250 山口医学第 60 巻第 6 号 (2011) 胸部 ~ 骨盤部造影 CT 検査 : 直腸後壁の壁肥厚を認めるが, 明らかなリンパ節腫大や肝転移遠隔転移は認めない ( 図 2). 生検結果 ( 当院 ): 腫瘍細胞は中型の類円形で, 細胞質が乏しく, 充実性胞巣を形成している. 角化や明らか

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ひでたつつちた
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1 山口医学第 60 巻第 6 号 249 頁 254 頁,2011 年 249 症例報告直腸未分化癌の一例西村純一, 柳井秀雄 1), 古谷卓三 2), 村上知之 3), 帆足誠司 4), 坂井田功山口大学大学院医学系研究科消化器病態内科学分野 ( 内科学第一 ) 宇部市南小串 1 丁目 1 1( ) 1) ( 独 ) 国立病院機構関門医療センター消化器科下関市長府外浦町 1 1( ) 2) ( 独 ) 国立病院機構関門医療センター外科下関市長府外浦町 1 1( ) 3) ( 独 ) 国立病院機構関門医療センター病理下関市長府外浦町 1 1( ) 4) 帆足医院下関市上田中町 ( ) Key words: 大腸, 未分化癌和文抄録症例症例は69 歳女性. 下血を主訴に近医受診し, 下部消化管内視鏡検査で下部直腸 (Rb) にⅡc+Ⅱa 様の腫瘍を認め, 生検では当初扁平上皮癌あるいは低分化腺癌と診断された. 治療としては, 本人の強い希望で直腸局所切除術を施行. 手術標本では組織学的に腺管構造はみられず, 免疫組織学的検索で粘液分泌や内分泌顆粒を認めず, 未分化癌と診断した. 大腸未分化癌の予後は極めて不良とされており早期発見が望まれるが, その初期像については不明な点が多い. 稀とされる大腸未分化癌の一例を経験したので, 報告する. はじめに大腸癌の多くは, 組織学的に腺管構造や粘液分泌を有する高中分化型腺癌である. 大腸における未分化癌は稀であり, その病態については未だ不明な点が多い. またその多くは進行してから発見され, 予後は極めて不良とされている 1). 今回我々は早期の段階で発見された直腸未分化癌の一例を経験したので, 診断上の問題点を中心に文献的考察を加え報告する. 平成 23 年 10 月 24 日受理患者 :60 歳代後半, 女性. 主訴 : 下血. 家族歴 : 母に悪性腫瘍 ( 詳細不明 ). 既往歴 : 特記事項なし. 現病歴 : 平成 21 年 11 月, 下血を主訴に近医を受診した. 直腸診で腫瘤触知され, 下部消化管内視鏡検査にて下部直腸 (Rb) にⅡc+Ⅱa 様の腫瘍が発見された. 生検にて扁平上皮癌あるいは低分化腺癌と診断され, 精査目的で当院紹介となった. 入院時現症 : 直腸後壁に4cm 大の腫瘤を触知した. 入院時血液生化学検査 : 白血球 (8000/μl),CRP (0.21mg/dl), 尿酸値 (6.9mg/dl) の軽度上昇を認めるのみ.Hb13.2g/dlと貧血なく,CEAは2.9ng/ml, CA19-9は 22.1U/mlと正常であった. 下部消化管内視鏡検査 : 肉眼的には, 肛門管に接する, 頂部に広い辺縁不正な陥凹を伴う類円形の粗大結節状の腫瘍 ( 図 1 a). ピオクタニン染色後の陥凹部の拡大観察ではピット構造は無く, 陥凹部の表面に腺管の開口は観察されなかった. 通常の大腸上皮性腫瘍を思わせるⅢ 型やⅣ 型のピットパターンは腫瘍辺縁にも認めなかった ( 図 1 b). 超音波内視鏡検査 (15MHz, フジノンソノプローブシステム ): 第 3 層 (SM) までの厚い低エコー腫瘤を認める. 第 4 層 (MP) は保たれている ( 図 1 c).

250 山口医学第 60 巻第 6 号 (2011) 胸部 ~ 骨盤部造影 CT 検査 : 直腸後壁の壁肥厚を認めるが, 明らかなリンパ節腫大や肝転移遠隔転移は認めない ( 図 2). 生検結果 ( 当院 ): 腫瘍細胞は中型の類円形で, 細胞質が乏しく, 充実性胞巣を形成している.

術式は根治手術を勧めたが, 本人の強い希望で直腸局所切除術を施行した. 摘出標本 : 腫瘍は30 23mm 大の2 型病変で ( 図 4 a), 肛門側では腫瘍が歯状線に隣接していた ( 図 4 b). 病理組織所見 : 最大割面では肛門側断端の円柱上皮粘膜領域に腫瘍組織を認め, 発育様式は膨張性である.

角化, 管腔やロゼットの形成は認めなかった ( 図 5 b). なお, 生検標本で見られた管腔様の構造は細胞の脱落や空胞変性と考えた. また脈管侵襲についてD2-40 染色と EVG 染色で検討し, 脈管侵襲は認めなかった. 免疫組織学的検索では, 基底細胞マーカーのCK5/6のみが部分的に陽性を示した ( 図 5 c).

以上の所見より, 本症例を直腸未分化癌 psm, INFb, med, ly0, v0, ppm0, pdm1, prm0(500μm) と診断した. 術後経過は良好であり, 術後 9 日目に退院となった. 患者には未分化癌の予後を踏まえ, 拡大手術や術後化学療法を強く勧めたが拒否.

2 250 山口医学第 60 巻第 6 号 (2011) 胸部 ~ 骨盤部造影 CT 検査 : 直腸後壁の壁肥厚を認めるが, 明らかなリンパ節腫大や肝転移遠隔転移は認めない ( 図 2). 生検結果 ( 当院 ): 腫瘍細胞は中型の類円形で, 細胞質が乏しく, 充実性胞巣を形成している. 角化や明らかな腺管形成は認めないが, 胞巣内にみられる小腔を不明瞭な管腔形成とみなし, 充実型低分化腺癌とした ( 図 3). 以上より術前診断を直腸低分化型腺癌,Clinical StageⅠ(Rb, csm, cn0, cp0, ch0, cm0) と診断し, 当院外科にて手術の方針となった. 術式は根治手術を勧めたが, 本人の強い希望で直腸局所切除術を施行した. 摘出標本 : 腫瘍は30 23mm 大の2 型病変で ( 図 4 a), 肛門側では腫瘍が歯状線に隣接していた ( 図 4 b). 病理組織所見 : 最大割面では肛門側断端の円柱上皮粘膜領域に腫瘍組織を認め, 発育様式は膨張性である. 腫瘍は中央部で潰瘍に陥っており, 腫瘍組織の潰瘍面への露出を認めた. 腫瘍は粘膜固有層内よりも粘膜下層での拡がりの方が広い ( 図 5 a). 腫瘍細胞は中型の類円形で, 細胞質が乏しく充実性胞巣を形成していた. 胞巣には小さな壊死巣やアポトーシスによる細胞の脱落が目立つ. 角化, 管腔やロゼットの形成は認めなかった ( 図 5 b). なお, 生検標本で見られた管腔様の構造は細胞の脱落や空胞変性と考えた. また脈管侵襲についてD2-40 染色と EVG 染色で検討し, 脈管侵襲は認めなかった. 免疫組織学的検索では, 基底細胞マーカーのCK5/6のみが部分的に陽性を示した ( 図 5 c).ck20やck7, 神経内分泌系のマーカーである CD56や Chromogranin AやSynaptophysin, リンパ球系のマーカーであるLCA, 黒色腫や神経系のマーカーであるS100は全て陰性であった. また, アルシアンブルー染色は陰性で粘液の産生は認めなかった. 以上の所見より, 本症例を直腸未分化癌 psm, INFb, med, ly0, v0, ppm0, pdm1, prm0(500μm) と診断した. 術後経過は良好であり, 術後 9 日目に退院となった. 患者には未分化癌の予後を踏まえ, 拡大手術や術後化学療法を強く勧めたが拒否. 明らかな局所残存を見ないものの肛門側断端陽性であったため, 今後外来で定期的なCT 検査や下部消化管内視鏡検査による慎重な経過観察を行っていく. a b c 図 1 下部消化管内視鏡検査 a: 肛門管に接する Ⅱc+Ⅱa 病変.b: ピオクタニン染色後の陥凹部の拡大観察ではピット構造は認めない.c: 超音波内視鏡検査 (15MHz フジノンソノプローブシステム ) にて第 3 層 (SM 層 ) までの均一な低エコー域を認める. 図 2 胸部骨盤部造影 CT 検査直腸後壁の壁肥厚を認めるが, 明らかなリンパ節腫大や肝転移遠隔転移は認めなかった.

直腸未分化癌の一例 251 考察大腸未分化癌の定義は, 組織学的に, 小型ないし大型の腫瘍細胞が,

免疫染色を含む種々の検索で粘液分泌や内分泌顆粒がみられない癌腫とされており 2), 特有の病理学的特徴を有さない.

本症例の腫瘍は, 超音波内視鏡所見では第 3 層 (SM 層 ) までの均一な低エコー腫瘤として描出され,

しかし, 拡大内視鏡による観察では腫瘍部表面には全くピット構造を認めず, 通常の大腸癌のピットパターンとは異なっていた.

3 直腸未分化癌の一例 251 考察大腸未分化癌の定義は, 組織学的に, 小型ないし大型の腫瘍細胞が, シート状ないし充実性胞巣状の形態をとって増殖し, 腺管構造を欠き, 免疫染色を含む種々の検索で粘液分泌や内分泌顆粒がみられない癌腫とされており 2), 特有の病理学的特徴を有さない. その頻度は,2004 年の第 54 回大腸癌研究会アンケート調査報告によると, 大腸癌手術総数 65,671 例のうち53 例 (0.0008%) と稀である 1). 本症例では免疫組織学的検索でCK5/6のみが部分的に陽性を示し, 上述の定義に矛盾なく, 未分化癌と診断した. 本症例の腫瘍は, 超音波内視鏡所見では第 3 層 (SM 層 ) までの均一な低エコー腫瘤として描出され, 通常の大腸上皮性腫瘍として矛盾しない所見であった. しかし, 拡大内視鏡による観察では腫瘍部表面には全くピット構造を認めず, 通常の大腸癌のピットパターンとは異なっていた. また, 腫瘍辺縁 a 図 3 生検標本 HE 染色. 腫瘍細胞は充実性胞巣を形成している. 角化やロゼットは認めない. 胞巣内にみられる小腔を不明瞭な管腔形成とみなした. b a c b 図 4 切除標本肉眼所見 a: 腫瘍は 30 23mm 大の 2 型病変.b: 肛門側では腫瘍が歯状線に隣接している. 図 5 切除標本病理所見 a:he 染色 ( 弱拡大 ). 腫瘍は SM 深部まで膨張性発育を示す. 腫瘍の中央部は潰瘍に陥っており, 腫瘍組織が潰瘍面に露出. 腫瘍の拡がりは粘膜固有層内より粘膜下層で広い.b:HE 染色 ( 強拡大 ). 腫瘍細胞は中型の類円形で充実性胞巣を形成. 角化やロゼットの形成は認めない.c: 免疫染色 (CK5/6). 部分的に陽性を示す.

4 252 山口医学第 60 巻第 6 号 (2011) は非腫瘍のⅡ 型ピットパターンであり, 腺腫成分も存在しないと考えられた. 内視鏡所見上, 本症例は non-polypoid growthの大腸癌であった. この様な内視鏡所見は未分化癌の組織型と関連したものと思われるが,Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST) や大腸悪性リンパ腫といった非上皮性腫瘍との鑑別が必要となる. 大腸 GISTで頂部に潰瘍形成を認める場合や, 隆起型の大腸悪性リンパ腫で表面にびらんを認める場合は, 本症例と類似した内視鏡所見となり得ると思われる.GISTは一般に超音波内視鏡で第 4 層 (MP 層 ) に主座を置く腫瘍として観察される. また, 悪性リンパ腫は鉗子圧迫で柔らかい腫瘍として観察されるため鑑別可能である. しかしいずれの場合も, 非典型的な所見を呈する場合は内視鏡像のみでは鑑別困難である. 医学中央雑誌で大腸未分化癌をキーワードに1983 年から2010 年まで検索 ( 会議録を除く ) した中で, 免疫組織学的検索により真の未分化癌と考 3 17) えられる症例は15 例であった. 自験例を含めた 16 例を検討した ( 表 1). 性別は男性 9 例, 女性 7 例で, 平均年齢は62 歳 (34 86 歳 ) であった. 大腸未分化癌の存在部位はこれまで直腸に多いとされていたが, 本検討では上行結腸 5 例, 横行結腸 2 例, 直腸 6 例であり, 右半結腸にやや多かった. 肉眼分類は2 型が60% と最も多く, これまでの文献的な特 1) 徴と一致していた. 大腸未分化癌の報告は進行症例が多く, 本検討では86% が壁深達度 SS 以深, リンパ節転移は69%, 遠隔転移は50% の症例で認めた. またその予後は非常に不良とされており, 本検討でも16 例中 8 例が7ヵ月以内に死亡している. 腫瘍の肉眼分類では2 型が多く, 肉眼形態からは腫瘍細胞間の接着性は高いと思われるにも関わらず高率に転移を合併する事について, 未分化癌の組織学的特徴が関連している可能性もあり, 今後の検討を待ちたい. 治療は拡大手術に化学療法を組み合わせる方法が一般的である. 本症例は深達度 SM, 術前の画像検索で明らかな遠隔転移を認めずStageⅠの状態で発見されたが, 本人の希望により直腸局所切除のみ施行し, 術後化学療法も行っていない. 早期で発見された未分化癌は検索し得た範囲では自験例を含め2 例で, 一般的な予後については不明であるが, 本症例は肛門側断端陽性であり, また未分化癌の組織学的性質から手術の段階では検出し得ない微小転移が存在する可能性も否定できず, 今後も積極的に拡大手術や術後化学療法を勧めていく必要があると思われる. 結語稀とされる直腸未分化癌の1 例を経験した. 臨床的には粘膜下に主座を有する, 表面にピット構造を有さない腫瘍として観察された. 今後, 症例の蓄積による大腸未分化癌の初期像の解明と早期診断が期待される. 表 1

5 直腸未分化癌の一例 253 引用文献 1) 西村洋治, 関根毅, 小林照忠, 他. 稀な大腸悪性腫瘍の臨床病理学的検討第 54 回大腸癌研究会アンケート調査報告. 日本大腸肛門病会誌 2004;57: ) 大腸癌研究会, 大腸癌取扱い規約. 第 7 版補訂版, 金原出版. 東京, ) 池内駿之, 有森正樹, 窪地淳, 他. 特異な蛇の抜けがら状注腸像を示した大腸未分化癌の1 例. 胃と腸 1984;19: ) 一宮正人, 林道廣, 浜垣仁, 他. 直腸未分化癌の1 例広範な転移を伴い肺扁平上皮癌と重複した例. 高知市民病院紀要 1988; 12: ) 西森武雄, 奥野匡宥, 池原照幸, 他. 大腸未分化癌の検討. 日本大腸肛門病会誌 1990;43: ) 梶川真樹, 早川安幸, 関口宏之, 他. 腸重積にて発症したS 状結腸の限局性隆起型未分化癌の 1 例. 日本臨床外科医学会雑誌 1992;53: ) 中久保善敬, 猪俣斉, 西川徹, 他. 脳転移巣摘出後に発見された大腸未分化癌の1 例. 日本臨床外科医学会雑誌 1998;59: ) 佐藤美信, 佐藤昭二, 前田耕太郎, 他. 原発巣切除後に急速な経過をとった直腸未分化癌の1 例. 日本大腸肛門病会誌 1998;51: ) 山田良宏, 冨田尚裕, 門田卓士, 他. 骨形成を認めた大腸未分化癌の1 例. 日本消化器外科学会雑誌 1998;31: ) 里本一剛, 上川康明, 小林達則, 他. 急速な経過をとった上行結腸未分化癌の1 例. 臨外 2003;58: ) 宇野浩司, 木田孝志, 大越祐一, 他. 体液性高カルシウム血症を併発した上行結腸未分化癌の 1 例. 日本消化器外科学会雑誌 2005;38: ) 中崎隆行, 高木克典, 長谷場仁俊, 他. 壁外発育型を呈した大腸未分化癌の1 例. 日本臨床外科医学会雑誌 2005;66: ) 大田博彰, 伊佐次悟, 田村大宗, 他. 直腸未分化癌の一例. 県立岐阜病院年報 2005;26: ) 加納寿之, 大西直, 東野健, 他. 肝動注化学療法と全身化学療法の併用により著効が得られた切除不能大腸癌肝転移の1 例. 癌と化療 2006;33: ) 開野友佳理, 安藤道夫, 井川浩一. 直腸未分化癌の1 例. 日本臨床外科医学会雑誌 2008; 69: ) 中崎隆行, 濱崎景子, 清水香里, 他. 大腸早期未分化癌の1 例. 日本臨床外科医学会雑誌 2008;69: ) 岡田貴幸, 佐藤友威, 長谷川正樹, 他. 腹壁膿瘍を伴った結腸未分化癌の1 例. 日本臨床外科医学会雑誌 2009;70: A Case of Undifferentiated Carcinoma of the Rectum Junichi NISHIMURA, Hideo YANAI 1), Takumi FURUYA 2), Tomoyuki MURAKAMI 3), Seiji HOASHI 4) and Isao SAKAIDA Department of Gastroenterology and Hepatology (Internal Medicine I.),Yamaguchi University Graduate School of Medicine, Minami Kogushi, Ube, Yamaguchi , Japan 1)Department of Gastroenterology, National Hospital Organization Kanmon Medical Center, 1-1 Sotourachou, Chofu, Shimonoseki, Yamaguchi , Japan 2 ) Department of Surgery, National Hospital Organization Kanmon Medical Center, 1-1 Sotourachou, Chofu, Shimonoseki, Yamaguchi , Japan 3)Department of Pathology, National Hospital Organization Kanmon Medical Center, 1-1 Sotourachou, Chofu, Shimonoseki, Yamaguchi , Japan 4)Hoashi Clinic, Uedanakamachi, Shimonoseki, Yamaguchi , Japan SUMMARY This is the case report of a 69-year-old female patient, who presented to a hospital due to melena as the chief complaint. A lower gastrointestinal endoscopy confirmed a 0IIc + IIa

6 254 山口医学第 60 巻第 6 号 (2011) tumor found in the patient s lower rectum(rb). On a biopsy, this patient was diagnosed with a squamous-cell carcinoma or an undifferentiated adenocarcinoma first. Upon the patient s strong request, a local excision of the rectum was performed as the medical treatment for this case. No duct-like structure was observed histologically in the surgical specimen, and the immunohistological detection did not confirm any mucoid secretion or endocrine granules. For these reasons, this patient was diagnosed with an undifferentiated carcinoma. Generally, undifferentiated carcinoma of the colon has a poor prognosis, thus early detection is desirable. However, there exist a number of unclear points in the initial picture of this carcinoma. This is to report our experience of this rare case, which is an example of undifferentiated carcinoma of the colorectal region.

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<303491E592B BC92B08AE02E786C73> ( 注意 ) : 複数選択 : 単一選択 * 複数治療がある場合は別シートをご利用下さい担癌状態の評価今回の血清採取時 ( 登録時または追跡調査時 ) に担癌状態 ( がんが存在する状態 ) か ( 医師への確認をはいいいえ前提として下さい ) はいの場合( 複数回答可 ) 手術前非根治手術後手術不能化学療法または放射線治療中もしくは治療後ホルモン療法中もしくは治療後治療後の再燃