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ちかこふじがわ
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1 平成 19 年 9 月 13 日作成平成 2 7 年 8 月一部修正主治医介護支援専門員連絡票について 1 連絡票作成の経過介護保険制度の適切なケアマネジメント実施のため介護支援専門員と医療機関の連携体制を構築することは地域包括支援センターが担う包括的継続的ケアマネジメント支援業務の重要な課題のひとつですそこで目黒区と5か所の地域包括支援センターでは連携推進の第一歩として主治医と介護支援専門員との間のコミュニケーションを行いやすくするために共通して使用する連絡票を作成することとしました連絡票の様式は平成 19 年 2 月からの試行的な利用同年 5 月の医師及び介護支援専門員に対するアンケート調査を経て多くの皆さんのご意見を反映してまとめたものです今後もこの連絡票の作成と使用を通して築かれる連携を基礎にさらに取り組みを進めていく考えです 2 連絡票の様式様式( 依頼票回答票 ) 及び記載例 ( 依頼票回答票 ): 別紙 1 様式はエクセルファイル及び紙媒体がありますで居宅介護支援事業所に配布しますエクセルファイルは目黒区ホームページからダウンロードできます ( トップページくらしのガイド介護保険介護保険事業者の方へ介護支援専門員と主治医の連携主治医介護支援専門員連絡票 ) 紙媒体の配布は各地域包括支援センターにお申し出ください 3 利用の範囲目黒区内の病院診療所及び居宅介護支援事業所にはこの文書を配布し連絡票の趣旨や利用方法についてお知らせしています目黒区以外での利用については当事者間で調整していただければ差支えありません 4 利用の手引きなど利用の手引き介護支援専門員用 : 別紙 2 利用の手引き主治医用 : 別紙 3 利用者( 患者 ) 向け案内 : 別紙 4 5 利用開始時期平成 19 年 9 月 20 日 ( 木 ) から 6 問い合わせ先センター名課名電話番号 FAX 番号北部包括支援センター東部包括支援センター中央包括支援センター南部包括支援センター西部包括支援センター健康福祉部地域ケア推進課

2 別紙 1 主治医介護支援専門員連絡票 ( 依頼票 ) 平成年月日医療機関名医師先生事業所名介護支援専門員所在地 TEL/FAX / 下記の利用者 ( 患者 ) 様につきまして介護保険のケアマネジャーを担当しております今回は次のことでご連絡させていただきましたのでよろしくお願いいたします利用者 ( 患者 ) ( ) FAX 用の表示 FAX 氏名様 - FALSE 生年月日明大昭年月日生ご連絡の目的 1 担当ケアマネジャーとなったことのご挨拶 2 介護認定申請のご連絡 ### 3 ケアプランを作成するにあたってのご相談意見書の作成についてよろしくお願いいたします区分変更申請 ( 申請日月日 ) 別紙の回答票や電話などでご回答ください ### ご相談したいことがありますので連絡方法をご指示ください ### ## 下記の連絡内容についてご相談いたします回答の要否 4 作成したケアプランの情報提供 5 その他更新申請下記の連絡内容のとおりです回答をお願いします添付のとおりですのでご確認ください特に必要ありません連絡内容 8

3 主治医介護支援専門員連絡票 ( 回答票 ) 平成年月日事業所名介護支援専門員あて FAX 番号医療機関名医師利用者 ( 患者 ) ( ) FAX 用の表示氏名 - 連絡方法について照会があった場合に記入 1 方法電話訪問 FAX 郵送その他 ( ) 連絡方法 2 日時月日の時頃に次の曜日時間帯に月火水木金土日の時分から時分まで 3 その他回答内容 9

4 主治医介護支援専門員連絡票 ( 依頼票 ) 記載例平成 27 年 4 月 1 日医療機関名医院医師鈴木次郎先生事業所名目黒区在宅介護支援センター介護支援専門員山田花子所在地目黒区原町 - - TEL/FAX - / - 下記の利用者 ( 患者 ) 様につきまして介護保険のケアマネジャーを担当しております今回は次のことでご連絡させていただきましたのでよろしくお願いいたします利用者 ( 患者 ) ( メグロタロウ ) FAX 用の表示 FAX 氏名目黒太郎様 2015/4/1-11/30 目 TRUE 生年月日昭和 4 年 11 月 30 日生 1 担当ケアマネジャーとなったことのご挨拶 2 介護認定申請のご連絡意見書の作成についてよろしくお願いいたしますご連絡の目的更新申請区分変更申請 ( 申請日月日 ) ### 3ケアプランを作成するにあたってのご相談別紙の回答票や電話などでご回答ください ### ご相談したいことがありますので連絡方法をご指示ください ### ## 下記の連絡内容についてご相談いたします 4 作成したケアプランの情報提供添付のとおりですのでご確認ください回答の要否 5 その他下記の連絡内容のとおりです回答をお願いします特に必要ありません連絡目黒様は今回の介護認定で要支援 2 となりましたが電動車椅子のレンタルを希望しています要支援の方の車椅子レンタル利用は原則としできませんが主治医ケアマネジャー等の意見により必要が認められれば利用が可能ですご本人は受診買い物すべてにわたり電動車椅子によって自立した生活が可能になっていると主張されています医学的な見地からの先生ご意見を賜りたいと存じます内容 10

5 主治医介護支援専門員連絡票 ( 回答票 ) 記載例平成 27 年 4 月 1 日事業所名目黒区在宅介護支援センター介護支援専門員山田花子あて FAX 番号 - 医療機関名医院医師鈴木次郎利用者 ( 患者 ) ( ) FAX 用の表示氏名 FAXでの回答を想定し 2015/4/1-11/30 目氏名を表示していません ( 照会日 - 誕生月日 - 氏名 1 字 ) 連絡方法について照会があった場合に記入 1 方法電話訪問 FAX 郵送その他 ( ) 連絡方法 2 日時月日の時頃に次の曜日時間帯に月火水木金土日の時分から時分まで 3 その他日常生活範囲における移動の支援が特に必要であり本人の身体状況等から電動車椅子の使用が適当と考えられます回答内容 11

6 別紙 2 平成 1 9 年 9 月 1 3 日作成平成 28 年 8 月一部修正主治医介護支援専門員連絡票利用の手引き介護支援専門員用 1 連絡票の趣旨介護保険制度における適切なケアマネジメントのためには介護支援専門員と主治医との間で十分な連携が図られる必要があります主治医介護支援専門員連絡票 ( 以下連絡票 ) の目的は相互の連絡のための標準的な書式を作成することで双方のコミュニケーションの効率化と活性化を図ることにあります主治医との情報交換の方法としてはサービス担当者会議電話や面談 FAXや郵便による文書の送付利用者の受診に同行しての訪問などの方法があり状況に応じて選択することが必要ですこの連絡票もそのような中での1つの連絡手段として活用していただきたいと思いますなお主治医の確認を得た上で他科の医師と連絡をとる必要がある場合もこの連絡票を活用してください 2 連絡票の利用目的 1 担当ケアマネジャーとなったことの挨拶 2 介護認定申請の連絡 ( 意見書作成のお願い ) 3ケアプランを作成するにあたっての相談 4 作成したケアプランの送付 ( 参考としての送付 ) 5その他 3 様式の種類介護支援専門員主治医の依頼票の2 種類です主治医介護支援専門員の回答票主治医からの回答が必要な場合は依頼票に回答票を添付して送付しますただし主治医の回答は電話等でも可としておりあらかじめ電話での回答が想定される場合は回答票の添付は不要となります様式はエクセルファイル及び紙媒体で提供されますエクセルでの作成手書きでの作成の両方を想定していますエクセルで作成する場合は依頼票を作成すると回答票が連動して作成されますエクセル表マクロ版についてエクセル表は通常版とマクロ版がありますマクロ版は依頼票のチェックボックスのレ印が見やすくなっていますマクロ機能を使用しているため次の点に留意してください 1 エクセルの設定でツールオプションセキュリティマクロセキュリティセキュリティレベルで中(M) を選択する 2 シートを開く際にマクロを有効にするを選択する 12

7 4 作成方法 (1) 依頼票利用者( 患者 ) 欄には氏名フリガナ生年月日を記入します医師からFAXでの回答が予定される場合は FAX のチェックボックス( ) にチェック ( レ印 ) しますエクセル作成の場合 FAX 用の表示欄には依頼年月日利用者の誕生月日漢字氏名の1 文字目が自動的に表示されます手書き作成の場合はイニシャルなどを適宜に記入します依頼票の本体部分はご連絡の目的欄と連絡内容欄で構成されていますご連絡の目的の該当項目のチェックボックスにチェックし必要に応じて連絡内容欄に連絡事項を記入します回答の要否欄は連絡目的が 2ケアプラン作成にあたってのご相談の場合と 5 その他で回答を求める場合に回答をお願いしますにチェックをします連絡票のご連絡の目的は別紙 1のような場面を想定したものですそれぞれの場面について必要に応じて使用してください (2) 回答票介護支援専門員があて先発信者利用者名をあらかじめ記入し依頼票に添付して主治医に送付します ( エクセル作成の場合はこれらの項目は依頼票から自動的に転記されます ) FAXでの回答が予定される場合は氏名は表示せず FAX 用の表示欄に依頼票と同じ内容を表示します ( エクセル作成の場合は自動的に依頼票の内容が転記され氏名が非表示となります ) 5 送付手段連絡票は FAX 及び郵送の両方で使用することを想定しています個人情報保護の観点などから情報内容に応じて送付手段を選択してください FAXでの利用に配慮して様式の個人情報の項目は必要最小限としていますまた主治医からの回答票では FAX 送信が予定される場合は個人名を記載せず FAX 用の表示で識別するものとしています 6 病院との間での使用区内の病院 (9 か所 ) については各病院の意向に沿って取扱ってください 7 診療情報提供料医療機関から介護支援専門員への情報提供については医療保険において診療情報提供料 Ⅰ (250 点 ) を算定できるものとされています目黒区の連絡票に関してはこの診療情報提供料について次のように取扱うこととしています連絡票による情報提供は一律に診療情報提供料の算定対象となるものではない医療機関は診療情報提供料の算定の趣旨等に照らして算定対象とするか否かを判断するなお算定する場合には連絡票に代えてまたは連絡票に加えて別途診療情報提供書を交付することが望ましいなお当該利用者について介護保険の居宅療養管理指導を行っている場合には診療情報提供料は算定できないことになっています 13

8 8 利用者 ( 患者 ) への説明連絡票で医師に情報提供を求める場合は利用者( 患者 ) に対し医師との連携についてのお願い ( 別紙 4 参照 ) を交付し情報提供料が掛かる場合があることを含め事前に説明を行うものとします緊急の場合など利用者への説明を行っていない場合はその旨を連絡票に明記します 9 個人情報の保護主治医と介護支援専門員の間で交換する情報は利用者の個人情報が主体となります FAXで送信する場合には誤送信や受信後の取扱いなどに細心の注意が必要です個人情報の保護に関する法律医療介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドラインを遵守し個人情報の取り扱いには十分ご留意下さいセンシティブな情報を含む場合は原則として郵送や持参が望ましいと考えられます 10 問合わせ先センター名課名電話番号 FAX 番号北部包括支援センター東部包括支援センター中央包括支援センター南部包括支援センター西部包括支援センター健康福祉部地域ケア推進課別紙 1 連絡票の項目 ( 連絡の目的 ) 1 担当ケアマネジャーとなったことのご挨拶当該利用者のケアマネジメントを開始するにあたり今後の連携のために担当となったことを医師に伝えるものですよろしくお願いしますなどの挨拶文は連絡内容に記入します同時に 234 の連絡や 5 その他の連絡をする場合にはそれぞれにもチェックを入れます 2 介護認定申請のご連絡 3 ケアプランを作成するにあたってのご相談 4 作成したケアプランの情報提供 5 その他更新認定や区分変更認定の申請を代行した際に主治医意見書の作成について主治医に連絡するものです意見書作成にあたり特に連絡すべき事項がある場合は連絡内容欄に具体的に記載しますケアプランを作成するにあたり主治医に情報提供や意見を求めるものです比較的軽易な質問などは連絡内容欄を使用し詳しい情報交換が必要な場合などは連絡方法の指示を求めますケアプランの原案を送付して意見を求める場合は連絡内容欄にその旨を記載して添付します確定したケアプランを主治医に情報提供のため送付するものです意見や指示を求めるものではありません特に意見や指示を求める場合は 5その他にもチェックし連絡内容欄に照会事項を具体的に記載します 1~4 以外の連絡事項や 1~4に伴う連絡事項がある場合にチェックし連絡内容欄に記載します 14

9 別紙 3 平成 19 年 9 月 13 日作成平成 27 年 8 月一部修正主治医介護支援専門員連絡票利用の手引き主治医用 1 連絡票の趣旨介護保険制度における適切なケアマネジメントのためには主治医と介護支援専門員との間で十分な連携が図られる必要があります主治医介護支援専門員連絡票 ( 以下連絡票 ) の目的は相互の連絡のための標準的な書式を作成することで双方のコミュニケーションの効率化と活性化を図ることにあります主治医と介護支援専門員の情報交換の方法としてはサービス担当者会議電話や面談 FAXや郵便による文書の送付利用者の受診に同行しての訪問などの方法があり状況に応じて選択することが必要と考えられますこの連絡票もそのような中での1つの連絡手段として活用していただきたいと思います介護支援専門員が主治医と連携を取りより良いケアプランを作成すべきことはもちろんですが平成 18 年度以降要支援要介護 1 の軽度者の方が車イスやベッド等を例外的にレンタルする際には主治医の意見が必須条件となっておりますまた平成 19 年度からは医療保険によるリハビリと重複しないよう介護保険においてリハビリ系サービスの導入を検討する際には主治医とのご相談が必要になっていますなお介護支援専門員が主治医の確認を得た上で他科の医師と連絡をとる必要がある場合もこの連絡票を活用できるものとしています 2 連絡票の項目 ( 連絡の目的 ) について 1 担当ケアマネジャーとなったことのご挨拶当該利用者のケアマネジメントを開始するにあたり今後の連携のために担当となったことを主治医にお伝えするものです同時に 234 の連絡や 5 その他の連絡をする場合にはそれぞれにもチェックが入っています 2 介護認定申請のご連絡更新認定や区分変更認定の申請を代行した際に主治医意見書の作成について主治医に連絡するものです意見書作成にあたり特に連絡すべき事項がある場合は連絡内容欄に具体的に記載してあります 3 ケアプランを作成するにあたってのご相談 4 作成したケアプランの情報提供 5 その他ケアプランを作成するにあたり主治医に情報提供や意見を求めるものです比較的軽易な質問などは連絡内容欄を使用し詳しい情報交換などが必要な場合は連絡方法の指示を求めますケアプランの原案を送付して意見を求める場合は連絡内容欄にその旨を記載して添付します確定したケアプランを医師に情報提供します意見や指示を求めるものではありません特に意見や指示を求める場合は 5その他にもチェクを入れ連絡内容欄に照会事項を具体的に記載してあります 1~4 以外の連絡事項や 1~4に伴う連絡事項がある場合にチェックし連絡内容欄に記載してあります 15

10 3 連絡票への回答について連絡票の回答の要否欄で回答をお願いしますにチェックが入っている場合にご回答ください上記項目のうちについては医師への連絡事項となりますので受け取ったという連絡も含め回答は不要としています上記項目のうち 3 5で要回答の場合に回答をお願いすることとしています回答の方法は連絡票に添付してお送りする回答票によるほか電話など適当な方法をお選びください記入例 ( その他の項目についても同様にご記入下さい ) 入浴サービス実施にあたりに注意や配慮が必要 ( 体温血圧等のご指示をお願いします ) 車いすのレンタル可通所リハビリのサービス導入不可 ( 医療でのリハビリを優先する段階のため ) 4 情報提供料について医療機関から介護支援専門員への情報提供については医療保険において診療情報提供料 Ⅰ (250 点 ) を算定できるものとされています目黒区の連絡票に関してはこの診療情報提供料について次のように取扱うこととしています連絡票による情報提供は一律に診療情報提供料の算定対象となるものではない医療機関は診療情報提供料の算定の趣旨等に照らして算定対象とするか否かを判断するなお算定する場合には連絡票に代えてまたは連絡票に加えて別途診療情報提供書を交付することが望ましいなお当該利用者について介護保険の居宅療養管理指導を行っている場合には診療情報提供料は算定できないこととなっています 5 利用者 ( 患者 ) への説明この連絡票を使用して医師に情報提供を求める場合は介護支援専門員は利用者 ( 患者 ) に医師との連携についてのお願い ( 別紙 4) を交付し情報提供料が掛かる場合があることを含め事前に説明を行うこととしています緊急の場合など利用者 ( 患者 ) への説明を行っていない場合はその旨を明記してお送りさせていただきます 6 問い合わせ先センター名課名電話番号 FAX 番号北部包括支援センター東部包括支援センター中央包括支援センター南部包括支援センター西部包括支援センター健康福祉部地域ケア推進課

11 別紙 4 ( 利用者向け案内 ) ( 平成 27 年 8 月作成 ) 平成年月日様事業所名 : 医師との連携についてのお願い貴殿のより良いケアプランの作成とサービスの円滑な実施のため今後ご担当の先生と連携をとって参りたいと考えておりますそのために作成したケアプランを医師に送付したりケアマネジャーと医師との間の連絡票などを用いて必要に応じ医師から医療的な観点からの意見などをいただくことがありますのであらかじめご了承くださいなお医師からケアマネジャーに対して情報を提供する際医療費として診療情報提供料が算定されることがあります(1 割負担 250 円 2 割負担 500 円 3 割負担 750 円で後日通院された時に医療機関から請求があります ) 提供される情報の内容や医療機関による取扱いの違いがありますがこのような料金が掛かる場合がありますのでご理解いただきますようお願いいたしますご不明な点がございましたら下記にお問い合わせください事業所名 : 担当ケアマネジャー : 電話 : 17

個人データの安全管理に係る基本方針

個人データの安全管理に係る基本方針個人情報保護宣言 ( プライバシーポリシー ) 一般社団法人日本投資顧問業協会一般社団法人日本投資顧問業協会 ( 以下協会といいます ) は個人情報の重要性を認識しこれを保護することを法的社会的責務と考えています協会が事業活動を行うにあたり個人情報を保護することを事業運営上の最重要事項の一つと位置づけ個人情報の保護に関する法律および行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律