呼吸器外科雑誌23巻7号

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1 54(964) 症 例 過外転および外旋の術中肢位によると考えられた腕神経叢損傷の1 例 大畑賀央, 宇佐美範恭, 谷口哲郎相馬孝博 *, 横井香平 要 旨 34 歳, 男性. 左巨大気腫性肺嚢胞の切除目的に当院紹介となった. 手術は右側臥位, 左上肢は約 120 度の外転および外旋の肢位にて固定し, 左前方腋窩開胸にて肺嚢胞切除術を施行, 高度な癒着のために手術は4 時間以上を要した. 術後に左上肢の不全麻痺が出現,MRI にて腕神経叢の信号強度上昇を認め, 神経症状と合わせて術中の肢位に起因する腕神経叢損傷と診断, ステロイド剤投与後に神経症状は徐々に軽快した. 側臥位において腕神経叢損傷を回避するためには, 上側の上肢を身体の前方で支持することが重要であり, 過外転は避けることが望ましいと思われる. 索引用語 : 腕神経叢損傷, 過外転, 術後合併症 brachialplexusinjury,hyperabduction,postoperativecomplication はじめに 呼吸器外科領域の側臥位の手術において腋窩に皮膚切開をおく場合, 患側 ( 開胸側 ) の上肢を前方挙上した場合には腋窩が十分に展開できないことがある. このため腋窩の展開および頭側での上肢の固定の目的で上肢を外転, 外旋させることがある. 今回我々は, 術中の肢位に起因すると思われた腕神経叢損傷による左上肢の不全麻痺の症例を経験したので報告する. 症 患者 :34 歳, 男性. 主訴 : 左胸痛, 発熱. 既往歴 :17 歳, 左自然気胸,23 歳, 右自然気胸 ( いずれも保存的治療 ), 神経疾患の既往なし. 喫煙歴 :16~29 歳,1 日 20 本. 家族歴 : 特記すべきことなし. 名古屋大学呼吸器外科 * 名古屋大学医学部附属病院原稿受付 2009 年 1 月 9 日原稿採択 2009 年 6 月 5 日 例 医療安全部 現病歴 : 左胸痛および37 台の発熱を主訴に他院を受診, 左巨大気腫性肺嚢胞を認め, 手術目的に紹介となった. 胸痛, 発熱は10 日間ほどで自然軽快し, 当院受診時は無症状であった. 入院時現症 : 身長 177 cm, 体重 60 kg, 体温 左上肺野で呼吸音の低下を認めた. 神経症状の訴えはなかった. 入院時検査所見 : 白血球 6900/nl,CRP0.02 mg/dl と炎症反応の上昇は認めなかった. その他の血液検査所見はすべて正常範囲内であった. 胸部 CT 所見 : 左肺尖に最大径 15 cm の巨大肺嚢胞が存在し, 内部に液体貯留を認め,air-fluidlevel を形成していた. 腫瘍性病変を疑う結節影などは認めなかった. 手術所見 : 胸腔内とくに肺尖の癒着が予想されたため前方腋窩開胸に備えて左上肢は約 120 度の外転および外旋位とし, 頭側前方で固定器を用いて固定した. 胸腔鏡にて観察したところ左上葉, 特に肺尖の広範な癒着を認めたため約 12 cm の前方腋窩切開をおいて第 4 肋間で開胸, 癒着剥離を行った. 胸膜頂は血管, 神経損傷を危惧して嚢胞壁を胸壁に一部遺残させる形で

2 過外転および外旋の術中肢位による腕神経叢損傷の 1 例 55(965) Fig.1 MRI(STIRimage)inthecoronalplaneshowsahighsignalintensityin theleftbrachialplexusincomparisonwiththerightone. 癒着剥離を行い, 肺嚢胞切除術を行った. 手術時間は 4 時間 48 分であった. 術後経過 : 麻酔覚醒直後から左上肢の不全麻痺が認められた.C5~ Th1 の領域で表在感覚, 深部感覚が低下, 特に位置覚の低下が著しかった. 筋力に関しても同領域が徒手筋力テスト (MMT:manualmuscle test) で1~2 程度の筋力低下を認めた. 当初は硬膜外麻酔の影響を考慮し, 硬膜外カテーテルをクランプして経過観察をしたが, 症状の改善は認められずカテーテルは抜去した. 硬膜外血腫などの除外診断の目的で頚部から胸部にかけての MRI 検査を施行したところ, 左腕神経叢の信号強度上昇を認めた (Fig.1). この他に器質的な病変が存在しなかったこと, 神経症状から推測される病変の局在と MRI で認められる信号強度上昇部位とが矛盾しないことより, この部位が神経症状の責任病巣であると判断した. 頚部から鎖骨上窩にかけての圧迫あるいは頭部の右側への過度な屈曲などが術中に起こっていなかったので, 左上肢の肢位, 特に過度の外転に起因した腕神経叢損傷と診断した. メチルプレドニゾロン125 mgを手術当日から3 日間投与したところ左上肢の神経症状は徐々に軽快し, 術後 8 日目には左上肢の筋力は MMT3 に改善,12 日目には筋力に関してはほぼ完全に回復し, 指先の軽度の痺れを残すのみとなった. 神経症状の改善を認めた こともあり, 神経伝導速度測定などは行わなかった. 術後 11 週間が経過し, 有意な神経症状はほとんど認められなくなった. 考察手術中の神経損傷に関して AmericanSocietyof AnesthesiologistsClosedClaimsデータベースから2 つの分析が公表されており, 最新のものは1999 年版である 1,2). これによると麻酔に関連する賠償請求のうち神経損傷は全体の16% を占め, 死亡に次いで2 番目に多い原因となっている. この神経損傷のなかで尺骨神経に次いで多い神経障害が腕神経叢の障害である. 手術による腕神経叢損傷は0.02~0.06% の頻度で起こるとされ, 稀な合併症の一つである 3). 一方, 腕神経叢損傷は胸骨正中切開を要する心臓手術後に比較的多く認められ, その頻度は2~38% との報告がある 4). 機序としては, 胸骨切離時の神経叢の伸展や圧迫, 骨折した第 1 肋骨による直接的損傷, 内胸動脈剥離に関連した伸展, 内頚静脈カニューレ挿入に関連した損傷または血腫などが指摘されている 1). 腕神経叢損傷における神経学的予後に関しては概ね良好であるとした報告が多い 3,5). 手術中の神経損傷はその予防が最も重要である. Ben-David らは腕神経叢損傷の危険因子として上肢の

3 56(966) Table1 FactorsAssociatedwithIntraoperativeBrachialPlexusInjury Concomitantdisease Positioning DM SteepTrendelenburg Hypothyroidism SteepTrendelenburg+shoulderbraces Alcoholism SteepTrendelenburg+wristsuspension Pre-existingneuropathy Excessiveabductionofarm (>90 ) Herpeszoster Dorsalextensionatshoulder Perniciousanemia Posteriorshoulderdisplacement Polyarteritisnodosa Externalrotationofarm Peripheralvasculardisease Excessiverotationofhead Concomitantanatomicalpredisposition Surgical Cervicalrib Prolongedoperativetime Scalenemusclehypertrophy Mediansternotomy Anomalousderivationofplexus Physiological Deformity(e.g.post-traumatic)ofshoulderregion Hypothermia Hypotension Fig.2 A-1and 2show the positionsofthe left upperextremitywithhyperabduction.b-1 and2arethepositions,showingtheupper arm placedperpendiculartothetorsoona pilow resttosupportitsweight.c-1and2 demonstrate more headward positions of theupperarm tofacilitateaxilaryexposure forsurgery. 過度 (90 度以上 ) の外転, 上肢の外旋, 頭部の過度の回旋などを指摘している (Table1) 3). また American SocietyofAnesthesiologists の周術期末梢神経障害予防に関する作業部会から神経障害予防のための業務勧告が発表されており, この中で側臥位においては胸部ロール (chestrol) の使用が勧められている 6). ただしこれは側臥位における健側 ( 下側 ) の上肢神経障害予防を意図したものであり, 患側 ( 上側 ) の上肢の肢位に関する特別な提案はない. しかし同勧告において仰臥位での上肢の外転は90 度以下にすべきであるとされており, いくつかの報告でも同様の指摘がされている 3,5,7).90 度以下の肢位でも腕神経叢損傷が発生した報告はあるが, 腋窩開胸等で患側の肢位を外転させなければならない場合, その角度は90 度以下とすべきであろう.Faust らは側臥位において上肢は体幹に垂直になるようにおき, また腕神経叢にかかる力は身体の前方で上肢を支持することで軽減されるので, 患側の上肢の重量を支えるために枕または腕支持器の使用を勧めている 1). また患側の腋窩を開けるためには上肢を外転させるのではなく, 前方挙上 ( 屈曲 ) させることを勧めている. 患側上肢を過外転させた場合との比較の図を示す (Fig.2). 胸郭出口症候群における検査の一つに90 度外転外旋位症状誘発テスト (Wrighttest) がある (Fig.3) 8,9). これは肩関節 90 度外転外旋, 肘関節 90 度屈曲位の肢位で橈骨動脈の拍動の消失をみるものであり, 肋鎖間隙

4 過外転および外旋の術中肢位による腕神経叢損傷の 1 例 57(967) Fig.3 Wrighttest:evaluation ofthoracicoutletsyndrome,specificaly for hyperabductionsyndrome.thismaneuverrequiresthepatienttohold thearmsouttothesideandabovethehead(abductionofshoulder), rotatingitoutward.thedoctorexaminesthepatient sradialarteryfor thepresenceofdiminishingpulse. での鎖骨下動脈の圧迫を調べる検査である. 上肢の症状 ( しびれ, 痛みなど ) の出現をみる場合に陽性となる. 腕神経叢の圧迫は橈骨動脈の脈拍が存在している時点から起こることがあるとされてはいるが, 側臥位で患側の上肢を外転させなければならない場合には術前にこの検査を行い, 術中の腕神経叢圧迫による神経症状出現の可能性を調べておくことは臨床上意義があると思われる. 本症例において神経症状消失後に Wrighttest を行ったところ陽性となった. 解剖学的に胸郭出口で血管, 神経が圧迫を受けやすかった可能性は否定できない. 本症例では腕神経叢損傷と診断し, メチルプレドニゾロンの投与を行った. 糖質コルチコイドは抗炎症作用を有し, その機序としては炎症性メディエーターの産生抑制, 炎症細胞機能に対する直接抑制, 炎症細胞のレセプターに対する作用などが報告されている 10). 神経を中心とする組織の損傷によって慢性的な痛みとさまざまな付随する症状を引き起こす場合を複合局所疼痛症候群 (complexregionalpainsyndrome:crps) と称し, この病態の急性期には一部の求心性ニューロンから炎症性メディエーターが放出され, 神経原性の炎症が起こるとされている 11). 急性期の CRPS, 特に疼痛部位に浮腫が残るような症例ではステロイド投与が 有効であるとされているが, ステロイドの種類と投与量, 投与期間は報告によって異なっており, 一定の方法は定まっていないのが現状である 12,13). 本例のような受傷後数時間の段階での腕神経叢損傷に対し, どの程度の症状改善効果が期待できるのか明らかではなかったが, 副作用に注意して短期間の使用に止めればステロイド投与による悪影響は少ないと判断し投与した. 術中肢位に起因する腕神経叢損傷の過去の報告例では神経学的予後は良好であるとした報告が多く, 本例においても投与したステロイドがどの程度の効果を表したのかは不明である. 結語過外転, 外旋の術中肢位に起因すると思われた腕神経叢損傷の1 例を経験した. 側臥位において腕神経叢損傷を回避するためには患側の上肢を身体の前方で支持することが重要である. 腕神経叢損傷の観点からは過度な外転は避けることが望ましいが, 外転が必要な場合は角度を90 度以下とし, 術前に Wrighttest で神経症状の有無を調べておくことも必要であると考えられた.

5 58(968) 文 1.FaustRJ,CucchiaraRF,BechtlePS.Patientpositioning. MilerRD,ed.Miler sanesthesia.6 th ed.philadelphia: ElsevierChurchilLivingstone;2005: CheneyFW,DominoKB,CaplanRA,PosnerKL.Nerve injuryassociatedwithanesthesia.anesthesiology1999; 90: Ben-DavidB,StahlS.Prognosisofintraoperativebrachial plexusinjury:areviewof22cases.brjanaesth1997;79: UnlüY,VelioğluY,KocakH,BecitN,CevizM.Brachial plexus injury folowing median sternotomy.interact CardiovascThoracSurg2007;6: CooperDE,JenkinsRS,BreadyL,RockwoodCAJr.The preventionofinjuriesofthebrachialplexussecondaryto malpositionofthepatientduringsurgery.clinorthop 1988;228: ASATaskForceonPreventionofPerioperativePeripheral Neuropathies.Practice advisory forthe prevention of 献 perioperative peripheralneuropathies.anesthesiology 2000;92: ParksBJ.Postoperativeperipheralneuropathies.Surgery 1973;74: 井出淳二. 胸郭出口症候群. 最新整形外科学大系 13 肩関節, 肩甲帯 ( 越智隆弘編 ). 東京 : 中山書店 ;2006: 玉井和哉. 運動診. 最新整形外科学大系 13 肩関節, 肩甲帯 ( 越智隆弘編 ). 東京 : 中山書店 ;2006: 前原康宏. ステロイド. 麻酔科診療プラクティス 6 ニューロパシックペインの今 ( 弓削孟文編 ). 東京 : 文光堂 ;2002: 齊藤繁.CRPS の病態とニューロパシックペイン. 医学のあゆみ. 東京 : 医歯薬出版株式会社 ;2004: 仁井内浩, 弓削孟文.CRPStype I( カウザルギー ) の治療. 医学のあゆみ. 東京 : 医歯薬出版株式会社 ;2004: KingeryWS.Acriticalreviewofcontroledclinicaltrials forperipheralneuropathicpain and complex regional painsyndromes.pain1997;73: Brachialplexusinjurycausedbyintraoperativepositioningofhyperabduction andexternalrotationofupperextremity NorihisaOhata,NoriyasuUsami,TetsuoTaniguchi TakahiroSouma,KoheiYokoi DivisionofThoracicSurgery,NagoyaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Nagoya,Japan A34-year-oldmanwasadmitedtoourhospitalfortheresectionofalargebula.Thebula,whichwas15cm in diameter,existedinhisleftupperlung,withfluidretention.thepatientwasplacedintherightlateraldecubitus positionwiththeupperarm abductedto120degreesandexternalyrotated,andweexcisedthebulaviaaleft anteroaxilarythoracotomy.theoperationtimewasmorethanfourhoursbecauseofthepresenceofstrongadhesion. Hisleftupperextremitywasparalyzedimmediatelyaftertheoperation,andtheintensityofhisleftbrachialplexus incresedinthestirimageofmri.hyperabductionandexternalrotationofhisleftupperextremitywerebelievedto havecausedthebrachialplexusinjurybasedonthefindingsofneurologicalexaminationandmri,andtheprolonged operationtimehadanegativeinfluence.hisneurologicalsymptomswererelievedaftersteroidtherapy.toavoid brachialplexusinjury,itisimportanttobringtheupperarm intoamoreanteriorplanethanthebodyinthelateral decubitusposition,andhyperabductionofthearm shouldbeavoidedasmuchaspossible.

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それでは具体的なカテーテル感染予防対策について説明します CVC 挿入時の感染対策 (1)CVC 挿入経路まずはどこからカテーテルを挿入すべきか です 感染率を考慮した場合 鎖骨下穿刺法が推奨されています 内頚静脈穿刺や大腿静脈穿刺に比べて カテーテル感染の発生頻度が低いことが証明されています ただ 2012 年 3 月 28 日放送 中心静脈関連性血流感染の予防 川崎病院外科総括部長井上善文はじめに中心静脈カテーテルは高カロリー輸液や さまざまな輸液 薬剤の投与 中心静脈圧の測定などの目的で留置されますが その留置に関連した感染症は 名称としては血管内留置カテーテル関連血流感染症 catheter-related bloodstream infection:crbsiですが ここではカテーテル感染と呼ばせていただきます

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本研究の目的は, 方形回内筋の浅頭と深頭の形態と両頭への前骨間神経の神経支配のパターンを明らかにすることである < 対象と方法 > 本研究には東京医科歯科大学解剖実習体 26 体 46 側 ( 男性 7 名, 女性 19 名, 平均年齢 76.7 歳 ) を使用した 観察には実体顕微鏡を用いた 方形 学位論文の内容の要旨 論文提出者氏名 坂本和陽 論文審査担当者 主査副査 宗田大星治 森田定雄 論文題目 An anatomic study of the structure and innervation of the pronator quadratus muscle ( 論文内容の要旨 ) < 要旨 > 方形回内筋は浅頭と深頭に区別され, 各頭がそれぞれ固有の機能をもつと考えられている しかし,

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