乳癌に対して乳線全摘,および腋窩リンパ節郭清を受けられる患者様へ

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1 1 副腎腫瘍に対する腹腔鏡下副腎摘出術を受ける方へ 1. あなたの病名 病状 病名 : 病状 : 副腎腫瘍 副腎に腫瘍性病変がある 2. 治療の方法 腹腔鏡下副腎摘出術 手術の内容 : 副腎腫瘍の経腹的な腹腔鏡下手術は 胆石症の手術で多く行われている方式と同じように 腹腔という空間に炭酸ガスを注入して ( この状態を気腹と呼びます ) 腹腔内の臓器を腹腔鏡というスコープを通してテレビ画面のようなモニタで見ながら手術を行います 患者さんが全身麻酔で眠った後に副腎腫瘍があるほうを上にして横になる側臥位という体位にからだを固定します ( 図 1) 皮膚切開は肋骨弓 ( 肋骨の一番下 ) に沿って 4 ヶ所の切開を行います ( 図 2) 中央の 2 ヶ所には外套管という直径 12mm の手術器具を挿入するための管を入れます 両端の 2 ヶ所には直径 5mm の外套管を入れます 必要に応じてさらに他の部位にも外套管を入れる場合があります この外套管を通して炭酸ガスの注入を行います 炭酸ガスは器械で一定の圧になるように調節されます 副腎は後腹膜という奥深い部位にありますので 副腎腫瘍を摘出するにはまず副腎以外の臓器を剥離という操作で場所を移動させて副腎を露出する必要があります 他の臓器が固定されている膜を切開して剥離し副腎を露出します 左副腎腫瘍の手術では左結腸 脾臓 膵臓の剥離を行います この時点で左副腎は腎臓 大動脈 横隔膜の間に固定されています 右副腎腫瘍の手術では肝臓 ( 場合によっては右結腸 十二指腸 ) の剥離を行うと右副腎が露出し この時点で右副腎は腎臓 下大静脈 横隔膜の間に固定されています ( 図 3 4) 副腎は血管 神経 結合組織 脂肪組織などで周囲の臓器や組織と固定されていますので 止血と剥離を同時に行える超音波剥離装置という器械でこれらの組織を順番に切離していきます 副腎中心静脈という太い静脈がありますのでその血管はクリップという器具で止血して切離します 腫瘍がひとつで副腎の辺縁にあれば副腎を部分的に切除する方法で正常な副腎を残すことも出来ますが 腫瘍がふたつ以上あるときや副腎の中心部に存在するときは片方の副腎を全部摘出する必要があります 副腎は左右にひとつずつ 2 ヶあります 片方の副腎を全摘出しても反対側の副腎が残れば 副腎のホルモン不足はおこりません

2 2 副腎腫瘍が完全に周囲組織から遊離されれば プラスチックバックに入れて体外へ摘出します 正常副腎の大きさはぎょうざくらいの大きさですが 腫瘍の大きさに応じて 12mm のどちらかの切開創を必要なだけ拡げて摘出します 手術は出血がない状態で終えますが念のためドレーンという管を 万一出血があった場合すぐにわかるように入れておきます この管は特に異常がないときは手術翌日か数日以内に抜去できます 3. 期待される効果 副腎の腫瘍性病変が腹腔鏡により摘出できます 腫瘍がホルモンを過剰に分泌している場合は 手術後にホルモン過剰による症状が消失することが期待できます 原発性アルドステロン症の場合 手術後に血圧が正常化する確率は約 50% です 高血圧が残る場合も降圧剤などの内服を減らすことができると期待できます クッシング症候群の場合 肥満 糖尿病 高血圧などの多くの症状がゆっくりと軽減していくことが期待できます 最終的にどこまで回復できるかは個々の患者様によって異なります 褐色細胞腫の場合 発作的におこる高血圧や不整脈が治癒することが期待できます しかし原発性アルドステロン症と同様に高血圧は残ることがあります 4. 予想される副作用と対処方法 術中合併症 : 腹腔鏡で手術が完遂できないとき ( 出血が多くて止血できない 腫瘍が周囲臓器へ癒着 浸潤していて腹腔鏡では切除できないなど ) は 開放手術に切り替えます これは腹腔鏡が開発される以前には全員に行っていた手術方法に変更することで 大きく皮膚切開を行って腫瘍を摘出する手術のことです 皮膚切開は手術内容によって異なりますが おおよそ図 5 の A だけですが A だけでは手術を完遂できないときは B も追加することがあります このような場合は通常の手術に比べて手術時間が長く 出血量も多く輸血が必要となることがあります 1999 年日本全国のアンケート調査で副腎の腹腔鏡下手術において約 5% の症例が開放手術に移行したというデータが報告されています わたしどもの経験では 2006 年までに 271 例の腹腔鏡下副腎摘出術を行い 開放手術に移行したのは 5 例でした 外套管を挿入する際に腹腔内臓器や血管を損傷する合併症が報告されていますが 細心の注意を払い合併症が発生しないよう注意します 気腹に伴い炭酸ガスが血液中に入るガス塞栓症という合併症がおこることが報告されています 炭酸ガスは空気などと比べて血液に溶ける割合が高いので塞栓による障害は発生しにくくなっていますが 塞栓をおこした臓器の機能障害がおこることがあります 手術中に大量出血することがあり輸血が必要になる場合があります 手術を終える際には止血は確実にしますが 止血の確認の際には出血していなかったものの傷を閉じて病室に帰ったあとから出血しだす場合もあります ( 後出血と呼びます ) 後出血の

3 3 程度がひどければ再度全身麻酔をかけ傷をもう一度開き止血術をおこなわなければいけないことがあります 2006 年までに行った 271 例の腹腔鏡下副腎摘出術で 後出血のため再手術した方が 2 例あります 術後合併症 : 腹腔鏡手術の手術後に発生する可能性のある一般的な合併症 たとえば癒着による腸閉塞 手術と関連して起こる他臓器の障害などが挙げられます 他臓器の障害とは 副腎の近くにある肝臓 膵臓 脾臓 腎臓 腸管 血管 横隔膜などの損傷や機能障害がおこることですが 血管の損傷で開放手術に移行したのが上記 5 例中 2 例あります 横隔膜損傷も 5 例ありますが 手術中に修復して予定通りの腹腔鏡手術がすべて完遂できています その他の損傷の経験はありませんが 万一障害が生じたときは適切な対応を行います その他の一般的な合併症として感染症 血栓症 肺合併症 心合併症 腸閉塞があげられます 腹腔内の感染 ( 腹腔内膿瘍 ) 創感染 尿路感染など 病原性の弱い細菌でも麻酔や手術で体力が落ちたときに病原性を発揮して発症することがあります 抗生物質などで治療しますが もし MRSA という細菌が検出された場合には 院内感染を防ぐために隔離した部屋に移っていただくことがあります 長時間の手術中や手術後に足の静脈の血が塊り下肢静脈血栓症をおこすことや 血の塊りが肺まで流れて肺の血管が詰まる肺塞栓症を発症することがあります 肺塞栓症は突然死の原因となりうる重篤な合併症で 予防のためにストッキングをはいていただきます 肺合併症には肺炎 無気肺 胸水などが 心合併症には心不全 狭心症 不整脈 心筋梗塞などがあります ストレスによる胃十二指腸潰瘍や脳出血が突発的に起こることもまれにありますが その他の非常にまれな合併症や予期せぬ事態に関しましては 万一発症したときにその時々で説明させていただきますが このような合併症の率が開放手術に比較して少ないというのが腹腔鏡手術の利点でもあります その他 : 横になって体を折り曲げる体位で数時間の手術を行いますので 術後に筋肉痛のような症状がおこることがあります クッシング症候群の患者さんの場合は 手術後に副腎皮質ホルモンをかなり長期間内服していただく必要があります 対側の副腎が正常に機能するようになるまでですが 通常でも半年 長い場合は 2 年以上内服が必要な場合があります 両側副腎を全摘する必要のある患者さんは 一生副腎皮質ホルモンを内服する必要があります いずれも場合も内服忘れは命にもかかわることなので 術後の服薬指導は厳重に行います 5. 本治療をうけなかった場合の予後 また当該疾患に対する他の治療法の有無 ホルモンを産生する腫瘍の場合は ホルモン過剰症による障害が発生する危険が高くなります 具体的には 高血圧による脳血管障害 ( 脳出血 脳梗塞など ) 心

4 4 臓障害 ( 心筋梗塞 重症不整脈など ) 糖尿病性合併症 ( 眼 血管 腎臓障害など ) その他ホルモンによりいろいろな障害の可能性があります 副腎腫瘍は多くの場合は良性ですが 中には悪性腫瘍 ( 癌 肉腫など ) もあります 特に大きな腫瘍は悪性の可能性が高くなります 悪性腫瘍かどうかの診断はむつかしいものですが もし悪性腫瘍を手術せずにおいた場合は 腫瘍が近接臓器へ浸潤あるいは遠隔臓器へ転移して種々の障害や生命を脅かすことがあります 他の方法との比較 ( 利点 欠点 ): 腹腔鏡下手術が開発されるまでは 腹部を大きく切開して副腎腫瘍を摘出する方法 ( 腹腔鏡下手術に対して開放手術と呼んでいます ) を行っていました 副腎腫瘍の多くは数 cm 以内の小さいものですが 副腎が腹部の奥深くにあるためたとえ 1cm の腫瘍を摘出するだけでも開放手術では腹部を大きく (15cm 以上 ) 切開する必要がありました 腹腔鏡下手術ではひとつひとつの皮膚切開創が小さくて済むため 手術後の疼痛が軽く済みます 手術後に使用する鎮痛剤の量は腹腔鏡下手術のほうが明らかに少なくて済みます また手術後の回復が速くベッドからおりて歩くまで 水分 食事摂取を開始できるまでの日数が短くて済みます 手術中の出血量も腹腔鏡下手術のほうが少なくなっています 手術時間は開放手術と比べて同じか むしろ短くて済むことが多くなっています 経後腹膜式の内視鏡手術は側腹部または背部から後腹膜という部位を剥離して副腎に達する方法です この方法は腹腔内に炭酸ガスを注入しませんので 腹腔内に高度な癒着がある患者さんには適しているかもしれませんが 当科では行っておりません 副腎腫瘍のなかには最初から腹腔鏡下手術の適応とならないものもあります この場合開放手術を行うこととなりますが 開放手術の中にも経後腹膜式 経腹式 開胸開腹式といくつかの方法があります 腹腔鏡下手術を希望されない方は開放手術でおのおのの患者さんに適した方法を選択することとなります 小さい良性腫瘍に対して超音波ガイド下 あるいは CT ガイド下にアルコールなどの薬剤を注入して腫瘍からのホルモン産生能を廃絶させるという治療法があります しかし副腎は体の奥深くにあり大血管の近くで 副損傷をおこさずに穿刺するのは技術的にむつかしく 実施している施設はごく少数です 腫瘍の種類によっては薬剤でホルモン過剰症をコントロールできる場合もありますが 腫瘍そのものを縮小させる有効な薬剤はほとんどありません 放射線治療も有効ではありません 6. 費用について 費用に関してご質問がある場合は医事課へご相談ください 7. 遠慮なく質問して下さい また 同意はいつでも取り消せます ご不明な点 疑問点などがありましたら 我々スタッフにいつでもご相談下さい

5 5 以上でも説明しましたが 一旦治療が始まった後でもあなたの希望によりいつでも治療を中止することができますので 担当医まで申し出てください 平成年月日 ご説明担当医師 乳腺 内分泌外科 医師 図 1 図 2 図 5 図 3 図 4

6 6 名古屋大学医学部附属病院治療同意書 ( 原本を全ページコピーし コピーを患者様にお渡しください ) 名古屋大学医学部附属病院病院長殿 患者氏名 : 担当医署名 : ご説明年月日 : 平成年月日 治療名 : 腹腔鏡下副腎摘出術 治療予定日 : 平成 年 月 日 説明内容 : 病名 病状 治療の方法 期待される効果 予想される副作用と対処方法 本治療をうけなかった場合の予後 また当該疾患に対する他の治療法の有無 同意はいつでも取り消せること その他 ( ) 上記の治療について 担当医から説明を受け 良く理解しましたので同意いたします 今回は同意いたしません セカンドオピニオン等 再度検討させていただきます 署名年月日 : 平成年月日 患者本人または代理人の署名 : 代理人の場合 その患者本人との続柄 :

7 腹腔鏡下副腎摘出術 術前検査 ( 外来 ) から退院までの概要 日付検査処方食事安静排泄 外来入院手術前日 月日 ( ) 月日 ( ) 月日 ( ) 日付術前月日 ( ) 胸部 Xp 採血 尿検査 心電図 肺活量 今飲んでいる薬を確認します 午前 9 時すぎ入院 口腔内消毒 ( 感染予防 ) うがい薬をお使い下さい 制限なし トイレへ 普通食 降圧剤などは指示どおり内服してください 食事は夕食まで水分は夜 9 時まで 治療 処方 食事 点滴をします 絶飲食 手術日 手術 ( 全身麻酔 ) 術後 酸素マスク 心電図モニター 点滴 ドレーンがつながっています キズにガーゼはあたっていませんが 水に濡れても大丈夫な保護剤で覆ってあります 発熱時 痛い時は適宜お薬を使います 遠慮なく言って下さい 清潔 入浴可 入浴 安静 ベッドで手術室に移動 ベッド上安静 ( 寝返り可能 ) 説明 手術について詳しく ( 輸血に関することも ) 説明します 書類があります 看護師から必要な物品などの説明などがあります 麻酔科医師の説明があります 手術前の注意事項を説明をします 排泄 清潔 説明 手術室へ出発前に排尿 バルーン ( 排尿管 ) が入っています 看護師が清拭します 手術終了時に付添の方に手術内容について医師から説明します その他 リストバンドの装着 その他 リストバンドの確認 入院前からの禁煙が大切です 携帯電話禁止 (PHS は使えます ) 持ち物に注意を 名古屋大学医学部附属病院 乳腺 内分泌外科 2006 年 7 月版

8 腹腔鏡下副腎摘出術 術前検査 ( 外来 ) から退院までの概要 クッシング症候群の患者さんはステロイドホルモン剤の調節が必要なため 入院期間は長くなります ( 術後 14~28 日くらい ) 日付 術後 1 日目 術後 3 日目ころ 術後 7 日目 バルーンを抜去します 退院 治療 ドレーンを抜去します 抜糸はありません 点滴を抜きます 処方 降圧剤などの薬は指示に従ってください 食事 水分開始 食事開始 安静 歩行できます 排泄 トイレへ 清潔 全身清拭をします シャワー可 全身入浴可 傷にシャワーをあてても大丈夫です 石鹸水がついても大丈夫です やさしく洗ってください 説明 その他 外来受診の予約日時をお知らせします 名古屋大学医学部附属病院 乳腺 内分泌外科 2006 年 7 月版

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ヒアルロン酸注射の効果が1 週間持続しない 寝ていて痛みで起こされる 休んでも痛みが消退しない 1km休まないで歩けない 外出する機会が少なくなった O 脚などの変形が強く歩きにくいなどの状態でしたら手術を考えてください やはり手術は怖いと思うのは当然です しかし 考えて欲しいことは 家の外に出られ 変形性膝関節症に対する手術 ( 人工膝関節 ) 変形性膝関節症での痛みの原因は 前に書きましたように3 種類ありますが 運動療法 湿布 鎮痛剤内服 膝関節内注射などでは十分な痛みの改善が得られなく 日々の生活に支障がある場合には手術を考慮する必要があります 1 半月板に対する手術半月板損傷の場合 損傷した部位の修復を期待することはできませんが 損傷の程度が小さいと多くの場合炎症を抑えると痛みが消失します

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スライド 1 岡山済生会総合病院 乳房再建術パンフレット 1. はじめに 1 2. 今回はじめて手術を受けられる方へ 2 3. 以前に乳がん手術を受けた方へ 3 4. 乳房再建術について 4 5. 退院後の生活について 11 岡山済生会総合病院 形成外科乳腺外科 本パンフレットは 岡山大学乳がん治療 再建センターのご協力を頂いて作成しております 表紙写真 Wikipedia より引用 (Shawn Lipowsk

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2 症状について (1 ) 突然の激しい上腹部痛 ( 疝痛発作 ) で気づく ( 急性症状 ) 食後 30 分から 2 時間以内に右上腹部痛の痛み 吐き気 嘔吐が起こります 特に 右上腹部を圧迫したときに痛みを感じます 発作の背景には 暴飲暴食や疲労 上腹部の調子が悪いなど何らかの前触れがあることが 1 1. 胆石について 胆石症とは 胆石 ( 胆のうや胆管にできる結石 ) によって引き起こされる病気の総称です 肝臓で作られた胆汁は一度胆のうに蓄えられた後 胆管を通って十二指腸に流れます 様々な原因 ( 胆汁中に過剰に排出 胆道感染症など ) により胆汁中に溶けきれなくなり 結晶になります この結晶を 胆石 と呼びます 胆のうにできる石を胆のう結石胆管にできる石を総胆管結石肝臓内の胆管にある時は肝内結石と言います

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をすべて摘出 ( 精嚢も ) し 前立腺がんの根治を目的としています 前立腺がんの根治療法として手術以外に放射線治療がありますが 手術の長所として以下のような点があります 1 摘出した標本での病理結果によりきめ細かなフォローができます 病理結果とは顕微鏡での診断結果です 摘出した前立腺はすべて顕微鏡 前立腺がんに対する手術 説明および同意書 四国がんセンター泌尿器科 患者氏名 ( ) さん 御本人さんのみへの説明でよろしいですか? ( 同席者の氏名をすべて記載 ) ( ( はい ) ) < 病名 > 前立腺がん PSA グリソンスコア 臨床病期 低リスク 10 ng/ml 以下 6 まで T1c,T2a 中間リスク 10-20 ng/ml 7 T2b 高リスク 20 ng/ml 超 8 以上 T2c

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