『抗GBM抗体が陰性であったがその関連が疑われた腎炎の一例』

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みいかやたけ
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1 [ 三多摩腎疾患治療医会 ] 第 59 回研究会プログラムおよび演題要旨平成 22 年 6 月 27 日 ( 日 ) 於 : 杏林大学大学院講堂

2 三多摩腎疾患治療医会 [ 第 59 回研究会プログラム ] 2010 年 6 月 27 日 ( 日 ) 13:00~16:55 於 : 杏林大学大学院講堂 < 開会の辞 > 会長長澤俊彦 13:00-13:05 Ⅰ. 一般演題 ( 発表 7 分討論 5 分 ) 13:05-15:17 座長 : 川村哲也 13:05-13:41 1. 糸球体病変を伴わず急性腎障害を呈した ANCA 関連血管炎の一例杏林大学第一内科 : 川嶋聡子大森康宏小西文晴駒形嘉紀要伸也有村義宏山田明同脳卒中科 : 朝倉誉子岡野晴子西山和利 2. 回腸輪状潰瘍により腸閉塞をきたした慢性透析患者の一例多摩永山腎内科クリニック : 松川重明慶應義塾大学消化器内科 : 細江直樹日比紀文 3. 紫斑と好酸球増多を合併した管内増殖性糸球体腎炎の一例立川相互病院腎臓内科 : 増山智之大石学鈴木創形山憲誠小泉博史同病理科 : 布村眞季並木眞生立川病院病理科 : 緒方謙太郎座長 : 吉田雅治 13:41-14:17 4. 導入時に尿毒症性心膜炎を認め濃厚透析を開始後腹膜透析に移行できた腹壁瘢痕ヘルニア合併糖尿病性腎症の一例武蔵野赤十字病院腎臓内科 : 木村仁志白石幸佐藤英彦小田敏子安藤亮一 5. 低頻度外来透析維持透析を行った超低蛋白食遵守の慢性腎不全患者の一例東京都立多摩総合医療センター : 土岐徳義麻喜幹博森大宮腰夏輝正田若菜安藤史顕河﨑智樹赤澤政信紀平裕美羽田学西尾康英 6. 造影剤投与前の血液濾過(HF) は造影剤腎症 (CIN) 発症予防及び腎機能長期予後に有効である東京医科大学八王子医療センター腎臓内科 : 佐藤信彦冨安朋宏小島糾杉崎健太郎山野水紀吉川憲子明石真和中林巌吉田雅治同臨床工学部 : 畑谷重人

3 座長 : 檜垣昌夫 14:17-14:53 7. 杏林大学病院泌尿器科における透析腎癌の検討杏林大学病院泌尿器科 : 板谷直菅田明子中村雄榎本香織藤田直之林建二郎原秀彦宍戸俊英桶川隆嗣奴田原紀久雄東原英二 8. 通院透析困難症例 2 例から学ぶ医療と福祉の問題点八王子東町クリニック : 塚本美帆石井智佳子柴田さとみ小俣百世府中腎クリニック : 外谷伸江小杉繁杉崎弘章南大沢パオレ腎クリニック : 岩本八千代 9. 当院に於けるエンドトキシン測定のバリデーション検討昭島腎クリニック : 加藤尚孝正木一郎小川航小泉慶香渡邉徹金川秀光畠山秀樹大野利男加藤彰則栗本義直座長 : 西尾康英 14:53-15: 透析装置の血液流量に誤差を与える要因脱血回路内陰圧と流量誤差の関係について杏林大学保健学部 : 島峰逸朗須田健二副島昭典鈴木祥史 11. 最新エコーによる vascular access の評価東京慈恵会医科大学第三病院臨床工学部 : 池田潤平宇野光晴栗原肇石井宣大同腎臓高血圧内科 : 吉田啓川村哲也東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部 : 平塚明倫 Coffee Break 15:17-15:35 Ⅱ. 情報提供 15:35-15:50 座長 : 小泉博史 1. 感染対策委員会報告武蔵野赤十字病院 : 安藤亮一 Ⅲ. 特別講演 15:50-16:50 座長 : 要伸也 1. 長期予後を改善する血液透析の技術杏林大学保健学部臨床工学科副島昭典先生 < 閉会の辞 > 府中腎クリニック杉崎弘章 16:50-16:55

4 演題要旨 1. 糸球体病変を伴わず急性腎障害を呈した ANCA 関連血管炎の一例杏林大学第一内科 : 川嶋聡子症例 82 歳男性主訴発熱現病歴 2009 年 7 月 20 日頃よりみぎ下肢脱力歩行困難全身倦怠感が出現した 8 月 4 日脳梗塞を認め当院脳卒中科に入院した入院後 37 度台の微熱炎症反応持続陽性 (CRP10~15mg/dl) 糸球体性血尿腎機能障害増悪(Cr mg/dl) MPO-ANCA130EU と陽性であることから ANCA 関連血管炎が疑われたまた全身性の中毒疹が出現し皮膚生検で真皮深層に小型血管炎を認め顕微鏡的多発血管炎と診断した PSL30mg/ 日で治療を開始したが治療 6 日目に急変した病理解剖の結果後腹膜大量出血を認めたまた皮膚脳組織では小型血管炎所見を認めたが腎組織では糸球体病変を認めなかった考察 ANCA 関連血管炎の腎障害は急速進行性糸球体腎炎を呈し病理組織学的には細胞性あるいは繊維細胞性半月体形成性糸球体腎炎を伴う壊死性半月体形成性糸球体腎炎が典型的である臨床経過では急速進行性糸球体腎炎が考えられたが病理組織では糸球体病変を伴わない ANCA 関連血管炎を経験したので報告する 2. 回腸輪状潰瘍により腸閉塞をきたした慢性透析患者の一例多摩永山腎内科クリニック : 松川重明当院では透析患者の小腸病変を検討するため慢性維持透析患者を対象に小腸カプセル内視鏡での検討を行っている今回下肢閉塞性動脈硬化症と変形性腰椎症があり NSAID を長期内服していた男性患者にカプセル内視鏡検査を行ったところ回腸輪状潰瘍による狭窄を認めたカプセル内視鏡は排出し治療を検討していたところ腸閉塞を来たし緊急入院となった保存的治療ののち同部のバルン拡張術を施行した腸閉塞の原因としては臨床経過と検査所見から虚血性小腸炎もしくは NSAID による線状潰瘍に起因する小腸狭窄が疑われた透析患者での小腸病変による腸閉塞の報告はまれであり考察を交えて発表する 3. 紫斑と好酸球増多を合併した管内増殖性糸球体腎炎の一例立川相互病院腎臓内科 : 増山智之症例 67 歳, 男性.2009 年 3 月初め, 腰痛で NSAIDs 内服開始.4 月に全身掻痒感と躯幹と四肢に紅斑出現し皮膚科受診. 経過中に下腿の紫斑を認め皮膚生検 (hypersensitivity vasculitis) の所見でアナフィラク u ニイド紫斑病と考えられた. 5 月に入り高血圧, 下腿浮腫, 紅斑, BUN 82.3mg/dL,Cr 2.31mg/dL, 尿潜血 (3+), 尿蛋白 (1+), 好酸球 7575/μL を認め当科入院. 紫斑病性腎炎, 薬剤性過敏症症候群などを考え, ステロイドパルス療法施行. 低補体血症を認めたが,ASO, 抗核抗体, クリオグロブリン,ANCA, 血液培養は陰性で HHV-6 抗体価上昇は認めず, パルボウイルス B19 は既感染であった. 腎生検施行し尿細管障害を伴う管内増殖性糸球体腎炎の像で IF にて IgG と C3 が係蹄壁に沿った陽性像を示し,IgA の沈着は認めず. 退院後, 尿潜血, 蛋白尿が持続し外来治療中.

5 4. 導入時に尿毒症性心膜炎を認め濃厚透析を開始後腹膜透析に移行できた腹壁瘢痕ヘルニア合併糖尿病性腎症の一例武蔵野赤十字病院腎臓内科 : 木村仁志症例は 45 歳男性糖尿病性腎症による慢性腎不全にて尿毒症症状を認めるようになり腹壁瘢痕ヘルニアを合併していたが腹膜透析を希望したため 2010 年 3 月 CAPD 導入目的に入院となった第 3 病日腹壁瘢痕ヘルニア根治術と CAPD カテーテル挿入術施行第 7 病日より 38 度台の発熱を認めた自覚症状は湿性咳嗽と前胸部の痛みであった第 10 病日心エコーにて心嚢液の貯留を認めたことから尿毒症性心膜炎と診断第 13 病日より連日血液透析濾過を行ったところ速やかに前胸部痛の改善と解熱を認めた第 20 病日の心エコーでは心嚢液は消失していた血液透析開始して 1 週間連日施行後翌週は週 4 回に減量腹膜透析の貯留量が 2000ml となったところで血液透析を離脱その後心膜炎は再燃することなく経過し退院となった本症例は導入時の尿毒症性心膜炎の治療に関して示唆に富む症例と考えられたため報告する 5. 低頻度外来透析維持透析を行った超低蛋白食遵守の慢性腎不全患者の一例東京都立多摩総合医療センター : 土岐徳義腎臓学会食事療法ガイドラインでは血液透析患者の蛋白質摂取量推奨量は g/kg/day とされている一方 0.6 g/kg/day の低蛋白食により栄養状態良好に週一回維持透析が可能の報告もある症例は 37 歳女性慢性腎炎による腎不全が進行し 2007 年 2 月 BUN 65 mg/dl,cr 5.7 mg/dl で低蛋白食指導を行った蛋白 23g(0.5 g/kg)/day 塩分 5g の超低蛋白減塩食を遵守したが Cr 上昇が阻止できず 2010 年 2 月 BUN 73.1 mg/dl,cr 22.4 mg/dl で外来通院透析導入とした自覚症状なく尿量も保たれ超低蛋白食の継続を希望したため導入後週 1 回の維持透析を継続し問題なく経過した導入後 3 ヶ月後中 6 日の検査値は BUN 53.6 mg/dl,cr 20.1 mg/dl,p 2.5 mg/dl,k 4.4 meq/l で体重増加を認めない低蛋白食継続下の週一回の維持透析は患者の QOL 医療経済への負担も少なく通常の HD PD とともに末期腎不全治療選択肢の一つとなると考えられるため報告する 6. 造影剤投与前の血液濾過(HF) は造影剤腎症 (CIN) 発症予防及び腎機能長期予後に有効である東京医科大学八王子医療センター腎臓内科 : 佐藤信彦目的 Marenzi らが CKD 患者の造影剤投与前後の HF が CIN 発症予防に有効であると報告している我々は昨年の本会での検討を踏まえ投与前の HF が CIN 発症予防に特に重要と考え今回投与前に HF を施行した 6 例で検討を行った対象造影剤投与前に HF 施行した 6 例男 : 女 =6:0 原疾患 DMN3 人 CGN3 人平均年齢 75.2 歳 Cre 3.12mg/dl 造影剤使用目的 CAG3 名 PCI3 名造影剤使用量 115.8ml 方法投与前に HF を 4 時間施行し前後 12 時間で 0.9% 生理食塩水 1~2ml/kg/hr の点滴負荷を行った造影剤使用 1 週間以内の CIN 発症予防の有効性と造影剤前後の最低 3 か月の1/Cre の推移をみた結果投与前の Cre 値は平均 3.12mg/dl

6 で投与後 1 週間以内の最大値は平均 3.21mg/dl であった前値より 25% 以上の上昇を認めた症例はなく 1/Cre の傾きが悪化した症例を認めなかった結論高度の腎不全患者に対する造影剤投与前の HF は十分な補液とアシドーシスの是正により CIN 発症予防効果を示す可能性がある 7. 杏林大学病院泌尿器科における透析腎癌の検討杏林大学病院泌尿器科 : 板谷直維持透析中に発見された腎腫瘍に対し腎摘除術 ( 開創術腹腔鏡 ) を行い病理学的に腎細胞癌と診断されたもの 25 例について検討を行った ( 鏡視下手術中開創手術へ移行したものは, 開創手術に含めた.) 男性 18 例女性 7 例で年齢は 55.1±12.7 歳術式は腹腔鏡 12 例で開腹手術が 13 例でした Grade1:2:3=6 例 14 例 3 例で不明が 2 例でした T 分類では T1a:T1b:T2:T3a=14 例 :4 例 :2 例 :3 例で不明が1 例でした脈管浸潤の有無は有 : 無 =6 例 :18 例で不明が 1 例でした手術時間は腹腔鏡 : 開腹手術 =293 分 :244 分で出血量は 229ml:301ml でした術中の輸血は腹腔鏡 : 開腹手術 =2 例 :3 例でした 8. 通院透析困難症例 2 例から学ぶ医療と福祉の問題点八王子東町クリニック : 塚本美帆高齢透析患者が要介護状態にいたった場合通院透析を継続するためには様々な介護支援を利用するが透析を継続することが困難になることが臨床の現場では指摘されていた. しかし現実にどのように対応が行われているのか行おうとしているかについてはほとんど報告されていない. 今回多重合併症を伴った2 症例 ( 女性 76 歳女性 85 歳 ) を経験し医療と福祉の連携が難しいことが確認した. この2 症例から学んだ医療と福祉の連携協働作業を阻害推進する要因について報告したい. 9. 当院に於けるエンドトキシン測定のバリデーション検討昭島腎クリニック : 加藤尚孝目的オンライン HDF や全自動コンソールの普及で透析液水質管理は重要課題となった今回当院でも ET 値測定のバリデーション検討をおこなった方法生化学バイオビジネス株式会社ウェルリーダー SK603 和光純薬工業株式会社トキシノメーターミニを使用し米国薬局方 ET 標準品 USP-RSE 生化学バイオビジネス株式会社 ET 標準品 CSE 和光純薬工業株式会社 CSE で希釈測定した結果 USP-RSE CSE の値は両者共に相関が得られた ( ウェルリーダー SK603:r=0.9996) 透析液 RO 水の ET 値はトキシノメーターミニの値がウェルリーダー SK603 と比較して低めになる傾向がみられた

7 10. 透析装置の血液流量に誤差を与える要因脱血回路内陰圧と流量誤差の関係について杏林大学保健学部 : 島峰逸朗透析装置の監視項目に実血流量を監視する項目はなくポンプの回転数から積算した値が血流量として表示されているだけである本研究では脱血側回路を閉塞し陰圧をかけていくいわゆる脱血不良時に流量誤差が生じるかを実際に測定したまた脱血圧とピローの膨らみ具合を比較し脱血不良を推測できるかを検討した実験の結果脱血不良によって流量誤差が生じ陰圧が強くなっていくにつれてまた設定流量が多いほど流量の誤差が多くなっていくことが示された透析装置の監視項目においても静脈圧警報は脱血回路の陰圧が-400~-500mmHg かかった時でもアラームが鳴らずピローにおいても脱血不良がおこった時でもピローの厚さは数 mm しか変化せず目視での監視には限界があることが示唆されたこれらのことから実血流量の誤差が生じたことを透析装置の監視項目から推測することは困難であり透析における実血流量のモニタリングの必要性が示唆された 11. 最新エコーによる vascular access の評価東京慈恵会医科大学第三病院臨床工学部 : 池田潤平当院は地域中核病院として腎不全保存期から透析導入及び透析導入後のケアに至る一貫した治療と診察を病態に応じて実践していることから保存期から早期にシャントを作成する患者や緊急導入を余儀なくされる患者など多岐に渡るその際問題となるのはバスキュラーアクセス (VA:vascular access) であり熟練した医師でも穿刺に難渋するケースやバスキュラーカテーテル挿入時の問題穿刺後の血液の血管外漏出などリスクを伴うことが少なくない今回最新型の血管エコー装置を使用する機会を得てシャント作成後の血流評価や穿刺部位の確定針先の位置など VA 管理が容易で安全に実施できたので従来型の装置との比較を交え報告する

『抗GBM抗体が陰性であったがその関連が疑われた腎炎の一例』

『抗GBM抗体が陰性であったがその関連が疑われた腎炎の一例』 [ 三多摩腎疾患治療医会 ] 第 58 回研究会プログラムおよび演題要旨平成 21 年 12 月 6 日 ( 日 ) 於 : 杏林大学大学院講堂三多摩腎疾患治療医会 [ 第 58 回研究会プログラム ] 2009 年 12 月 6 日 ( 日 ) 13:00~16:55 於 : 杏林大学大学院講堂 < 開会の辞 > 会長長澤俊彦 13:00-13:05 Ⅰ. 一般演題 ( 発表 7 分討論