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4 引受保険会社 6

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6 お申込みにあたって 団体契約加入依頼書 記入例 健康状態告知の内容によりお引受できない場合 あるいは 特定の病気 症状群についてはお支払いしない 条件でお引受する場合がありますのであらかじめご了承ください 健康状態告知 の詳細につきましては 団体契約加入依頼書 裏面および 健康状態告知についてのご案内 をご確認ください 質問 はい がん 糖尿病 についてのご質問 以下の① ②いずれかに該当する項目はありますか ①今までに がん 悪性新生物をいい 上皮内がん 肉腫 白血病 悪性リンパ腫 骨髄腫などの悪性腫ようを含 みます にかかったことがある または 現在医師から がん の検査を受けるように指示されている ②今までに医師から 糖尿病 高血糖症 耐糖能異常 と診断されたことがある または 現在医師からこれ らの検査を受けるように指示されている 質問2 いいえ はい 最近の健康状態 既往症についてのご質問 以下の① ③いずれかに該当する項目はありますか ①最近3か月以内に 医師の診察 検査 治療 医師の指示による服薬を含みます を受けたこと または検査 治療 入院 手術をすすめられたことがある ②過去2年以内に 健康診断 人間ドックまたは医師による診察の結果 異常 要検査 要精密検査 要治療 要経過観 察 を指摘されたことがある 検査や治療の結果 異常なし となった場合を除きます ③過去5年以内に 入院したこと または手術 内視鏡手術等を含みます を受けたことがある 質問3 いいえ はい 女性の方のみご回答ください 以下の① ②いずれかに該当する項目はありますか ①今までに妊娠または分娩に伴う病気 症状 帝王切開を含みます で医師の治療を受けたことがある 下記 妊娠または分娩に伴う病気 症状の例 を参照ください いいえ 妊娠または分娩に伴う病気 症状 ご加入いただけません ご了承ください 異動依頼書の健康状態告知欄の 質問1 は いいえ にをしてください 質問2の① ③でつでも該当する項目が ある場合は 病気 症状によって お取扱い が異なります 詳細は加入依頼書裏面をご 覧ください 条件付でのご加入となります 詳細は加入依頼書裏面をご覧ください 異動依頼書の健康状態告知欄の 質問3 は いいえ にをしてください 病気 症状一覧表の解説 脳卒中(脳出血 くも膜下出 血 脳こうそく 脳血栓 脳 塞 栓 一 過 性 脳 虚 血 発 作 TIA など 脳腫よう 狭心症 動脈硬化症 心臓弁膜症 動脈狭窄症 心筋症 動脈瘤 心不全 心筋こうそく 肺がん 咽頭がん 結核 肺気腫 間質性肺炎 肺線維症 気管支 ぜん息 胃 腸 のがん 食道がん かいよう性 大腸炎 クローン病 高血圧症 医師の治療を受け 胃 腸の かいよう または ポリープ 肝臓の がん 肝硬変 慢性肝炎 B型肝炎 C型肝炎 急性肝炎 肝肥大 黄疸 覧 表 H群 H I群 Y K群 婦人科系 の 骨 筋肉の その他の リウマチ 関節 リウマチ リウ マチ熱 リウマ チ性心疾患 脊椎カリエス 後縦靱帯 骨化症 筋ジストロフィ ー症 重症筋無力症 精神障害 うつ病などの精神 病や神経症 アルコール 薬 物依存症を含みます 膠原 こうげん 病 血友病 カリエス 厚生労働省指定の難病 ただしメニエール病を除き ます 胆のう すい臓系 の 腎臓 泌尿器系 の 胆のう すい臓 のがん すい炎 腎臓 膀胱 前立腺 のがん 慢性 腎不全 慢性腎炎 ネフローゼ のう胞腎 尿毒症 子宮がん 卵巣がん 急性 腎不全 急性腎炎 腎う炎 腎 臓 膀 胱 尿路などの 結石 前立腺 肥大症 子宮筋腫 子宮内膜症 子宮腺筋症 子宮頸部 異形成 卵巣のう腫 胆のう ポリープ 胆のう炎 胆石 症 胆管結石 関節炎 骨髄炎 神経痛 頸肩腕症候群 厚生労働省指定の難病の例 パーキンソン病関連疾患 全身 性エリテマトーデス SLE 強皮症 皮膚筋炎および多発性 筋炎 特発性血小板減少性紫斑 病 網膜色素変性症 脊髄小脳 変性症 サルコイドーシス ベー チェット病 原発性胆汁性肝硬 変 特発性大腿骨頭壊死症 多発 性硬化症 モヤモヤ病(ウィリス 動脈輪閉塞症) 再生不良性貧 血 ビュルガー病 突発性難聴 など 脳卒中 について 心脳内の血管の障害で急激に発症する病気の総称で す 脳出血 血管が破れること や脳こうそく 血管が 詰まること は脳卒中の一種です 不整脈 について 心臓の拍動に早い 頻脈 遅い 徐脈 不規則 期外 収縮 などの異常が生じることをいいます 精神障害 について 精神障害には うつ病 躁病 統合失調症 などの 精神病 パニック障害 適応障害 などの神経症の ほか 非器質性睡眠障害 心因反応 知的障害 発達障害 などが含まれます 具体的には 平成6年0月2日総務庁告示第7号に 定められた分類項目中の分類コードF00からF99に規 定されたものとし 分類項目の内容については厚生労 働省大臣官房統計情報部編 傷害および死因統 計分類提要ICD 年版 準拠 によります 厚生労働省指定の難病について 具体的な例は下表のとおりですが 最新の内容は 難病情報センター ホームページ で ご確認ください なお メニエール病は 補償対象外とするその他の特定疾 病等 欄に病名を記載することでご加入いただけます 健康状態告知についてのご案内 裏面の 健康状態告知欄の解説 を併せて必ずご確認ください その他ご契約にあたって 団体医療保険にご加入の方へのサービスについて 医療カウンセリングサービス セカンドピニオンのご相談/面談専門医のご紹介/ がん 粒子線治療のご相談 健康安心サポート 健康診断サービス 人間ドック施設のご紹介/PET検診施設のご照会/在宅検診のご紹介 健康 医療ご相談 健康 医療のご相談/病院情報のご提供/夜間休日医療機関情報のご提供 介護安心サービス 介護のご相談/介護に関する業者 施設情報のご提供 メンタルご相談 メンタルヘルスのご相談 暮らしのトラブル 法律 税務ご相談 法律のご相談/税務のご相談 サービスをご利用いただける方は被保険者 保障の対象となる方 となります 保険金請求に関わる事故等のご相談は対象となりません また 緊急の場合やご相談内容によって はサービスをご利用できない場合があります サービス内容によりご利用日 ご利用時間が異なります サービスは 事前にお知らせすることなく変更 中止 終了することがあります サービスは あいおいニッセイ同和損保が委託している提携サービス会社が提供します 左記はサービスの概要を記載したものです サービス内容の詳細およびご利用方法については P. 6の 団体医療サービスのご案内 でご確認ください また サービスご利用時の連絡先は団体契約被保険者カードに記載されます 個人情報の取扱について 例 万一 保険金のお支払事由が発生したときには 税法上の取扱い 平成24年8月現在 この保険の対象となる事故が発生したときは ただちに取扱代理店または引受保険会社へ ご通知ください ただちに保険金のご請求手続きをご案内申し上げます 事故の発生の日から30日以内にご連絡がないと それによって引受保険会社が被った損害の 額を差し引いて保険金をお支払いすることがありますのでご注意ください 保険料負担者が個人の場合 払い込みいただいた保険料のうち 所定の金額については 税法上の生命保険料控除 注 の対象となります 注 平成24年月日以降 税制改正により生命保険料控除の区分が細分化されました 詳細は取扱代理店または引受保険会社までお問合わせください 上記 税法上の取扱い は 今後の税制改正により変更となる場合がありますので ご注意ください 団体傷害保険 および 団体医療保険 にご加入される場合 印鑑を必ず押印ください この団体契約加入依 頼書に記入した日を ご記入ください 健康状態告知欄 のご記入にあたっては 必ず裏面の記入要領をご参照ください 継続加入の場合 保障対象外群 と 保障対象外名 欄には現在のご契 約における特定保障対象外条件が表示されます 特定保障対象外条件の 変更や削除を希望される場合も新たに告知していただく必要があります スタンプ印も可です 被保険者として未成年の方がいらっしゃる 場合 ご本人印 親権者印 を押印ください 新聞グループ本社 ト7306 シンブングループホンシャ お名前には 必ずカナ をふってください タロウ 太郎 団体傷害保険 の 申込記入例 本人型を選ばれる場合 は 加入される方全員 分をご記入ください 家族型を選ばれる場合 は 新聞グループ 社員 退職者本人の氏 名をご記入ください 告知欄の記入は不要 です 団体医療保険 の 申込記入例 お申込みは個人単位 です 加入される方全員の お名前 生年月日 年 齢性別 加入タイプ 健 康 状 態 告 知 欄 申 込 人との 関 係をご記 入のうえ 忘れずにご 押印ください 健康状態告知欄の記 入要領については 左 ペ ージ をご参 照くだ さい タロウ 太郎 タロウ 太郎 ハナコ 花子 ハナコ 花子 該当する申込人との 関係に必ずをして ください お客様控 を必ずお取りください AK 1 6 26 X A X2 6 記入不要 = 記入不要 変 更 訂 正は 二 重 線 で 抹 消 後 必ず 訂 正 印 申 込 印と 同じ も の を 押 印 してください 満年齢は お申込み 日現在のものではな く 203年月日 時点における満年齢 をご記入ください 満年齢とは 誕生日 毎に歳増える年齢 の数え方 団体医療保険 をお申込みいただく場合 被保 険者となられる方の健康状態について 左ページ 団体医療保険 健康状態告知欄 記入要領 を ご参照のうえ告知欄に記入してください なおご回答いただく質問は次のとおりです 男 女 性 性 質問 2 の み 質問 2 3 このパンフレットは概要を説明したものです ご契約にあたっては必ず 重要事項説明書 契約概要のご説明 注意喚起情報のご説明 をご覧ください また 詳しくは 普通保険約款 特約集 をご用意しておりますので 取扱代理店または引受保険会社までご請求ください ご不明な点がございましたら 取扱代 理店または引受保険会社にお問合わせください 総合補償保険特約セット普通傷害保険 家族傷害保険 普通傷害保険 家族傷害保険 交通事故傷害保険 ファミリー交通傷害保険 基本特約セット団体医療 保険普通保険約款 特約集 保険証券は保険契約者 株式会社新聞グループ本社 にお渡しいたします お問合わせ先 制度についてのお問合わせ お申込み方法など 東京本社 西部本社社員 グループ会社 退職者を含む 取扱代理店 東京サービス 保険部 東京都中央区京橋2 9 2 第一ぬ利彦ビル階 TEL 内線 引受保険会社 本保険契約に関する個人情報について グループおよび各引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申し込みください 個人情報の取扱いについて 本保険契約に関する個人情報は グループおよび引受保険会社が保険引受の審査 本保険契約の履行のために利用するほか 引受保険会社および引受保険会社グループ会社が他の 商品 サービスのご案内のために利用することがあります また 上記の利用目的の達成に必要な範囲内で 業務委託先 保険代理店を含む 保険仲立人 医療機関 保険金の請求 支払いに関する関係先 一般社団法人日本損害保険協会 他の損害保険会社 再保険会社等に提供することがあります ただし 保健医療等の特別な非公開情報 センシティブ情報 については 保険業法施行規則 第3条の0 により 利用目的が限定されてます 詳細については あいおいニッセイ同和損害保険 株 のホームページ をご覧ください 9 入 乙欄 肺炎 ている場合 または治療を受け じん肺 ていない場合でも最低血圧11 けい肺 0ミリ以上の場合 肺のう胞 高脂血症 脂質異常症 高コ 自然気胸 レステロール血症を含みま 慢性 す 気管支炎 不整脈 心房 心室細動 心 気管支 室頻拍 脚ブロックなど 拡張症 先天性心疾患 心房 心室中 胸膜炎 隔欠損症 動脈管開存症 肋膜炎 大動脈縮窄症 ファロー四 徴症など 肝臓系 の 一 F群 F 記 既に団体傷害保険 団体医療保険にご加入の方 ご契約内容に変更のある方および脱退を希望される方のみ 団体契約加入依頼書 に その旨をご記入 押印のうえご提出ください 新たに団体傷害保険 団体医療保険にご加入される方 団体契約加入依頼書 に必要事項をご記入 押印のうえご提出ください 消化器系の 状 お申込み方法 他の保険契約等の有無については 危険に関する重要な事項の告知事項として加入依頼書にご記入いただきます 正しくご記入いただけなかった場合には ご契約を解除させていただくことがありますのでご注意ください 呼吸器系の 症 E群 E 他の保険契約等 について 甲欄 脳 循環器系の 気 D群 D ご契約に際して 被保険者の健康状態や過去の病歴等について ありのままを申告していただくものです 万一故意または重大な過失によって事実を告知されなかったり 事実とは違うことを告知されますと 保険期間の開始時 注 から年以内であれば ご契 約を解除させていただくことがあります また 保険期間の開始時 注 から年を経過していても お申し出いただけなかった事実 またはお申し出いただい た内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時 注 から年以内に発生していた場合には ご契約を解除させていただくことがあります 注 継続契約の場合は 継続されてきた最初の保険期間の開始時となります 疾 病コー ド 病 C群 C 健康状態告知に ついて ②現在 妊娠している B群 X 加入依頼書の記載事項 特に 被保険者の満年齢 健康状態の告知 その他の告知事項など に お間違いがないか十分にご確認ください 記載事項が事 実と異なる場合には ご契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがあります また 健康状態告知書や加入依頼書記載事項 年齢 職種 他の保険契約等の有無等 等により ご加入のお引受けをお断りしたり 引受条件を制限させて いただくことがありますので あらかじめご了承ください 異動依頼書の健康状態告知欄の 質問2 は いいえ にをしてください 異常妊娠 子宮外妊娠など 異常分娩 帝王切開分娩など 妊娠悪阻 つわりの重いもの 妊娠高血圧症候群 妊娠 中毒症 流産 早産 切迫流早産 など A群 A ご契約の際には 団体傷害保険 大阪本社社員 グループ会社 退職者を含む 取扱代理店 大阪サービス 保険部 大阪府大阪市北区野崎町 9 東館階 TEL 内線 この契約については 幹事会社が他の引受保険会社の代理 代行を行います 引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じて連帯することなく 単独別個に保険契約上の責任を負います 実際に引受を行う保険会社およびその引受割合は変更になる可能性があります これらに係る確定内容を知りたい場合には 取扱代理店 または引受保険会社にお問合わせください 幹事引受保険会社 あいおいニッセイ同和損害保険 株 30 その他の引受保険会社 東京海上日動火災保険 株 43 三井住友海上火災保険 株 27 団体医療保険 引受保険会社 あいおいニッセイ同和損害保険 株 東京企業営業第六部第一課 東京都中央区日本橋3 9 関西企業営業第二部第二課 大阪市北区西天満4 0 TEL TEL 年8月承認 GA2D30 0

7

2 3

2 3 1 2 3 10 160 70 32 4 1,600 10 700 5 5 160 20 190 2,360 160 1,920 920 70 720 5 1 400 500 40 80 500 40 3,420 190 80 2,360 160 1,920 920 70 720 6 7 A A A D C B B B A B C D 10 11 12 13 14 15 新規加入 内容変更をご希望の方

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インスペクション賠償責任パンフレット 日事連会員の皆様へ 2018 年版 宅地建物取引業法の改正に伴う 加入資格 被保険者 一般社団法人日本建築士事務所協会連合会 ( 日事連 ) の構成員 ( 会員事務所 ) であること 会員事務所 ( 記名被保険者 ) 記名被保険者の役員 使用人記名被被保険者に所属する 既存住宅状況調査技術者 保険期間 2018 年 4 月 1 日午前 0 時 ~2019 年 4 月 1 日午後 4 時 一般社団法人日本建築士事務所協会連合会

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付表 登録数 : 施設 部位別 総数 1 総数 口腔咽頭 食道 胃 結腸 直腸 ( 大腸 ) 肝臓 胆嚢胆管 膵臓 喉頭 肺 骨軟部 皮膚 乳房

付表 登録数 : 施設 部位別 総数 1 総数 口腔咽頭 食道 胃 結腸 直腸 ( 大腸 ) 肝臓 胆嚢胆管 膵臓 喉頭 肺 骨軟部 皮膚 乳房 独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センターがん統計研究部院内がん登録室平成 27(215) 年 7 月がん診療連携拠点病院院内がん登録全国集計 213 年全国集計施設別集計表より 詳細 http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/brochure/hosp_c_registry.html ( 独立行政法人国立がん研究センターのサイトへ移動します ) 付表 1-1-1

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< E082AA82F1936F985E8F578C768C8B89CA816989FC92F994C5816A2E786C73> 院内がん登録集計 登録対象 27( 平成 19) 年 1 月 1 日より 12 月 31 日までの 1 年間に当院で診断された悪性新生物の件数です 登録対象は新規の診断症例または他院で診断された初診症例であり 入院患者を対象としています 1 腫瘍 1 登録の原則に基づき同一患者に別のがん腫と判断されるがんが生じた場合には腫瘍毎の登録 ( 複数登録 ) となります 登録項目の内容院内がん登録を行うにあたって

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がん保障特約 上記 23の場合および50% 給付後は 死亡 高度障害保障のみ継続となります 三大疾病保障特約 ご融資日前の疾病を原因として急性心筋梗塞 脳卒中を発病したとき お客様の健康状態や病歴等により保険会社がご加入をお断りする場合がございます 親子リレーローンは一般のみのお取扱いとなります 本

がん保障特約 上記 23の場合および50% 給付後は 死亡 高度障害保障のみ継続となります 三大疾病保障特約 ご融資日前の疾病を原因として急性心筋梗塞 脳卒中を発病したとき お客様の健康状態や病歴等により保険会社がご加入をお断りする場合がございます 親子リレーローンは一般のみのお取扱いとなります 本 商品概要説明書 JA 住宅ローン ( 全国保証株式会社保証付き 住まいるいちばんプラス ) ( 平成 20 年 6 月 1 日現在 ) JA 函館市かめだ 商品名 ご利用いただける方 一般 JA 住宅ローン がん保障特約付 お借入時年齢満 20 歳以上から満 65 歳未満満 20 歳以上から満 50 歳未満 三大疾病保障特約付 最終返済時年齢満 80 歳未満満 75 歳未満 お借入限度額 保険金請求対象

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