様式 1-2( 共同事業体用 ) 参加表明書愛媛県知事中村時広様共同事業体の代表者が記入平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業に係る企画提案に参加を希望します < 代表団体 > 団体名所在地担当者氏名 ( フリガナ ) 電話番号 F A X E - m a i l < 構成

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ぎんとしまむね
5 years ago
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1 様式 1-1( 単独用 ) 参加表明書愛媛県知事中村時広様平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業に係る企画提案に参加を希望します団体名所在地担当者氏名 ( フリガナ ) 電話番号 F A X E - m a i l 注 ) 商号または名称や住所代表者設立年月日資本金年間売上高従業員数主な業務内容等を A4 版 2 頁程度にまとめた企業概要を添付のこと ( パンフレット可 ) 支社営業所にあっては営業歴を記載すること

2 様式 1-2( 共同事業体用 ) 参加表明書愛媛県知事中村時広様共同事業体の代表者が記入平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業に係る企画提案に参加を希望します < 代表団体 > 団体名所在地担当者氏名 ( フリガナ ) 電話番号 F A X E - m a i l < 構成員 > 団体名所在地担当者氏名 ( フリガナ ) 電話番号 F A X E - m a i l 注 1) 構成員欄が不足する場合は適宜追加すること注 2) 代表団体すべての構成員について商号または名称や住所代表者設立年月日資本金年間売上高従業員数主な業務内容等をA4 版 2 頁程度にまとめた企業概要を添付のこと ( パンフレット可 ) 支社営業所にあっては営業歴を記載すること

3 様式 2-1( 単独用 ) 誓約書愛媛県知事中村時広様下記の参加者の資格要件については事実と相違ないことを誓約します記 (1) 愛媛県の競争入札参加資格登録者名簿に登録されている若しくは契約の締結までに登録を得る見込みです (2) 地方自治法施行令第 167 条の4の規定のいずれにも該当しません (3) 愛媛県から競争入札の参加資格停止を受けていません (4) 銀行取引停止処分を受けていません (5) 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て民事再生法に基づく再生開始の申立て及び破産法に基づく破産手続開始の申立てがなされていません (6) 宗教活動や政治活動を主たる目的とする団体暴力団若しくは暴力団員の統制の下にある団体ではありません

4 様式 2-2( 共同事業体用 ) 誓約書愛媛県知事中村時広様共同事業体の名称 : 代表者住所( 所在地 ) 構成員住所( 所在地 ) ( 以下構成員を列記 ) このたび平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業の受託に係る企画提案に参加するため委託業務共同企業体を結成しましたので業務受託に関しては連携して行うものとし委託業務共同企業体協定書を提出します受託業務について委託業務共同企業体協定書に定められた解散日までの間別紙委任事項の権限を当共同企業体代表者に委任しますなお代表者及び構成員に関して下記の参加者の資格要件について事実と相違ないことを誓約します記 (1) 愛媛県の競争入札参加資格登録者名簿に登録されている若しくは契約の締結までに登録を得る見込みです (2) 地方自治法施行令第 167 条の4の規定のいずれにも該当しません (3) 愛媛県から競争入札の参加資格停止を受けていません (4) 銀行取引停止処分を受けていません (5) 会社更生法に基づく更生手続開始の申立て民事再生法に基づく再生開始の申立て及び破産法に基づく破産手続開始の申立てがなされていません (6) 宗教活動や政治活動を主たる目的とする団体暴力団若しくは暴力団員の統制の下にある団体ではありません

5 様式 2-2- ア ( 共同事業体用 ) 委任事項 1 平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業に関し当共同企業体を代表して委託者である愛媛県企画振興部政策企画局総合政策課プロモーション戦略室及び戦略的ブランディングプロデューサーと折衝する権限 2 入札及び見積もりに関する一切の権限 3 委託代金及び前払金の請求受領に関する一切の権限 4 その他業務に関し諸届諸報告の提出に関する一切の権限使用

6 様式 2-2- イ ( 共同事業体用 ) 例示委託業務共同企業体協定書 ( 目的 ) 第 1 条当共同企業体は次の業務を共同連帯して営むことを目的とする (1) 愛媛県発注に係る平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信業務 ( 当該業務内容の変更に伴う業務を含む以下委託業務という ) の受託 (2) 前号に付帯する業務 ( 名称 ) 第 2 条当共同企業体は平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信業務共同企業体 ( 以下共同企業体という ) と称する ( 事務所の住所 ) 第 3 条共同企業体は事務所をに置く ( 成立の時期及び解散の時期 ) 第 4 条共同企業体は平成年月日に成立し第 1 条に規定する業務の委託契約の履行後 3 箇月を経過するまでの間は解散することができない 2 共同企業体は第 1 条に規定する業務を受託することができなかったときは前項の規定にかかわらず当該業務に係る委託契約が締結された日に解散するものとする ( 構成員の住所及び名称 ) 第 5 条共同企業体の構成員は次のとおりとする商号又は名称代表者役職名代表者氏名商号又は名称代表者役職名代表者氏名 ( 以下構成員を列記 ) ( 代表者の氏名 ) 第 6 条共同企業体はを代表者とする

7 ( 代表者の権限 ) 第 7 条共同企業体の代表者は第 1 条に規定する業務の履行に関し共同企業体を代表して発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに自己の名義をもって委託料 ( 前払金及び部分払い金を含む ) の請求受領及び共同企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする ( 構成員の責任 ) 第 8 条各構成員は第 1 条に規定する業務の委託契約の履行に関し連帯して責任を負うものとする ( 取引金融機関 ) 第 9 条共同企業体の取引金融機関は銀行支店とし代表者の名義により設けられた別口預金口座によって取引するものとする ( 決算 ) 第 10 条共同企業体は第 1 条に規定する業務の完了後当該業務について決算するものとする ( 権利義務の譲渡の禁止 ) 第 11 条本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできないものとする ( 業務途中における構成員の脱退に対する措置 ) 第 12 条構成員は発注者及び構成員全体の承認がなければ共同企業体が第 1 条に規定する業務を完了する日までは脱退することができない 2 構成員のうち業務途中において全欧の規定により脱退した者がある場合においては残存構成員が共同連帯して第 1 条に規定する業務を完成する ( 構成員の除名 ) 第 12 条の2 共同企業体は構成員のいずれかが第 1 条に規定する業務において重要な義務の不履行その他の除名にし得る正当な事由を生じた場合においては他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができるものとする 2 前項の場合において除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない 3 第 1 項の規定により構成員が除名された場合においては前条第 2 項の規定を準用するものとする ( 業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置 ) 第 13 条構成員のうちいずれかが第 1 条に規定する業務途中において破産又は解散した場合においては第 12 条第 2 項の規定を準用するものとする

8 ( 代表者の変更 ) 第 14 条代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者として責務を果たせなくなった場合においては従前の代表者に代えて他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする ( 解散後の瑕疵担保責任 ) 第 15 条共同企業体が解散した後においても第 1 条に規定する業務につき瑕疵があったときは各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする ( 協定書に定めのない事項 ) 第 16 条この協定書に定めのない事項については別途定めるものとする外社は上記のとおり平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信業務共同企業体を結成したのでその証拠としてこの協定書通を作成し各通に構成員が記名押のうえ発注者に提出するほか各自所持するものとする商号又は名称代表者役職名代表者氏名商号又は名称代表者役職名代表者氏名 ( 以下構成員を列記 )

9 様式 3 類似関連事業の実績一覧表応募者の名称実施時期事業内容備考注 1) 上記に記載した類似関連事業について委託契約書 ( 写 ) や成果物等業務内容が分かる資料を添付すること注 2) 上記事業のうち国都道府県市町村から受託したものについては備考欄にその機関名 ( 例 : 省課からの委託事業県課からの委託事業 ) を記載すること

10 様式 4 共同事業体にあっては代表者が記載すること参加辞退届愛媛県知事中村時広様平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業に係る企画提案について参加を辞退します

11 様式 5 質問書平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業について下記のとおり質問します商号または名称担当部署担当者職氏名電話番号メールアドレス質問件名質問内容

12 様式 6 共同事業体にあっては代表者が記載すること企画提案書の提出書愛媛県知事中村時広様平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業について下記の書類を添えて企画提案書を提出します記企画書 ( 様式任意ただし A4 判片面刷で 15 頁以内を目安とする )

13 様式 7 共同事業体にあっては代表者が記載すること費用見積書愛媛県知事中村時広様平成 30 年度愛媛県復興支援動画制作発信事業についての見積もりを下記のとおりとします記見積価格 : ( 消費税及び地方消費税を含む ) 円見積に係る積算内訳を別途添付すること ( 様式任意 ) ( 注 ) 内訳には積算根拠 ( 単価数量回数人数等 ) を具体的に記入すること

14 様式 8 事業の統括責任者従事予定者一覧表応募者の名称氏名役職統括責任者経験年数主な実績経歴等氏名役職従事予定者 1 経験年数主な実績経歴等氏名役職従事予定者 2 経験年数主な実績経歴等氏名役職従事予定者 3 経験年数主な実績経歴等欄が不足する場合は適宜追加すること

様式 2 誓約書平成 29 年月日愛媛県知事中村時広様住所商号又は名称代表者職氏名下記の参加者の資格要件については事実と相違ないことを誓約します記 1 平成 29~31 年度愛媛県競争入札参加資格者一覧に登録されています登録申請手続中ですなお期日までに登録がなされなかった場合は

様式 2 誓約書平成 29 年月日愛媛県知事中村時広様住所商号又は名称代表者職氏名下記の参加者の資格要件については事実と相違ないことを誓約します記 1 平成 29~31 年度愛媛県競争入札参加資格者一覧に登録されています登録申請手続中ですなお期日までに登録がなされなかった場合は様式 1 企画提案公募 ( プロポーザル ) 参加希望書平成 29 年月日愛媛県知事中村時広様住所商号又は名称代表者職氏名担当者連絡先所属 : 氏名 : 電話番号 : FAX 番号 : メールアドレス : 大都市圏における愛媛あかね和牛ブランド力強化対策事業委託業務にかかる企画提案公募 ( プロポーザル ) に参加を希望します ( 企業概要を添付のこと ) 商号または名称や住所代表者設立年月日