免M図 2( 骨芽細胞腫 ). 31 歳男性. 主訴 : 背部痛 2003 年 2 月 28 日特集骨軟部画像診断のポイント a) 胸椎正面像 b)ct 骨条件 c)t2 強調像 Th11 椎体から左椎弓に骨皮質の膨隆を伴う骨破壊を認める T2 強調像では腫癌内部は不均一な高信号を呈し周囲軟部

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のぶみつにばし
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断層映像研究会雑誌第 29 巻第 4 号特集骨軟部画像診断のポイント総説脊椎の腫癒性病変藤井正彦 l 岩間祐基 2 森岳樹 2 金川公夫 3 杉村和朗 2 土井田稔 4 山本哲司 4 黒坂昌弘 4 神戸大学医学部附属病院放射線音 [1 1 神戸大学大学院医学系研究科放射線医学分野 2 兵庫県立こども病院放射線科 3 神戸大学大学院医学系研究科運動機能医学分野 4 1, Y 叫 <Ì 2,

1 断層映像研究会雑誌第 29 巻第 4 号特集骨軟部画像診断のポイント総説脊椎の腫癒性病変藤井正彦 l 岩間祐基 2 森岳樹 2 金川公夫 3 杉村和朗 2 土井田稔 4 山本哲司 4 黒坂昌弘 4 神戸大学医学部附属病院放射線音 [1 1 神戸大学大学院医学系研究科放射線医学分野 2 兵庫県立こども病院放射線科 3 神戸大学大学院医学系研究科運動機能医学分野 4 1, Y 叫 <Ì 2, 2, 3, 2, 4, 4, Radiology, Radiology, Chi ldr e n s Surgery, はじめに脊椎の腫癒性病変で最も頻度の高いものは転移性腫蕩であり鑑別診断として原発性脊椎腫蕩や脊椎炎動脈癒様骨嚢腫小児では好酸球性肉芽腫などが挙げられる 1-6 ) 脊椎腫癌性病変の画像診断において単純 X 線撮影は基本であるが肋骨や胸骨骨盤骨など周囲構造との重なりが多いため単純 X 線撮影だけでは診断が困難な場合が多い CT は骨や石灰化病変のコントラストが大きく空間分解能にも優れ骨皮質や骨梁の詳細な評価に適している多列検出器型 CT (MDCT ) は詳細な三次元的画像表示が可能であり脊椎病変の全体像や脊柱管狭窄などが主体的に評価できる MRI の優れた軟部組織のコントラスト分解能は脊椎病変の質的診断に有用なだけでなく CT では評価困難な脊髄障害の有無など重要な情報を提供してくれるこの他骨シンチグラフイーは感度が高く転移性腫蕩などの多発病変を一度に評価できるが特異性が低い腫蕩シンチグラフイーは細胞密度や風流との関連性があり治療効果判定などに有用であるこれらを適宜組み合わせ迅速な診断が求められていると多い傾向にある良性腫蕩は後方要素 ( 横突起や練突起椎間関節など ) に悪性腫蕩は前方要素 ( 椎体 ) に発生する傾向が見られるしかし血管腫や好酸球性肉芽腫は良性でも前方要素に発生しやすい A. 良性脊椎腫蕩 1 ) 血管腫 hemangioma ( 図 1) 血管腫は毛細血管海綿状ないし静脈性血管の過誤腫からなる良性病変である剖検例では約 10% に無症候性のものを認め通常は単発であるが 113では多発する好発音 IS 位は脊椎の椎体で胸椎腰椎に多く頚椎はまれである全ての年齢で見られるが終痛や神経麻療などの症状を有するものは 30 歳以降の女性に多い 2. 原発性脊椎腫蕩原発性脊椎腫蕩はまれであり原発性骨腫蕩全体の 3.3% ( 全国骨腫蕩患者登録国立がんセンター ) である良性と悪性の比率は悪性が約 60% 図 1 ( 血管腫 ). 85 歳女性. 主訴 : 背部痛い T1 強調像 b)t2 強調像 L3 椎体内に T1 及び T2 強調像で高信号領域を認め脂肪組織が混在した海綿状血管腫と考えられる別刷請求先 : 干神戸市中央区楠木町 7 丁目 5-2 神戸大学医学部附属病院放射線部藤井正彦

2 免M図 2( 骨芽細胞腫 ). 31 歳男性. 主訴 : 背部痛 2003 年 2 月 28 日特集骨軟部画像診断のポイント a) 胸椎正面像 b)ct 骨条件 c)t2 強調像 Th11 椎体から左椎弓に骨皮質の膨隆を伴う骨破壊を認める T2 強調像では腫癌内部は不均一な高信号を呈し周囲軟部組織も浮腫と考える高信号を認める単純 X 線像では骨濃度の減少と縦走骨梁の肥厚によりすだれ状 ( vertica l striation ) または蜂巣状の所見 ( hon eyco rnb appearance ) を呈する CT では骨梁の水玉状肥厚 ( polka-dots sign ) が見られる MRI は混在する脂肪組織により Tl W では斑点状の高信号を呈し非常に遅い流れの拡張した血管腔のため T2W では著明な高信号を呈する η 2 ) 類骨骨腫 osteoid 反応性骨硬化に固まれた類骨組織からなる nidus を持つ腫蕩であり頻度は原発性骨腫蕩の 3-4% である好発年齢は歳代であり男性にやや多い腰椎頚椎の椎弓部関節突起などに発生するは夜間痛が特徴的である 8 ) 症状単純 X 線像では周囲に骨硬化像 ( perifoca l sclerosis ) を伴う類円形の骨透亮像 ( nidus ) が認められる CT では反応性骨硬化に固まれた nidus が明瞭となり造影後には濃染する MRI では n idu s は T 1 強調像で低信号 T2 強調像で中等度 ~ 高度の高信号を示し Gd 造影で濃染するまた骨シンチグラフィーでは集積の充進が見られる 3 ) 骨芽細胞腫 osteob l astorna ( 図 2 ) 類骨骨腫と組織学的には同じであり腫蕩径が 2cm 以上と大きい類骨骨腫のような強い自発痛は見られず神経症状を呈することが多い全骨腫蕩の 1% 以下良性骨腫蕩の約 3% と稀な腫蕩である好発年齢は歳代で男女比は 2 対 1 で男性に多い部位は脊椎の椎弓で胸椎が最も多い 8 ) 単純 X 線像では好発類骨骨腫に類似するが周囲の硬化像は軽度で nidus は 2crn 以上の透亮像として認められる骨シンチでは強い集積を示す nidus は Tl 強調像で低 ~ 中等度 T2 強調像では不均一で中から高信号周囲の浮腫や炎症は著明な高信号を呈する治療は腫蕩切除術であるが再発率は 25% 程度と高い 4 ) 骨巨細胞腫 giant 多核巨細胞と紡錘形の間質細胞を特徴とする良性腫蕩であるが局所再発が 40 から 60% と高く肺転移も 1-5% に見られ低悪性度の悪性腫傷とも考えられている症状には特異的なものはない全骨腫蕩の約 4% 良性骨腫蕩の約 21% を占める好発年齢は歳代で男女比ではやや女性に多い脊椎での好発音 1) 位は JJ 要仙椎部の椎体で偏心性に発主する単純 X 線像では石鹸の泡状の溶骨性変化 ( soap appearance ) が特徴的で骨皮質は非薄化して膨隆し消失することもあるが骨膜反応は稀である CT では腫蕩の境界は明瞭で明らかな石灰化はなく造影剤で濃染する腫蕩内部に壊死や出血嚢胞変性などが混在することが多く MRI では Tl T2 強調像とも不均一な低 ~ 中等度の信号を示し Gd で腫傷細胞に富んだ部分は濃染する骨シンチでは腫蕩自体に集積は見られず周辺に強い集積 ( doughnut pattern ) を認める骨巨細胞腫が二次性の動脈癌様骨嚢腫になることがあるので画像による鑑別は困難である治療では拡大病巣掻 j 随術が第一選択である発時には組織学的に grade が上がっている報告や放射線治療後には悪性転化の可能性が高いといわれ初回の手術が重要である 9) 5) 動脈癌様骨嚢腫 a neurys rnal 動脈痛様に膨隆する骨腫蕩類似疾患で嚢腫内部には血液が充満している再原発性が半数で残りは外傷や単純性骨嚢腫線維性骨異形成軟骨芽細胞腫骨巨細胞腫などから二次的に発生する好発年齢は 30 歳以下で女性に多く椎弓や腕突起など後方要素に多い単純 X 線像ではは多房状蜂巣状を呈する骨皮質が卵殻状に非薄化し内部椎体が圧潰したり膨隆すれば神経根症状や脊髄圧迫症状を来す時間の経

3 182 ( 3 2) 断層映像研究会雑誌第 29 巻第 4 号特集骨軟部画像診断のポイント図 3 ( 好酸球性肉芽腫 ). 7 歳男児主訴 : 腰痛 CT 像 b) 造影 T1 強調像 Th11 権体内に境界不鮮明な骨破壊像を認め椎体後面から脊柱管内ヘ突出する腫窟像を認める過とともに内部に石灰化を来す MRI では MRI では内部の血液を反映して T1 強調像で中等度の信号 T2 強調像では高信号を示し液面形成を認めることがある Gd 造影 Tl 強調像では嚢胞壁が濃染する 6 ) 好酸球 ' 性肉芽腫症 eosinophilic ( 図 3 ) 組織球の原因不明の異常増殖を主体とした疾患で Langerhans 細胞組織球症として一括するが EG が 60-80% で最も多い症状は局所の廃痛や腫脹発熱などである原発性骨腫蕩の 1% 程度で好発年齢は 5-15 歳男性に多い腰椎と頚椎に好発し単発性が多い単純 X 線像では圧潰して扇平化した椎体 ( Ca l ve の扇平椎 ) が特徴的である CT では境界不鮮明な虫食い状の骨破壊像を示す MRI では T1 強調像で低 ~ 等信号 T2 強調像では高信号を呈し周囲軟部組織の浮腫も摘出される椎間板は { 果たれ椎弓根への進展や骨外病変も見られない 10) 本疾患は自然治癒する疾患であるが終痛が強かったり病的骨折の可能性が高い場合にはステロイド剤なと ε の化学療法を行ったり病巣掻鵬と骨移植なども行われる B. 悪性脊椎腫蕩 1 ) 脊索腫 chordom a 造残した脊索組織から発生する腫蕩で椎体の中心線上に発生し発育は遅いが再発や遠隔転移を来す好発年齢は 30 歳 -70 歳で男性に多い好発部位は仙骨が 50-80% と最も多く次いで頭蓋底頚椎の順である症状は圧痛叩打痛腰痛などである単純 X 線像では辺縁不整な骨硬化を伴う巨大な図 4 ( 悪性リンパ腫 ). a)ct 像 T1 強調像 70 歳男性. 主訴 : 突然の下肢麻痕 CT では Th5 椎体右側から脊柱管内ヘ進展する軟部組織腫癌像を認める MRI では椎体後面から脊柱管内ヘ突出する腫癌像と Th8 椎体などにも同様の病変を認める骨融解像として認められる CT では腫蕩は低濃度を示し内部に石灰化や骨化を伴い辺縁に骨硬化を伴うことが多い MRI では Tl 強調像で低 ~ 中等度 T2 強調像で分葉状の高信号を示し Gd 造影 Tl 強調像で j 農染する骨シンチでは異常集積を示さず co ld になることが骨肉腫や転移との鑑別に役立つ治療は広範囲切除が必要であるが合 11 骨では勝脱直腸障害を来すことが多い線療法にも抵抗性である化学療法は無効で放射予後は仙骨発生例で 5 年生存率 65% 脊椎発生で 30% と不良である 2 ) 多発性骨髄腫 m ul t ipl e B リンパ球系の形質細胞由来の腫蕩で造血髄に発生し原発性骨悪性腫蕩で最多である好発年齢は 50 歳 -80 歳で男性が 70% と多い好発部位は椎体であり多くは多発性である症状は廃痛脊髄圧迫症状貧血蛋白尿など多彩であり POEMS 症候群 (pol yneuropathy, abnormalities, cha nges ) る organomegaly, も有名であ単純 X 線像ではびまん性骨濃度減弱溶骨性骨破壊 (pun che d-out l esio n) 多発性圧迫骨折などを呈する POEMS 症候群では骨硬化性変化 (ivory vertebra ) を示すことが多い MRI では T1 強調像で低信号 T2 強調像で多発性結節状高信号を示す骨シンチでは集積充進を認めないことが特徴である 3 ) 悪性リンパ腫 ma li gnant ( 図 4 ) 骨悪性リンパ腫は稀で発症後 6 ヶ月以内に所属リンパ節以外の他部位に新たな病変がない場合に骨原

2003 年 2 月 28 日特集骨軟部画像診断のポイン卜図 5( 通常型骨肉腫 ). 16 歳男性. 主訴 : 両下肢麻療 a) 造影 CT T2 強調像 CTの矢状断 MPR 像では仙骨 51 を中心として造骨性変化を伴う不整な骨破壊像を認める T2 強調像では低信号と高信号の混在し脊柱管内に進展する腫窟像を認める発と考えられる悪性骨腫蕩の約 7% で non-hodgkin.

4 2003 年 2 月 28 日特集骨軟部画像診断のポイン卜図 5( 通常型骨肉腫 ). 16 歳男性. 主訴 : 両下肢麻療 a) 造影 CT T2 強調像 CTの矢状断 MPR 像では仙骨 51 を中心として造骨性変化を伴う不整な骨破壊像を認める T2 強調像では低信号と高信号の混在し脊柱管内に進展する腫窟像を認める発と考えられる悪性骨腫蕩の約 7% で non-hodgkin. di 丘 use typeが多い好発年齢は 30 歳以上で男性に多い症状は痛みと全身症状脊髄圧迫症状などが見られる硬膜外悪性リンパ腫は脊椎硬膜外腫蕩の 9% 悪性リンパ腫全体の % といわれる起源は 1) 傍脊椎リンパ節病変の浸 i 問 2) 硬膜外腔リンパ組織由来 3) 血行性転移が考えられている組織学的には大多数が non-hodgkin type である症状としては腰背部痛と下肢知覚運動障害勝脱直腸障害などが見られる好発年齢は 50 歳台で性差は見られない好発部位は胸椎が50% 以上で腰仙椎頚椎の順である 11) 単純 X 線撮影では骨破壊像が CTでは複数の椎体レベルに広がる硬膜外腫癌像を呈し骨破壊や骨硬化像を伴う MRIでは Tl 強調像 T2 強調像とも均一で脊髄と等信号 Gd 造影 T1 強調像で均一な増強効果を示し傍脊椎腫癒との連続性や近接椎体の信号変化などが認められる Ga シンチでは高度の集積を示す Ewing 肉腫 Ewing's 小円形細胞肉腫で原発性悪性骨腫蕩の 5-10% を占める組織学的な起源は不明であるが PNET と同じように神経外臨葉由来と考えられている好発年齢は 10 歳代であり男性に多い好発部位は脊椎では仙骨と腰椎である症状は癖痛や発熱など急性炎症症状が多く骨髄炎に類似する単純 X 線画像では椎体部に境界不鮮明で虫食い状の骨破壊像が見られ CTでは骨破壊と周囲の軟部組織腫癌像を認め石灰化は乏しい MRI は非特異的な所見で Tl 強調像で中等度 T2 強調像で不均ーな高信号を呈し Gd 造影 Tl 強調像で濃染する 5) 軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨形成性の骨悪性腫蕩で原発性と骨軟骨腫などの良性腫蕩が悪性化した続発性に分かれるまた骨内から発生したものを中心性表層部から発生したものを末梢性と分類している中心性軟骨肉腫は歳代で好発し男性に多い原発性は椎体に多く続発性は練突起や椎弓に発生することが多く症状は廃痛と腫脹である単純 X 線像では内部に斑点状の石灰化を伴った骨透亮像であり CT では骨皮質の破壊や髄内の石灰化が明瞭である MRI では Tl 強調像で低信号 T2 強調像で分葉状で著明な高信号を呈し調像では辺縁や隔壁様構造が濃染する Gd 造影 Tl 強骨シンチでは集積の充進を示し腫蕩シンチ ( Tl) では集積を認めないことがある 6) 骨肉腫 osteosarcoma ( 図 5 ) 腫蕩性の骨軟骨類骨基質形成を示す腫蕩で骨内発生 ( 通常型血管拡張型高分化型小細胞型 ) と骨表面発生 ( 傍骨性骨膜性表在高悪性 ) に分類される脊椎の発生はまれであるが椎体に多い全骨腫蕩の 15% 原発性悪性骨腫蕩の 40% と多くは 10 歳代の後半にピークがあり男性に多い好発年齢症状は終痛で腫擦が脊柱管内に進展すると神経症状を来す単純 X 線像では骨硬化型 (45%) 骨融解型 (14-32%) 混合型に分類される皮質骨の破壊と骨外軟部腫癌が認められるが骨膜反応は長管骨に比べて乏しい CT では骨破壊や造骨性変化が明瞭に摘出される MRI では骨形成領域は Tl 強調像 T2 強調像ともに低 ~ 中等度の信号を細胞が豊富な領域は T2 強調像で不均一な高信号軟骨基質は均一な高信号を示す Gd 造影 Tl 強調像では残存腫蕩が j 農染する骨シンチでは原発巣以外に skip lesion 転移巣も高度の集積を示す 3. 転移性脊椎腫蕩脊椎腫蕩で最も多いのが転移性脊椎腫蕩であり転移性骨腫蕩全体の約 16% を占めて転移部位として最も多い腰椎胸椎に特に多く頚椎や仙尾椎は少ない主な原発巣は男性では肺癌前立腺癌腎癌 H 干癒胃癌が多く女性では乳癌肺癌子宮痛甲状腺痛胃癌の順である 12-14) X 線 { 象から溶骨性と造骨性混合型の三つに分類される溶骨性転移は肺癌乳癌腎癌甲状腺癌肝癌に多く造骨性転移は前立腺癌乳癌消化器癌に多い混合型は乳癌胃癌に多いと言われている

5 断層映像研究会雑誌第 29 巻第 4 号特集骨軟部画像診断のポイン卜図 6. 鉱散強調像 ( b=400 ) a) 肺癌骨転移 b) 良性圧迫骨折骨転移巣は椎体から椎弓にかけて著明な高信号を呈し良性圧迫骨折は軽度の高信号か等信号を呈する単純 X 線撮影で溶骨性転移は比較的明瞭な骨透亮 { 象を呈し椎弓根が破壊されると正面像で椎弓根の輪車 11 が消失する (pedicle sign) 造骨性転移は椎体がびまん性に骨硬化像を呈することがある (i vory vertebra) 混合型転移では骨透亮像と骨硬化像が混在してみられる骨シンチグラフイーは単純撮影より早期に診断することが可能であり一度の撮影で全身を評価できるのが大きな利点である反応性骨新生を伴わない急激な溶骨性転移骨髄転移や骨梁間型転移では偽陰性になることがありぴ漫性集積像 (beaut 出 1 scan) とともに注意が必要である MRIでは T1 強調像で低信号 T2 強調像で高信号を呈することが多く脂肪抑制を併用すれば指摘しやすくなる造骨性骨転移で硬化が高度の場合には T2 強調像でも低信号を呈する骨粗悪症による圧迫骨折も転移と同じような信号パターンを呈するがやや不均一で椎体の後方に健常な脂肪髄の高信号が残存することが多く後方要素の信号変化も乏しいことが鑑別点として挙げられる拡散強調画像 ( 図 6 ) では転移による病的骨折は椎体内の細胞密度が高くなり細胞内圧が充進して拡散が抑制されて高信号を呈するが骨粗軽症による圧迫骨折では細胞密度の上昇や細胞内圧の充進を来さず比較的低い信号を呈するため両者の鑑別が可能であるという報告があるしかし鑑別困難であったという報告もあり拡散強調像の有用性はまだ定まっていない ) 4. 脊椎炎 1 ) 結核性脊椎炎 t ubercu l ous ( 図 7 ) 結核性脊椎炎は骨関節結核の半数以上を占める最近増加の傾向にあり肺結核を合併することが多い血行性感染により椎体終板前方の海綿骨から始まり椎体全体に拡がるが椎弓など後方要素はまれであるその後腐骨形成椎体前方の圧壌による模状変形亀背変形へと進行するれ流注膿蕩へと進展する痛であるさらに傍脊柱膿揚が形成さ症状は緩徐に進行する癖単純 X 線所見は初期は異常所見の描出困難で進行すれば椎問腔の狭小化どが出現する灰化が描出される椎体破壊像局所後替な CT では腐骨や傍脊柱膿蕩粒状石 MRI では Tl 強調像で低信号 T2 強調像で高信号を示し Gd 造影 Tl 強調像で椎体の不均一な濃染を認める膿蕩は傍脊柱椎体内脊柱管内に生じ造影 T1 強調像における膿蕩辺縁の増強 (rim enhancement ) が特徴的である 19.20) 2) 化膿性脊椎炎 pyogenic 化膿性脊椎炎は高齢者や糖尿病などの基礎疾患を合併する患者ステロイド剤の使用など免疫能が低下した患者に多い胸椎に好発する下部腰椎に最も多く次いで下部この理由として会陰部に感染の機会が多いこと静脈弁の無い椎骨静脈叢 ( Batson's plexus ) を介して腰椎に血行感染することが挙げられる起炎菌はブドウ球菌や大腸菌グラム陰性菌が多いが免疫能が低下した患者では真菌や MRSA 感染が増加する傾向にある初発部位は結核性と同じ図 7 ( 結核性脊椎炎 ). 23 歳女性. 主訴 : 腰痛 a) 腰椎側面像 b) 造影 T1 強調像 L4, 5 椎体に高度の骨破壊像を認め造影 MRI では辺縁のみが増強し中心部は造影されず乾酪壊死巣と考えられる

6 '- 2 月 28 日特集骨軟部画像診断のポイントように椎体終板に近い前方の海綿骨 (metaphysis) が多く椎体炎から椎間板炎硬 ) 院外 1 陸揚などへと進展する症状は局所の廃痛と熱感発熱などである単純 X 線所見は椎問腔の狭小化椎体終板の不整破壊像椎体の癒合像などが特徴であるが症状発現から X 線の典型所見が出現するまでには 2-8 週間の時間差ある MRI では Tl 強調像で低信号 T2 強調像で高信号を示し Gd 造影 Tl 強調像で椎体の比較的均ーな濃染を示しこの点が結核性と異なり傍脊柱膿蕩もあまり形成しない ) おわりに脊椎腫癒性病変は進展の状況により重篤な脊髄麻締を来す可能性があるので代表的な疾患の特徴や画像所見を十分に理解した上で病変の拡がりを三次元的に評価して迅速に診断することが望まれる参考文献 JN, 12(9):843-51, York, MD, BB, 4(3): , 土屋弘行ほか : タリウムシンチグラフイーの有用性. 医学のあゆみ , 平津泰介楠 1 11 奇克之編 : わかりやすい骨腫蕩の診断と治療. 南江堂川原範夫村上英樹富田勝郎 : 脊椎脊髄画像診断マニュアル. 原発性脊椎腫蕩の画像診断 , V, C, , 200 l. DS, GP, JE, 69-77, Y, E, , BP, , Radio16(5):587-95, un;5(2) 171-5, 14. 徳橋泰明松崎浩巳 : 脊椎脊髄画像診断マニュアル. 転移性脊椎腫蕩. 137, Di 妊 usion , M, 0 任 ers , B, , 200l. WM, SO, Y, Di 妊 usion , , 20. 斉藤正史石川雅之 :MRIのすべて Up 結核性脊椎炎. 脊椎脊髄 14(6) , , 22. 佐藤栄修百町貴彦 :MRIのすべて Up 化膿性脊椎炎. 脊椎脊髄 14(6)?603,

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<4D F736F F D F90D290918D64968C93E08EEEE1872E646F63> 1. 脊椎および脊髄について脊柱は 7 個の頚椎 12 個の胸椎 5 個の腰椎 5 個の仙椎が一体となった仙骨および 3~5 個の尾椎により構成されています脊柱は頭部および体幹を支える支持組織でありまた可動性のある運動組織でもありますさらに脊柱のほぼ中心に中枢神経である脊髄を納めこれを保護しています脊髄は脳とともに中枢神経系に属する神経組織です全体の長さは約 40~45cm あり断面は直径が約