東京工芸大学大学院工学研究科 2018 年度入試 様式集 様式番号称 1-1 入学志願票 1-2 受験票 1-3 写真票 2 入学資格審査申請書 3 志望理由書 4 業績報告書 5-1 就学承諾書 5-2 推薦書 就学承諾書 6 推薦書 7 研究計画書 8 修士学位論文研究概要および研究経過報告書必要とする出願書類は 募集要項を確認してください
( 様式 1-1) 2018 年度東京工芸大学大学院工学研究科入学志願票 Application Form 2018 Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering フリガナ 氏 性別 sex 国籍 ( 外国籍の方のみ ) nationality 課程 ( 該当する箇所に をする ) intended course TOEIC ( 博士前期課程のみ ) master s course only この欄は記入しないこと leave this item blank. ( 姓 )family ( )given middle 男 女 male/female 生年月日 date of birth 博士前期課程 博士後期課程 master s course/doctor s course TOEIC ( 西暦 ) 年月日生 yyyy / mm / dd 留学生区分 ( 留学生の方のみ ) student from abroad 受験区分 ( 該当する箇所に をする ) category of exam TOEIC-IP( カレッジ TOEIC) 国費 私費 national funding private funding 推薦 recommended 一般 general 社会人 employed 推薦入試 Ⅰ 期 写真 (photo) 無帽上半身正面 3 ヵ月以内に撮影したもの ( photograph taken within 3 months) 4cm 3cm 推薦入試 Ⅱ 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 秋季 2 nd semester Ⅰ 期 Ⅱ 期 秋季 2 nd semester スコア点 ( 西暦 ) 年月取得 official total score certificated yyyy / mm 志望専攻 intended major 専攻 志望指導教員 of professor 志望専門分野 intended field - 学籍番号 ( 本学在学生 ) student ID number 現住所 present address ( ) 学歴 academic history 期間 ( 西暦 ) period of attendance yyyy/mm~yyyy/mm 年月 ~ 年月 在学年数 term of attendance years 年 months 箇月 学校学部 ( 専攻 ) 学科 ( 課程 ) school faculty department 高等学校等から記入 大学等で研究生として在学歴がある場合は, その期間も記入 Please include your university-level academic history, if any. For foreign applicants, please write all your academic history from elementary school. 卒業修了卒業見込修了見込 graduated expected graduation 職歴 employment history 期 間 period of employment yyyy/mm~yyyy/mm 年月 ~ 年月 在職年数 term of employment years months 年 箇月 称 organization and/or company 備考 remarks ( 賞罰, 休学期間等を記入 ) (awards and disciplinary actions,absence from school etc )
志望の動機 理由 (reasons for application)
( 様式 1-2) ( 様式 1-3) 2018 年度東京工芸大学大学院工学研究科 Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering 課 intended course 受験票 Admission Card 2018 程 志望専攻 intended major 志望専門分野 intended field 氏 博士前期課程 博士後期課程 Master s Course / Doctor s Course 筆記試験開始時刻の 10 分前までに着席のこと 試験開始時刻 試験室については別紙参照のこと 専攻 major 2018 年度東京工芸大学大学院工学研究科 Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering 課 intended course 写真票 Photo Card 2018 程 志望専攻 intended major 志望専門分野 intended field 志望指導教員 of professor フ リ ガ ナ how to read 氏 博士前期課程 博士後期課程 Master s Course / Doctor s Course 注意事項 専攻 major 男 女 male/female 写真は必ず出願前 3 ヵ月以内に撮影したものを貼付してください Attached photo must be taken within 3 months prior to the application. 記入上の注意事項 Please read the instructions carefully before you fill in this form 1. 欄は, 記入しないでください Please leave items() blank. 2. 貼付する写真は, 出願前 3 ヵ月以内に撮影した無帽上半身正面のもので, 大きさは 4cm 3cm, 必ず裏面に氏を明記してください Attach 4cm 3cm photos taken within 3 months prior to the application, which must be taken above-thewaist without a hat /cap. Please write the applicant s on the reverse-side of the photo. 受験の際には, 必ず受験票を持参してください Bring this Examination Admission Card when taking the examination. 写真 (photo) 無帽上半身正面 3 ヵ月以内に撮影したもの ( photograph taken within 3 months) 4cm 3cm
( 様式 2) 2018 年度東京工芸大学大学院工学研究科 Tokyo Polytechnic University Graduate School of Engineering 入学資格審査申請書 Application Form 2018 for the qualification to the entrance examination 課 indented course 程 博士前期課程 博士後期課程 Master s Course / Doctor s Course 志望専攻 indented major 専攻 志望専門分野 intended field of study 志望指導教員 nam e of t he professor ふりがな how to read 氏 性 sex 別 男 女 male/female 国 籍 ( 外国籍の方のみ ) nationality 生年月日 date of birth ( 西暦 ) 年月日 ( 歳 ) yyyy / mm / dd age 現 住 所 address 電話 : 携帯電話 : Tel cell phone 会社等 /corporate 勤務先 ( 在職者のみ ) place of work 所属 職 post /title 所在地 /address 電話 Tel
学歴 academic history 期間 ( 西暦 ) period of attendance 在学年数 term of attendance 学校学部 ( 専攻 ) 学科 ( 課程 ) school faculty department 高等学校等から記入 大学等で研究生として在学歴がある場合は, その期間も記入 Please include your university-level academic history, if any. For foreign applicants, please write all your academic history from elementary school. 卒業修了卒業見込修了見込 graduated expected graduation 年月 ~ 年月 yyyy/mm~yyyy/mm 年 years 箇月 months 職歴 employment history 期間 period of employment 在職年数 term of employment 称 organization and/or company 年月 ~ 年月 yyyy/mm~yyyy/mm years 年 箇月 months 備考 remarks ( 賞罰, 休学期間等を記入 ) (awards and disciplinary actions,absence from school etc ) 記入上の注意 1. 欄は, 記入しないでください 2. ペン又はボールペンを用い, 楷書で丁寧に記入してください 3. 認定通知結果の送付先 は, 審査決定の連絡を受ける場所を記入してください 本書類提出後に変更が生じた場合は, 速やかに届け出てください 4. 志望指導教員には, 事前に連絡を取っておいてください Please read the instructions carefully before you fill in the form 1.Leave section blank. 2.Use black ink. Please print. 3.Address of the examination result to be sent must be an address where the university can contact you before the final determination is made on the entrance examination. 4.Please notify the university any changes without delay.
( 様式 3) 氏 志望理由書 Reasons for Applying 以下の項目について, 自由に記載してください (1,000 字以内 ) Please write freely on questions 1 through 4. 1 本学大学院への志望動機 Reasons for applying TPU. 2 志望する専攻とその理由 Reason for choosing major. 3 入学後の抱負 Resolutions after admission. 4 修了後の計画 Plans after completion. パソコンで作成したものを貼付しても結構です 欄は記入しないでください Documents printed out from a computer are acceptable. Please leave items blank. 東京工芸大学大学院工学研究科
( 様式 4) 業績報告書 Report on the Research / Publication History #1 氏 1 研究計画に関する現在までの職務内容について1,000 字以内で, 具体的かつ簡明に作成してください パソコンで作成したものを貼付しても可 なお, その際に必要に応じて図, 表等を用いても結構です Please write specifically and concisely on your work history related to your intended study plan within 300 words. Please attach any charts and tables if desired. 2 記入欄が不足した場合には, 本書式に準じた別紙を加えて記入してください Please attach any additional pages if necessary. 3 記入事項がない場合は 研究計画に関する現在までの職務内容 欄に該当事項無と記入してください If you do not have anything to write, enter N/A. 4 欄は記入しないでください Please leave the section blank. 勤務期間 ( 西暦 ) length of employment yyyy/ mm ~ yyyy / mm ~ ~ ~ 勤務先 of institution or company 主な職務内容 main responsibilities at work 研究計画に関する現在までの職務内容 (1,000 字以内 ) Please write specifically and concisely on your work history related to your intended study plan within 300 words. 東京工芸大学大学院工学研究科
( 様式 4) 業績報告書 Report on the Research/Publication History #2 1 年代順に記載してください 学術論文等は, 別刷又は写しを添付してください Please list in order of publication. Please submit duplicate copies of academic papers 2 記入欄が不足した場合には, 本書式に準じた別紙を加えて記入してください パソコンで作成したものを貼付しても可 Please use any additional paper, if necessary. Documents printed out from a computer are acceptable. 3 記入事項がない場合は該当事項無しと記入してください If you do not have anything to write, please enter N/A. 4 欄は記入しないでください Please leave section blank. 学術論文, 研究発表 報告, 特許等の称 title of academic paper, presentation, report, patent etc.,. 発行又は発表年月 year and date of publication 発行所, 発表雑誌 学会等称 of publisher, academic magazine, organization 備考 ( 共著者, 共同発表 ) Coauthor(s) 東京工芸大学大学院工学研究科
( 様式 5-2) 欄は記入しないでください 推薦書 就学承諾書 東京工芸大学大学院 工学研究科長殿 このたび, を貴大学院工学研究科 専攻博士前期課程の適格者として推薦 するとともに, 入学した場合, 在職のまま在学することを認めます ( 西暦 ) 年 月 日 所属機関 職 氏 印
( 様式 6) * 年月日 推薦書 工学研究科長 殿 学科指導教員氏 印 下記の者を 専攻 ( 博士前期課程 ) の適格者として推薦 いたします 記 志願者氏 ( 学科内席次人中位 ) 志望専門分野 大学院指導予定教員 推薦事由 ( 注 ) * 印欄は記入しないでください 発行にあたっては, 厳封してください
( 様式 7) 氏 研究計画書 Plan for the Intended Research 1 研究 ( 希望 ) 課題の概要について,1,000 字以内で, 具体的かつ簡明に作成してください Please write the summary of your intended research theme, specifically and concisely within 300 words. 2 記入欄が不足した場合には, 本書式に準じた別紙を加えて記入してください パソコンで作成したものを貼付しても可 Please attach additional paper if necessary. Documents printed out from a computer are acceptable. 3 欄は記入しないでください Please leave items blank. 研究 ( 希望 ) 課題 intended research theme 研究 ( 希望 ) 課題の概要 summary of intended research theme 東京工芸大学大学院工学研究科
( 様式 8) 修士学位論文 研究概要 Summery for the Intended Master's Thesis 氏 論文題目 Title of Master s thesis 1 修士学位論文 ( 修士課程修了見込者は修士研究 ) の概要を本用紙に 2,000 字 ( 英語の場合は 500word) 以内に, 具体的かつ簡明に作成してください パソコンで作成したものを貼付しても可 なお, その際に必要に応じて図, 表等を用いても結構です Please write a summary of your Master s thesis specifically and concisely within 500 words. Please attach any charts and tables if desired. 2 記入欄が不足した場合には, 本書式に準じた別紙を加えて記入してください Use any additional paper if necessary. 4 欄は記入しないでください Please leave items blank. 東京工芸大学大学院工学研究科
( 様式 8) 研究経過報告書 Report on the Research History 氏 1パソコンで作成したものを貼付しても結構です 2 欄は記入しないでください Documents printed out from a computer are acceptable. Please leave items blank. 年 yyyy /mm 月 学 academic history 事 content 歴 項 年 yyyy /mm 職 歴 ( 研究 開発等の業務内容がわかるように詳しく記入してください ) employment history (Please write specifically) 月 事 項 content 年 yyyy /mm 月 学会及び社会における活動状況 activities in academic organizations and societies 事 content 項 東京工芸大学大学院工学研究科