ドイツの医療保険制度(1)―被保険者による保険者選択権の自由化により、保険者の集約化が進む公的医療保険制度の現状－

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としはるあざみ
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1 ニッセイ基礎研究所基礎研レポートドイツの医療保険制度 (1) 被保険者による保険者選択権の自由化により保険者の集約化が進む公的医療保険制度の現状 - 取締役保険研究部研究理事中村亮一 TEL: (03) nryoichi@nli-research.co.jp 1 はじめに高齢化の進行や医療の高度化等に伴って増大する医療費支出にどのように対応し医療保険制度の持続可能性安定性を確保していくのかは先進国共通の課題である今回のレポートでは社会保険発祥の国であり日本の先例となりつつもその後も数々の改革が行われてきているドイツの医療保険制度の状況について 3 回に分けて報告するドイツの医療保険制度は以下の特徴や仕組みを有している 1 民間医療保険が公的医療保険の一部を代替し公的医療保険に加入義務の無い人は民間医療保険との加入選択権が与えられている 2 公的医療保険に加入する場合にも被保険者に保険者の選択権が認められている 3 公的医療保険の給付は保険者毎に異なっており各被保険者も自分の加入する保険者が提供する給付プランの中から保険料支払を条件に任意に給付を選択できる 4 民間医療保険も実損填補の医療保険を終身保障で提供しておりこれに対応して健全性を確保するための特別な仕組みが導入されている 5 さらには家庭医制度の推進診療報酬の包括化医薬品等に対する費用対効果分析ジェネリック医薬品の拡大医療の IT 化等今後日本においても導入及びより一層の推進を検討していかなければならない制度の実施にも積極的に取り組んできているこうした特徴や仕組みの中でドイツにおいては公的医療保険と民間医療保険の保険者間だけでなく公的医療保険の保険者間でも競争が行われ医療の効率化や質サービスの向上に向けた保険者による経営努力が促されてきている状況にあるドイツの医療保険制度におけるこうした特徴や仕組みは日本における医療保険制度を考えていく上で示唆になるものもあると考えられることからテーマとして採り上げることとしたまずは今回のレポートでは公的医療保険制度の現状について報告する次回のレポートで民 1

2 間医療保険及び民間医療保険会社の状況について報告する 3 回目のレポートで公的医療保険と民間医療保険の課題と役割分担について述べた後これらを踏まえて日本における医療保険制度を考えていく上での示唆について考察する 2 医療保険制度全体の概要医療保険制度全体における民間医療保険の役割を考える場合大きく 1 主要 ( 代替 ) 2 二重 3 補完 4 補足といった分類が考えられているここに 1 主要 ( 代替 ) は公的医療保険に加入していない人に ( 民間医療保険が ) 提供される場合 2 二重は公的医療保険制度への加入がありながら公的医療保険と同様な範囲を保障する場合 3 補完は公的医療保険における自己負担部分を保障する場合 4 補足は公的医療保険の保障範囲に含まれないサービスを保障する場合を指しているこの中でドイツの医療保険制度は公的が主で民間が一部を代替する 1のタイプとなっているドイツでは 2007 年の公的医療保険競争強化法 (GKV-WSG) を受けて 2009 年に実施された制度改革によって国民全員が加入する国民皆保険体制が実現することになったそれまでは 1 公的医療保険への加入義務のない者に分類され公的医療保険及び民間医療保険のいずれにも加入していない者や 2 過去に公的又は民間のいずれかの医療保険に加入していたが保険料を支払えない等の理由で無保険になった者等約 20 万人の無保険者が存在するとされていた 2009 年 1 月以降は全ての国民は公的医療保険もしくは民間医療保険に加入しなければならなくなったこれを受け無保険者に対して 1 過去に公的医療保険に加入していた者は公的医療保険に再加入すること 2 過去に民間医療保険に加入していた者は民間医療保険に再加入すること 3 公的医療保険にも民間医療保険にも加入経験のない無保険者は 2009 年 1 月までにいずれかの医療保険に加入することが義務付けられる 1 こととなったこれを推進する観点から医療保険制度における各種の改正も行われたこのようにドイツの国民皆保険体制は公的医療保険だけでなく民間医療保険がその一部を代替することで構築されているなお 2014 年度末では基本的な医療保障については概ね全国民の 9 割弱が公的医療保険でカバーされ 1 割強が民間医療保険でカバーされる形になっている 3 公的医療保険制度の概要 2 この章においてドイツの公的医療保険制度の概要を説明する保険者の代表団体である疾病金庫中央連合会 (GKV-Spitzenverband) の資料によればドイツの公的医療保険の基本的構造原理は 1 連帯原則 ( 全ての被保険者がその所得や支払った保険料の額や罹患リスクに係らず医学上必要な給付を受けることが保証されている ) 2 現物給付 ( 被保険者 1 なお実際にはいまだ無保険者が存在しており国民皆保険が実現しているわけではない 2 ドイツでは 1995 年から公的介護保険 (Pflegeversicherung) がスタートしているがここでは公的医療保険について報告している 2

3 が前払での支払をすることなく給付を受けることが保証されている ) であるとされている 1 加入者 ( 被保険者 ) 3 ドイツにおいては全ての国民に対して公的医療保険への加入が義務付けられているわけではない社会保険法典が公的保険への加入義務者のある人と公的医療保険への加入義務のない人を定めているがこれに基づくと公的医療保険の加入者は以下の通りに分類される 1 公的医療保険への加入義務がある人 ( 強制被保険者 (Pflichtversicherte)) 所得が一定の基準所得 (Jahresarbeitsentgeltgrenze)(2016 年 1 月現在年間 56,250 ユーロ ) 以下の被用者 ( ブルーカラーホワイトカラー ) 公的年金の年金受給者失業手当受給者農業経営者及びその家族従事者芸術家及び著述家学生等 2 公的医療保険への加入義務がない人のうち公的医療保険加入を選択した者 ( 任意被保険者 (Freiwillig Versicherte)) 公的医療保険への加入義務のない人は所得が一定の基準所得を超える被用者自営業者(1 に含まれる芸術家等を除く ) 官吏裁判官軍人大学教授等の特別な法的関係に基づき公費による保障を受ける者 EU の医療保障制度によって保障される者等でありこのうち公的医療保険への加入が認められる人は例えば以下の通りとなる ( 即ち公的医療保険に加入義務のない人が全員公的医療保険への任意加入が可能というわけではない ) かつて公的医療保険の強制被保険者であった人は過去 5 年間に 24 か月以上被保険者であった又は直近 12 か月以上連続して被保険者であった者等の一定の要件を満たす場合初めて就労する時の所得が加入限度額を超えているために加入義務がない者 3 公的医療保険加入者の家族 ( 家族被保険者 (Familienversicherte)) 被保険者の配偶者, パートナー及び子 4 ( 一定の要件あり ) であって, その所得が限度額を超えないなどの要件を満たす者 ( 被保険者の親や祖父母は家族被保険者となることができない ) ( 参考 ) 被保険者数等の状況連邦保健省 (BMG:Bundesministerium für Gesundheit) のデータによれば 2016 年 1 月の被保険者数は公的医療保険の被保険者 ( 本人 ) が 5,471 万人で, そのうちの 4,903 万人が強制被保険者 ( うち年金受給者が 1,680 万人 ) 568 万人が任意被保険者であるこれに家族被保険者 1,618 万人を加えて公的医療保険の被保険者総数は 7,089 万人となっており全国民の約 9 割が加入する形になっている 3 以下の記述においては加入者と被保険者の両方の表現を使用しているが基本的には同じ意味で使用している 4 学校教育を受けている場合には 25 歳未満の子, 就業していない場合には 23 歳未満の子, その他の場合には 18 歳未満の子が対象となるただしその子が自ら生計を維持することが困難な障害者である場合には, 年齢による制限はない 3

4 公的医療保険の被保険者構成 (2016 年 1 月 ) 本人強制被保険者年金受給者任意被保険者家族被保険者合計被保険者数 ( 万人 ) 5,471 4,903 1, ,618 7,089 ( 構成比 ) (77.2%) (69.2%) (23.7%) (8.0%) (22.8%) (100.0%) ( ) 連邦保健省の Gesetzliche Krankenversicherung Mitglieder,mitversicherte Angehörige und Krankenstandに基づく 2 保険者公的医療保険の保険者は連邦政府州政府及び地方自治体から財政的組織的に独立した公法上の法人である疾病金庫 (Krankenkassen:health insurance fund) 5 となる疾病金庫 6 の数は 1992 年 1 月には全国で 1,223 であったが各種の公的医療保険制度の改革の動きを受けて吸収合併が進んできており 2016 年 1 月には 118 にまで減少している疾病金庫は (a) 地域疾病金庫 (AOK) (b) 企業疾病金庫 (BKK) (c) 同業組合疾病金庫 (IKK) (d) 農業疾病金庫 (LKK) (e) 鉱業鉄道船員年金保険 (KBS) (f) 代替疾病金庫 (vdek) という 6 種類に分類される (d) 農業疾病金庫 (LKK) と (e) 鉱業鉄道船員年金保険 (KBS) はそれぞれに該当する職業従事者のために設立されたものである (b) 企業疾病金庫 (BKK) は企業や企業グループ単位で設立運営される (c) 同業組合疾病金庫 (IKK) は職業組合単位で設立運営される (a) 地域疾病金庫 (AOK) は上記のいずれにも該当しない人 ( 小規模企業の被用者学生一部の自営業者等 ) を主な対象に地域単位で設立運営される公的医療保険の加入者は基本的には 1 企業疾病金庫が設立されている企業等に勤務している場合にはその企業疾病金庫 2 同業組合疾病金庫が設立されている事業所に勤務している場合にはその同業組合疾病金庫 3 それ以外の場合には勤務地の地域疾病金庫に加入する 4 ただしこれらに代わって労働者 ( ブルーカラー ) は労働者代替金庫 (EAR) に職員 ( ホワイトカラー ) は職員代替金庫 (EAN) に加入することができたなお 2009 年に労働者代替金庫と職員代替金庫が統合して代替疾病金庫ができた 1996 年以降加入者の疾病金庫選択権が拡大され加入者は疾病金庫を自由に選べることができるようになったただし企業疾病金庫と同業組合疾病金庫についてはそれぞれの金庫の定款において認められる場合にのみ選択可能となっている即ちこれらの疾病金庫は従来通りの加入者に限定する閉鎖型疾病金庫 7 と従来の加入者に加えて他の疾病金庫からの新規加入者も受け入れることとした開放型疾病金庫に分かれることとなったこれにより例えば企業疾病金庫の場合従来の閉鎖型では母体企業からの事務所費や職員給与に対する資金補助等が行われていたが開放型に移行することでこれらの補助が行われなくなっているいずれにしてもこれらの改革により加入者の獲得を巡って疾病金庫間の競争が行われること 5 Krankenkassen の英訳は health insurance fund であり日本語訳も健康保険基金となるが一般的な呼び方である疾病金庫という用語を使用している ( 日本の健康保険組合に相当するものである ) 以下英訳は疾病金庫中央連合会 (GKV-Spitzenverband:The National Association of Statutory Health Insurance Funds) や民間医療保険会社連盟 (Verband der Privaten Krankenversicherung) の Web サイト ( 英語版 ) 等から引用している 6 疾病金庫は医療保険や介護保険だけでなく年金保険失業保険労災保険の全ての社会保険の保険料徴収機関として機能している 7 閉鎖型の疾病金庫の加入者も他の疾病金庫へ移動することはできる 4

5 になりこれが疾病金庫の再編につながることとなったなお 2007 年 4 月からは種類の異なる疾病金庫間の合併も可能となっている保険者数という点では企業疾病金庫の数が多いが被保険者数という点では地域疾病金庫と代替疾病金庫の 2 つで 7 割程度を占めている疾病金庫数の推移及び被保険者数地域疾病金庫約に基づく付加給付が行われるこれらの給付は原則現物給付 8 で行われる大きくは 1 予防企業同業組合農業鉱業鉄道代替疾病金庫疾病金庫疾病金庫船員組合疾病金庫合計保険者数 (2016 年 1 月 1 日 ) 保険者数 (2006 年 1 月 1 日 ) 保険者数 (1992 年 1 月 1 日 ) ,223 被保険者数 ( 万人 ) (2016 年 1 月 ) ( 構成比 ) 3 給付 (1) 給付の種類公的医療保険による給付は基本的には法律により統一されたものであるが一部疾病金庫の規早期発見給付 2 疾病給付 3 傷病手当金に区分される 1 予防早期発見給付疾病の予防及び早期発見のための給付で予防接種や予防診療避妊不妊妊娠中絶に関するサービスも含まれるさらには乳幼児健康診断心臓循環器病腎臓病糖尿病を対象とする健康診断がん検診に加えて歯科検診等が含まれる 2 疾病給付医師歯科医師による外来診療歯科診療歯科矯正薬剤包帯類供給各種療法入院療養費訪問看護療養家事援助医学的リハビリテーションが含まれるさらには人工授精や社会療法入院外来ホスピスストレステスト作業療法等も含まれる 3 傷病手当金 (Krankengeld) 疾病事故による就業不能に伴う所得保障のための現金給付で疾病事故により就業不能となった被保険者に対して 1 日につき総収入 (Bruttoarbeitsentgelt) の 70%( ただし税社会保険料等を控除した純収入 (Nettoarbeitsentgelt) の 90% 以下 ) が支給される就業不能になった最初の 6 週間は雇用者が給料賃金を継続して支払うこととされているので公的医療保険による手当の支給は就業不能から 7 週間目からとなる同一疾病事故につき 3 年間で ( 雇用者による支払い分を含めて ) 最長 78 週間支給される ( 参考 ) 給付額の内訳 2,465 (34.8%) 1,174 (16.6%) 540 (7.6%) 68 (1.0%) 170 (2.4%) 2,671 (36.9%) ( ) 連邦保健省の Gesetzliche Krankenversicherung Mitglieder,mitversicherte Angehörige und Krankenstand に基づく 7,089 (100%) 2014 年度暫定ベースでの総給付額は約十億ユーロでその内訳は以下の図表の通りとなっている入院療養費が十億ユーロで 35.0%(2004 年度は 36.0% 以下同様 ) 医師歯科医 8 被保険者に医療が現物給付できなかった場合等には保険者から費用償還が行われる 5

6 師の診療費が十億ユーロで 22.3%(22.5%) 医薬品が十億ユーロで 17.3%(16.1%) 傷病手当金が十億ユーロで 5.5%(4.9%) を占めている入院療養費が最大の支出項目であるがここ 10 年間ではその構成比は若干低下し医薬品や傷病手当金の構成比が高まってきているなお医師療養費の構成比は上昇しているが歯科医師療養費の構成比は低下している公的医療保険の給付額の内訳 ( 単位 : 十億ユーロ ) 医師歯科医師医師療養費歯科医師療養費入院療養費医薬品傷病手当金総給付額療養費給付額 (2014 年暫定値 ) ( 構成比 ) (22.3%) (17.3%) (5.1%) (35.0%) (17.3%) (5.5%) (100.0%) 給付額 (2004 年実績値 ) ( 構成比 ) (22.5%) (16.7%) (5.8%) (36.0%) (16.1%) (4.9%) (100.0%) ( ) 連邦保健省の Gesetzliche Krankenversicherung -Kennzahlen und Faustformeln- Juni 2015 に基づく (2) 選択タリフ公的医療保険競争強化法に基づいて 2007 年 4 月から選択タリフ (Wahltarife) が導入されたこれは法定給付に加えて疾病金庫が様々な給付プログラムを提供するもので加入者が選択し対応した保険料を支払うことになる選択タリフ導入の目的は加入者の保障選択の自由度を高めることで 1 加入者の給付の充実を図るとともに 2 加入者のコスト意識を醸成することにあるが一方でこうした民間医療保険に準じた任意給付の提供で疾病金庫間の競争を促すことにある (2-1) 選択タリフの種類選択タリフには A 疾病金庫が必ず提供しなければならないもの B 疾病金庫が任意に提供できるものがある例えば以下のようなものが挙げられる A 疾病金庫が必ず提供しなければならない選択タリフ 1 総合的医療 ( 外来診療と入院診療等の連携 ) 2 疾病管理プログラム DMP( 糖尿病や乳がん等の疾患に対して特定のプログラムに即して治療等を実施 ) 3 家庭医中心医療 ( 加入者が家庭医と契約 ) 4 特別の外来医療 ( 心筋梗塞等の特定疾患に対する特別なサービス ) 5 傷病手当金 ( 自営業者等の傷病手当金の受給権のない加入者を対象 ) B 疾病金庫が任意に提供できる選択タリフ 1 免責タリフ ( 自己負担の免責額を設定する代わりに報奨金を受給 ) 2 費用償還タリフ ( 加入者が医療機関で費用を支払った後疾病金庫が手数料控除後の医療費を償還 ) 3 保険料償還タリフ (1 年間医療給付等を受けなかった場合に保険料の一部を返還 ) 4 保険外給付タリフ ( 薬剤療法等で保険対象外給付を受けた場合に患者負担分を償還 ) 5 患者負担償還タリフ ( 入院や薬剤等における一部負担を償還 ) (2-2) 選択タリフの提供と加入者による選択各疾病金庫は選択タリフの内容を任意に設計することができる提供される各選択タリフのいずれかを選択するかどうかは加入者の判断に委ねられるただし加入者の選択タリフの選択に向け 6

7 てそれぞれの選択タリフの内容に応じたインセンティブが付与されているなお一度選択タリフを契約した加入者は失業等の場合を除き 3 年間 ( 一部の選択タリフは 1 年間 ) その契約を変えることができない (3) 自己負担疾病給付を受けた場合には被保険者が負担する自己負担金がある例えば入院診療時は 1 日 10 ユーロ ( 毎年 28 日の上限有 ) 薬剤包帯類等は費用の 10%( 下限 5 ユーロ上限 10 ユーロ等 ) となっているただし一部自己負担を免除されるケース (18 歳未満のこども青少年等 ) がありさらに所得に対する負担限度額 ( 一般患者の場合年間所得の 2% 等 ) も設定されているなお外来診療に対する一部自己負担は 2004 年に導入されたが 2013 年に廃止された 4 保険料公的医療保険の保険料は基本的には各被保険者の負担能力に応じて決定する応能負担となっている被保険者の年齢性別健康状態等の実際の給付に影響を与える要素は保険料に関係していないさらには家族被保険者に対する保険料負担もない即ち個人の置かれている各種の状況に係らず国民全体における所得再分配機能を働かせることで全ての国民に必要な給付を保証する形になっているこれにより基本的構造原理の 1つである連帯原則を具現している保険料は各被保険者の保険料算定基礎収入 (Beitragbemessungs grundlage) 9 に保険料率 (Beitragsatz) を乗じて算出される保険料算定基礎収入には上限があり 2016 年は 50,850 ユーロとなっている以下の 4 3 で述べるように基本となる保険料率は全国全疾病金庫一律に統一されているこれに対して各疾病金庫の財政状況に応じて各被保険者に対して所得の一定率の追加保険料がさらには選択タリフを選択した被保険者に対しては給付に必要な保険料が課せられる 5 医療の供給体制 (1) 診療体制ドイツの医療は開業医と専門医及び病院により提供されている開業医が外来診療を担当し病院が入院診療を担当している緊急の場合を除き病院診療を受けるには開業医の紹介を受けなければならない殆どの被保険者は家庭医を有しているが外来診療の場合に家庭医の存在にも係らず自ら選んだ保険医の診療を受けることができるただし政府は家庭医中心医療 ( 病気になった場合には最初に家庭医の診察を受け家庭医の判断に従って専門医や病院の診療を受ける ) を推進することで医療費支出の抑制を図ろうとしており疾病金庫の提供義務のある選択タリフにも家庭医中心医療を含めている開業医は定員制となっており地域及び診療科毎に保険医の供給制限が行われているなお開業医の殆どは保険医であるが自由診療医として診療を行うこともできる過去においては医師の過剰が問題となっていた時期もあったが最近は地方を中心とした医師不 9 被用者の保険料算定基礎収入には各種の一時金や手当等も含まれる 7

8 足が問題になってきているようである病院数及び病床数は減少傾向にあり代わりに介護療養施設数やその定員数が増加してきているなお医療データの電子化が進んでおり開業医及び病院が患者の医療データを共有している (2) 医薬品ドイツは完全な医薬分業で外来診療における医薬品は保険医の処方に基づいて薬局で給付される医薬品は医師の処方を要する医薬品と医師の処方を要しない医薬品に分けられる前者の価格は政府による各種の規制が行われているが後者は自由に価格設定されるまた前者は一般的に保険給付の対象になるが後者は原則全額患者負担となるなお参照価格制度 ( 成分と効能が同じ薬をグループ分けし参照価格を設定してその価格までを保険で支払われる範囲とする制度 ) が採用されているさらにはジェネリック医薬品の使用を促進する方策が設けられているこれまで医薬品の給付額抑制に向けて数々の改革が行われてきている 6 診療報酬 (1) 保険医保険医に対する診療報酬のうち外来診療については連邦保険医協会と疾病金庫中央連合会の代表者により構成される評価委員会 ( Bewertungsausschuss ) で定められる統一評価基準 EBM(Einheitlicher Bewertungsmaßstab) において各診療行為の点数単価等が定められている EBM は医療技術の進歩等の反映を含める形で毎年定められる EBM は医師全般に共通する診療特別な診療及び医師のグループ ( 家庭医と専門医 ) 別の診療等に大別されているが例えば家庭医と専門医の診療報酬についてはそれぞれ実際に行われた診療行為に関わらず定額を支払う包括化が進められてきているなお各疾病金庫が各州の保険医協会に診療報酬総額を支払い保険医協会から各保険医に対して診療報酬が支払われることになるがこの診療報酬総額の算定においては被保険者の罹患率を反映した算定基準が使用され以下の 4 6 で述べる健康基金から各疾病金庫に支払われる交付金と整合的な仕組みが導入されている (2) 病院入院療養給付は診断群分類 (DRG:Diagnosis Related Groups) に基づく包括的な報酬基準が適用されており実際の在院日数や給付の種類及び量にかかわらず,DRG に応じて予め定められた定額が支払われる 4 公的医療保険の財政の仕組みここではドイツの公的医療保険の財政の仕組みについて報告する 1 財源確保の全体像公的医療保険は主として被用者と雇用者によって支払われる保険料によって賄われている 2009 年 1 月に健康基金 (Gesundheitsfonds:Health Fund) と全ての被保険者に対する統一保険料率 (Einheitliche Beitragssatz:Uniform Contribution Rate) が導入されさらに個々の 8

9 疾病金庫は追加保険料 (Zusatzbeitragssätze:Supplementary Premium) を徴収することができることになったなお 2004 年からは税金を財源とする連邦補助金も投入されているこのように現在の公的医療保険財政においては 1 統一保険料率による保険料 2 追加保険料 3 連邦補助金の 3つが主要な財源となっているただし 2014 年度暫定ベースの財政収支によれば総収入十億ユーロのうち 3の連邦補助金は十億ユーロで 5.1% の構成比であり疾病金庫からの保険料収入 ( 実質的に1) が殆どを占める形になっている 2 健康基金健康基金は連邦の特別な基金として連邦保険庁 (BVA:Bundesversicherungsamt :Federal Insurance Office) で管理運営されている健康基金は疾病金庫からの保険料と税金を財源とする連邦補助金で財源を確保している 6 で述べるリスク構造調整 (Risikostrukturausgleich) を行った上で各疾病金庫に必要な資金を交付金 (Zuweisung) として配分しているこのように健康基金が公的医療保険全体の収入と支出を一括して管理しており各疾病金庫は配分された交付金の下で加入者の疾病予防管理等を通じて給付支払額を適正な水準に保ちつつ効率的な運営を行っていくことが求められる形になっているこうした健康基金を中心とした公的医療保険の資金の流れのイメージは以下の通りとなる公的医療保険の資金の流れ ( イメージ図 ) 連邦政府 (BMV,BVA) 州政府連邦補助金監督州保険医協会診療報酬支払開業医 ( 保険医 ) 健康基金保険料交付金 ( リスク構造調整後 ) 疾病金庫診療報酬支払病院現金給付 ( 傷病手当金等 ) 保険料 ( 労使折半等 ) 追加保険料 ( 被保険者 ) 現物給付 ( 入院診療 ) 現物給付 ( 外来診療 ) ( ) 筆者作成加入者 ( 被保険者 ) 雇用者 3 統一保険料率による保険料の算定 2007 年の公的医療保険競争強化法に基づく改革以前は公的医療保険の保険料率は各疾病金庫が独自に決定していたがこの改革により保険料率の決定権が各疾病金庫から国に移管された 2009 年 1 月からは全国全疾病金庫に一律の統一保険料率が適用され全ての保険料負担者には各人の収入を基準とした統一的な保険料率が課されることとなったこの統一保険料率は法定保険料率で連邦議会で決定される 2011 年から 2014 年までの統一保険料率は 15.5%( 傷病手当金の請求権がない被保険者について 9

10 は 14.9%) に設定され被用者が 8.2% 雇用者が 7.3% を支払ってきた以前は被用者に係る保険料は労使折半であったが保険料の雇用者負担分の増加を抑制する観点から雇用者負担分は 7.3% に固定され傷病手当金や歯科補綴に係る保険料 (0.9 % に相当 ) については被保険者である被用者の単独負担となっていた 2014 年 7 月に成立した公的医療保険の財政構造と質の向上のための法律 (GKV-FQWG) により 2015 年からこの仕組みが変更され全体の統一保険料率が 14.6% に引き下げられ被用者雇用者とも 7.3% の保険料率に基づく保険料を支払うことになった 4 連邦補助金連邦補助金は例えば出産手当金や子供の病気の際の傷病手当金等のような保険になじまない給付を補償するための財源として 2004 年に導入されたただし連邦補助金は各疾病金庫の被保険者数に応じて支給されるので実際の保険になじまない給付に対応したものとなっているとは限らない ( 参考 ) 保険料率と連邦補助金の推移過去から及び今後の保険料率と連邦補助金の推移は疾病金庫中央連合会からの資料に基づくと以下の通りとなっている連邦補助金の金額は 2010 年度まで大幅に増加してきたがその後 2014 年度までは減少しているただし今後は 2017 年に向けて増加していくことが想定されている保険料率連邦補助金 2008 年までは全ての健康保険の平均保険料率 2009 年からは法定された均一料率 2005 年 7 月 1 日から 2014 年までは被保険者負担の 0.9% を含む数値 2015 年は法定の 14.6% 任意保険が個別の追加保険料を課すケースもある 2015 年は連邦保健省が 2014 年秋に平均 0.9% の追加保険料を予測 ( 実際の平均追加保険料率は必ずしもこれと一致しない (2015 年 1 月から 11 月の平均は 0.81%) 2016 年は連邦保健省が 2015 年秋に平均 1.1% の追加保険料を予測 2014 年の連邦補助金は予算支援法による変更に対応している 2017 年から 14.5 十億ユーロ ( ) 疾病金庫中央連合会 (GKV-Spitzenverband) の資料から引用 ( 筆者翻訳 ) 10

11 5 追加保険料の賦課各疾病金庫は支出をカバーするために健康基金から各自の被保険者に対する交付金を受ける健康基金からの交付金で財政需要をカバーできない疾病金庫は不足額を補填しなければならない不足額を補填できない場合追加保険料を課す義務がある具体的には健康基金からの交付金では自らの支出の 95% 以下しか賄えない場合で交付金以外の収入や積立金を考慮しても財源が賄えない場合に各被保険者に対して追加保険料が賦課されることになる追加保険料は公的医療保険の平均所得に対する率に基づいて決定される (1) 2009 年 1 月 1 日から 2014 年 12 月 31 日までの仕組み 2009 年 1 月から徴収可能となった追加保険料については当初被保険者の保険料算定基礎収入の 1% 以下かつ月額 8 ユーロを超えてはならないとされていた 2011 年 1 月からは定率性が廃止され定額制となり保険料算定基礎収入の 1% との上限も撤廃されたさらに追加保険料は各被保険者が単独で負担するが過重な負担とならないように社会的補償(Sozialausgleich:Social Compensation) の仕組みが設けられた具体的には平均追加保険料 10 が被保険者の保険料算定基礎収入の 2% を超える場合には当該超過額については税による補填を受けることができるようになった (2) 2015 年 1 月 1 日からの仕組み 2015 年 1 月 1 日から追加保険料は従来の定額から所得の一定率として徴収される形に変更されたなおこの変更に併せて疾病金庫が加入員に配当を支払う制度も廃止されたさらには 2011 年に導入された社会的補償の仕組みも廃止されたこれにより公的医療保険制度における所得再分配機能の計画された税制への移転も廃止されることになったなお 2015 年における平均的な追加保険料率は 0.83% となっている (3) 疾病金庫による追加保険料の賦課プロセス等疾病金庫は追加保険料の賦課保険料の変更を行う場合にはその 1 ヶ月前に加入者に対して ( 文書か加入者向けの雑誌を通じて ) 通知しなければならないこれに対して加入者には特別な解約権がありこれを行使して追加保険料を支払う義務を負うことなく疾病金庫を脱退して他の疾病金庫に移ることができるこのため追加保険料の徴収が加入者の流出に繋がる可能性があるこのように統一保険料率の導入と各疾病金庫毎の追加保険料徴収の仕組みにより疾病金庫の再編がさらに加速されることが想定されている 6 リスク構造調整リスク構造調整と呼ばれる財政調整の仕組みが 1994 年から導入されているこれは疾病金庫間における被保険者の年齢性別構成等のリスク構造の差から発生していた保険料率の格差を是正し公正公平な競争環境を整備するために導入された 2009 年 1 月に健康基金が創設され各疾病金庫により加入者から徴収された公的医療保険の保険 10 平均追加保険料は各疾病金庫で実際に徴収される追加保険料ではなく全ての疾病金庫の支出総額推定額から健康基金の収入総額推定額を控除した額を全被保険者数で割って算出される 11

12 料はいったん健康基金に納められた後交付金として各疾病金庫に配分されるようになったがこの際に各疾病金庫に配分される交付金の額は疾病金庫毎の加入者の年齢性別構成罹病率 ( 健康リスク ) 稼得能力の減退を考慮したリスク構造調整を経て決定されるそれまでのリスク構造調整は各疾病金庫の加入者の年齢性別構成家族被保険者数所得稼得能力の減退をベースに計算され加入者の健康度合いによる負担リスクの相違は考慮されていなかったそのため低い保険料率を提示して健康な若者を多く集める疾病金庫が競争上の優位に立つことになり疾病金庫の中には健康リスクの高い高齢層を避け健康リスクの低い若者を多く集めようとするものもあった 2009 年の改正により従前の年齢や性別等に基づくリスク構造調整に加えて罹患率に基づくリスク構造調整 (Morbi RSA) が行われる 11 ことになり健康リスクを多く負担している疾病金庫にはその分を増額した交付金が与えられることとなったこれにより保険料率による若者への訴求加入者の選別が疾病金庫間の競争要素から除外されることとなったなお罹患率に基づくリスク構造調整の基準は以下の通りである < 罹患率に基づくリスク構造調整 (Morbi RSA) の基準 > 罹患リスクは偽名化された入院及び通院診断を通じた 80 の選択された疾病グループを使用して直接調査される製薬に関するデータが高い信頼性で通院診断を確保するために使用される以前のリスク構造調整において使用されていた年齢性別稼得能力減退者の罹患率基準の考察構造化された治療プログラム ( 疾病管理プログラム DMP) に登録された被保険者はもはや区別して含まれないリスクプールの廃止また連邦保険庁の資料に基づくと年齢性別等を含むリスク調整の対象になるリスクグループの状況は以下の通りとなっているリスク調整算出のためのリスクグループ (152 グループ ) 年齢性別によるグループ (AGG) (40 グループ ) 5 歳毎の年齢群団男女による区分新生児は別区分稼得能力の減退によるグループ (EMG) (6 グループ ) 年齢性別による区分 183 日以上の障害年金の参照段階的罹患率によるグループ (HMG) (106 グループ ) 診断による割当 ( 場合によっては薬剤により検証 ) 25 段階の分布疾病金庫のデータ報告 ( ) 連邦保険庁の資料より引用 ( 筆者翻訳 ) 11 なお所得をベースにした統一保険料率や被保険者数をベースにした健康基金からの交付金の導入によりリスク構造調整から所得や家族被保険者数の要素は除外された 12

13 ベースとなる各被保険者に対する統一保険料率に基づく金額にこのようなリスクグループに対応して算出される調整金が加算あるいは減額された金額 12 が各疾病金庫の法定給付に対する交付金となるこれに事務費に対する交付金を加えた金額が各疾病金庫に交付されることになる 5 財政収支の状況ここではこうした仕組みを受けての国全体の医療に関する財政収支の状況及び各疾病金庫の収支運営の状況について簡単に報告しておく 1 公的医療保険の財政収支の状況過去からの財政収支の推移は以下の図表の通りである公的医療保険の収支は 2000 年代の初頭までは赤字等で苦しい状況にあったがその間多くの改革を行ってきたこともあり 2004 年以降は 2010 年と 2014 年を除いて黒字を確保しているただし国の医療財政収支はあくまでも賦課方式によるものであり今後の高齢化の進行等を考慮すると支出の増大が想定されることからこれに対応した収入の安定的な拡大を図っていかなければならない状況にある公的医療保険の収支の推移 ( 単位 : 百万ユーロ ) 収入 131, , , , , , , ,619 支出 130, , , , , , , ,004 収支差額 ,691 3,409 3,441 4,020 1,424 5, 収入 153, , , , , , , ,237 支出 153, , , , , , , ,540 収支差額 1,744 1,430 1, ,165 5,440 1,357 1,302 ( ) 連邦保健省 Daten des Gesundheitswesens 2015 に基づく 2 各疾病金庫の収支管理各疾病金庫の収支管理については以下の通りとなっている収入面においては法定給付に関する部分については健康基金からの交付金が加入者のリスクを ( 完全ではないものの一定程度 ) 反映して民間医療保険の仕組みに近い形で収入される形になっているただし総額のベースとなる統一保険料率等の決定権は各疾病金庫にあるわけではないので基本的には国が全体財源を定めそれが各疾病金庫にそれぞれの加入者のリスクを反映する形で公平に配分される形になっている一方で支出面においては各疾病金庫が保険医に支払う診療報酬については基本的には各州の疾病金庫連合会と保険医協会の協議等によって決定されることになっているただし疾病金庫が保険医と個別契約を締結することや製薬企業との間で医薬品の割引契約を締結することも認められておりこれらを通じて費用の抑制を行うことができる形になっている 12 なお 2014 年 7 月に成立した公的医療保険の財政構造と質の向上のための法律 (GKV-FQWG) により傷病手当金や外国人被保険者に対する支払額調整の算出方法において実際の支払額の要素を反映する等の改正も行われている 13

14 さらに各疾病金庫は選択タリフの導入を通じて給付サービスの質や選択肢の拡大を行うことができるためこれらを通じて収入の拡大や支出の抑制等を目指すことができることになるいずれにしてもこれらの仕組みを活かして効率的な運営を行っていくためには被保険者数という規模が大きな意味を有してくることにもなっているこうした観点からより一層の疾病金庫合併に向けたインセンティブが生まれている状況にあるこのようにドイツの公的医療保険の保険者である疾病金庫は民間医療保険会社と同様に疾病金庫間のあるいは民間医療保険会社との競争環境下に置かれてさらなる経営効率化が求められる状況にあるといえる 6 まとめ以上ここまでドイツの公的医療保険制度の現状を見てきたドイツではこれまでも数々の医療保険制度改革が行われてきているドイツの医療保険制度の現状を理解し今後の改革の方向性を考えていく上においてはこれまでの改革の経緯等も十分に踏まえておくことが大変重要になってくるこれについてはいくつかの報告書が出されているので今回のレポートでは触れていないいずれにしてもこうした過去からの改革等を踏まえた上で医療保険制度の持続可能性安定性を確保していくために公的医療保険と民間医療保険の役割分担等も考えながら今後とも必要な改革が行われていくことになるものと想定される今回はあくまでも公的医療保険制度の現状について報告したがドイツにおける医療保険制度においては民間医療保険が公的医療保険の一部代替機能を有していることから民間医療保険についての現状を知ることも医療保険制度全体を理解する上で重要になってくる次回のレポートで民間医療保険及び民間医療保険会社の状況について報告する以上 14

15 参考文献資料 Quality-improving,assuring,publishing Annual Report 2014 GKV Spitzenverband Financial report for private healthcare insurance 2014 Verband der Privaten Krankenversicherung Daten des Gesundheitswesens 2015 Bundesministerium für Gesundheit ドイツ医療関連データ集 2014 年版ドイツ医療保障制度に関する研究会編医療経済研究機構医療制度における公的保険と民間保険の役割財務総合政策研究所医療保険の公私関係 -ドイツにおける変化と今後の方向 - 松本勝明フィナンシャルレビュー平成 24 年 (2012 年 ) 第 4 号 ( 通巻第 111 号 ) ドイツの医療保険制度改革追跡調査報告書平成 21 年 6 月健康保険組合連合会世界の医療保障第 2 章ドイツ水島郁子法律文化社民間保険から見たドイツの健康保険システムの特徴 - 公的保険者が競争し民間保険が公的保険を補完し代替するシステム - 小林篤損保ジャパン日本興亜総研レポートドイツの医療保険について青山麻里生命保険経営第 76 巻第 6 号 ( 平成 20 年 11 月 ) 医療制度の国際比較第 1 章ドイツの医療制度菅和志加藤千鶴財務省財務総合政策研究所 / 公的医療保障制度と民間医療保険に関する国際比較 - 公私財源の役割分担とその機能 - 河口洋行成城経済研究第 196 号 (2012 年 3 月 ) ドイツの医療保険における連帯と自己責任の変容土田武史早稲田商学第 428 号 2011 年 3 月 15

ドイツの民間医療保険及び民間医療保険会社の状況（１）－2015年度結果－

ドイツの民間医療保険及び民間医療保険会社の状況（１）－2015年度結果－ニッセイ基礎研究所保険年金フォーカス 2017-02-28 ドイツの民間医療保険及び民間医療保険会社の状況 (1) -2015 年度結果 - 取締役保険研究部研究理事年金総合リサーチセンター長 TEL: (03)3512-1777 中村亮一 E-mail : nryoichi@nli-research.co.jp 1 はじめにドイツの民間医療保険及び民間医療保険会社を巡る状況については基礎研レポート