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1 耳鼻咽喉科 1 解剖と生理 軽くわかれば大丈夫 外耳 : 耳介 ( 集音器 ) 外耳道( 音を増幅 ) 中耳 : 鼓膜 耳小骨 ( テコ比で音増幅 ) 耳管( 換気 排泄 ) 卵円窓 正円窓 顔面神経 鼓索神経内耳 : 卵形嚢 球形嚢 前半規管 後半規管 外側半規管 蝸牛内リンパは膜迷路を 外リンパは膜迷路と骨迷路の間を満たす 喉頭 : 舌根 喉頭蓋谷 喉頭蓋 声帯 梨状陥凹 喉頭室くらいはみておきましょう 2 聴覚伝導路音の伝導経路 : 耳小骨 前庭層 前庭階 ( 外リンパ液 ) 基底板 コルチ器聴器の働きは空気の振動を外リンパの振動に変え さらに電気化学的エネルギーに変換すること つまりコルチ器で内有毛細胞が音感じてらせん神経 ( 節 ) から蝸牛神経へ伝音 外有毛細胞がその感度を調節 数は1:9 で外有毛細胞が多い 窓に近いほうが高音感知 骨伝導というのもあって これは直接外リンパ 基底板 3 聴覚検査 純音聴力検査で ABgap あれば伝音難聴で 気導聴力だけ悪い 純音聴力検査で ABgap なければ感音難聴で 気導聴力も骨導聴力も悪い 内耳性難聴 ( 蝸牛 ) と後膜迷路性難聴 ( 聴神経 ) がある この検査の時 検査音が反対の耳に入ることをクロスヒアリングといい これを邪魔する音を聞かせることをマスキングという リクルートメント検査でリクルートメント現象をみる 陰性なら後膜迷路性難聴 陽性なら内耳性難聴 音の大きさが少し大きくなっただけでもすごく大きく感じて不快な現象 語音聴力検査で聞き取り検査 幼児聴力検査には聴性反射( 新生児用 Moro 反射 驚愕反射 ) 遊戯聴力検査(2~4 歳児用 ) がある 他覚的聴力検査として大事なのが ABR( 聴性脳幹反応 ) 域値 波形 潜時がわかる 乳幼児スクリーニング 脳死判定 詐聴に有効 その他 ティンパノメトリーで鼓膜の動きを調べたりする 3 耳の疾患伝音難聴 : 中耳の疾患で起きる 有名所は滲出性中耳炎 中耳腔への滲出液の貯留が起きる 小児に多い 両側性が多い 上気道の炎症 耳管狭窄 急性中耳炎 アレルギーが成因 軽度の治療はネブライザー 内服治療 高度では鼓膜切開術 感音難聴 : 内耳性 蝸牛窓 前庭窓に近いとこが障害されやすい メニエール病 ( 低音難聴 回転性めまい ) ウイルス性内耳疾患( 片側性 ) 薬剤中毒 老人性難聴 特発性難聴 ( 片側性 ) など 後迷路性 リクルートメント現象陰性 聴神経腫瘍 ( めまい 片側性難聴 顔面神経麻痺をともなう ) 心因性難聴 詐聴( 純音聴覚検査では感音性難聴を示し 他覚的聴力検査では正常 ) 5 めまいと平衡覚末梢性めまい : 内耳障害に起因 周囲が動いているように感じる回転性めまい メニエール病:10% を占める 反復する回転性めまい 耳鳴り 低音難聴 グリセロール内服で改善する リクルートメント現象陽性 治療は内リンパ水腫軽減を目的とする 良性発作性頭位めまい症:50% を占める 後半規管に卵形嚢由来の耳石迷入による 頭位変換眼振 ふらつき感 前庭神経炎: 前庭神経の末梢神経炎 急性期は安静 中枢性代償を促すためにリハビリが必要

2 中枢性めまい : 上位ニューロン障害 垂直眼振 視運動性眼振異常がある 非前庭性めまい : 低酸素 ( 貧血 不整脈 ) 低血糖で脳虚血 平衡覚の検査 : 眼振検査 平衡機能検査 ( 起立検査 書時検査 足ふみ検査など ) 6 アレルギー性鼻炎の診断と治療アレルギー性鼻炎は Ⅰ 型アレルギー 通年性のダニと春のスギ花粉が有名な抗原 他に真菌 猫の皮膚など くしゃみ 水様性鼻漏 鼻閉を三徴とする 診断 : 問診 鼻の所見 レントゲン検査 鼻汁細胞検査 ( 好酸球 ) 血液検査(IgE) 抗原の検査 (RAST,MAST 皮膚反応検査 鼻誘発検査) 治療 : 抗アレルギー療法 ( 一般的 ) 手術療法 特異的免疫療法( 根治 ) 7 Sinobronchitis-one way,one disease 上 下気道は病態が類似 好酸球性鼻炎 ( 鼻茸再発 ステロイド効く ) と好酸球性中耳炎と気管支喘息 非アレルギー性 ( 化膿性 ) 副鼻腔炎と滲出性中耳炎とびまん性細気管支炎 8 一側性副鼻腔炎急性細菌性副鼻腔炎 真菌性副鼻腔炎 9 扁頭まず Waldeyer 扁頭輪の復習 口蓋扁頭 咽頭扁頭 ( アデノイド ) 耳管扁頭 舌扁頭の四つ 扁頭は 6 歳で一番大きい 炎症を起こすもの扁頭病巣感染症 : 原病巣は口蓋扁頭 腎炎 ( 糸球体腎炎 IgA 腎炎 ) 掌跡膿胞症 心内膜炎 リウマチ性疾患 扁頭周囲炎 : 口蓋扁頭周囲 一側性 伝染性単核球症 :EB ウイルス 発熱 咽頭痛 リンパ節腫脹 脾腫 単核球増加 肝機能障害 扁頭肥大するもの口蓋扁頭肥大 : いびき 嚥下困難 肥大度は Mackenzie 分類で診断 咽頭扁頭肥大 : 鼻閉 いびき 睡眠時無呼吸症候群 滲出性内耳炎 ( 伝音難聴 ) 夜驚症 10 反回神経麻痺の成因神経損傷 ( 外傷 手術 ) 神経圧迫( 大動脈瘤 癌 挿管麻酔 ) 神経炎( ウイルス感染 ) 特発性 11 咽頭癌の疫学的特徴頭頸部癌 ( 総論 ): 扁平上皮癌が 90% である 増加傾向 飲酒 喫煙 慢性炎症がリスクファクター 肺 肝 骨の順に転移多く 予後悪い 食道や胃との同時重複癌も多い 根治可能な進行癌に対しては手術 + 放射線化学同時併用療法 根治手術は切除可能なものが対象 放射線療法では機能温存を図る 化学療法は放射線療法での根治を可能にし 臓器機能温存 生存率の向上を目指すもの 各論 喉頭癌 : 耳鼻咽喉科で最多です 扁平上皮癌 60 代に多い 著しく男性に多い 非常に喫煙と関係ある 嗄声 声門上癌 嚥下痛で始まるが自覚症状に乏しく 進行癌での診断多い リンパ節転移起こしやすく 予後悪い T1,2 には放射線照射 ( 水平部分切除することも ) T3,4 には喉頭全摘出手術 ( 郭清 ) T4 には放射線照射 化学療法の併用も 声門癌 嗄声で始まる リンパ節転移は多くない T1,2 には放射線照射が第一選択 再発には垂直部分切除 T3,4 には喉頭全摘出手術 ( 郭清も ) 声門下癌 声門部まで湿潤して初めて嗄声といった症状出る 声門上癌ほどじゃないけどリンパ節転移多い T1,2 には放射線照射 T3,4 には喉頭全摘出手術 ( 郭清 ) 喉頭摘出後は心理状態 再発 重複癌 リハビリが問題となる 上咽頭癌 : 中国 60 歳代に多いけど若年者にもあるのが大事 男女差はあんまない 抗 EA 抗体がポイント リン

3 パ節転移で頸部腫脹が大事な症状で これで発見されることが多い つまり早期に症状無く 発見困難 部位的に届かないので手術施行できない 放射線化学療法 予後悪い 中咽頭癌 : 扁平上皮癌と悪性リンパ腫 50~60 代男性に多い 飲酒喫煙が危険因子 食道癌や下咽頭癌との重複癌多い 咽頭痛 術前化学療法 放射線照射を優先 その後手術併用の集学療法 下咽頭癌 : 高分化扁平上皮癌 50~60 代男性に多い 飲酒喫煙が危険因子 重複癌多い 早期からリンパ節転移するので非常に予後悪い 梨状陥凹型 最多 ファイバースコープで見落としがち 嗄声がでる 輪状軟骨後壁型 PlummerVinson 症候群に続発しやすい 後壁型 ファイバースコープで見落としがち 頸椎に進展 治療は放射線照射 手術 化学療法を必要に応じて使います 手術不能なのは全身状態悪くリスクある場合 頸椎に浸潤 ( 最近は置換も可能だけど ) 遠隔臓器転移ある場合 術後は嚥下 音声のリハビリ 上顎癌 : 副鼻腔の悪性腫瘍の大半 扁平上皮癌 60 歳代東洋人に多い やや男性に多い 慢性副鼻腔炎に併発が多い 片側性の陰影が CT で出たら 一側性上顎洞炎 ( 副鼻腔炎 ) 頬部膿腫 歯性上顎洞炎を鑑別 一側性に鼻閉 悪臭のある鼻汁 鼻出血 歯痛 顔面痛 リンパ節転移はおこしづらい 浅側頭動脈に抗癌剤動注 術前放射線 手術の三者併用療法 口腔癌 : 扁平上皮癌がほとんど 頭頸部癌の 20~30% 60 歳以上に多く 男性に多い 予後は 5 年で 50% で まずまず 舌 ( 前 2/3) 歯肉 頬粘膜 口腔底の順に多い 舌に関してだけ述べると 辺縁部に多い 痛み 構音障害 白斑が前癌病変 放射線が第一選択 だめなら手術 ( 郭清 ) 化学療法も 12 嚥下の第 1,2,3 相口腔相 : 舌根挙上 ( 食塊を咽頭へ ) 咽頭相 : 軟口蓋を後上方へ引く ( 咽頭腔閉鎖 ) 喉頭挙上( 声門閉じる ) 嚥下反射で食塊を食道へ 食道相 : 蠕動運動で噴門へ 13 耳鼻咽喉科緊急疾患 1 呼吸困難をきたすもの異物 急性喉頭蓋炎 悪性腫瘍 2 疼痛が強いもの急性中耳炎 ( 副鼻腔炎 咽頭炎に続発し 耳管経由がほとんど ) 扁頭周囲膿瘍 急性副鼻腔炎 3 食事接種障害をきたすもの急性扁頭炎 異物 口腔底蜂窩織炎 4 出血鼻出血 ( 治療 : 抗菌薬付ガーゼで圧迫 バルーンカテーテル ベロックタンポン使用 バイポーラで焼く ) 5 早急な治療をしないと機能障害をきたすもの顔面神経麻痺 急性感音性障害 6 恐怖感を与えるものめまい 鼻出血 14 小児の耳鼻咽喉科疾患 難聴:ABR OAE ASSR など他覚的聴力検査で新生児聴覚スクリーニング 早期発見が大事 遺伝性劣性遺伝型感音難聴 7 割 優性遺伝型感音難聴 3 割 ( 両親も難聴 ) 胎生期先天性風疹症候群 ( 難聴 心臓病 白内障が三徴 ) CMV( 発症遅め 進行性 ) 周生期仮死 未熟児 核黄疸後天性流行性耳下腺炎 ( 片側性 ) 麻疹( 両側 ) 帯状疱疹( 半年にも及ぶ ) 中耳炎 薬物 細菌性髄膜炎心因性両側感音性奇形中耳奇形 内耳奇形 小耳症 口蓋裂 粘膜下口蓋裂: 哺乳障害 開鼻声

4 後鼻腔閉鎖症: 両側性では呼吸困難に 鼻出血:Kieeselbach 部位からの出血が多い 睡眠時無呼吸症候群: 扁頭肥大 アデノイド増殖 小顎症 声帯麻痺: 反回神経麻痺 片側でも呼吸困難 急性声門下喉頭炎: 犬吠様の咳嗽 吸気性喘鳴 ( 喉頭が原因の喘鳴は吸気性!) 異物: ボタン型電池は放置すると周囲組織障害 危険です 喉頭乳頭腫: 嗄声 喘鳴 呼吸困難 小児は再発多い 誤嚥: 喉頭気管分離術で治療

5 つづきまして 過去問 H18 年本試再現解説 問題も適当なのでこまかいところは気にしないで下さい 1 (2) 外有毛細胞 : 内有毛細胞 =9:1で (3) 高い音は窓付近で 2 リクルートメント現象陽性は内耳性感音難聴 メニエール病( 低音難聴 回転性めまい ) ウイルス性内耳疾患 ( 片側性 ) 薬剤中毒 老人性難聴 特発性難聴( 片側性 ) など なので 答えは3,4 3 片側性感音難聴は特発性難聴 ムンプス 聴神経腫瘍です ちなみに小脳橋角部腫瘍は聴神経腫瘍です なので答えはbです 4 幼児聴力検査には聴性反射( 新生児用 Moro 反射 驚愕反射 ) 遊戯聴力検査(2~4 歳児用 ) がある ということで答えは3です 5 耳管は換気 排泄 なので答えは1,2でしょう 6 中枢神経を疑うのは垂直眼振 と覚えてしましましょう 答えは2 7 脳循環障害性めまいは 動脈硬化 高血圧 貧血でなるみたいです だから 答えは全部です きっと 9 RIST は体内総 IgE 測定 これは正常なので検査しません 10 上顎洞癌で片側性の陰影が CT で出たら 一側性上顎洞炎 ( 副鼻腔炎 ) 頬部膿腫 歯性上顎洞炎を鑑別 つまり答えはc 11 第 2 相は咽頭期 喉頭は気道です 食べ物入っちゃ困ります 嚥下反射は舌咽 迷走神経 だからd 12 嚥下障害の定義がわかりません 嚥下困難と同義でしょうか?3,4,5は嚥下困難をきたします 下咽頭癌に関しては 咽頭異常感はあるが嚥下障害ではない って STEP にかいてあるのが気になります 2が とすると 答えはd??? 13 強く疑うのであれば1,2 答えは a 14 扁頭病巣感染症の原病巣は口蓋扁頭で 腎炎( 糸球体腎炎 IgA 腎炎 ) 掌跡膿胞症 心内膜炎 リウマチ性疾患を起こします だから 全部 15 1) アデノイドは咽頭扁頭 2)6 歳で最大でその後縮小 3) 扁頭肥大は小児睡眠時無呼吸症候群の原因 4) 扁頭肥大はいびきの原因 5) 滲出性中耳炎の原因は副鼻腔炎 アデノイド増殖症 上咽頭腫瘍 耳管開放症 だから 答えは b かな? 16 発熱 咽頭痛 リンパ節腫脹 脾腫 単核球増加 肝機能障害を選ぶと 1,2,3が正解で bだと思います 17 2,4は化膿性の特徴 5はムンプスの特徴 たからbでしょう 18 耳下腺の排泄管はステノン管 耳下腺腫瘍では多形腺腫が一番多く 女性に多い 腺リンパ腫は多形腺腫の次に多く 多発性 両側性の良性腫瘍 男性に多い 顎下腺の排泄管はワルトン管 唾石症の 9 割は顎下腺にできます 顎下腺腫瘍は耳下腺腫瘍の 10~20% だけど悪性の頻度は耳下腺より高い ガマ種は舌下腺 答えb 19 4,5は必要ないと思います だから c 21 1) 頭頸部癌ば扁平上皮癌が主 2) 早期癌は放射線 ( ものによるけど ) 化学療法併用で効果アップ 3) 一概には言えません 4) 5) 重複癌が多いのは中 下咽頭癌 答えは4 23 上咽頭癌は手術適応無し 症状少なく リンパ節転移多い 答えは 2,4です 24 1) 喉頭癌は予後悪い 2) 進行癌では全摘出術 3) 声門癌はリンパ節転移少ない 4) 術後リハビリ大事 だから 答えは e になるんじゃないでしょうか 25 舌癌は50 歳以上の男性に多く QOL 保つために小さいうちは放射線療法 舌の辺縁にでき リンパ節転移します だから3,5です お粗末ですが何かの足しになれば幸いです! 間違いや付け足しがあれば門倉まで

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