『抗GBM抗体が陰性であったがその関連が疑われた腎炎の一例』

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えみよどぎみ
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1 [ 三多摩腎疾患治療医会 ] 第 68 回研究会プログラムおよび演題要旨 * 当日参加費壱千円を徴収させて頂きます平成 26 年 11 月 9 日 ( 日 ) 於 : 杏林大学大学院講堂

2 三多摩腎疾患治療医会 [ 第 68 回研究会プログラム ] 2014 年 11 月 9 日 ( 日 ) 13:00~16:35 於 : 杏林大学大学院講堂 < 開会の辞 > 理事長長澤俊彦 13:00-13:05 Ⅰ. 一般演題 ( 発表 8 分討論 3 分 ) 13:05-14:44 座長 : 吉田雅治 13:05-13:38 1. 著明な低カリウム血症とたこつぼ心筋症により無脈性心室頻拍を繰り返した 1 例東京慈恵会医科大学附属第三病院腎臓高血圧内科 : 加藤順一郎高橋大輔田中舞末次靖子鈴木孝秀花岡一成 2. 長期 SLE 治療経過中に非典型 HUS を発症した一例杏林大学医学部第一内科 : 前園知宏, 福岡利仁, 池谷紀子, 國沢恭平, 駒形嘉紀, 要伸也, 有村義宏 3. 入院中に ANCA 関連腎炎を発症した高齢者の 1 例 1) ( 医 ) 町田慶泉病院内科同外科 2) 美好腎クリニック 3) 三嶋晃 1) 田中政枝 1) 中西泉 2) 3) 中西祥子座長 : 檜垣昌夫 13:38-14:11 4. 膜素材によってダイアライザ残血状況が異なった一例立川相互病院内科 : 小川亜季鈴木創大石学形山憲誠小泉博史 ME 科 : 中村秀樹 5. 当法人におけるエコー下および透視下シャント PTA の取り組み第 3 報 ~ 吻合部近傍病変に対するエコー下と透視下 PTA のストラテジー ~ ( 医社 ) 欅会北八王子クリニック : 菅野靖司河内直子猪俣耕太郎同東大和南街クリニック : 岡本真智子同東久留米クリニック : 古屋徹同小平北口クリニック : 海津明子東ミヤコ小沢尚 6. 腹膜透析患者における排便習慣と硫酸抱合型低分子尿毒症物質の関連性について東京医科大学付属八王子医療センター腎臓内科 : 冨安朋宏吉川憲子山田宗治尾田高志吉田雅治公立福生病院腎臓病総合医療センター : 中林巌ヤクルト中央研究所 : 川上幸治

3 座長 : 小泉博史 14:11-14:44 7. 血液透析における抜針検知システムの開発( 第 3 報 ) 1 杏林大学大学院保健学研究科 2 杏林大学保健学部臨床工学科 3 床工学科血液浄化療法学山内大輔 1, 酒井恭平 2, 須田健二 3, 副島昭典 3, 杏林大学保健学部臨 8. 当院における前希釈 On-Line HDF 導入後の溶質除去効果の評価医療法人社団長尽会長久保病院 : 新栄俊尊, 和田啓, 中村わかな, 小竹はるみ, 鶴田重教, 三神孝子, 豊里友常, 中村健三, 塚本拓司, 桑原勝孝, 下村文彦 9. 当院における KM-9000 を用いた腹水濾過濃縮再静注法 (CART) の経験武蔵野赤十字病院臨床工学技術科 : 釜谷英治児玉晋一朗山本和俊島﨑雅史河内直樹時岡伸行腎臓内科 : 安藤亮一 Coffee Break 14:44-15:00 Ⅲ. 情報提供 1 15:00-15:25 座長 : 安藤亮一 ( 感染対策委員会委員長 ) 新型インフルエンザ等の発生時における透析医療体制について東京都福祉保健局健康安全部医療体制整備担当課長武田文彦先生 Ⅳ. 情報提供 2 15:25-15:35 座長 : 杉崎弘章 ( 災害対策委員会委員長 ) 2014 年災害時情報伝達訓練結果報告災害時情報副本部 : 富永正志和氣政志杉崎健太郎小杉繁災害対策委員会 : 安藤亮一要伸也小泉博史杉崎弘章檜垣昌夫山田明吉田雅治 ( 社団 ) 三多摩腎疾患治療医会理事長長澤俊彦 Ⅴ. 特別講演 15:35-16:30 座長 : 要伸也透析患者の栄養管理電解質 ( ナトリウムリンカリウム ) のコントロール川崎医科大学栄養科部長市川和子先生 < 閉会の辞 > 副理事長要伸也 16:30-16:35

4 演題要旨 1. 著明な低カリウム血症とたこつぼ心筋症により無脈性心室頻拍を繰り返した 1 例東京慈恵会医科大学附属第三病院腎臓高血圧内科 : 加藤順一郎症例は 45 歳独身男性平成 26 年に会社が破産して失職した収入はアパート経営を行っており食生活には困らなかった以降部屋に閉じこもりアルコール摂取量が増え食事摂取量が減っていった 6 月 20 日に被帽性の頭痛と意識消失が自覚され救急車で受診となった受診時 GCS で E4V5M6 血圧は 154/68mmHg 心拍は 116 回 / 分 ( 整 ) であった静脈血血液ガス分析でカリウム (K) 値が 1.8mEq/l と著明な低 K 血症を認め K40mEq/l の補液で点滴を開始した同時に無脈性心室頻拍が数十分に 1 回の間隔で出現した ECG では QT が延長し心エコーではたこつぼ心筋症の所見が認められた 21 日 K 値は 3.2mEq/l まで上昇したが 3 時間に 1 回の無脈性を含む心室頻拍が認められた 22 日は K 値 4.2mEq/l で心室頻拍は 12 時間に 1 回 23 日からは K 値 4.5mEq/l 以上で心室頻拍は消失した今回著明な低 K 血症にたこつぼ心筋症を合併したため無脈性心室頻拍を繰り返した1 例を報告する 2. 長期 SLE 治療経過中に非典型 HUS を発症した一例杏林大学医学部第一内科 : 前園知宏症例は 39 歳女性 1993 年に顔面紅班が出現し皮膚科にて SLE と診断 1996 年 12 月皮疹再燃時に腎機能悪化を認め腎生検にてループス腎炎 (WHO 分類 :Ⅴb) と診断されステロイドに加えタクロリムス MMF などの免疫抑制薬, 免疫吸着療法を併用したが再発と寛解を繰り返した 2006 年頃からは溶血性貧血も見られたため IVCY300 mg /day 計 6 回施行最近は SLE の活動性は抑えられていたが 2014 年 4 月より溶血性貧血と血小板数低下腎機能悪化が進行し同年 8 月入院となるクームス試験, 高リン脂質抗体は陰性 ADAMTS13 活性 52.8%, ADAMATS13 インヒビター陰性などより非典型 HUS の合併が疑われたステロイドパルス療法後も腎機能は改善せず透析導入となったが血球異常は小康状態である本症例以外に当科で経験した膠原病関連 HUS 症例も含め報告する 3. 入院中に ANCA 関連腎炎を発症した高齢者の 1 例町田慶泉病院内科 : 三嶋晃症例 90 歳女性 AST/ALT446/416 と肝機能障害を認め精査加療目的で 2013 年 11 月 26 日当院入院となった 12 月 30 日には AST/ALT27/25 と改善した肝機能障害の原因は不明であったその後 12 月 28 日から 38 台の発熱を認めた感染症等を疑ったが否定的であった 2014 年 1 月 21 日肉眼的血尿を認めた腎疾患を疑い精査した尿 ; 蛋白 (4+) 潜血 ( 3+) 補体蛋白 C3/C4;46/5.4 MPO-ANCA334.0 を認め ANCA 関連腎炎と診断したプレドニン 50mg から内服を開始した全身浮腫貧血のコントロールの為数回血液透析を施行した 2014 年 3 月 10 日 MPO-ANCA12.4 と低下プレドニンを減量し血液透析も 3 月 1 日で終了としたリハビリ後ご家族の希望にて 7 月 24 日自宅に退院とした結語入院経過中の ANCA 関連腎炎の報告は無く入院中発熱の原因として RPGN も考慮する必要がある

5 4. 膜素材によってダイアライザ残血状況が異なった一例立川相互病院内科 : 小川亜季 80 歳女性 ADPKD の診断で外来経過観察されていた 73 歳時より M 蛋白血症 (IgG-κ) 指摘 78 歳時に血液透析導入導入時より透析膜は CTA 膜で抗凝固剤としてヘパリンを初回 750- 持続 750 単位使用して安定した透析を継続していた導入一年後に CTA 膜から PMMA 膜 (BG-1.6PQ) に変更した二週間ほど経過した頃よりダイアライザ残血が目立つようになりヘパリン増量低分子量ヘパリンに変更などの対応を行っても持続した採血ではクリオグロブリンを少量認め I 型クリオグロブリン血症を合併しているものと考えたダイアライザを CTA 膜へ戻したところ改善しヘパリン量を減らしても残血は認められなかった膜素材により残血を認めたものと考えたが同じ PMMA 膜の NF-1.6H を用いたところヘパリンを増やすことなく透析継続が可能であった PMMA 膜は吸着による尿毒素除去が見込めるという特色があるが残血が多かった理由としてMタンパクやクリオグロブリンといった異常蛋白の吸着が悪影響を及ぼした可能性を考えることが出来る膜表面の微細構造が残血に影響を与えた可能性があり興味深いと考え報告する 5. 当法人におけるエコー下および透視下シャント PTA の取り組み第 3 報 ~ 吻合部近傍病変に対するエコー下と透視下 PTA のストラテジー ~ 北八王子クリニック : 菅野靖司慢性血液透析患者において透析シャント狭窄は頻度が高い合併症でありシャント PTA が必要となる症例は多いシャント PTA は X 線透視下で行われるのが通常であったが昨今エコーガイド下 PTA が普及し施設によっては造影剤アレルギーなどの一部の症例に限らず優先的に行われている当法人では多摩地区 4 施設の慢性血液透析患者を対象に 2011 年 9 月よりシャント PTA を開始し 2014 年 9 月までにエコー下 :127 件透視下 :123 件エコー併用透視下 :5 件合計 255 件の PTA を実施したエコー下と透視下 PTA にはそれぞれに長所短所があり手技にも若干の違いがあるためそれぞれの特性を理解する必要がある今回シャント狭窄において頻度が高い吻合部近傍病変に対するそれぞれのストラテジーについて言及する 6. 腹膜透析患者における排便習慣と硫酸抱合型低分子尿毒症物質の関連性について東京医科大学付属八王子医療センター腎臓内科 : 冨安朋宏目的インドキシル硫酸(IS) やパラクレジル硫酸 (PCS) を代表とする硫酸抱合型低分子尿毒症物質は酸化ストレスを亢進し総死因死亡率の上昇と有意に相関することが報告されている腹膜透析患者の排便習慣を調査尿毒症物質 (IS と PCS) の蓄積との関連性について検討を行った対象腹膜透析患者 14 例男 : 女 =6:8 平均年齢 60.8 歳腹膜透析期間 22.6 カ月方法 2 週間の排便調査を行い数値化血清中の IS と PCS を測定し尿毒症物質と排便習慣及び透析関連の各種パラメーターについてノンパラメトリック検定にて統計解析を行った結果腹膜透析患者の排便習慣としては全体では正常に近い便が多く IS は 29.1mg/L PCS は 31.3mg/L であった IS は排便パラメーターと相関しなかったが β2mg 及び ipth と正の相関を示した PCS は排便が困難なほど高い傾向にあった考察腹膜透析患者において IS と PCS は血清中へ蓄積を認め PCS は排便が困難と感じる患者で高い傾向がみられ排便習慣の影響を受ける可能性が示唆された

6 7. 血液透析における抜針検知システムの開発( 第 3 報 ) 杏林大学大学院保健学研究科 : 山内大輔目的本研究では抜針検知システムの開発を行っており第 67 回研究会で第 2 報の報告を行った今回は本システムを利用して血液透析中に発生する再循環率の計測が可能であるか検討を行った方法模擬血管を作成しローラーポンプで模擬血液を循環させた模擬血管に穿刺針電極アダプター透析用血液回路を取付け透析用患者監視装置の運転を行いながら計測を行った模擬血管内の循環血液流量 ( ローラーポンプ ) を操作し再循環率を 0% から 100% まで変化させた再循環率の計測は先ず返血側血液回路内に生理食塩水をワンショットで 10mL 注入を行い次にワンショット直後から変化する電気的インピーダンスの変化を脱血側と返血側の電極アダプターで計測した結果および考察再循環率と導電率 ( 抵抗率の逆数 ) の間には有意な正の相関が示された電気的インピーダンスを用いた再循環率測定の実用化の可能性が示唆された 8. 当院における前希釈 On-Line HDF 導入後の溶質除去効果の評価長久保病院 : 新栄俊尊目的当院で導入した前希釈 On-Line HDF の評価を行った方法当院では全台 On-Line HDF 対応透析装置を導入した導入から 9 か月間の血流量補液量血清 Alb, K, Ca, P, CaxIP 透析効率 β 2 MG を収集しその除去効果を検討した結果開始 3 か月では懸念した Alb の減少は認めずむしろ有意に上昇したしかし β 2 MG( ) の有意な低下は認めず IP( ) の有意な上昇がみられた IP の除去を目的として補液量はほぼ変えず (10L/h) に血流量を平均 214 から 232ml/min へ増加したところ透析効率は有意に改善し血清 P, CaxIP, β 2 MG は有意に低下した経過中 npcr %CGR は有意な変化はなかった考察前希釈 On-Line HDF において補液量と血流量との相関を検討し至適条件を模索する必要があるが今回は補液量の固定下の血流量の増加が小分子のみならず小分子蛋白の除去にも有効であることが示唆された 9. 当院における KM-9000 を用いた腹水濾過濃縮再静注法 (CART) の経験武蔵野赤十字病院臨床工学技術科 : 釜谷英治当院では昨年まで腹水濾過濃縮再静注法 (CART) には専用の装置や回路を用いずに施行してきたが今年から CART のモードも備えた川澄化学工業社製の血液浄化用装置 KM-9000 の使用を始めたのでその KM-9000 による CART の経験を報告する KM-9000 ではプライミング手順が画面に表示され専用の一体化されたパネル式回路を用いるのでどのスタッフでも簡便かつ清潔に準備を行うことができた腹水の処理は濾過から濃縮まで一つの閉鎖回路内で行われるため清潔であり各圧力が常に装置でモニタリングされているため操作性にも大きな問題はなく安全に処理し腹水を回収した KM-9000 を使用した CART4 例の平均回収率は総蛋白量で 81.3% アルブミン量で 76.2% という結果が得られており以前の方法と比較して平均回収率の増加が認められた以上のことより KM-9000 による CART は操作が簡便で効率も良いと考えられた

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P001～017　1-1.indd 1 クリアランスギャップの理論透析量の質的管理法クリアランスギャップの基礎はじめに標準化透析量 : Kt /V は, 尿素窒素クリアランス : K(mL/min), 透析時間 : t(min),urea 分布容積体液量 (ml) から構成される指標であり, 慢性維持透析患者の長期予後規定因子であることが広く認識されている 1-3). しかし, 一方で Kt /V はバスキュラーアクセス (VA)