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はすないそみ
5 years ago
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1 無痛分娩に関する厚生労働省研究班の進捗状況と医会の基本的考え方公益社団法人日本産婦人科医会医療安全部会 1 報道された事例の内容主な問題 : 1 全脊髄くも膜下麻酔 ( 全脊麻 ) に適切に対処できていないこと 2 できない診療体制で硬膜外無痛分娩が実施されていること発生年施設名当初様式麻酔方法原因母体予後児予後医会報告 A 診療所無痛硬膜外全脊麻死亡死亡? B 診療所無痛硬膜外脳性麻痺死亡 (2014.3) 偶発未報告 B 診療所無痛硬膜外全脊麻寝たきり脳性麻痺偶発未報告 C 病院無痛硬膜外子宮破裂子宮全摘死亡 D 病院無痛硬膜外分娩時大量出血死亡 (2016.7) 偶発 NS 報告 E 診療所無痛硬膜外全脊麻死亡 (2017.5) 低酸素脳症死亡 (2017.8) 偶発未報告 B 診療所帝切硬膜外寝たきり寝たきり偶発未報告 F 診療所無痛硬膜外全脊麻 10 日後死亡健康 NS 報告 : 無痛分娩そのものが原因ではない NS: 妊産婦死亡 1

2 事故共通項〇全脊麻の早期診断ができず事態が悪化したこと無痛分娩にかかわる一連の事故は硬膜外麻酔のカテーテルがくも膜下に留置されたため局所麻酔薬注入後全脊麻になったことその診断の遅れと蘇生法が適切にできなかったこと診断が早くできれば産科医は産科麻酔 ( 帝切時の脊椎麻酔 ) を普段おこなっているのであるから緊急時の蘇生は可能であったと考える医師が一人であったことが原因ではなく全脊麻に気付かなかったことが原因と思われる〇 HP には麻酔専門医小児科医等医療スタッフが充実と記載実際は一人で対応〇地域医療との連携がない ( 学会集会に出席しない ) 〇医療事故の報告をしない但し一つの事例は産科危機的出血によるもので無痛分娩の麻酔事故ではない対応はできている 3 報道と対応今回の無痛分娩による事故一連の報道に関しての医会の対応 2017 年はじめ大阪で無痛分娩事故発生マスコミの報道医会は偶発事例報告事業を平成 16 年開始妊産婦死亡報告を平成 22 年に独立した事業として開始 ( 厚労省研究池田班と連携 ) その中で無痛分娩に関する症例を抽出分析これまでに評価報告書が提出された母体死亡 271 例中 14 例 (5.2%) に無痛分娩が行われていた第 69 回日本産科婦人科学会学術講演会 ( 平成 29 年 4 月広島 ) で無痛分娩への注意喚起母体安全への提言 2016 に無痛分娩に関する提言を盛り込むこと無痛分娩の実態調査を全国の医会会員 ( 分娩取扱 ) 全施設にアンケート調査することを決定医会は二度にわたり会員に無痛分娩への注意喚起に関する通知を発出これまで重大事故につき実施して来た事例と同じ様に事故の収集と分析の観点から平成 29 年 6 月に分娩に関する実態調査施行遺族からの要望にも真摯に対応再発防止策の立案を行う責務があるとの観点からより安全な無痛分娩の施行に向けて産婦人科医療界が自ら提言すべき方策を関連学会等と共同で研究検討し実施することとした厚労省に研究班が同年 8 月に発足全面的に協力する 4 2

3 母体安全への提言 2016 提言 2 無痛分娩を提供する施設では器械分娩や分娩時異常出血麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整える硬膜外麻酔による無痛分娩を選択した産婦では子宮収縮薬や器械分娩が必要となることが多く通常の産婦の管理とは異なる管理が求められるまた硬膜外麻酔に伴う局所麻酔薬中毒や全脊髄くも膜下麻酔などの麻酔合併症は稀ではあるが命に関わる合併症である従って無痛分娩を提供する施設では器械分娩や分娩時異常出血麻酔合併症などに適切に対応できる体制を整えることが要求される 5 無痛分娩に関する基本的考え方〇現在の周産期医療供給体制に混乱がおきないように全体としてゆるやかな改善を考える現在の体制の基礎は総合周産期母子医療センター ( 三次 ; いかなるハイリスクにも対応 ) 地域周産期母子医療センター総合病院( 二次 ; 中等度リスクにも対応 ) 中小産科施設 ( 一次 ; 正常とローリスク ) に機能分担し連携特に搬送体制を確保することであったセンターはハイリスク妊婦への対応で相当大変でありこれに無痛分娩まで集約することがあれば今の体制が崩れる危険がある現実に産科診療所から大学センターに無痛分娩希望妊婦が移動しているとも聞いている労基法も厳しい中対応しきれないのではないか〇無痛分娩を提供する施設の規模の問題に矮小化しないでむしろ大規模施設であろうと開業医であろうと提供する医師や医療従事者の教育研修を深めることに注力するべきである一人医師の産科診療所では無痛分娩をするべきではないとは考えていない〇従って硬膜外麻酔による無痛分娩特にトラブルがおきたときの対処法などについて研修講習を医師助産師看護師ら無痛分娩をおこなう産科医療機関のスタッフが受講し日ごろからシミュレーションする職能団体は講習会研修会開催テキストマニュアル ( ひな型 ) を作成するその例として JMELSは全国に普及している〇無痛分娩を実施する施設を登録 ( 医会等 ) し無痛分娩の方法トラブルが起きたときの対処法地域連携安全性等わかりやすい情報 ( 実施数含む ) を妊婦産婦に示す 6 〇無痛分娩に係る事故を医会に報告する 3

4 無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築についての研究無痛分娩作業部会からの要望に関する医会医療安全部の対応厚労省に特別研究班 7 研究組織の構成氏名所属専門研究班の所属研究代表者海野信也北里大学病院院長産婦人科学事務局研究分担者石渡勇石渡産婦人科病院院長産婦人科学事務局研究分担者板倉敦夫順天堂大学医学部教授産婦人科学事務局研究協力者日本産婦人科医会前田津紀夫前田産婦人科医院院長産婦人科学公開検討会日本産婦人科医会橋井康二ハシイ産婦人科院長産婦人科学作業部会日本産科婦人科学会永松健東京大学医学部附属病院准教授産婦人科学作業部会日本産科婦人科学会池田智明三重大学医学部教授産婦人科学作業部会日本産科麻酔学会天野完吉田クリニック産婦人科学作業部会日本産科麻酔学会奥富俊之北里大学医学部診療教授麻酔科学作業部会日本麻酔科学会角倉弘行順天堂大学医学部教授麻酔科学作業部会日本麻酔科学会飯田宏樹岐阜大学医学部教授麻酔科学公開検討会日本周産期新生児医学会照井克生埼玉医科大学教授麻酔科学作業部会日本医師会温泉川梅代日本医師会常任理事産婦人科学公開検討会日本看護協会石川紀子静岡県立大学看護学部准教授助産学公開検討会医療安全の専門家後信九州大学病院教授医療安全部長医療安全学公開検討会患者の立場阿真京子知ろう小児医療守ろう子ども達の会代表理事公開検討会 8 4

5 研究の当面の進め方 ( 叩き台 ) 公開検討会第 1 回 : 平成 29 年 8 月 23 日本研究班の目的について本研究班の進め方について - 基本方針の確認医会調査の概要について第 2 回 : 平成 29 年 11 月 22 日医会調査結果の報告分析評価諸外国及び日本の現状について日本における安全性向上の方策について第 3 回以降の予定安全性向上の方策について国民への情報発信方法について無痛分娩の安全管理体制に係る取り組みについて研究のとりまとめ公開市民フォーラムの開催作業部会第 1 回 : 平成 29 年 9 月 16 日医会調査の評価課題抽出について諸外国との比較について ( 諸外国のガイドラインの検討を含む ) 日本における安全性向上の方策について第 2 回 : 平成 29 年 10 月 29 日日本における安全性向上の方策についてー安全管理体制構築の方策国民への情報発信の方法について第 3 回 : 9 検討課題 1. 医会調査の分析評価 2. 安全な無痛分娩のための必要条件の整理 3. 無痛分娩施設の情報公開開示共有のあり方 4. 安全性向上のためのインシデントアクシデントの収集分析共有方法について 5. 医師医療スタッフの研修体制の整備 6. 産科麻酔専門医制度産科麻酔技術認定制度について 10 5

6 課題 (2) 安全な無痛分娩のための必要条件の整理安全な無痛分娩のための必要条件の整理 - 施設設備機器に関する要件 - 術者の研修経験能力に関する要件 - 診療体制 ( 医療スタッフの配置等を含む ) に関する要件麻酔手技と合併症の記録 - バイタルサインの記録 - 血圧とパルスオキシメータモニタリング - 定期的観察の記録 : 鎮痛効果麻酔範囲 - 麻酔終了時の記録 11 課題 (3) 無痛分娩施設の情報公開開示共有のあり方情報公開の内容施設ごとの情報公開 : 今後詳細を検討診療実績実施手順無痛分娩に関連した診療体制 : 設備機器術者医療スタッフ安全確保体制インシデントアクシデント報告制度への参加の有無その他積極的に情報公開に取り組む無痛分娩実施施設を登録し公開 : 今後詳細を検討個々の施設について公開されている情報の評価を行う一定の条件を満たす施設をデータベースに掲載し一般に公開する 12 6

( 平成 16 年より ) 3 妊産婦死亡報告事業 ( 平成 22 年 2 より独立 ) 4 施設調査 (

7 課題 (4) 日本産婦人科医会の無痛分娩に関する会員からの情報収集 1 インシデントアクシデントレポート調査 ( 単年 ) 平成 14 年実施 : レポートすることの意義無痛分娩を対象にはしていない 2 偶発事例報告事業 ( 平成 16 年より ) 3 妊産婦死亡報告事業 ( 平成 22 年 2 より独立 ) 4 施設調査 ( 毎年実施平成 30 年より無痛分娩情報追加 ) 13 日本産婦人科医会偶発事例報告事業 : 事例分類表 14 7

すべての麻酔 ( 局所浸潤麻酔も含む ) の施行状況 No.2/2 特殊質問票 (3) 様式 3-5-3 a.

8 日本産婦人科医会 : 妊産婦死亡報告事業 : 産科麻酔に関する項目妊産婦死亡調査票 D ( 妊産婦死亡例で麻酔が行われた場合にこの様式に記入 ) B. 麻酔関係 : 特殊質問票 (1) 様式 a. すべての麻酔 ( 局所浸潤麻酔も含む ) の施行状況 No.1/2 特殊質問票 (2) 様式 a. すべての麻酔 ( 局所浸潤麻酔も含む ) の施行状況 No.2/2 特殊質問票 (3) 様式 a. すべての麻酔 ( 局所浸潤麻酔も含む ) の施行に伴う環境要因抽出票以下の項目について該当すると思われる 1~3 の選択肢に〇をつけてください重要 : 麻酔記録の写しを添付してください 15 日本産婦人科医会施設調査 16 8

課題 (5) 医師医療スタッフの研修体制の整備対象麻酔科医 : 専攻医専門医産婦人科医 : 産婦人科専攻医産婦人科専門医周産期専門医分娩の現場の助産師看護師分娩取扱医療機関方法専門各学会に対して産科麻酔研修プログラムの立案を依頼する関係学会団体に対して産科麻酔研修プログラムを実行するための研修会等を開催するよう促す産科麻酔の危機対応については既に

9 課題 (5) 医師医療スタッフの研修体制の整備対象麻酔科医 : 専攻医専門医産婦人科医 : 産婦人科専攻医産婦人科専門医周産期専門医分娩の現場の助産師看護師分娩取扱医療機関方法専門各学会に対して産科麻酔研修プログラムの立案を依頼する関係学会団体に対して産科麻酔研修プログラムを実行するための研修会等を開催するよう促す産科麻酔の危機対応については既に JMELS の研修会のシナリオへの追加を検討しておりその部分の研修体制の整備は J-MELS の枠組みの活用が可能と考えられる ( 一つの具体的な方法 ) 一部実施方法 17 日本母体救命システム普及事業じぇいしーめるす (J-CIMELS) 日本麻酔科学会日本臨床救急医学会日本産科婦人科学会日本産婦人科医会母体死亡症例検討評価委員会日本周産期新生児医学会京都産婦人科臨床救急研究会 Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life Support System 日本助産師会日本看護協会日本助産学会 18 設立団体 7 団体協賛団体 J-CIMELS 事務局 : 日本産婦人科医会内に設置 9

日本母体救命システム普及協議会教育コース (J-MELS: シミュレーション教育 ) の概要 J-MELS ベーシックコース一次医療施設での母体救命のための対応高次医療施設に搬送するまでの対応を実践的なトレーニングを通して学ぶ J-MELS ベーシックインストラクター育成コースじぇいめるすベーシックコースのインストラクターになるための講習 J-MELS

140 120 100 80 60 40 20 0 85 91 128 119 102 108 71 64 59 54 49 32 36 39 42 18 22 26 11 2 2 3 6 1 1 1 4 6 8 9 10 10 12 12 12 14 15 15 15 17 18 19 20 21 24 24 26 26 27 2015 年 10 月 2015 年 11 月 2015 年 12

10 日本母体救命システム普及協議会教育コース (J-MELS: シミュレーション教育 ) の概要 J-MELS ベーシックコース一次医療施設での母体救命のための対応高次医療施設に搬送するまでの対応を実践的なトレーニングを通して学ぶ J-MELS ベーシックインストラクター育成コースじぇいめるすベーシックコースのインストラクターになるための講習 J-MELS アドバンスコース高次医療施設での母体救命のための対応を実践的なトレーニングを通して学ぶベーシックコース受講後のステップアップ講習 J-MELS アドバンスインストラクター育成コースアドバンスコースのインストラクターになるための講習座学で学ぶよりも実際に症例を想定して実習の形式で学ぶ方が知識が確実に身につき学習効果が高い J-MELS コース開催数累計の推移年 10 月 2015 年 11 月 2015 年 12 月 2016 年 1 月 2016 年 2 月 2016 年 3 月 2016 年 4 月 2016 年 5 月 2016 年 6 月 2016 年 7 月 2016 年 8 月 2016 年 9 月 2016 年 10 月 2016 年 11 月 2016 年 12 月 2017 年 1 月 2017 年 2 月 2017 年 3 月 2017 年 4 月 2017 年 5 月 2017 年 6 月 2017 年 7 月 2017 年 8 月年 9 月年 10 月年 11 月ベーシックコースベーシックインストラクターコースアドバンスコース 10

11 J-MELS ベーシックコース受講者累計の推移年 10 月 2015 年 11 月 2015 年 12 月 2016 年 1 月 2016 年 2 月 2016 年 3 月 2016 年 4 月 2016 年 5 月 2016 年 6 月 2016 年 7 月 2016 年 8 月 2016 年 9 月 2016 年 10 月 2016 年 11 月 2016 年 12 月 2017 年 1 月 2017 年 2 月 2017 年 3 月 2017 年 4 月 2017 年 5 月 2017 年 6 月 2017 年 7 月 2017 年 8 月年 9 月年 10 月年 11 月ベーシックコース受講者数 ( 人 ) 累計ベーシックインストラクターコース受講者数 ( 人 ) 累計 J-MELS ベーシックコース受講者内訳ベーシックコース受講者看護師 8% 他 3% インストコース受講者助産師 9% 他 1% 助産師 48% 医師 41% 医師 90% 末現在受講者の職種不明分を除く 11

12 J-MELS 開催状況 ( 現在 ) 1. ベーシックコースを 31 都道府県で実施した 2. 開催日が決定しているところは 6 県ある 3. 開催日は決定していないが今後の開催のための準備を始めている県が多くある開催した開催日決定 ( 含見込 ) 課題 (6) 産科麻酔専門医制度産科麻酔技術認定制度について ( 検討中 ) 産科麻酔専門医制度について制度の必要性運営主体制度のイメージ概要制度を作る場合のタイムライン産科麻酔技術認定制度について制度の必要性運営主体制度のイメージ概要制度を作る場合のタイムライン課題 (2) の検討結果を前提に課題 (5) とともに検討を進める 24 12

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分娩に関する調査公益社団法人日本産婦人科医会医療安全部会分娩に関する調査概要目的 : 妊産婦死亡報告事業によって全国の妊産婦死亡が報告されてきている報告事例の中には無痛分娩を実施している事例や未受診妊婦帰省分娩してきた妊婦など含まれておりそれらの要因が妊産婦死亡に対してりスク因子になるのかなどを検討するためには現状における具体的な実施状況の把握が重要である今回過去 3 年間の無痛分娩