 月 25 日 ( 土 ) 平成 26 年 12 月 13 日 ( 土 ) 2 募集定員 新小学 1 年生男女計 96 名うち 守谷市 つくばみらい市を除く茨城県内在住者の募集人数は 10 名までとする 注 1 3 試験会場 茨城県守谷市立守谷小学校 302-0109 茨城県守谷市本町 858 4 出願期間 10 月 14 日 ( 火 ) 10 月 14 日 ( 火 ) ~10 月 17 日 ( 金 ) ~10 月 21 日 ( 火 ) 10 月 28 日 ( 火 )~12 月 2 日 ( 火 ) 5 出願方法 郵送必着窓口受付 注 2 郵送必着 6 受験料 30,000 円再受験で第 2 回入試を受験する場合 第 2 回入試の受験料は免除されます ペーパー A 作業 行動観察 運動 受験生面接 & ペーパー A 作業 行動観察 運動 受験生面接 ペーパー A 作業 行動観察 運動 受験生面接 & 7 試験科目 ペーパー B 自己発信 ペーパー B 自己発信 いずれか ( あるいは両方 ) いずれか ( あるいは両方 ) 8 合格発表 9 合格後の手続き等 事前面接日に保護者面接も実施します 試験当日に 保護者面接も実施します 平成 26 年 10 月 28 日 ( 火 ) 平成 26 年 12 月 16 日 ( 火 ) 掲示 ( 開校予定地 ) とインターネット 掲示 ( 開校予定地 ) とインターネット 入学手続き 延納手続き 入学手続き 10 月 28 日 ( 火 ) 11 月 7 日 ( 金 ) 12 月 16 日 ( 火 )~12 月 19 日 ( 金 ) ~10 月 31 日 ( 金 ) 午後 4 時まで 午後 4 時まで 午後 4 時まで 入学手続き 延納手続完了日 ~12 月 19 日 ( 金 ) 午後 4 時まで 注 1: 第 2 回入試における守谷市 つくばみらい市を除く茨城県内在住者の募集人数は 第 1 回入試合格発表後に発表します 注 2: 事前面接 自己発信の受験日を指定したい方は 10 月 14 日 ( 火 )( 予定 ) に開校予定地の現場事務所窓口で受付けます 事前面接日は土曜 日曜 祝日を除く 10 月 18 日 ( 土 )~23 日 ( 木 ) の間に実施します 注 3: 細部については今後変更する可能性があります 変更点はホームページに掲載します -2 -
2. 募集定員 応募資格 募集定員 : 新 1 年生 96 名 ( 男女共学 ) 応募資格 :1 保護者の方が 本学園の教育理念や ( 仮称 ) 開智望小学校の教育目標および特色ある教育課程を理解 賛同され 本学園の教育活動にご協力頂けること 2 平成 20 年 (2008 年 )4 月 2 日から平成 21 年 (2009 年 )4 月 1 日の間に生まれた方 ( 仮称 ) 開智望小学校の児童募集に係る定員枠の考え方について ( 認可申請中につき変更となる場合があります ) ( 仮称 ) 開智望小学校では児童募集エリアごとの定員枠を設定します この趣旨は 少子化の時代において茨城県守谷市 つくばみらい市は就学児人口が増加傾向にあり 両市の積極的な誘致活動は このエリアの児童の選択肢や受け皿を増やすことを目的として ( 仮称 ) 開智望小学校の開校を実現するためです そのうえで 私立学校の性格上 他のエリアからの入学希望者を拒むことはできないことから一定の定員枠を設定しました ご入学を希望されるみなさまは 以下の内容について十分にご留意の上 入学者選抜試験に臨まれますようご理解とご協力をお願い申し上げます 定員枠の考え方 区分募集区域募集定員割合 通常枠 守谷市 つくばみらい市在住者および茨城県以外の都道府県在住者 108 名 (86 名 ) 90% 特別枠 守谷市 つくばみらい市を除く茨城県内市町村の在住者 12 名 (10 名 ) 10% 計 120 名 (96 名 ) 100% ( ) 内は開校予定年度 ( 平成 27 年度 )1 学年あたりの募集定員 募集定員枠に係る留意事項 在住者とは その住所に居住している志願者およびその保護者 のことです 入学までに転居される方は 転居先の住所を居住地 とします その場合 願書提出時にその旨( 転居理由 転居地 ) を必ず記載してください 注意事項 受験 ( 入学 ) を目的とする 居住地の虚偽記載 一時的な転居 ( 住所変更 ) などが判明した場合は ( 仮称 ) 開智望小学校の入学 在学を許可することはできませんので予めご了承ください ( 居住地の確認 ) 1 願書提出時 入学願書に記載される保護者の現住所を確認します 2 入学手続時 入学手続者全員の方に 入学手続きの際 世帯全員の住民票 を提出いただき 入学願書記載の住所を確認します 願書記載住所と住民票の住所が異なる場合は その理由によって入学手続の受付ができない場合があります -3 -
3 入学時 住所確認はありません 4 在学中 在学中にご家庭の事情 ( 新居購入 転勤 親族との同居など ) により転居される場合は 住所変更届 ( 転居理由記載のもの ) を提出していただきます 3. 出願期間 第 1 回入試 (10 月実施 ) 出願期間 開智望小学校第一志望者平成 26 年 10 月 14 日 ( 火 ) から 10 月 17 日 ( 金 ) 必着 出願手続は全て郵送です ただし 希望する事前面接日がある方は 10 月 14 日 ( 火 ) 午前 9 時から正午までのみ開校予定地窓口で受け付けます 7-6 参照 一般志望者平成 26 年 10 月 14 日 ( 火 ) から 10 月 21 日 ( 火 ) 必着 出願手続は全て郵送です 窓口受付はありません 第一志望者とは 開智望小学校が第一志望で 合格した場合 入学することが前提の方 一般志望者とは 本校第一志望以外の方 ( 一般志望者は 合格後延納金を納めることで入学手続きを一定期間延期することができます ) 第 2 回入試 (12 月実施 ) 出願期間 開智望小学校第一志望者平成 26 年 10 月 28 日 ( 火 ) から12 月 2 日 ( 火 ) 必着 出願手続は全て郵送です 守谷市 つくばみらい市を除く茨城県内在住者の第 2 回入試は 第 1 回入試で募集定員 (10 名 ) に満たなかった場合のみ実施します その場合 ホームページでお知らせします 4. 入学試験 第 1 回入試 (10 月実施 ) (1) 第一志望者の事前面接 自己発信 ( 選択制 ) の試験日 時間 場所 試験日 平成 26 年 10 月 18 日 ( 土 )~10 月 23 日 ( 木 ) のいずれか1 日の学校が指定した日 ただし 10 月 19 日 ( 日 ) を除く 7-6 参照 時間指定した時間 (9:00~16:00 の間 ) 開智学園岩槻キャンパス試験会場総合部プライマリー校舎 (10/18) プラザ1 階 (10/20~10/23) 詳細は受験票とともに返送する案内プリントにて ご確認ください 試験は 30 分 ~2 時間程度で終了します ( 自己発信の内容によって変わります ) 試験会場へは公共交通機関をご利用いただき 自家用車での来校はご遠慮ください -4 -
(2)10 月 25 日 ( 土 ) の試験 時間 場所等 試験日平成 26 年 10 月 25 日 ( 土 ) 集合時間 受験票で指定された時間 試験会場茨城県守谷市立守谷小学校 302-0109 茨城県守谷市本町 858 試 験 作業 行動観察 運動 ペーパー A 各 15 分ペーパー B( 第一志望の選択者のみ ) 15 分受験生面接 保護者面接 ( 一般志望者のみ ) 各 10 分 詳細は受験票とともに返送する案内プリントにて ご確認ください 試験は2 時間程度で終了します 公共交通機関をご利用いただき 自家用車での来校はご遠慮ください 試験会場の守谷小学校へは 守谷駅 よりバスを運行いたします 試験の内容面接 : 口頭試問を兼ねた面接です 作業 : 課題の作業を行い 器用さ 巧緻性を観ます 行動観察 : 集団行動における個人のかかわり方を観ます 運動 : 児童の運動能力を観ます ペーパー A : 常識的な知識 言語の運用 話の記憶 基本的な数の概念などを問います ペーパー B : 情報処理 数量処理 図形感覚などを問います ( ペーパー A Bとも文字を使わないので 問題文を読む必要は生じません ) 自己発信 : 芸術 学術 スポーツ等の分野で特技やそれぞれの受験生の得意な内容を自己申告で行い 他の試験では測れない子どもの能力を観ます 第 1 回入試の合否の判定について第一志望者 : 面接 作業 行動観察 運動 ペーパー A 及びペーパー Bと自己発信のいずれかを選択した6 種 ( ただし 希望すればペーパー Bと自己発信の両方を受験可能 ) この6 種の試験 ( ペーパー Bと自己発信の両方を受験の場合 その良い方 ) から成績の良いもの5 種を対象に合否を決定します 一般志望者 : 面接 作業 行動観察 運動 ペーパー Aの5 種の試験の合計で合否を決定します 守谷市 つくばみらい市を除く茨城県内在住者の合格者数は 最大 10 名となります -5 -
第 2 回入試 (12 月実施 ) 開智望小学校第一志望者試験日平成 26 年 12 月 13 日 ( 土 ) 集合時間 受験票で指定された時間 試験会場茨城県守谷市立守谷小学校 302-0109 茨城県守谷市本町 858 試 験 作業 行動観察 運動 ペーパー A 各 15 分ペーパー B( 初回受験者の選択者のみ ) 15 分自己発信 ( 初回受験者の選択者のみ ) 受験生 保護者面接 ( 初回受験者のみ ) 10 分 事前面接はありません ( 当日面接のみ ) 自己発信 ( 選択者 ) も当日に実施します 詳細は受験票とともに返送する案内プリントにて ご確認ください 試験は2 時間程度で終了します ( 自己発信の内容により 時間がかかる場合もあります ) 公共交通機関をご利用いただき 自家用車での来校はご遠慮ください 試験会場の守谷小学校へは 守谷駅 よりバスを運行いたします 第 1 回入試を受験された方は 面接と自己発信 ( 選択者 ) 保護者面接は実施しません 第 2 回入試で開智望小学校をはじめて受験する方は 面接 ( 受験者面接 保護者面接 ) を実施するとともに ペーパー Bか自己発信のいずれか ( あるいは両方 ) を選択して受験していただきます ( 入試内容等は第 1 回入試の第一志望者に準じます ) 第 2 回入試の試験の内容第 1 回入試 (5 ページ ) と同じ 第 2 回入試の合否の判定について第 1 回第一志望者の判定方法 (5ページ) と同じただし 再受験者は第 1 回入試結果も加味して合否判定を行います 5. 合格発表 第 1 回入試 (10 月実施 ) 平成 26 年 10 月 28 日 ( 火 ) 午前 10 時に 掲示 ( 建設予定地 ) とインターネットで発表します 第 2 回入試 (12 月実施 ) 平成 26 年 12 月 16 日 ( 火 ) 午前 10 時に 掲示 ( 建設予定地 ) とインターネットで発表します 6. 受験料 30,000 円 第 1 回入試と第 2 回入試を複数回受験する場合 2 回目の受験料は免除されます -6 -
7. 出願手続きと入学願書の記入方法等 1 出願方法は郵送受付です ( ただし 6 の例外を除く ) 2 出願には入学願書 A( 写真添付 ) と入学願書 B( 入学願書 Aの裏面 ) 受験料納付証明書 C ( 入学願書 Aに貼付 ) 返信用封筒( 住所 氏名を明記し 362 円分の切手を貼ってください ) を所定の期間内に簡易書留速達にて郵送してください ホームページからダウンロードする場合は 入学願書 Aには 第 1 回第一志望者用 第 1 回一般志望者用 第 2 回 の3 種類があります また 入学願書 Bも同じく3 種類ありますので ご注意ください (A Bからそれぞれ該当するものをご使用ください ) 複数回目の受験の場合は すでにご提出頂いた第 1 回入試の出願書類がございますので 新たに出願書類を提出する必要はございません 3 受験料はあらかじめ本学園所定の振込用紙で金融機関を通じて振り込み 入学願書 A の所定欄に受験料納付証明書 C を貼付してください 開智小学校 ( 総合部 ) の第 1 回入試に出願している場合は 受験料はかかりません 入学願書 A の所定欄にチェック ( レ点 ) してください 4 第 1 回入試における開智望小学校第一志望者の自己発信とペーパー Bは選択制です ( 両方を選択することもできます ) 願書の所定欄に選択するものに 印を付けてください 選択しないものには斜線を引いてください 自己発信の内容によっては日時を指定させていただく場合がございます また 自己発信を選択する方は願書の 自己発信自己申告 欄に発信する内容 ( 芸術分野 学術分野等の特技 ) を記入してください ( 例 : 英語による発信 計算力 ピアノやバイオリンの演奏等 ) 当日その内容を 面接官の前で10 分間程度で実施してください 5 第 1 回入試における開智望小学校第一志望者は 願書 A の所定欄に事前面接の受験希望日をご記入ください ( 第 2 回入試は当日面接となります ) 6 第 1 回入試における開智望小学校第一志望者で 事前面接日 ( 受験生面接 保護者面接 希望者の自己発信 ) を指定したい方につきましては 10 月 14 日 ( 火 ) の午前 9 時 ~ 正午のみ窓口受付 ( 開校予定地の現場事務所 ) をいたします ただし 申し込み順に調整いたしますのでご希望に添えない場合があります ( 第 1 回入試の一般志望者と 第 2 回入試の出願は郵送のみです ) 7 第 1 回入試を受験する方で 合格書類の郵送を希望される方は 願書 Bの所定欄に 印を付けてください ( 第 2 回入試を受験する方は窓口手渡しのみになります ) 願書到着後 受験票を速やかに返送いたします 受験票の到着が遅れている場合には本学園にお問い合わせください (048-795-2331 入試担当五木田 山中 ) -7 -
8. 受験上の注意 1 試験当日持参するもの ( 詳細は受験票送付に同封する案内プリントでお知らせいたします ) 受験票 上履き ( 室内運動に使用できるもの ) 下足入れ( ビニール袋等 ) 2 運動に適した服装でおいでください ( 着替えのスペースを用意してあります ) 3 原則として 試験開始後 20 分以上遅刻した場合は受験できません 4 交通機関の事故等の場合は 試験の開始時間を遅らせる場合があります 9. 合格書類配布 延納手続き 第 1 回入試 (10 月実施 ) を受験の方 合格発表は 10 月 28 日 ( 火 ) 午前 10 時より 16 時まで 掲示 ( 開校予定地 ) とインターネットで行います 合格された方は受験票を持参し 合格書類をお受け取りください 1 書類配布は合格発表日午後 4 時まで開校予定地の現場事務所で行います 午後 4 時までに受け取りができない場合は郵送します ( 第 1 回入試のみ ) 合格発表後 手続き期間が限られています 出来る限り 開校予定地での合格書類の受け取りをお願いします 願書 A の裏面 ( 願書 B) に 合格書類郵送希望欄がございます そこに記載していただければ 合格発表後 直ちに合格 書類を郵送いたします ( 第 1 回入試のみ 第 2 回入試受験者は 開校予定地での直接手渡しになります ) 2 第 1 回入試一般志望合格者の延納手続きは合格書類に同封された延納金振込用紙にて 11 月 7 日 ( 金 ) までに金融機関に延納金を振り込むことで完了いたしますので ご来校される必要はございません ( 延納金は入学金の一部になります ただし 入学辞退者には返還されません ) 平成 26 年 12 月 19 日 ( 金 ) まで延納を希望される方は平成 26 年 11 月 7 日 ( 金 ) 午後 4 時までに 3 万円の延納金を納入してください ( 第 1 回入試一般志望合格者 ) 第 2 回入試 (12 月実施 ) を受験の方 合格発表は 12 月 16 日 ( 火 ) 午前 10 時より 16 時まで 掲示 ( 開校予定地 ) とインターネットで行います 合格された方は受験票を持参し 合格書類をお受け取りください 開校予定地の現場事務所窓口での直接手渡しになります 郵送はできませんのでご注意ください 3 第 2 回入試合格者は 延納はできません -8 -
10. 入学手続き 所定の振込用紙 ( 合格書類に同封 ) に必要事項を記入し 銀行でお振り込みの上 下記期間内に 納入証明書 住民票 ( 世帯全員記載 ) を直接提出することによって入学手続きは完了します 入学手続き者には 入学手続き完了証 を交付いたします 手続場所第 1 回第一志望者入試の合格者 第 1 回一般志望者入試の合格者で延納を希望されない方および第 2 回入試合格者 開校予定地の現場事務所第 1 回一般志望者入試の合格者で延納を希望された方 合格書類にてお知らせします 第 1 回入試 (10 月実施 ) を受験の方 開智望小学校第一志望者入試の合格者一般志望者で延納を希望されない方 一般志望者で 12 月 19 日まで延納を希望された方 入学手続き金の振り込み 右記手続き期間内に入学手続時納入金 450,000 円を納入してください 右記手続き期間内に入学手続時納入金 420,000 円 ( 延納金 3 万円は充当 ) を納入してください 手続き期間 平成 26 年 10 月 28 日 ( 火 ) ~ 10 月 31 日 ( 金 ) 午前 9 時から午後 4 時まで 延納手続き完了日から平成 26 年 12 月 19 日 ( 金 ) 午前 9 時から午後 4 時まで 第 2 回入試 (12 月実施 ) を受験の方 合格者 入学手続き金の振り込み 右記手続き期間内に入学手続時納入金 450,000 円を納入してください 手続き期間 平成 26 年 12 月 16 日 ( 火 ) ~ 12 月 19 日 ( 金 ) 午前 9 時から午後 4 時まで -9 -
11. 納入金 費目 金額 入学手続時納入金 第 1 期納入金 第 2 期納入金 入学金 250,000 円 250,000 円 授業料 480,000 円 ( 年額 ) 200,000 円 140,000 円 140,000 円 教育充実費 128,000 円 ( 年額 ) 64,000 円 64,000 円 合計 858,000 円 450,000 円 204,000 円 204,000 円 入学手続時納入金は 所定の期日までに納入してください 第 1 期納入金は平成 27 年 3 月 6 日 ( 金 ) までに納入してください 第 2 期納入金は 入学後の9 月納入となります 上記納入金とは別に諸会費 ( 予定 ) を第 1 期納入金納入時に納入していただきます 児童会費 4,000 円保護者会費 6,000 円後援会費 22,000 円 入学手続き後 平成 27 年 3 月 31 日 ( 火 ) までに入学を辞退した場合は 次の通り返金いたします 第一志望者 入学手続時納入金を除く全額 一般志望者 入学金を除く全額 上記納入金とは別に積立金 (1 年目年間 15 万円 2 年目以降年間 12 万円 ) をお預かりします 積立金はフィールドワーク エクスカーションなどの校外活動費や副教材費等に使用します 第 1 期納入金納入時と第 2 期納入金納入時の2 回に分けてお預かりします セキュリティー費 20,000 円 ( 年額 ) を保護者会がお願いする場合があります 授業料等は月ごとの納入も可能です 12. 寄付金 教育環境の充実を図るための資金として 入学後に任意の寄付 (1 口 5 万円 4 口以上 ) を皆様にお願いしております ご協力をお願いいたします 本学園では個人情報について 個人のプライバシー保護のため 個人情報に関わる法令及び学園の規定に基づき慎重に取り扱っております 出願書類の個人データは 入学試験及びそれに付随する業務を処理するためにのみ使用させていただきます ( 入学者については 本学園の教育活動に限定し継続して使用させていただきます ) - 10 -
平成 27 年度 開智望小学校第一志望者 志 願 者 氏名 生年月日平成年月日生男 女 ( )-( ) 現住所 入学願書 ( 第 1 回 )A ( ) 携帯 ( ) 第一志望者用 ( 注 ) 太枠内をすべて記入してください 欄は記入しないでください 受験番号 写真添付欄 この枠内に添付してください ( 白黒 カラーいずれも可 ) 4 5 cm以内 受験料納付証明書 氏名 保 生年月日 年月日生男 女 添付欄 護 志願者と異なる場合のみご記入ください ( )-( ) 者 現住所 ( ) ( のりで貼付してください ) 携帯 ( ) 受験料納付済 ( 開智小学校 < 総合部 >) 上記の通り出願いたします 平成年月日保護者氏名いずれか1つ 印を記入してください 印 事前面接希望日第一希望月日 ( ) 第二希望月日 ( ) 第三希望月日 ( ) 自己発信のみ 受験希望 ペーパー B のみ 受験希望 該当する方は 印を記入してください 開智小学校 ( 総合部 ) を第二志望とする 自己発信とペーパー B 両方受験希望 H271A1 受 氏名 受験番号 写真添付欄 験 票 事前面接日時入学試験集合時間 月日時分 10 月 25 日 ( 土 ) 時分 開智望小学校準備室 048-795-2331 この枠内に添付してください ( 白黒 カラーいずれも可 ) 4 5 cm以内
入学願書 B( 第 1 回第一志望者用 ) 志願者氏名 男 女 受験 番号 ご家庭の教育方針や 志願者のアピール : 自己発信自己申告 ( 自己発信選択の方は 何を行うのか具体的に記入してください ) 記入スペースが足りない場合は 別紙に記入し 添付してください 合格書類郵送希望欄 ( いずれかに 印を記入してください ) 第 2 回入試受験者は郵送できません 希望します ( 第 1 回入試のみ ) 希望しません ( 窓口で受取り )
平成 27 年度 開智望小学校一般志望者 志 願 者 氏名 現住所 入学願書 ( 第 1 回 )A 生年月日平成年月日生男 女 ( )-( ) ( ) 携帯 ( ) ( 注 ) 太枠内をすべて記入してください 欄は記入しないでください 受験番号 一般志望者用 写真添付欄 この枠内に添付してください ( 白黒 カラーいずれも可 ) 4 5 cm以内 氏名 受験料納付証明書 保 護 者 生年月日年月日生男 女 現住所 志願者と異なる場合のみご記入ください ( )-( ) ( ) 携帯 ( ) 添付欄 ( のりで貼付してください ) 本校以外の受験予定校を記入してください ( 合否には関係ありません ) 上記の通り出願いたします 受験料納付済 ( 開智小学校 < 総合部 >) 平成年月日 保護者氏名 印 受 験 票 H271A2 氏名 受験番号 開智望小学校 048-795-2331 入学試験集合時間 10 月 25 日 ( 土 ) 時分 写真添付欄 この枠内に添付してください ( 白黒 カラーいずれも可 ) 4 5 cm以内
入学願書 B( 第 1 回一般志望者用 ) 志願者氏名 男 女 受験 番号 ご家庭の教育方針や 志願者のアピール : 合格書類郵送希望欄 ( いずれかに 印を記入してください ) 第 2 回入試受験者は郵送できません 希望します ( 第 1 回入試のみ ) 希望しません ( 窓口で受取り )
平成 27 年度 開智望小学校第一志望 志 願 者 氏名 生年月日 現住所 入学願書 ( 第 2 回 )A 平成年月日生男 女 ( )-( ) 第一志望 ( 注 ) 太枠内をすべて記入してください 欄は記入しないでください ( ) 携帯 ( ) 受験番号 写真添付欄 この枠内に添付してください ( 白黒 カラーいずれも可 ) 4 5 cm以内 受験料納付証明書 氏名 保 生年月日 年月日生男 女 添付欄 護 志願者と異なる場合のみご記入ください ( )-( ) 者 現住所 ( ) ( のりで貼付してください ) 携帯 ( ) 上記の通り出願いたします 平成年月日 受験料納付済 ( 開智小学校 < 総合部 >) 保護者氏名 いずれか 1 つ 印を記入してください 自己発信のみ 受験希望 印 該当する方は 印を記入してください 開智小学校 ( 総合部 ) を併願受験 ペーパー B のみ 受験希望 自己発信とペーパー B 両方受験希望 第 1 回入試を受験された方は この願書を提出する必要はありません 受 験 票 H272A1 氏名 受験番号 入学試験集合時間 12 月 13 日 ( 土 ) 時分 開智望小学校 048-795-2331 写真添付欄 この枠内に添付してください ( 白黒 カラーいずれも可 ) 4 5 cm以内
入学願書 B( 第 2 回第一志望 ) 志願者氏名 男 女 受験 番号 ご家庭の教育方針や 志願者のアピール : 自己発信自己申告 ( 自己発信選択の方は 何を行うのか具体的に記入してください ) 記入スペースが足りない場合は 別紙に記入し 添付してください
0 0 0 3 ( 入学願書貼付用 ) C 受験料納付証明書 < 平成 27 年度受験料 > 志願者氏名 銀行収納印 開智望小学校 志願者氏名 金額 銀行収納印 0 受験料納付方法 受験料振り込み上の注意 1. 受験料の納付は 必ず右記の振込用紙を使用してください (1) 受験料納付証明書 は 銀行の収入印を受け 手数料 銀行収納印 入学願書に貼付けしてください (2) 振込金受取書 は 正規の領収書に代えますので大切に保管してください 電信扱 (5) 依頼日 は振込日以外の年月日を記入しないでください (6) 志願者氏名 は 志願者本人の氏名を記入してください 2. 振込は 銀行の送金窓口で取り扱っています (1) どの銀行からでも振込むことができます (2) ゆうちょ銀行では取り扱えません (3) 振込はすべて電信扱いとなり 手数料がかかります 30,000 金額 振込先銀行常陽銀行守谷支店 現金 受取人学校法人開智学園 他店券 (3) 振込依頼書 は銀行で保管するものです (4) 振込書は 太線の枠内を記入してください 振込依頼書 受取人 振込金受取書 当店券 振込指定 平成年月日 依頼日 常陽銀行守谷支店 振込先銀行 ガッコウホウジンカイチガクエン学校法人開智学園 ( 普 ) 1 5 9 6 9 4 3 口座番号 平成 27 年度受験料 摘要 住所 ( ) 電話番号 志願者氏名
( 仮称 ) 開智望小学校開設準備室 339-0004 埼玉県さいたま市岩槻区徳力西 186 TEL 048 795 2331( 直通 ) FAX 048 793 0081 ホームページアドレス http : //kaichinozomi.p2.weblife.me/