特集座談会胸郭出口症候群医療トレーニング科学の視点から胸郭出口症候群という疾患名が最近話題になることが多いとくに投球動作や類似の動作を行う選手にみられるが診断が難しいこともあり難治性になることも多いとされるここでは医師理学療法士トレーナーバイオメカニクスの専門家計

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しまなわにべ
5 years ago
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1 July Special 1 P.6 2 P.8 3 P.14 4 P.17 5 P.19 6 P.22 7 P.23 8 P.24

特集座談会胸郭出口症候群医療トレーニング科学の視点から胸郭出口症候群という疾患名が最近話題になることが多いとくに投球動作や類似の動作を行う選手にみられるが診断が難しいこともあり難治性になることも多いとされるここでは医師理学療法士トレーナーバイオメカニクスの専門家計 6 氏に集まっていただき座談会形式でこの問題について議論していただいた出席者主要発言順

2 特集座談会胸郭出口症候群医療トレーニング科学の視点から胸郭出口症候群という疾患名が最近話題になることが多いとくに投球動作や類似の動作を行う選手にみられるが診断が難しいこともあり難治性になることも多いとされるここでは医師理学療法士トレーナーバイオメカニクスの専門家計 6 氏に集まっていただき座談会形式でこの問題について議論していただいた出席者主要発言順馬見塚尚孝筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター水戸協同病院整形外科講師古島弘三慶友整形外科病院スポーツ医学センター宇良田大悟慶友整形外科病院リハビリテーション科漁野祐太千葉ロッテマリーンズコンディショニング担当島田一志金沢星稜大学准教授芋生祥之筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター水戸協同病院リハビリテーション科本誌清家輝文座談会の模様左から古島芋生漁野馬見塚島田宇良田の各氏 1 胸郭出口症候群に関する日本整形外科学会の見解へこみ手のひらの小指側のもりあがり小指球筋がやせてきます鎖骨下動脈が圧迫されると上肢の血行馬見塚最初に公益社団法人日本整形つり革につかまるときや物干しのときが悪くなって腕は白っぽくなり痛みが生外科学会がその HP で胸郭出口症候群のように腕を挙げる動作で上肢のしびれやじます鎖骨下静脈が圧迫されると手について以下のように解説しています肩や腕肩甲骨周囲の痛みが生じますま腕は静脈血の戻りが悪くなり青紫色になりみなさんの共通理解としてまずこれを紹介た前腕尺側と手の小指側に沿ってうずくますします以下カギカッコ内は日本整形外ようなときには刺すような痛みとしび科学会の HP れ感ビリビリ感などの感覚障害に加えそれから細かい動きができないといった巧 index.html の症状病気をしらべる手の握力低下と細かい動作がしにくいなど緻性障害や萎縮といったいわゆる筋腱障の項目胸郭出口症候群より許可を得の運動麻痺の症状があります害と血管障害の２つが混じっているようなて転載まず症状 6 手指の運動障害や握力低下のある例では手内筋の萎縮により手の甲の骨の間が症状としてはしびれとか筋力低下症状です次に原因と病態

3 す 2 投球に伴う神経障害胸郭出口症候群世界的にも胸郭出口症候群はスポーツ障害のなかで一般的な障害ではなく疫古島では投球に伴う神経障害とい Entrapment Neuropathy が起きている学データも不足していると 1983 年にうことで胸郭出口症候群 Thoracic であろうと言われていますおもに肋鎖間 Leffert らによって報告されています図 Outlet Syndrome: TOS についてお話隙前中斜角筋群烏口突起下の腕神経 2 させていただきます胸郭出口症候群と叢鎖骨下動静脈が圧迫されることが多いいうのは神経症状が主たる症状になりと言われています胸郭出口症候群の認知が低い原因図 3 としては診断が難しいということが第一図 1 に示すようにいわゆる Entrapment 胸郭出口症候群における病態は投球にに挙げられます一般整形外科領域のなか Neuropathy これは末梢神経が隣接するよって起こる頻度は多くはありませんがでも胸郭出口症候群は決定的な診断法に組織の機械的刺激関節運動などによっ一般的な野球診療においてはほとんど診断欠けるということで治療も適切に行われて限局性の傷害および炎症を生じたものとされることがない病態であり認知度が高ていないのが現状ですその原因として定義されていますが胸郭出口症候群のいとは言えません適切な診断や治療が全は頚椎から肩上肢におよぶ症状を呈す腕神経叢部から肩関節の周辺部にかけて国的に行われているとは言えない状況でるので頚椎疾患肩疾患から上肢の疾患図1 図2 図3 図4 8

などと鑑別が難しいことが１つそれからら出てくる部分が多く第 1 肋骨の上で鎖 Double lesion ということで頚椎と肩の骨下動脈の背面に位置しています最下部両方が悪いとか頚椎と上肢が悪いというの神経幹は環指と小指の感覚神経が胸郭出ことがありますまた診断ができたとし口において圧迫されることが多くみられまても治療が難しいことから難治性であす図 5

4 などと鑑別が難しいことが１つそれからら出てくる部分が多く第 1 肋骨の上で鎖 Double lesion ということで頚椎と肩の骨下動脈の背面に位置しています最下部両方が悪いとか頚椎と上肢が悪いというの神経幹は環指と小指の感覚神経が胸郭出ことがありますまた診断ができたとし口において圧迫されることが多くみられまても治療が難しいことから難治性であす図 5 Erdogan Atasoy, Hand Clin, ることが問題となっています一般的な病 2004 実際の解剖では第 1 肋骨の真上院では治療を行ってもなかなか治らないとに鎖骨下動脈が通っており背側上部のいうことで患者さんはそのうちに来院しところに C8 T1 の神経が並走していまなくなってしまったりなかには精神疾患すこのあたりの神経は入り組んでおりと勘違いされたりし患者さんも困ってい鎖骨がこの上に付いています上肢を挙上ます病院としてもなかなか難しいのです外旋させると神経血管などが圧迫されやが患者さんも治らないので他の病院にすいことになります図 6 は 1996 年の断に至る症状を同定するとなるとなかなか行ってしまう傾向がありますしかし胸 Andew WN による報告ですが一般的難しいところがあります Upper trunk 郭出口症候群で困っている患者さんは確実にみられる胸郭出口症候群は lower trunk の上位の神経根は比較的少なく血管性もにいますに多くこれは先ほど言った C8 T1 の稀と言われています混合型 Mixed と神経が多いと言われていますいうのもあり血管神経の両方の症状が鑑別診断図 4 先ほど Double lesion や他の部位の疾患ふるしまこうぞう先生みられるものもあります神経単独の症状症状は血管症状よりもより一般的に起こりやの鑑別が難しいと言いましたが野球にお症状としては頚部から肩の疼痛その神すくにみられています実際いてとくに鑑別が難しいのは肩関節不安経支配領域の感覚異常上腕の内側前腕の理学所見でも手の知覚異常が 90 にみ定症それから腱板の炎症滑液包の炎症の内側 4 指 5 指の放散痛それから握られます血管の症状があれば診断は比較インピンジメントそれから肘での尺骨神力の低下などの症状がみられます本人は的容易であるのですが血管のみというの経の障害などがあります図 4 解剖学あまり感覚としては気づかないことが多も少なく診断として難しい判断になるかと的に胸郭出口のところをみると前方が前くこちらが聞くまではっきり認識してい思います図 6 斜角筋後方が中斜角筋底辺が第 1 肋骨ませんしかも必ずしもすべての人に神経支配の領域から考えて上位の神経で構成される三角形のような出口になって 100 起こるわけではありませんここが根であると肩甲骨内側の脊椎に近いあたいてその上に鎖骨がありその狭い部分診断の難しいところで上肢痛があったりりそれから肩関節の外側辺りの症状が多に神経血管が通っています図 5 なかったり頚部痛上肢腫脹筋力低下く出ます下位の神経根の症状ですと頚の有無も患者によってまちまちで確定診の後方から肩甲骨の後方それから上肢の圧迫される神経は C8 T1 の神経根か図5 図6 9

5 図 15 図 16 図 17 P.25 にカラー図掲載図 18 P.25 にカラー図掲載胸郭出口症候群の頻度を下垂している状態では血管に圧迫がみら面積が明らかに狭くなっているのがわかり図 15 は当院での胸郭出口症候群の頻度れていませんしかし挙上位をとると第ます Matsumura らの報告によると肩を示したものですが 2008 年より野球の 1 肋骨と鎖骨の間の狭窄がみられます先関節外転外旋位では下垂位に比べて鎖骨と肘肩が痛いという患者さん 2,580 名のなほど血管性は少ないと言いましたがこれ第 1 肋骨の距離が 50 小さくなることがかで胸郭出口症候群の診断がついた症例はは混合型つまり血管と神経の症状が合併指摘されていることからも肩関節外転外 137 名 5.3 でしたこのうち手術を行っした症例ですすべての症例にこの検査を旋位の姿勢がよくないことがわかりますたのは 51 名でした 2008 年以前の症例と行っても血管が圧迫されない症例ももちろ Matsumura JS, Rilling WS, Pearce 合わせると当院での手術症例 100 例ほんありますしたがって血管の狭窄があ WH, Nemcek AA Jr, Vogelzang RL, どみていますこのなかで他院において胸れば診断は容易ですがない場合は理学所 Yao JS. Helical computed tomography 郭出口症候群と診断されず肘部管症候群見で判断するしかありません of the normal thoracic outlet. J Vasc 滑膜ヒダ障害などの診断で手術後症状が胸郭出口を 3DCT 図 17 で立体的な軽快せず当院を受診胸郭出口症候群と骨のモデルでみると下垂位の状態では言われる症例も半分以上みられています鎖骨と第 1 肋骨の間は比較的広い面積でので鎖骨下動脈造影を用いて胸郭出口がみることができますしかし挙上位になる狭いかどうかを評価する検査がありますと鎖骨が少し後方のほうに回旋して第 1 図18 は赤が鎖骨下動脈です P.25のカラー肋骨との間が狭くなります図 17 は同じ図参照第 1 肋骨の上の真ん中 1/3 の間症例ですが挙上位と下垂位で胸郭出口のに走行しており第 1 肋骨と鎖骨の間を画像所見図 16 は胸郭出口症候群の画像ですこれは MRI の血管造影の画像です上肢 12 Surg. 1997;26: 実際に神経を画像的に捉えるのは難しい

6 座談会胸郭出口症候群通っているのがわかりますこれは正常なして検討していきたいと思っているところす実際は下垂位にしている状態でも本方の鎖骨下動脈の動脈造影で狭窄のない例です人はつらい状態であるのだと思います挙ですちょうど胸郭出口の真ん中を貫いて動脈が出ています図 19 の症例は造影上にすればさらに症状は悪化するという方治療図 20 が多いのではないかという印象をもってい 3DCT 画像です第 1 肋骨の上鎖骨下治療として当院では第 1 肋骨切除を施行ますこの手術は投球に影響する関節の肘動脈が内側縁のところで狭窄されているのしています患者さんを側臥位にして上肢肩手術ではないので傷が治癒して内部がわかります拡大したのが左下の図ですを挙上させた状態で腋下からアプローチしの周囲の組織も治癒してくるころつまり血管が圧迫されています右下は斜角筋をて第 1 肋骨を切除します図第術後 3 カ月で復帰が可能になります 3DCT と MRI を合わせて入れた画像です 1 肋骨切除は胸郭出口症候群には著効を図 22 は術後成績です 10 年前の少し古斜角筋を入れたことの画像検査の意義はま示します実際術直後に麻酔から目が冷いデータになりますが年だはっきりさせていないのですがこの斜めてはっきり意識が回復した状態で患者さまで第 1 肋骨切除術を行った野球選手は角筋の間にある血管が斜角筋に圧迫されてんに症状を聞きますとだるさが楽になっ 56 例で全例男性ですプロ野球選手 3 例いる可能性というのも否定できないのではたと言う方が多いです手術した医師が嘘社会人野球選手 6 例大学生 8 例高校ないかということですこれをさらに継続言っているのではないかと疑うほどで生 34 例中学生 5 例でどの年齢が必ず図 19 P.25 にカラー図掲載図 20 P.25 にカラー図掲載図 21 P.25 にカラー図掲載図 22 13

座談会胸郭出口症候群つけるとピンポイントに圧迫されたところ 4 胸郭出口症候群の鑑別診断に強い障害が起きるということが経験的にわかっていますがそういうふうな脊髄が馬見塚古島先生がお話しされたようにんを集めて診ているのですがこれを脊ショートカットしていることそれから特非常に難しいということなのですが私は椎脊髄長不適合症候群として提唱してい定のところで図 26

7 座談会胸郭出口症候群つけるとピンポイントに圧迫されたところ 4 胸郭出口症候群の鑑別診断に強い障害が起きるということが経験的にわかっていますがそういうふうな脊髄が馬見塚古島先生がお話しされたようにんを集めて診ているのですがこれを脊ショートカットしていることそれから特非常に難しいということなのですが私は椎脊髄長不適合症候群として提唱してい定のところで図 26 の場合は脊髄が脊柱脊椎も専門としているのですが脊椎の疾ます病態としてこのようなショートカッ管の後壁にぶつかっているのですがこの患と胸郭出口症候群の鑑別も難しいですトサインを示すものを Kohno ら 1998 ようにぶつかることによって症状が出てい私は脊椎脊髄長不適合症候群仮称日は頚椎中間位 MRI で脊髄が脊柱管内をるのではないかという症候群です本脊椎脊髄病学会雑誌 18 4,2007, 779- 最短距離で走行するように変位した例とし当院で集めた 11 例の症状をみると排 784 というものを提唱しています脊椎て報告していますがそれより以前千葉尿障害排尿の感覚が鈍いとか残尿感があ脊髄長不適合症候群というのは図 26 の大学名誉教授の平山恵造先生が昭和 34 年るそれから頭痛がある頚が痛い背中ような例なのですが脊柱管のなかを脊髄 1959 年に若年性一側上肢筋萎縮症としが痛い腰が痛いふらつきがある頚がが最短距離で通るように下位頚椎レベルて報告された病気がありこれは通称平硬い腕がしびれる足がしびれるなどででは後方に上位胸椎付近で前方に変位山病と呼ばれていますがこの平山病すこれは先ほど画像でみていただいたよしショートカットサインというさらにや flexion myelopathy と呼ばれるものとうに一般的な頚椎椎間板ヘルニアや脊髄 C6 から Th1 椎間板レベルで脊椎管後壁に脊椎脊髄長不適合症候群とは非常によ腫瘍頚椎症性脊髄症などでみられる神経密着するように凸レンズ状に扁平化していく似ていますただ平山病は筋力低下若の通り道が狭くなっている所見がまったくます凸レンズサインこういう患者さい男性の筋力握力が低下します私がないのです診察所見をみても下肢の腱反提唱している脊椎脊射亢進やホフマン反射トレムナー反髄長不適合症候群は射ワルテンベルグ反射という四肢の屈曲しびれが中心です反射が出ているというのは比較的上位脳脊髄で言うと脊髄や頚椎で脊髄を圧迫しているものがあるだの前方の障害が起きろうと考えられますこれは筋力低下や知ると筋力が低下しや覚障害を生じますこういう例は頚を引っすく後方の障害が張るテスト Neck Distraction Test 図起きると知覚障害が 27 つまり脊椎の長さと脊髄の長さの相起きやすいですか対的な不適合があって突っ張っているのら同じ脊髄が長軸だったらその突っ張りを強くしてみるテ方向に突っ張っていストですがこの Neck Distraction Test てたとえば暖簾をを考案して実施してみるとたしかに症状は引っ張って角に押し誘発されるのです図 28 はその結果です図 26 図 27 Neck Distraction Test 図 28 17

29 30 が上腕に症状が出たのが 1 例前腕が 3 例手が 10 例でしたつまりデルマトームで言うと C7 とか C8 とか T1 の辺りになってきてしまいます胸郭出口症候群と非常に似たところに症状が出てくるのですそれは利き手に出るとか非利き手に出るというような傾向はありますか?

C7 C8 T1 あたりの障害が出るのが一般的なので症状も胸郭出口症候群と似ているということになります解剖学的に言っても頚椎を屈曲させると脊髄はさらに伸張されるのでさらに引っ張ると脊髄がここで細くなっているような感じになっているのがわかると思います頚椎を屈曲すると図 30 のように脊髄そのものが圧迫されます引っ張ってみるとこのようにもともと突っ張っているのが

8 29 30 が上腕に症状が出たのが 1 例前腕が 3 例手が 10 例でしたつまりデルマトームで言うと C7 とか C8 とか T1 の辺りになってきてしまいます胸郭出口症候群と非常に似たところに症状が出てくるのですそれは利き手に出るとか非利き手に出るというような傾向はありますか? 利き手とか非利き手という調査はしていないのでまだわかりませんただこれは野球選手ではなく若い一般の方でこういう症状が出ました先ほど少し述べた凸レンズサインですが図 29 のように後壁にペタっとくっついていますこのように脊髄が 1 カ所からちょっと押されるような感じになるところはレベルで言うと C6 とか C7 頚椎から胸椎に行く変曲点のところでこのようにぶつかりますそうすると C7 C8 T1 あたりの障害が出るのが一般的なので症状も胸郭出口症候群と似ているということになります解剖学的に言っても頚椎を屈曲させると脊髄はさらに伸張されるのでさらに引っ張ると脊髄がここで細くなっているような感じになっているのがわかると思います頚椎を屈曲すると図 30 のように脊髄そのものが圧迫されます引っ張ってみるとこのようにもともと突っ張っているのがさらに引っ張られることによって脊髄障害が出るのではないかということです胸郭出口症候群なのか脊椎脊髄長不適合症候群なのか平山病なのか今のところまだ十分な電気生理学的鑑別法がないので MRI や造影 CT などの画像診断で分けるしかありませんまた脊椎脊髄長不適合症候群と診断した男性例はほとんど背が高くみなさん 180cm くらいあります頚も長いタイプですこれはやはり両側? 片側例も両側例もいます論文に投稿するときは胸郭出口症候群との鑑別を明確にするため上肢だけでなく下肢にも症状が出ている例を報告しましたが軽症例では下肢に症状が出ないものもありますそうすると上肢の片側だけと思ってみると胸郭出口症候群の鑑別に入れていかなければいけないと思います先日シビアな症例がありまして胸郭出口症候群で右を手術しました術後は快調でよくなりましたが逆によくなりすぎて腕立て伏せ 200 回とか練習でやってしまったりしてまた症状が再発してきてしまったのです骨は再生してきていないのですが同時に左にも症状が出てきてしまった反対の胸郭出口も実はシビアな狭窄がありましたが頚椎疾患の鑑別は重要ですねバックプレスやスクワットなどのトレーニングで上肢を挙上した体勢で頚椎が屈曲位で力を入れる動作をよくみかけますもともとテンションが高くて屈曲位の持続を行うと脊髄の長軸方向のストレッチが関わって前方からの圧迫があると筋力低下や知覚障害が出てくる可能性があるでしょうね中高校生でも両側に症状を生じる場合には頚椎の MRI は撮るべきですねそうですね狭窄がなくてもこういう例があるので考慮に入れたほうがよいと思います Neck Distraction Test は結果がはっきり出る? これを診断基準に入れていてこのテストで陰性のものは他のものを考えなければいけないですが陽性であれば頚髄部だろうと判断しています下肢の症状もあって Neck Distraction Test で陽性でショートカットがあって四肢のしびれが出るような例というようにかなり診断基準を区切っていますがそれよりも中間タイプと言いますか軽症例タイプは当然胸郭出口症候群も頭に置いておかなければいけないと思いますこれは手術を行うとしたら? 脊柱管拡大術も 1 つの方法なのですが脊椎短縮術か filum terminale( 終糸 ) を切るということも考えられますがそういう手術は行っていませんこれは若い人に多い? そうです 30 歳以下の男女ですテンションが高いわけですから年をとると椎間板の高さが狭くなってきておそらく自然とよくなるのです素人考えですが弯曲に対して中身が短くてショートカットしているという 18

座談会胸郭出口症候群ことですがその弯曲を少し減らしてあげ寝ていられないものですもしかしたら子るようなトレーニングなどはあるのですどもは背骨が成長するときにやはり脊髄かにそれなりのストレッチがかかっていて馬見塚いい質問ですねこの人たちは自仰向けでずっと寝ていると夜中に背は伸然と弯曲がつらいので自分で姿勢を調整しびるし脊椎の弯曲を強めてどこかで圧迫ていて

が上がるような姿勢になりがちですそれないかと思っているのです話がちょっとからこういう方は仰向けで寝るのがつマニアックなところに行きすぎましたがらい寝ると 2 cm くらい背が伸びるわけ胸郭出口症候群に対して鑑別するものとしです自然に Neck Distraction Test をてもちろん脊柱管狭窄があるものや椎間動きを出せるようにすることから始めてい

髄長不適合症候群も症状が類似していますトレッチングを行います図 32 編集部すよく考えると子どもは仰向けにずっとし考慮しなければいけないと思います注図は項目ごとにまとめられているためうらただいご先生番号順ではないこれにより鎖骨が挙上後退後方回旋ができる状態を整えますまた小胸筋や鎖骨下筋はセルフストレッ 5 胸郭出口症候群のリハビリテーションチングが難しいので

9 座談会胸郭出口症候群ことですがその弯曲を少し減らしてあげ寝ていられないものですもしかしたら子るようなトレーニングなどはあるのですどもは背骨が成長するときにやはり脊髄かにそれなりのストレッチがかかっていて馬見塚いい質問ですねこの人たちは自仰向けでずっと寝ていると夜中に背は伸然と弯曲がつらいので自分で姿勢を調整しびるし脊椎の弯曲を強めてどこかで圧迫ていて自然に前かがみの姿勢になりますがかかってそれがつらくなってゴロゴロしかしあまり曲げすぎるとテンションがしているのではないかと思っているのです高くなるそうすると頚椎の軽度屈曲位がもちろんこれはかなりの仮説です笑が一番テンションも小さいし局所の圧迫大人になるとそういう人が普通に寝るこも小さいのですですから猫背で少しアゴとを考えるとそういうことがあるのではが上がるような姿勢になりがちですそれないかと思っているのです話がちょっとからこういう方は仰向けで寝るのがつマニアックなところに行きすぎましたがらい寝ると 2 cm くらい背が伸びるわけ胸郭出口症候群に対して鑑別するものとしです自然に Neck Distraction Test をてもちろん脊柱管狭窄があるものや椎間動きを出せるようにすることから始めていやっていることになりますそれから仰板ヘルニアや腫瘍頚椎症などを考えなけきます向けは枕で頚の角度が規定されてしまうのればいけないのですが脊柱管狭窄がなく方法は徒手的に小胸筋と鎖骨下筋に対で当然圧迫がかかりますですから側ても平山病とか私が提唱している脊椎脊してマッサージを行ったりパートナース臥位で丸くなって寝ている方が多いようで髄長不適合症候群も症状が類似していますトレッチングを行います図 32 編集部すよく考えると子どもは仰向けにずっとし考慮しなければいけないと思います注図は項目ごとにまとめられているためうらただいご先生番号順ではないこれにより鎖骨が挙上後退後方回旋ができる状態を整えますまた小胸筋や鎖骨下筋はセルフストレッ 5 胸郭出口症候群のリハビリテーションチングが難しいのでボールを使って小胸筋や鎖骨下筋をセルフマッサージすることでは宇良田先生胸郭出口症候群のリハ強く出ているときに挙上位でトレーニングも推奨しています図 33 ビリテーションについてお願いしますを行うことは難しいので胸鎖関節周囲の馬見塚どちらかと言うと前にストレッ宇良田投球障害に関して言うと上肢下治療から始めることが多いです上肢を挙チを行ったほうがよいのではないですか垂位で鎖骨が下制している選手が多く上上する際鎖骨は挙上約 45 後退約 15 肢を挙上しても鎖骨が十分に挙上してこな後方回旋約 50 生じるのですがこの運動のでい症例が多くみられます図 31 症状がの支点が胸鎖関節にあるので胸鎖関節の宇良田挙上が十分行えたうえで後退が起投球による胸郭出口症候群症例に多くみられるアライメント図 31 鎖骨の下制肩甲帯プロトラクション後ろにやると胸郭出口が狭くなってくるセルフマッサージ図 33 小胸筋および鎖骨下筋大胸筋鎖骨部線維をボールを使用してマッサージする 19

10 特集図日本整形外科学会の HP より許可を得て転載図 17 図 18 図 19 図 20 図 21 カラー図 25

<4D F736F F D F96968FBD905F8C6F8FE18A5182C982E682E98EE882CC82B582D182EA81408DCF2E646F63>

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