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1 介護予防サービスの事務手順書 ( 京都市 平成 23 年 3 月改定版 ) 京都府において, 平成 18 年 11 月に 介護予防に係る事務改善の検討会 が設置され, 介護予防サービスの円滑かつ適切な実施を図るためのあり方が検討されました 平成 19 年 2 月には, 事務手順の統一的な取扱いを促進するため 介護予防支援業務の事務手順書 が取りまとめられ, 平成 21 年 1 月には, この事務手順書が改訂されました この度, 京都市において, 同書に京都市の現状に合わせた修正を加え, 介護予防サービスの事務手順書 として編集いたしました 介護予防事業の関係者の皆様には, 介護予防事業が円滑に実施されるよう本書を御活用ください 平成 23 年 3 月 京都市保健福祉局長寿社会部介護保険課

2 目次 介護予防サービスの事務手順書 のポイント P1 第 1 章介護予防支援 サービスを円滑に進めるために P3 第 2 章介護予防サービスの流れ P7 1. 介護予防サービスの流れ P9 (1) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託しない場合 P9 (2) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託して実施する場合 P13 ( 参考 1) 指定居宅介護支援事業者への指定介護予防支援の一部の委託の取扱いについて P17 ( 参考 2) 介護予防支援を受託した居宅介護支援事業者から地域包括支援センターへの提出書類一覧 P18 ( 参考 3) 介護予防サービス利用状況報告 モニタリング 評価等の流れ P19 ( 参考様式 1) 介護予防サービス利用状況報告書 P23 ( 参考様式 2) 請求書兼実施状況報告書 P26 2. 利用者のスケジュール等の管理 連絡体制 P28 3. 介護予防サービス 支援計画書作成運用マニュアル P29 4. 地域包括支援センター等による 評価 の視点 P33 第 3 章遠隔地 ( 市町村外 ) に居住する要支援者の取扱いについて P35

3 介護予防サービスの事務手順書 のポイント 1 用語の統一的な使用 モニタリング や 事後アセスメント の用語については, 各種の基準やマニュアル等で様々に用いられているが, この事務手順書では, 原則的に基準省令上の用語を使用した 参考 毎 月 利用者に著しい変化 3 箇月に 1 回 評価月等 サービス事業者 サービス提供状況等について報告 利用者の状態 サービスの提供状況等 地域包括支援センター業務マニュアル では モニタリング と呼ばれているが, 期間終了までに行う モニタリング とは異なる 運動器機能向上の モニタリング 地域包括支援センター 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 サービス事業者に対して聴取 利用者の状況 サービスの提供状況 課題の変化 実施状況の把握 ( モニタリング ) 利用者への面接, 電話による 運動器機能向上の 事後アセスメント, 栄養マネジメント 口腔機能向上の 評価 実施状況の把握( モニタリング ) 利用者宅への訪問による モニタリング 個別サービス計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに少なくとも 1 回 地域包括支援センター業務マニュアル では 事後アセスメント と呼ばれているが, 加算の 評価 場合の 事後アセスメント とは異なる 介護予防サービス 支援計画書で定めた 加算の場合, 事後アセスメント や 評価 は期間の終了時別途行う必要 2 介護予防サービス 支援計画書の 期間 欄に利用の曜日や時間等を記入 < 京都府独自 > 介護予防サービス 支援計画書で曜日や時間を決定するものではないことに注意 ( サービス利用票 ( 第 7 表 ) 及びサービス利用票別表 ( 第 8 表 ) は不要 利用者の希望により週間サービス計画表は使用してもよい ) また, 日程変更等があったときは, そのサービスの事業者が, 影響を受ける他のサービス事業者に連絡することとする 3 介護予防サービス利用状況報告書 の活用 < 京都府独自 > 介護予防サービス事業者 ( 訪介, 通介, 通リハ ) がサービス実施状況について報告するときの様式を定めた この様式は, 基準省令に基づき地域包括支援センター等 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者を含む ) がサービス事業者に対して聴取すべき内容も含んでおり, 地域包括支援センター等とサービス事業者との間のやりとりを統一化しつつ, 省力化 効率化することができる サービス提供票 ( 第 7 表 ) 及びサービス提供票別表 ( 第 8 表 ) は不要 4 その他統一的な取扱いに向けた事務手順の解説基準省令等で義務的に行わなければならない事項のほか, 浮き出し字 ( 青色 ) で 行うことが望ましい事項 と 斜体字 ( 赤色 ) で 市町村が方針を決めるべき事項 や 市町村ごとに取扱いが異なる事項 を示した - 1 -

4 5 介護予防サービス 支援計画書作成運用マニュアル < 京都府独自 > 介護予防サービス 支援計画書 の考え方や記入方法については 地域包括支援センター業務マニュアル 等で示されているが, 実際の記載には不十分なものも多く見られることから, 効率的で適切な介護予防サービス 支援計画書を作成するための一助となるよう実状を踏まえた運用マニュアルを作成した 6 介護予防支援 サービスを円滑に進めるためのポイントを整理 (1) 介護予防サービス事業者の選定及び拡大について (5ページ) 利用者の目標に応じて, 比較検討しながら適切なサービス事業所を紹介する必要があり, 事業所の特色や周辺市町村の事業所について把握しておく必要がある また, 介護予防の選択的サービスの実施及び要支援者への適切な介護予防サービスの提供をより一層推進する必要がある (2) 介護予防サービス提供の裁量の範囲について (5ページ) 介護予防サービス ( 訪介, 通介, 通リハ ) の具体的なサービス提供方法や内容については, サービス事業者の裁量で決められるが, 介護予防支援 サービス計画書に位置付けられていないサービスの追加 ( 各種加算の算定を含む ) や変更については, 裁量は認められていない ( 地域包括支援センターが介護予防サービス 支援計画書を変更する必要がある ) (3) 適切な個別サービス計画の作成について (6ページ) サービス事業者は, 地域包括支援センターのアセスメントとは別にアセスメントを実施して個別サービス計画を作成するとともに, 利用者の状況の変化に応じて適切に見直す必要がある (4) 適切な介護予防サービスの提供について (6ページ) 通介及び通リハのサービス提供回数については, サービス事業者が利用者の個別の状況を考慮して決定するべきであり, 月単位の定額制であることを理由として一律 機械的な回数設定や回数制限を行ってはならない 地域包括支援センターは, モニタリング等によりサービス提供状況を十分確認, 調整することとし, 場合によっては保険者や京都府と連携する必要がある (5) 介護予防サービス効果の評価について (33ページ) 介護予防サービス提供期間が終了したときは, 地域包括支援センターは, 新たな目標を設定した介護予防サービス 支援計画書を作成するなど, 安易なサービス提供の継続にならないよう適切に見直す必要がある -2 -

5 第 1 章介護予防支援 サービスを円滑に進 めるために -3 -

6 -4 -

7 介護予防支援 サービスを円滑に進めるために 平成 18 年 4 月からの介護保険制度の改正により介護予防サービスが導入されたところですが, この新たに始まった介護予防支援業務や介護予防サービス業務のあり方は, 従来のサービス提供のあり方とは異なる部分があります そこで, 介護予防支援業務や介護予防サービスの提供に当たって, 特に留意するべき点をまとめましたので参考にしていただくようお願いします また, 関連して, 第 2 回地域包括支援センター 介護予防に関する意見交換会資料 ( 平成 18 年 10 月 18 日開催 ) 資料 2 介護予防サービスの実施上の留意事項について (WAM NET 掲載 以下 留意事項 という ) も御参照いただくよう念のためお知らせします 1 介護予防サービス事業所の選定及び拡大について 介護予防支援事業者等 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者を含む 以下同じ ) は, 単に事業所一覧を備え付けておくのではなく, 利用者の目標に応じた適切なサービスが提供できるよう, 事業所の見学や地域の事業者連絡会, 地域ケア会議, 意見交換会等を通じて, 事業所ごとの介護予防サービスの特色等を把握しておいてください この際, 周辺市町村の事業所の情報も収集するなど, 可能な限り利用者に適したサービス事業所を選定できるように対応することとしてください また, 利用者 家族の事業所選択のポイントを確認し, 特定の事業所を指定した場合であってもできるだけ他の事業所との比較検討を行ってください さらに, 今後も, 要支援者の増加が見込まれることから, 介護予防サービス事業者においては, 総合的な経営判断により介護予防の選択的サービス ( 運動器の機能向上, 栄養改善, 口腔機能の向上 ) の実施について御検討いただき, 要支援者への適切な介護予防サービスの提供に努めていただくとともに, 介護予防支援事業者等においては, これらの取組を支援していただくようお願いします 2 介護予防サービス提供の裁量の範囲について 介護予防サービス ( 訪介, 通介, 通リハ ) の具体的なサービス提供方法や内容については, 従前のようにケアマネジメント実施者が細部にわたり決定することは求めておらず, 介護予防サービス事業者の裁量の幅が大きくなっています 従って, 介護予防サービス事業者は, 具体的なサービス提供日や時間帯等は利用者との協議で決定することとなり, これらの変更等について, 逐一, 介護予防支援事業者等に報告する必要はありません ( 日程変更等があった場合で他のサービス利用に影響がある場合は, 原則として利用者が他の介護予防サービス事業者に連絡する必要がありますが, 円滑なサービス提供のため, 介護予防サービス事業者が他の介護予防サービス事業者に連絡をすることで確認することとなります )(28ページ) しかしながら, 介護予防サービス事業者は, 介護予防サービス計画 ( 以下 介護予防ケアプラン という ) において設定された目標等に基づいて具体的な 個別サービス計画 を作成した -5 -

8 上で介護予防サービスを提供することとされており, 上記の 裁量 は当該介護予防ケアプランの範囲内において認められているものですので, 御留意ください 従って, 例えば, 介護予防ケアプランに位置付けられていない支援内容に係る加算について, あらかじめ介護予防支援事業者等の了解を得ることなく算定することは, たとえ利用者の同意を得た場合であっても, 認められるものではありません サービスを提供する中で, 介護予防サービス事業者として, 介護予防ケアプランの目標や支援要素として位置付けられていない内容のサービス提供 ( 各種加算の算定を含む ) の追加や変更が必要であると判断したときは, 必ず事前に, 介護予防支援事業者等に連絡してください ( 留意事項 参照 ) 3 適切な個別サービス計画の作成について 要支援者への介護予防サービスの提供に当たっては, 介護予防支援事業者等がアセスメントを行い, 介護予防ケアプランを作成するとともに, 介護予防サービス事業者においても, 介護予防ケアプランを受けて事前アセスメントを行い, 個別サービス計画を作成することとなっています つきましては, 介護予防サービス事業者においては, 個別サービス計画の作成に当たって, 介護予防ケアプランに基づきながらも利用者のことをもう一度根本的かつ独自にアセスメントしていただくとともに, 利用者の状況が変化した等の場合には必要に応じて個別サービス計画を見直してください 4 適切な介護予防サービスの提供について 介護予防通所介護及び介護予防通所リハビリテーションに係るサービス提供回数については, 介護予防支援事業者等の介護予防ケアプランの目標や方針及び利用者の意向 ( 目標達成のために必要と考えられる水準を逸脱する要求に応じる必要があるという趣旨ではありません ) に基づいて決定すべきものとされているところです 従って, 介護予防サービス事業者においては, 月単位の定額制であることを理由として, 例えば要支援 1なら週 1 回の通所, 要支援 2なら週 2 回などといったように, 一律 機械的な回数設定や回数制限を行うことは認められておらず, こうした運用は指導の対象とされています また, 利用者の状況とは無関係にサービス内容を低下させたり, サービス量を削減したりすることのないよう, 利用者の個別の状況を考慮しながら適切にサービスを提供してください また, 介護予防支援事業者等においては, 利用者の個別の状況を考慮しながら適切にサービスの提供がされているかどうか, モニタリングの実施及びサービス事業者からの報告受理の中で十分確認することとし, 不適切な事例が見られた場合には目標達成のために必要なサービスを提供するよう調整してください これらの調整によっても改善されない場合には, 保険者や京都府が更なる改善措置を図ることとなりますので, 保険者や京都府と連携するようお願いします ( 留意事項 参照 ) -6 -

9 第 2 章介護予防サービスの流れ -7 -

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11 要支援認定結果の通知契約の締(3月結1 介護予防サービスの流れ (1) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託しない場合 1 サービス利用前月 サービス事業者居宅介護支援事業者地域包括支援センター備考サ< 更新認定により, 要介護 要支援となった場合 > 認定結果 要支援認定に伴う契約終了 居宅介護支援事業者から地域包括支援センターへの引継 利用者に対して, 認定結果, 介護予防支援の利用手続及び担当地域包括支援センターの名称を説明 < 区 支所介護保険担当 > 要支援 1 2 の認定結果 認定結果等の情報 認定調査票及び特記事項 ( 写 ) 主治医意見書 ( 写 ) ービス利用前月) 地域包括支援センターに連絡を行い, 当該利用者の概要及び支援経過並びに当該利用者に係る介護予防支援受託の可否を伝達 ( 必要に応じて, 利用者宅への同行訪問の日程調整を行う ) 連絡 訪問 面接 / 契約締結 契約関係書類等を持って, 利用者宅等を訪問 契約書 重要事項説明書 個人情報使用同意書 訪問の際は, 職員証を携行すること 契約書に押印し, 利用者に返却 区 支所へ介護予防サービス計画作成依頼届出書の提出 介護予防サービス計画作成依頼届出書 被保険者証 利用者の被保険者証に介護予防支援事業者名を記載 -9 -

12 ンの作~交(3月個別サービス計画の作成(1) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託しない場合 2 サービス利用前月 情報収集 利用者基本情報 利用者基本情報 ( 基本情報 の部分 ) の確認, 記入 利利用用者者基基本本情情報報 (( 基基本本情情報報 のの部部分分 )) はは,, 本本人人にに記記入入ししててももららうう方方法法ももああるる ービス利用前月)介護予防ケアプラ成付サービス事業者地域包括支援センター備考サ 介護予防サービス 支援計画書 利用者 家族等を交えた サービス担当者会議の開催 アセスメントの実施 / 介護予防ケアプラン原案作成 基本チェックリスト記入 利用者基本情報 ( 介護予防に関する部分 以降 ) の記入 利用者及び家族と共に介護予防ケアプラン原案の作成 利用者基本情報 基本チェックリスト 介護予防サービス 支援計画書 ( 介護予防ケアプラン ) 介護予防ケアプランの確定 介護予防ケアプラン案の確定, 利用者及び家族への説明 同意を得た上で交付 介護予防サービス 支援計画書 ( 介護予防ケアプラン ) 介護予防支援経過記録に記載 個別サービス計画の作成 利用契約 事前アセスメント 個別サービス計画 利用者及びサービス提供事業者との間でサービス利用調整を行う 介護予防支援では, サービス利用票及びサービス利用票別表の交付は必要ない 便宜上, 介護予防サービス 支援計画書の 期間 欄に利用の曜日等を記入する方法もある ( 京都府が独自に推奨する方法 )(28 ページ参照 ) 介護予防サービス 支援計画書で利用日を決めるものではないことに注意 利利用用者者にに応応じじてて,, 適適宜宜,, 週週間間ササーービビスス計計画画表表をを交交付付ししててももよよいい 地地域域包包括括支支援援セセンンタターーはは,, 必必要要ががああれればば個個別別ササーービビスス計計画画のの提提出出をを求求めめ,, 介介護護予予防防ケケアアププラランンにに沿沿っってていいるるかかどどううかか確確認認するる

13 サービス提供(毎月)況の報告(毎月)ービス利(4 5月モニタリング(毎月)給付管理事務(毎月)(1) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託しない場合 3 サービス利用月 サービス提供 日程変更等があったとき, 利用者と他のサービス事業者に連絡 ショートステイ利用などでプランに位置付けられたサービスの日程等が決まったとき 実務上, サービス事業者が行う ( 本来は, 利用者本人が連絡, 調整することが原則 ) 詳しくは 28 ページ参照 サービス事業者 ( 訪介, 通介, 通リハ ) とショートステイ事業者との連絡調整 サービス事業者地域包括支援センター備考サ用月)サービス実施状 サービス事業者からの報告 ( 訪介, 通介, 通リハに限る ) 資料によってはこれを モニタリング と呼ぶものがあるが, 期間終了までに行うべき モニタリング とは異なる 実施状況の把握 ( モニタリング サービス事業者からの報告 とは別に行う必要がある 介護予防サービス利用状況報告書 介護予防サービス利用状況報告書 サービス実施状況の報告 ( 利用実績の報告を含む ) 京都府独自様式として推奨 (23 ページ参照 ) 居宅サービスと同様のサービス提供票 別表は不要 下段に記載 毎月, 通所サービス事業所訪問や利用者への電話連絡等の方法により, 利用者の状況を把握する ( 利用者変化があったとき等は利用者宅を訪問 ) 介護予防支援経過記録にも日付等を記録 必要に応じて, 介護予防ケアプラン作成時の手順により見直し 開始月の翌月から起算して 3 箇月に 1 回と評価期間終了月は利用者宅への訪問 面接が必要 給付管理業務 給付管理業務 介護予防サービス利用状況報告書等により利用実績を確認 介護給付費請求書 介護給付費明細書 給付管理票 介護給付費明細書 国保連へ提出 ( 毎月 10 日まで ) 国保連へ提出 ( 毎月 10 日まで ) 国保連への提出は, サービス提供月の翌月の 10 日まで 国保連から介護報酬を受領 国保連から介護報酬を受領 国保連からの介護報酬の支払いは, サービス提供月の翌々月 -11 -

14 評価価(6月介護予防ケアプラン変更の場合)<>(1) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託しない場合 4 評価月 サービス事業者のモニタリング ( 訪介, 訪看, 訪リハ, 通介, 通リハ ) サービス事業者地域包括支援センター備考評 介護予防サービス利用状況報告書 ( 毎月と同じ ) モニタリング結果記録 資料により 事後アセスメント と呼ぶものがある 運動器等の加算に限らず, この報告が必要 (19~22 ページ参照 ) 利用状況報告書とは別に必要 個別サービス計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに少なくとも 1 回行う 実施状況の把握 ( モニタリング 介護予防サービス利用状況報告書 ( 毎月と同じ ) モニタリング結果記録 利用者宅を訪問し, 面接 目標期間終了月,3 箇月に 1 回, 又は利用者に著しい変化があったときは, 利用者宅への訪問を行う 評価 モニタリング及び訪問 面接の結果を踏まえて評価を行う 評価は目標期間終了月に行う 認定の更新が必要な場合は, 地域包括支援センターは更新手続きを援助 ( 代行申請等 ) 月 介護予防支援 サービス評価表 介護予防支援経過記録 給付管理業務 毎月と同じ < 介護予防ケアプラン変更の場合 > 介護予防ケアプラン作成時の手順により見直し 給付管理業務 毎月と同じ

15 要支援認定結果の通知居宅介護支援事業者への委託(3月契約の締結(2) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託して実施する場合 1 サービス利用前月 サービス事業者居宅介護支援事業者地域包括支援センター備考サ< 更新認定により, 要介護 要支援となった場合 > 認定結果 要支援認定に伴う契約終了 居宅介護支援事業者から地域包括支援センターへの引継 利用者に対して, 認定結果, 介護予防支援の利用手続及び担当地域包括支援センターの名称を説明 < 区 支所介護保険担当 > 要支援 1 2 の認定結果 認定結果等の情報 認定調査票及び特記事項 ( 写 ) 主治医意見書 ( 写 ) ービス利用前月)指定 地域包括支援センターに連絡を行い, 当該利用者の概要及び支援経過並びに当該利用者に係る介護予防支援受託の可否を伝達 ( 必要に応じて, 利用者宅への同行訪問の日程調整を行う ) 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 連絡 指定居宅介護支援事業者への委託 委託事業者の決定 委託の届出 ( 区 支所を通じて提出 ) ( 介護保険法施行規則第 140 条の 26) 指定介護予防支援委託 ( 変更 ) 届出書 市介護保険課から受理通知 同一法人の運営する居宅介護支援事業所に依頼する場合 委託契約 不要 指定介護予防支援委託 ( 変更 ) 届出書 不要 指定介護予防支援実施依頼書 必要 地域包括支援センターと居宅介護支援事業者の間で一括した委託契約を締結し, 要支援者ごとには, 委託契約を締結している居宅介護支援事業者に対して 指定介護予防支援実施依頼書 等の文書で介護予防支援の実施を依頼する 委託契約 委託契約書 指定介護予防支援担当職員一覧 訪問 面接 / 契約締結 契約関係書類等を持って, 利用者宅等を訪問 訪問の際は, 職員証を携行すること 契約書 重要事項説明書 個人情報使用同意書 契約書に押印し, 利用者に返却 介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託することについて, 利用者又はその家族から文書による同意を得ること 要支援者又はその家族に対して, 委託契約を締結している居宅介護支援事業所の一覧を提示し, 要支援者又はその家族の意向を聴取すること

16 個別サービス計画の作成(2) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託して実施する場合 2サービス利用前月介護予防支援を受託するサービス事業者居宅介護支援事業者 地域包括支援センター備考居宅介護支援事業所への実施依頼介サ護予防ケアプランの作成~交付(3月 アセスメントの実施/ 介護予防ケアプラン原案作成 基本チェックリスト記入 利用者基本情報( 介護予防に関する部分 以降 ) の記入 利用者及び家族と共に介護予防ケアプラン原案の作成 利用者基本情報 基本チェックリスト 介護予防サービス 支援計画書 地域包括支援センターへあらかじめ提出 利用者 家族等を交えた サービス担当者会議の開催 介護予防ケアプランの確定 介護予防ケアプラン案の確定, 利用者及び家族への説明 同意を得た上で交付 介護予防サービス 支援計画書 ( 介護予防ケアプラン ) 地域包括支援センターから居宅介護支援事業所への実施依頼 指定介護予防支援実施依頼書 認定結果 ( 写 ) 認定調査票及び特記事項 ( 写 ) 主治医意見書 ( 写 ) 利用者基本情報 区 支所へ介護予防サービス計画作成依頼届出書の提出 介護予防サービス計画作成依頼届出書 被保険者証 利用者の被保険者証に介護予防支援事業者名を記載 地域包括支援センターは, 介護予防ケアプラン案に対する意見を記入, 確認印を押印 地地域域包包括括支支援援セセンンタターーももササーービビスス担担当当者者会会議議にに同同席席すするるここととがが望望ままししいい 利利用用者者基基本本情情報報 (( 基基本本情情報報 のの部部分分 )) のの記記入入ににつついいてて 更更新新認認定定にによよりり要要介介護護 要要支支援援ととななっったた利利用用者者ににつついいてて,, 居居宅宅介介護護支支援援事事業業者者がが委委託託をを受受けけ,, 介介護護予予防防支支援援をを行行うう場場合合はは,, 居居宅宅介介護護支支援援事事業業者者がが記記入入ししててももよよいい 本本人人にに記記入入ししててももららうう方方法法ももああるる 地地域域包包括括支支援援セセンンタターーもも必必要要にに応応じじてて同同行行訪訪問問すするるここととがが望望ままししいい ププラランン原原案案はは,, ササーービビスス担担当当者者会会議議前前にに地地域域包包括括支支援援セセンンタターーにに提提出出しし,, 確確認認をを受受けけてておおくくここととがが望望ままししいい 地地域域包包括括支支援援セセンンタターーががササーービビスス担担当当者者会会議議にに出出席席すするる場場合合はは,, 確確認認はは会会議議終終了了時時ででももよよいい ービス利用前月) 介護予防サービス 支援計画書 個別サービス計画の作成 利用契約 事前アセスメント 個別サービス計画 利用者及びサービス提供事業者との間でサービス利用調整を行う 介護予防支援では, サービス利用票及びサービス利用票別表の交付は必要ない 便宜上, 介護予防サービス 支援計画書の 期間 欄に利用の曜日等を記入する方法もある ( 京都府が独自に推奨する方法 )(28 ページ参照 ) 介護予防サービス 支援計画書で利用日を決めるものではないことに注意 利利用用者者にに応応じじてて,, 適適宜宜,, 週週間間ササーービビスス計計画画表表をを交交付付ししててももよよいい 居居宅宅介介護護支支援援事事業業者者はは,, 必必要要ががああれればば個個別別ササーービビスス計計画画のの提提出出をを求求めめ,, 介介護護予予防防ケケアアププラランンにに沿沿っってていいるるかかどどううかか確確認認するる

17 状況の報告(毎月)ービス利(4 5月モニタリング(毎月)給付管理事務(毎月)(2) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託して実施する場合 3 サービス利用月 サービス事業者 サービス提供 用月)サービス提供(毎月)サービス実施日程変更等があったとき, 利用者と他のサービス事業者に連絡 実務上, サービス事業者が行う ( 本来は, 利用者本人が連絡, 調整することが原則 ) 詳しくは 28ページ参照 サービス事業者からの報告 ( 訪介, 通介, 通リハに限る ) 介護予防サービス利用状況報告書 サービス実施状況の報告 ( 利用実績の報告を含む ) 京都府独自様式として推奨 (23 ページ参照 ) 居宅サービスと同様のサービス提供票 別表は不要 介護予防支援を受託する地域包括支援センター備考居宅介護支援事業者ショートステイ利用などでプランに位置づけられたサービスの日程等が決まったときサービス事業者 ( 訪介, 通介, 通リハ ) とショートステイ事業者との連絡調整 実施状況の把握( モニタリング サ資料によってはこれを モニタリング と呼ぶものがあるが, 期間終了までに行うべき モニタリング とは異なる 介護予防サービス利用状況報告書 下段に記載 毎月, 通所サービス事業所訪問や利用者への電話連絡等の方法により, 利用者の状況を把握する ( 利用者に変化があったとき等は利用者宅を訪問 ) 介護予防支援経過記録にも日付等を記録 必要に応じて, 介護予防ケアプラン作成時の手順により見直し 地域包括支援センターに写しを送付 サービス事業者からの報告 とは別に行う必要がある 利用実績の確認 居居宅宅介介護護支支援援事事業業者者がが訪訪問問すするるとときき,, 必必要要にに応応じじてて同同行行訪訪問問がが望望ままししいい 開始月の翌月から起算して 3 箇月に 1 回と評価期間終了月は利用者宅への訪問 面接が必要 給付管理業務 介護給付費請求書 介護給付費明細書 国保連へ提出 ( 毎月 10 日まで ) 委託料請求書 京都市では, 参考様式として 請求書兼実施状況報告書 を定めている 地域包括支援センターに対し, 委託料の請求 ( 毎月 5 日必着 ) 給付管理票 介護給付費明細書 国保連へ提出 ( 毎月 10 日まで ) 国保連から介護報酬を受領 国保連から介護報酬を受領 地域包括支援センターから委託料を受領 居宅介護支援事業者へ委託料の支払

18 評価価(6介護予防ケアプラン変更の場合<>(2) 介護予防支援業務を居宅介護支援事業者に委託して実施する場合 4 評価月介護予防支援を受託するサービス事業者居宅介護支援事業者 サービス事業者のモニタリング ( 訪介, 訪看, 訪リハ, 通介, 通リハ ) 介護予防サービス利用状況報告書 ( 毎月と同じ ) モニタリング結果記録 資料により 事後アセスメント と呼ぶものがある 運動器等の加算に限らず, この報告が必要 (19~22 ページ参照 ) 利用状況報告書とは別に必要 地域包括支援センター備考 実施状況の把握( モニタリング 利用者宅を訪問し, 面接 目標期間終了月,3 箇月に 1 回, 又は利用者に著しい変化があったときは, 利用者宅への訪問を行う 評 介護予防サービス利用状況報告書 地域包括支援センターに写しを送付 利用実績の確認 個別サービス計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに少なくとも1 回行う 評価 モニタリング及び訪問 面接の結果を踏まえて評価を行う 評価は目標期間終了月に行う 月月)( 評価月に提出 ) 介護予防支援 サービス評価表 ササーービビスス事事業業者者にによよるるモモニニタタリリンンググ結結果果記記録録 ( 写写 ) もも提提出出すするるここととがが望望ままししいい 地域包括支援センターは, 提出された介護予防支援 サービス評価表に意見を記入し, 写しを交付 地域包括支援センターは, 居宅介護支援事業者が実施した評価について確認し, 助言 指導を行う < 介護予防ケアプラン変更の場合 > 介護予防ケアプラン作成時の手順により見直し 認定の更新が必要な場合は, 居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターは更新手続きを援助 給付管理業務 毎月と同じ 毎月と同じ 毎月と同じ

19 ( 参考 1) 介護予防支援を受託した居宅介護支援事業者から地域包括支援センターへの提出書類一覧 提出及び時期 提出書類 介護予防サービス計画原案の提出 ( 提出時期 ) サービス担当者会議前まで ( が望ましい ) 新規作成時 更新認定時 区分変更時 ( 要支援 1 要支援 2) サービス計画変更時 (1) 利用者基本情報 (2) 基本チェックリスト (3) 介護予防サービス 支援計画書 実施状況の把握 ( モニタリング ) に関する書類の提出 提出不要 ただし, 利用実績の確認のため, 介護予防サービス利用状況報告書 < 京都府独自 > を委託料請求書に添付することも可 評価に関する書類の提出 ( 提出時期 ) 評価月の月末まで (1) 介護予防支援 サービス評価表 提出することが望ましい書類 ((22)) サービス事業者によるモニタリング記録 (( 訪介,, 通介,, 通リハ,, 訪リハ )) 及び報告書 (( 訪看 )) の写し ((33)) サービス事業者からの事後アセスメントト資料写し (( 通介 通リハで運動器等の加算があるとき )) 委託料請求に関する書類の提出 ( 提出時期 ) 請求月の 5 日必着 (1) 介護予防サービス利用状況報告書 < 京都府独自 > 利用実績の確認のため (2) 委託料請求書 京都市では, 参考様式として 請求書兼実施状況報告書 を定めている

20 利用者全員( 参考 2) 介護予防サービス利用状況報告 モニタリング 評価等の流れ ( 介護予防支援を指定居宅介護支援事業者に委託して実施する場合の流れ ) サービス事業者 交付 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 介護予防サービス計画の作成 地域包括支援センター 提出 個別サービス計画の作成 介護予防訪問介護計画 介護予防通所介護計画など 必要があれば提出を求めてももよよい サービス提供状況等について報告 ( 訪介, 通介, 通リハに限る ) 介護予防サービス利用状況報告書 < 京都府独自 > 少なくとも 1 月に 1 回, 利用者の状態, サービスの提供状況等について報告 報告 サービス事業所に対して, サービスの提供状況, 利用者の状況, 課題の変化について聴取 したことになる 介護予防サービス利用状況報告書 の下段部分に記載 提出 給付管理のため利用実績を確認 * 地域包括支援センター業務マニュアル 等では モニタリング と呼ばれているが, 期間終了までに行う モニタリング とは異なる 実施状況の把握 ( モニタリング ) 毎月, サービス事業所を訪問して利用者に面接, 又は, 利用者へ電話連絡 ( 利用者に著しい変化があったときは利用者宅への訪問 面接が必要 ) 介護予防支援経過記録にも日付等を記録 必要に応じて, 介護予防ケアプラン作成時の手順により見直し モニタリング 個別サービス計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに少なくとも 1 回, 実施状況の把握 * 地域包括支援センター業務マニュアル 等では 事後アセスメント と呼ばれているが, 加算の場合の 事後アセスメント とは異なる 実施状況の把握 ( モニタリング ) 開始月の翌月から起算して 3 箇月に 1 回と評価期間終了月に, 利用者宅へ訪問 面接が必要 介護予防支援経過記録に記載 評価 報告 評価表の作成 介護予防サービス計画で定めた期間の終了時 ( 評価月 ) に目標達成状況を評価 ( 介護予防サービス計画の評価期間内に行う ) 必要に応じて, 介護予防ケアプラン作成時の手順により見直し 提出するるここととが望ままししい 提出

21 リテーションの場合で加算のあるとき所リハビ護予防通所介護 介護予防通サービス事業者 介運動器機能向上計画 栄養ケア計画 口腔機能改善管理指導計画の作成 (< 注 2> 参照可 ) 運動器機能向上加算については 1 箇月ごとにモニタリング 事後アセスメント及び評価 (3 箇月後 ) 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 必要があれば提出を求めてももよよい 報告 地域包括支援センター 提出するるここととが望ままししい < 注 1> 介護予防サービスの種類により, 個別サービス計画の作成, サービス提供状況等について報告, モニタリング のいずれを行うべきかが異なっている 根拠法令 サービス事業者が行う必要のあること 個別サービス計画作成 サービス提供状況等について報告 モニタリング 指定介護予防サービス等の事業の人員, 設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 解釈通知 指定居宅サービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について 介護予防訪問介護 第 39 条 第 4 三 1(2) 介護予防訪問看護 第 76 条 第 4 三 3(2) 介護予防訪問リハビリテーション 第 86 条 第 4 三 4(2) 介護予防通所介護 第 109 条 第 4 三 6(2) 介護予防通所リハビリテーション 第 125 条 第 4 三 7(2) 介護予防短期入所生活介護 第 144 条 第 4 三 8(2) 介護予防短期入所療養介護 第 197 条 第 4 三 9(2) 介護予防特定施設入居者生活介護 第 247 条 第 4 三 10(2) 介護予防訪問入浴介護介護予防居宅療養管理指導 該当規定なし 該当規定なし 介護予防福祉用具貸与 内容は下記のとおり 第 278 条 第 4 三 11(2) 介護予防福祉用具販売 内容は下記のとおり 第 291 条 第 4 三 12(2) 地域包括支援センターは関与しない ( 介護予防福祉用具貸与 ) * 介護予防サービス計画に指定介護予防福祉用具貸与が位置づけられる場合には, 当該計画に指定介護予防福祉用具が必要な理由が記載されるとともに,( 当該利用者に係る担当職員により,) サービス担当者会議において, 必要に応じて随時, その必要性が検討された上で, 継続が必要な場合にはその理由が介護予防サービス計画に記載されるように必要な措置を講じるものとする ( 介護予防福祉用具販売 ) * 介護予防サービス計画に指定特定介護予防福祉用具販売が位置づけられる場合は, 当該計画に特定介護予防福祉用具販売が必要な理由が記載されるように必要な措置を講じるものとする * 介護予防サービス計画が作成されていない場合は, 介護保険法施行規則第 90 条第 1 項第 3 号に規定する介護予防福祉用具購入費の支給の申請に係る特定介護予防福祉用具が必要な理由が記載された書類が作成されていることを確認する

22 < 注 2> 個別サービス計画について 利用者全員に, 個別サービス計画が作成される 介護予防通所介護又は介護予防通所リハビリテーションの場合で個別加算対象者には, 介護予防通所介護計画又は介護予防通所リハビリテーション計画の作成に加えて, 運動器機能向上計画 栄養ケア計画 口腔機能改善管理指導計画の作成が必要とされている ただし, これらの計画に相当する内容を個別サービス計画に記載することに代えることができる < 注 3> 介護予防通所介護又は介護予防通所リハビリテーションの場合の個別加算について 1 運動器の機能向上加算の場合ア運動器機能向上計画の作成 ( 又は同内容を個別サービス計画に記載 ) 長期目標 ( 概ね3 箇月後 ) 短期目標( 概ね1 箇月後 ) を記載イモニタリングの実施概ね1 箇月ごとに行われる ウ事後アセスメントの実施概ね3 箇月ごとに行われる 事後アセスメントは,3 箇月目の終了までに行われ, 評価及び今後への意見を記載したもの ( 総合評価 ) が担当介護支援専門員 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ) に提出される 担当介護支援専門員 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ) は, 通所系サービス担当者の事後アセスメントをもとにサービスの継続 終了を検討し, 評価表を地域包括支援センターに提出する 2 栄養マネジメント加算の場合ア栄養ケア計画の作成 ( 又は同内容を個別サービス計画に記載 ) イ栄養状態の評価概ね 3 箇月ごとに行われる 栄養状態の評価が行われ, 担当介護支援専門員 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ) 主治医に情報提供される 担当介護支援専門員 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ) は通所系サービス担当者の評価をもとにサービスの継続 終了を検討し, 評価表を地域包括支援センターに提出する 3 口腔機能向上加算の場合ア口腔機能改善管理指導計画の作成 ( 又は同内容を個別サービス計画に記載 ) イ口腔状態の評価概ね 3 箇月ごとに行われる 口腔機能の評価が行われ, 担当介護支援専門員 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ) 主治医 主治歯科医に情報提供 担当介護支援専門員 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 ) は通所系サービス担当者の評価をもとにサービスの継続 終了を検討し, 評価表を地域包括支援センターに提出する ただし,2 3 の加算を継続して算定するためには, 下記の算定条件がありますのでご留意ください 2 栄養マネジメント加算の場合概ね 3 箇月ごとの評価の結果, 次のイからハのいずれかに該当する者であって, 継続的に管理栄養士等がサービス提供を行うことにより, 栄養改善の効果が期待できるとサービス担当者会議等を通じて認められるものについては, 引き続き算定することが可能であること イ BMI が概ね 18.5 未満の者又はサービス提供期間中に, 概ね 3% 以上の体重減少が認められる者ロ健康診査等の結果が活用できる場合については, 血清アルブミン値 3.5g/ dl以下である者, 活用できない場合については, 管理栄養士による情報収集の結果, 家庭等における食事摂取に係る問題が解決していないと認められる者ハ経腸栄養法又は静脈栄養法を行っている者であって, 経口摂取への移行の可能性がある者など, 引き続き管理栄養士による栄養管理が必要と認められる者

23 3 口腔機能向上加算の場合概ね3 箇月ごとの評価の結果, 次のイ又はロのいずれかに該当する者であって, 継続的に言語聴覚士, 歯科衛生士, 看護職員等がサービス提供を行うことにより, 口腔機能の向上の効果が期待できるとサービス担当者会議等を通じて認められるものについては, 引き続き算定することが可能であること イ反復唾液嚥下テストが3 回未満など, 嚥下が困難と認められる状態の者ロ上肢機能に障害があるなど利用者本人による口腔清掃が困難であり, かつ, 利用者を日常的に介護している家族, 訪問介護員等に対する指導も不十分であることなどから, 口腔衛生上の問題を有する者 根拠法令 解釈通知 指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について 運動器機能向上加算第二 7(1) 栄養改善加算第二 7(2) ( 通所介護 通所リハにおける栄養マネジメント加算と基本的に同様 ) 口腔機能向上加算第二 7(3) ( 通所介護 通所リハにおける口腔機能向上加算と基本的に同様 ) 解釈通知 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 ( 訪問通所サービス, 居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分 ) 及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について 通所介護第二 7(8) 通所リハビリテーション第二 8(10) 通所介護第二 7(9) 通所リハビリテーション第二 8(11) < 注 4> 介護予防支援について 根拠法令 介護予防支援 サービス事業者に対して聴取 実施状況の把握 ( モニタリング ) 指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 第 30 条第 12 号 第 30 条第 13 号 解釈通知 指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準について 第 第 毎月第 30 条第 15 号ロ第 評価月,3 箇月に 1 回等 第 30 条第 15 号イ 第 評価第 30 条第 14 号第

24 参考様式 1 介護予防サービス利用状況報告書 地域包括支援センター御中 ( 担当 : TEL: ) サービス事業所 : 委託の場合の居宅介護支援事業所 ( 担当 : TEL: ) ( 担当 : TEL: ) 利用者氏名 被保険者番号 ( ) 年 月サービス利用状況 利用日 : 利用日に をつける ( 回 ) 請求単位数 : サービスの提供状況 内容 : 前月から変更あり ( ) 前月から変更なし利用者の状態 様子 : 特記事項あり ( ) 特記事項なし課題の変化 : あり ( ) なし 報告年月日 報告者 この報告書は, 介護予防サービス事業所 ( 訪問介護, 通所介護, 通所リハビリテーション ) から地域包括支援センターへ, 毎月, サービスの利用状況を報告するためのものです 介護予防サービス事業所が モニタリング を記録する様式ではありません サービス期間終了までに少なくとも 1 回は, この報告書に加え, モニタリング の結果の報告が必要です( 加算があるときは別に 事後アセスメント 又は 評価 も必要 ) 地域包括支援センター ( 委託の場合は居宅介護支援事業所 ) 記入欄利用者の生活状況 : ケアプランの実施状況 ( 介護保険サービス, インフォーマルサービス, セルフケア等の実施状況 ): サービスに対する満足度 : 課題の変化 : あり ( ) なし ケアプランの変更 : 必要 不要 サービス事業所等との調整 : モニタリング日担当介護支援専門員地域包括支援センター確認印

25 センタ月,サービスを提供した後に事業所が記入し,地域包括支援ー(委託の場合は居宅介護支援事業所)へ送付します 業所から報告を受けた後,地域包括支援センターが記入要領 介護予防サービス利用状況報告書 地域包括支援センター御中 ( 担当 : TEL: ) サービス事業所 : 毎( 担当 : TEL: ) ( 担当 : TEL: ) 利用者氏名 被保険者番号 ( ) 委託の場合の居宅介護支援事業所 年 月サービス利用状況 利用日 : 利用日に をつける ( 回 ) 請求単位数 : サービスの提供状況 内容 : 前月から変更あり ( ( 具体的なサービスの内容, 加算の状況などを記載 ) ) 前月から変更なし 予防サービスの提供にあたって工夫されていること等があれば, 併せて記入 利用者の状態 様子 : してください 特記事項あり ( ( サービス利用時の本人の様子, 生活状況の変化などを記載 ) ) 特記事項なし課題の変化 : あり ( 指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係 ) なし る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 で必要とされる事項 報告年月日 報告者 この報告書は, 介護予防サービス事業所 ( 訪問介護, 通所介護, 通所リハビリテーション ) から地域包括支援センターへ, 毎月, サービスの利用状況を報告するためのものです 介護予防サービス事業所が モニタリング を記録する様式ではありません サービス期間終了までに少なくとも 1 回は, この報告書に加え, モニタリング の結果の報告が必要です ( 加算があるときは別に 事後アセスメント 又は 評価 も必要 ) 地域包括支援センター ( 委託の場合は居宅介護支援事業所 ) 記入欄利用者の状況把握 ( モニタリング ) として使用利用者の生活状況 : い記事て入記し入ましす,地 ケアプランの実施状況 ( 介護保険サービス, インフォーマルサービス, セルフケア等の実施状況 ): (域委包託括の支場援合セはン居サービスに対する満足度 : タ宅介課題の変化 : あり ( ) なしーが護ケアプランの変更 : 必要 不要確支認援サービス事業所等との調整 : し事ま業す所 )におモニタリング日担当介護支援専門員地域包括支援センター確認印

26 記入例 介護予防サービス利用状況報告書 市 地域包括支援センター御中 ( 担当 : TEL: ) サービス事業所 : 介護予防訪問介護事業所 委託の場合の居宅介護支援事業所 ( 担当 : TEL: ) ( 担当 : TEL: ) 利用者氏名 被保険者番号 ( ) 年 月サービス利用状況 利用日 : 利用日に をつける ( 5 回 ) 請求単位数 : 1,234 サービスの提供状況 内容 : ( 今月から新規 ) 前月から変更あり ( Fスーパーの買い物同行 食材選定の補助 簡単にできる献立紹介 ) 前月から変更なし利用者の状態 様子 : 特記事項あり ( 杖歩行は安定してきた 調理への意欲が高く積極的に取り組んでいる ) 特記事項なし課題の変化 : あり ( ) なし報告年月日 年 月 日報告者 この報告書は, 介護予防サービス事業所 ( 訪問介護, 通所介護, 通所リハビリテーション ) から地域包括支援センターへ, 毎月, サービスの利用状況を報告するためのものです 介護予防サービス事業所が モニタリング を記録する様式ではありません サービス期間終了までに少なくとも 1 回は, この報告書に加え, モニタリング の結果の報告が必要です( 加算があるときは別に 事後アセスメント 又は 評価 も必要 ) 地域包括支援センター ( 委託の場合は居宅介護支援事業所 ) 記入欄利用者の生活状況 :< 月 日電話にて確認 > Fスーパーまで歩いてきたことを喜んでいる もう少し遠くまで行ってみたい と積極的である 以前見られた夜間不眠も減少し, 体調は良好であると言う ケアプランの実施状況 ( 介護保険サービス, インフォーマルサービス, セルフケア等の実施状況 ): 臨時の買い物は隣人や娘 ( 週 1) の援助あり 担当ヘルパーとの関係も良好で計画どおり実施できている サービスに対する満足度 : 週 1 回の訪問を楽しみにしており, 体調も良くなってうれしく思っている 課題の変化 : あり ( ) なしケアプランの変更 : 必要 不要サービス事業所等との調整 : 当月開始月であり, 本人の疲れが出ないよう引き続きサービス内容を変更せず, 継続を依頼する ( 月 日担当ヘルパーへTEL) モニタリング日 年 月 日担当介護支援専門員 地域包括支援センター確認印 印

27 参考様式 2 請求書兼実施状況報告書 金額 円 但し指定介護予防支援業務委託料 ( 平成年月分 ) 上記金額を請求します ( あて先 ) 法人名 : 代表者 : ( 京都市地域包括支援センター分 ) 年 月 日 所在地 : 法人名 : 印 代表者 : 印 事業所名 :( 取扱分 ) 請求内訳 内訳 委託単価 件数 金額 基本部分 初回加算 計 指定介護予防支援業務委託料を次の口座に振り込んでください 金融機関コード 店舗コード 種別 口座番号 1 普通 銀行 信用金庫店 2 当座信用組合 農協出張所 3 貯蓄 指定口座 フリガナ 口座 名義人 氏 名

28 利用者別実施状況報告 ( 平成年月分 ) 利用者氏名 被保険者番号 初回加算 合計単位数 連絡欄目標達成状況 : 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 : あり なしケアプランの変更 : 必要 不要備考 : 目標達成状況 : 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 : あり なしケアプランの変更 : 必要 不要備考 : 目標達成状況 : 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 : あり なしケアプランの変更 : 必要 不要備考 : 目標達成状況 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 あり なしケアプランの変更 必要 不要備考 : 目標達成状況 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 あり なしケアプランの変更 必要 不要備考 : 目標達成状況 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 あり なしケアプランの変更 必要 不要備考 : 目標達成状況 達成 ほぼ達成 未達成課題の変化 あり なしケアプランの変更 必要 不要備考 : 注 1) 介護予防サービス利用状況報告書 を添付している利用者については, 連絡欄 を記入する必要はありません 注 2) 課題の変化 が あり の場合は, その内容を備考欄に記載してください 注 3) 月遅れ請求分は備考欄に 月分 と記入してください

29 ショートステイサービス事業者実施事業者2 利用者のスケジュール等の管理 連絡体制 介護予防サービス ( 訪介, 通介, 通リハ ) の具体的なサービス提供方法や内容については, 従前のようにケアマネジメント実施者が細部にわたり決定することは求められていないことから, サービス事業者の裁量の幅が大きくなっています 従って, 具体的なサービス提供日や時間帯等については, サービス事業者と利用者との協議で決定する ( 京都府では, 便宜上, 介護予防サービス 支援計画書 ( 介護予防ケアプラン ) の 期間 欄に記載することを推奨 ) こととなり, これらの変更等について, 逐一, 介護予防支援事業者等 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者を含む ) に報告する必要はありません しかしながら, ショートステイ ( 介護予防短期入所生活介護, 介護予防短期入所療養介護 ) を利用する場合は, 介護予防支援事業者等がこれを行うこととします 1 サービスの利用を開始するとき 介護予防サービス 支援計画書 ( 介護予防ケアプラン ) で, サービスの利用期間や頻度を決定 具体的なサービス提供日や時間帯等については, サービス事業者と利用者との協議で決定 ( サービス担当者会議で具体的なサービス提供日や時間帯等が決まった場合は, 便宜上, 介護予防ケアプランの 期間 欄に利用の曜日や時間等を記入することを推奨 ) 介護予防訪問介護の利用回数については,,11 週間当たりりの利用回数によりり利用者の負担額が異な るここととから,, 介護予防ケアプランで定めておくくここととが望ましい 介護予防支援事業者等の判断により週間サービス計画表を使用してもよい サービス利用票 ( 第 7 表 ) 及びサービス利用票別表 ( 第 8 表 ) は不要 2 ショートステイを利用するとき ( 詳細は, 平成 20 年 7 月 8 日付けの通知文を参照のこと ) 月額包括報酬の介護予防サービスを提供する事業者が適切に日割り請求を行うことを可能とするために, 予防プランを作成した介護予防支援事業者等が連絡調整を行うこととする 具体的には, 介護予防支援事業者等がショートステイを実施している事業者から利用者が利用した日数を把握し, 当該日数を介護予防支援事業者等から月額包括報酬の介護予防サービスを提供する事業者に連絡する 利用日数の連絡依頼 利用日数の連絡 ( 月末まで ) 介護予防支援事業者 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 利用計画を連絡 利用日数の連絡 3 日程変更等があったとき 実務上, 日程変更等があった場合で他のサービス利用に影響がある場合は, そのサービス事業者が他のサービス事業者に連絡する 介護予防支援事業者等への事前の連絡は必要ない ( 介護報酬は出来高払いでなく月単位の定額制であるため, 当初の介護予防ケアプランに基づき算定 ) 利用者 介護予防支援事業者 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者 A サービス事業者 日程を変更する事業者 B サービス事業者 日程変更により影響を受ける事業者

30 3 介護予防サービス 支援計画書作成運用マニュアル 下記の 介護予防サービス 支援計画書 は標準書式例ですが, その項目は最低限必要な内容を示しているものであり, 様式を左から順に書き進めることで介護予防ケアマネジメントの思考過程を追うことができる様式となっています しかしながら, 実際の記入を見ると, 記入するべきことが十分に理解されていないために, 未記入の部分が見られたり本来書くべきことが書かれていなかったりするなど, 円滑な介護予防ケアマネジメントが行われていないものが見られます そこで, 介護予防サービス 支援計画書 の考え方や記入方法については 地域包括支援センター業務マニュアル 等を前提にしながら, 記入者も利用者もともに分かりやすく, 効率的かつ効果的に介護予防ケアマネジメントを実施するため, 介護予防サービス 支援計画書作成運用マニュアル を作成しました この運用マニュアルは, 京都府内での介護予防ケアプラン作成の統一的な基準とする趣旨ではなく, 地域包括支援センター業務マニュアル を補完するもので, 各担当者が適切なプランを作成するための手助けとなるよう一つの参考及び工夫例を提示したものです 以下, 介護予防サービス 支援計画書 の各欄に下記のとおり番号を付して説明します

31 総論 プラン作成に当たっては, 次の点に注意する 1 サービス利用が目的になっている補完的なプランにならないこと 2 目標志向型プラン ( 目標達成のために, 本人の意欲を高めたり, 環境を整え, 問題や障害となっていることを解決し, 利用者の健全な機能をより強化するための具体的な取組が示されているもの ) とすること 3 生活機能低下などの課題に対し, 利用者自身がどのようになりたいか目標を掲げられるよう十分に説明し, 意欲の引き出しを支援すること 4 短期間で優先すべき課題は何かを厳選し, 目標を絞ること 1 欄から5 欄までは, 利用者 家族の意向や地域でのサービスの有無にかかわらず ( ただし, ある程度利用者 家族の意向に基づいて方向性を定めないと,5 欄での提案が受け入れられなくなる ), 介護予防につながるプラン作成者としての考えを記載するよう徹底する その後,6 欄で利用者 家族の意向を確認して, 現時点では7 欄の目標にするとか,9 欄 10 欄で行うべき支援がない場合は, 代替の当面の支援を括弧書きで記載することによって, サービスありきの右から左へ考えてしまうプランにならないようにする 各欄に左から順に番号を付け, 記載内容が重複する場合には 5と同じ などと項目の番号を使用する 今までどおり や 現状どおり という記載は避け, 誰が読んでも分かるように具体的に記載する 本人への説明に当たっては,4 欄,7 欄,9 欄,10 欄が最低限必要なポイントになる 1 アセスメント領域と現在の状況 利用者の現在の状態で できること と できないこと を整理する できないこと だけではなく, できること にも着目する 4つの領域のどの領域に記載するかはあまり問題ではなく, 多少分類が混同されていてもよい どうしても書きにくい場合は, その他 欄を作ってもよい 地域包括支援センター業務マニュアル にある各領域の 確認する項目例 の内容をすべて記載すると膨大な量になるため, 利用者が読むことを前提に記載量に配慮し, できていることで特に維持したいと思っていること や 特に支障となっており, 課題につながること などプランにつながることを簡潔に絞って記載する 利用者の状況は変化しやすいこともあり, アセスメントを別葉で作成してもよいが, その場合でも, 利用者に分かりやすく説明できるよう工夫するとともに,1 欄にも簡潔に記載することが望ましい 書ききれないアセスメント情報は, 利用者基本情報 の別紙として別途記録する方法もある 2 本人 家族の意欲 意向 6 欄と異なり, 生活機能低下をどのように自覚しているかなど, 現在の状況 (1 欄 ) に対する利用者 家族の認識にポイントを置いて記載することが望ましい 単に のサービスを使いたい という記載はしないこと 利用者 家族が できるようになりたい などの意欲 意向が明らかな場合, その意欲 意向を参考にして5 欄の目標と具体案に反映させる

32 3 領域における課題 ( 背景 原因 ) 優先度の高いものに絞って 有 とし, その課題について5 欄, 支援計画へと展開する 優先度の低いものは 無 とし, 課題を厳選するが, 無 と判断した理由を簡潔に記しておくと, よりわかりやすい 4 総合的課題 ~であるため,~する必要がある ~であるため,~することによって~となるようにする というように, ポジティブな考え方 方向性での記載をすることによって, 次欄からの目標設定等につなげる 例 ) 変形性膝関節症により歩行が不安定だが, 適度な運動をしないと, 今より筋力が低下するおそれがある 歩行が不安定で歩行量も少なく, 今より筋力が低下するおそれがあるため, 積極的に体を動かし運動量を増やす必要がある そのために何をすればいいのかという展開につながる 5 課題に対する目標と具体案の提案 4 欄を解決するための目標と具体策であり, プラン作成者からのご提案です ということが利用者 家族に分かるように説明する サービスありき の提案や本人 家族の意向に単純に追随した提案ではなく, ここでは, プランを作成する専門家として介護予防に必要と思う具体策を提案する 現在のサービス利用があっても, いつも 新規の利用者 と思ってアセスメント結果から予防に必要な具体策を考えてみるとよい その結果, 導き出てくる具体策と現在のサービス利用に差があるなら, 現状のサービス利用を見直すきっかけにもなる 目標は, サービス内容一つ一つに対する目標ではなく, 生活全般においてどうありたいかという観点から絞って設定する ( 一つの場合もある ) 目標は利用者の視点からの内容にし, 読んですぐ行動できる具体的なことを記載する 例 ) 筋力向上のため運動量を増やす 毎日スーパーまで歩いていけるようになる この欄は大きく確保してしっかりと記載する この記載内容が充実しており,6 欄で利用者 家族の合意が得られた場合には,7 欄では 5の目標 1と同じ や 5の目標 2の具体策 3と同じ などの記載でよい 6 具体策についての意向本人 家族 利用者 家族が目標や具体策に対して明確な意向を持っていない場合でも, 質問 面談の仕方を工夫し, やりとりをしながらできるだけ できるようになりたい などの積極的な意向を持ってもらうようにする ( 経過は, 介護予防支援経過記録に記載する ) 今までどおりでよい という発言であってもそのままそれだけを記載するのではなく, 今のまま がどういう思いかを記載し,7 欄の目標にどのようにつながっていくのかを記載する 7 目標 5 欄と同じ場合には, 5の目標 1と同じ や 5の目標 2の具体策 3と同じ などの記載でよい 具体的, 定量的表現 ( 何が, どれだけ, できるようになるか ) で記載することによって, すぐに行動に移せる内容とするとともに, 評価もしやすくなる

33 8 目標についての支援のポイント 9 10 欄と混同しやすいが, 支援のポイント ではなく 支援の留意点 と解して記載する 留意点等の特記事項があれば記載する, という程度でよい プラン全体としての留意点は16 欄 ( 総合的な方針 ) に記載する 9 本人等のセルフケアや家族の支援, インフォーマルサービス 5 欄で提示された内容を, 誰が, 具体的に何を行うかを, できるだけ箇条書きで簡潔に記載する この欄を記載することにより, 利用者自身の目的意識を高める効果がある 5 欄で相当程度に具体的な記載がされている場合は, 5の目標 1- 具体策 2と同じ などの記載でもよい 10 介護保険サービスまたは地域支援事業 11 欄との混同を避けるため,11 欄と 10 欄を逆にして, 先に 11 欄で サービス種別 を記載し,10 欄は 11 欄で行うサービスの内容, 量 ( 必要な回数 ) など を記載する欄と考えると分かりやすい 利用者に対して,11 欄,10 欄の順で説明すればよい この記載欄を見て各サービス事業者が個別サービス計画を作成することを想定して記載する 単に 介護保険サービス 又は 地域支援事業 と記載するのではない 13 期間 利用期間や利用頻度を記載する サービス担当者会議で具体的なサービス提供日や時間帯等が決まった場合は, 便宜上, この欄に記入する (28ページを参照) 14 健康状態について 主治医意見書等からの医師の指示等について記載する 16 総合的な方針 プラン全体としての留意点, チームケアを行うにあたっての留意点, 目標とする生活 に向けた取組の留意点や,8 欄 (7 欄の 目標 に係る留意点 ) で記載しきれなかった点など特記するべきことがあれば記載する

34 4 地域包括支援センター等による 評価 の視点 介護予防支援事業者等 ( 介護予防支援を受託する居宅介護支援事業者を含む ) は, 介護予防支援 サービス評価表 により, 介護予防ケアプランで設定された目標が達成されたかどうかをチェックし, 利用者の生活機能がどのように変化したか ( 改善, 維持, 悪化 ) を踏まえた上で, 利用者の生活の自立支援の観点から, 今後のケアプランを継続, 変更, 終了 ( 他サービスへの移行を含む ) のいずれとするかを判定する このとき, 目標の達成 未達成の判断は公平, 公正に行った上で, 達成の場合はサービスを終了する, 又は新たな目標を設定した介護予防ケアプランを作成するなど, 安易なサービス提供の継続にならないよう十分留意する 目標未達成の場合は, その原因を分析して介護予防ケアプランを見直すとともに, 適切な介護予防サービスの提供がなされるよう配慮する 評価時の目標達成 未達成の判断 目標の達成 プラン変更 新たな目標等を設定したケアプランに修正 サービスの継続 終了 サービスの終了 ( 他サービスへの移行を含む ) サービスを終了すると自立が困難と考えられるケースであっても, 安易なサービスの継続は 行わず, 新たな目標を設定することによって, 自立を目指した介護予防サービスを提供するこ ととする 目標の未達成プラン継続 認定期間内であれば可能 サービスの継続 プラン変更 新たな目標等を設定したケアプランに修正 サービスの継続 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーションにおける栄養改善加算又は口腔機能向上加算において, 算定条件が満たない場合 一部サービス ( 栄養又は口腔プロ グラム ) の終了 終了 要支援 要介護などの区分変更があったサービスの終了 場合, サービス利用に馴染めない場合など 生活機能が悪化した場合は, 適切なサービス提供を行うよう, 原則として介護予防ケアプランを見直すこととする 評価の実施時期については, サービス期間内 ( 終了月 ) かサービス期間後に行うのか一部に混乱が見られるが, サービス期間内 ( 終了月 ) に実施することとし, サービスを継続する場合はサービス期間終了後直ちに新たな介護予防ケアプランによりサービス提供を行うこととする

35 第 3 章遠隔地 ( 市町村外 ) に居住する 要支援者の取扱いについて

36 遠隔地 ( 市町村外 ) に居住する要支援者の取扱いについて ケース1 A 市に住民票を置いたまま他市町村に居住している場合 A 市 B 市 住民票居住地保険者 A 市 B 市 A 市 住民票保険証 本人 ( 要支援者 ) ケース 2 A 市の被保険者が他市町村のケアハウスや有料老人ホームなどに入所し, 住所地特例対象者となった場合 A 市 B 市 住民票居住地保険者 B 市 B 市 A 市 保険証 住民票本人 ( 要支援者 ) 指定介護予防支援事業者の指定の効力は指定を行った市町村の被保険者のみに及ぶことから, 当該要支援者が居住しているB 市の地域包括支援センターがA 市の被保険者である要支援者の介護予防支援を行うことはできない < 京都市の取扱い > 1 本市被保険者が他市町村に居住している場合の取扱い ( 京都市 =A 市, 他市町村 =B 市 ) (1) 原則として, 本市の指定介護予防支援事業者 ( 地域包括支援センター ) が, 他市町村の指定居宅介護支援事業者に介護予防支援を委託する方法により対応する 居住地が住所地から比較的近隣である場合等において, 委託によらず直接介護予防支援を行うことは差し支えない (2)(1) の方法によることができない場合 ( 他市町村において介護予防支援を受託する指定居宅介護支援事業所がないとき ) は, 本市が他市町村の指定介護予防支援事業者 ( 地域包括支援センター ) を基準該当介護予防支援事業者として登録し, 当該基準該当介護予防支援事業者に対し特例介護予防サービス計画費を支給するという方法により対応する

37 2 他市町村の被保険者が本市に居住している場合の取扱い ( 他市町村 =A 市, 京都市 =B 市 ) 他市町村の方針に基づき, 次のいずれかの対応が求められる (1) 他市町村の指定介護予防支援事業者 ( 地域包括支援センター ) が, 本市の指定居宅介護支援事業者に介護予防支援を委託する (2) 他市町村が本市の指定介護予防支援事業者 ( 地域包括支援センター ) を基準該当介護予防支援事業者として認め, 当該基準該当介護予防支援事業者に対し特例介護予防サービス計画費を支給する 2-(2) の場合は, 一般的に, 他市町村から本市に対し照会があるものと考えられるため, 本市において一定の調整を行った後, 該当する介護予防支援事業者 ( 地域包括支援センター ) に依頼することとなるが, 直接, 他市町村から依頼を受けた場合は, 他市町村から本市介護保険課に連絡するよう説明されたい 2-(2) の場合の対応については, 国において統一的な考え方が示されていないため, 手続等について市町村により異なることが想定される ( 例 1) 介護予防支援に係る手続について本市 = 基準該当介護予防支援事業者として登録する 市 = 基準該当介護予防支援契約を締結する ( 例 2) 費用の支払方法本市 = 国保連合会を経由して支払う ( 指定介護予防支援と同様 ) 国は, 各市町村からの直接支払を想定しているものと考えられる 指定介護予防支援事業者と基準該当介護予防支援事業者との相違点 指定介護予防支援事業者 基準該当介護予防支援事業者 介護報酬の種類 介護予防サービス計画費 特例介護予防サービス計画費 介護報酬の受領方法 法定代理受領 利用者の委任に基づく代理受領 指定居宅介護支援事業者への委託 可 不可

38 ( イメージ図 ) 1 (1) 本市の地域包括支援センターが他市町村の指定居宅介護支援事業者に委託する方法 京都市 X 市 指定 介護予防サービス計画費支払 介護報酬請求 ( 国保連経由 ) 京都市 地域包括支援センター 委託 委託料支払 受託 委託料請求 利用契約 指定居宅介護支援事業者 指定介護予防支援の提供 ( 介護予防サービス計画作成等 ) 要支援者 1 (2) 他市町村の地域包括支援センターを基準該当介護予防支援事業者として登録する方法 京都市 X 市 基準該当登録 特例介護予防サービス計画費支払 X 市が付番した事業所番号を使用 介護報酬請求 指定 X 市地域包括支援センター 基準該当介護予防支援の提供利用契約 ( 介護予防サービス計画作成等 ) 要支援者

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