GISTとの鑑別を要した胃未分化癌の1例　第75巻02号0403頁

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ちとらかたづ
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日臨外会誌 75( 2 ),403 408,2014 症例 GIST との鑑別を要した胃未分化癌の 1 例大阪市立大学大学院医学研究科腫瘍外科学講座, 大阪市立大学医学部診断病理 2) 黒田顕慈田中浩明大平雅一崎村千恵六車一哉桑江優子 2) 平川弘聖症例は65 歳の男性. 胸部不快感を認めたため, 上部消化管内視鏡検査を施行したところ, 胃前庭部前壁に 3 型の腫瘍を認めた.

1 日臨外会誌 75( 2 ), ,2014 症例 GIST との鑑別を要した胃未分化癌の 1 例大阪市立大学大学院医学研究科腫瘍外科学講座, 大阪市立大学医学部診断病理 2) 黒田顕慈田中浩明大平雅一崎村千恵六車一哉桑江優子 2) 平川弘聖症例は65 歳の男性. 胸部不快感を認めたため, 上部消化管内視鏡検査を施行したところ, 胃前庭部前壁に 3 型の腫瘍を認めた. 生検の結果, 低分化腺癌と診断された.CT にて小弯側リンパ節の腫大を認め,cT4aN1M0,cStage IIIAと診断し, 開腹下に幽門側胃切除術,D2 郭清を施行した. 手術所見では, 小弯リンパ節の腫大および肝への直接浸潤を認めた. 病理学的検査を行ったところ, 原発巣では上皮性成分を認めず, c-kit 陰性であったが,DOG-1 陽性であり,GIST と考えられた. しかし, 転移リンパ節において上皮性成分が認められ, 免疫染色の結果, 上皮系マーカーが陽性, その他のマーカーが陰性であったことから, 最終的に, どの組織型にも属さない胃未分化癌と診断された. 胃未分化癌は極めて稀な組織型であり, どの部分にも腺癌や扁平上皮癌などへの分化を示さないため, 組織学的確定診断が困難であると考えられた. 索引用語 : 胃未分化癌,gastrointestinal stromal tumor(gist) はじめに胃癌取扱い規約第 14 版によると, 胃未分化癌は病巣のどの部分にも腺癌や扁平上皮癌などへの分化を示さない癌であると定義され, 極めて稀な組織型である. 今回われわれはgastrointestinal stromal tumor (GIST) との鑑別に難渋した胃未分化癌の 1 例を経験したので, 若干の文献的考察を加えて報告する. 症例症例 :65 歳, 男性. 主訴 : 胸部不快感. 既往歴 :17 歳気管支拡張症,60 歳 C 型肝炎. 家族歴 : 特記すべきことなし. 現病歴 :2011 年 6 月頃より上記主訴を自覚し, 9 月に近医受診. 上部消化管内視鏡検査にて 3 型胃癌を指摘され, 精査加療目的に当科に紹介となった. 現症 : 眼瞼結膜に貧血を認めた. 腹部は平坦軟で圧痛を認めず, 腫瘤は触知しなかった. 血液生化学検査所見 : 白血球 12,600/μlおよびCRP 3.43mg/dlと炎症反応の増加を認め, ヘモグロビンは 5.6g/dlと著明な貧血を認めた. アルブミンは3.1g/dl と軽度低値であった. 腫瘍マーカーはCEA 7.0mg/dl と軽度高値であり,CA19-9は正常値であった. 上部消化管造影検査 : 背臥位二重造影法にて胃体中部から下部に小弯側を中心とした不整な陰影欠損を認めた年 5 月 10 日受付 2013 年 11 月 3 日採用所属施設住所大阪市阿倍野区旭町 Fig. 1 上部消化管内視鏡検査 : 胃体中部 ~ 前庭部にかけて, 3 型腫瘍を認めた. 67

404 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Fig. 2 原発巣の病理学的所見術前生検の結果低分化腺癌であったａ H.E.

E. 染色 200 免疫染色では vimentin 陽性であり DOG-1は弱陽性であったｄ vimentin 染色 200 ｅ DOG-1染色 a b 200 c d e 切除標本検査所見

1 た７ cm 大の３型腫瘤を認め中心部は壊死をきたし生検の結果低分化腺癌と診断された Fig. 2a ていたまた肝への浸潤が認められた Fig.

染色わたってびまん性の壁肥厚が認められたまた転移では大部分が紡錘形の異型細胞が壊死を伴って増殖しを疑う左胃動脈周囲リンパ節の腫大が認められた以ており類上皮様の部位はあるものの

2b 静脈リンパ管侵襲は認めなかったあ IIIA と診断した手術所見肝転移腹膜播種結節ならびに腹水は認らゆる割面で観察を行ったものの先進部と中心部でめなかった胃体中部に７

2 404 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Fig. 2 原発巣の病理学的所見術前生検の結果低分化腺癌であったａ H.E. 染色 200 術後摘出標本の H.E. 染色所見では紡錘形の異型細胞が束状に増殖しており上皮細胞は認めなかった核異型は高度で核分裂像が散見されたｂ H.E. 染色 200 肝浸潤部においても同様の紡錘形細胞が増殖しており圧排性に浸潤していたｃ H.E. 染色 200 免疫染色では vimentin 陽性であり DOG-1は弱陽性であったｄ vimentin 染色 200 ｅ DOG-1染色 a b 200 c d e 切除標本検査所見胃体中部小弯に周堤の一部崩れ上部消化管内視鏡検査胃体中部前庭部にかけて小弯前壁を中心とした３型腫瘍を認めた Fig. 1 た７ cm 大の３型腫瘤を認め中心部は壊死をきたし生検の結果低分化腺癌と診断された Fig. 2a ていたまた肝への浸潤が認められた Fig. 3 腹部造影 CT 所見胃体部小弯側を中心に前後壁に病理組織学的検査所見原発巣において H.E. 染色わたってびまん性の壁肥厚が認められたまた転移では大部分が紡錘形の異型細胞が壊死を伴って増殖しを疑う左胃動脈周囲リンパ節の腫大が認められた以ており類上皮様の部位はあるものの上皮細胞は認上より M Less type3 por ct4an1h0p0m0 cstage めなかった核異型は高度で核分裂像が散見された Fig. 2b 静脈リンパ管侵襲は認めなかったあ IIIA と診断した手術所見肝転移腹膜播種結節ならびに腹水は認らゆる割面で観察を行ったものの先進部と中心部でめなかった胃体中部に７ cm 大の腫瘤を認め一部異なる所見はなく肝浸潤部においても同様の紡錘形が肝外側区域に浸潤していた肝浸潤部の合併切除を細胞が増殖しており境界は明瞭で圧排性に浸潤し伴う幽門側胃切除 D2 郭清を行い再建は Roux-en- ていた Fig. 2c 免疫染色を追加した結果 Table Y 法にて行った 1の通りであった vimentin 陽性 c-kit 陰性であった 68

2 号胃未分化癌の１例 405 考察胃未分化癌は極めて稀な疾患で胃未分化癌をキーワードに検索医学中央雑誌 1983-2012年したところ論文として報告されているものは自験例も含め12例であったそのうち原発巣が GIST と診断され転移リンパ節の組織型が胃未分化癌であった症例報告はなかった発生頻度は胃癌全体の0.24 0.

21 であった胃未分化癌の確定診断には病変内の腺癌扁平上皮癌小細胞癌悪性リンパ腫肉腫などの成分を除外する必要があり1 詳細な免疫組織染色が必要である本症例の場合原発巣において紡錘形の異型細胞が増殖しており上皮性成分を認めなかったこと免疫染色で DOG-1が弱陽性であったことから GIST が考えられた DOG-1の機能は不明であるが GIST にお

3 2 号胃未分化癌の１例 405 考察胃未分化癌は極めて稀な疾患で胃未分化癌をキーワードに検索医学中央雑誌年したところ論文として報告されているものは自験例も含め12例であったそのうち原発巣が GIST と診断され転移リンパ節の組織型が胃未分化癌であった症例報告はなかった発生頻度は胃癌全体のといわれているが4 5 9 当科における年の胃癌切除症例1,495例のうち組織型が未分化癌であった症例は３例 0.21 であった胃未分化癌の確定診断には病変内の腺癌扁平上皮癌小細胞癌悪性リンパ腫肉腫などの成分を除外する必要があり1 詳細な免疫組織染色が必要である本症例の場合原発巣において紡錘形の異型細胞が増殖しており上皮性成分を認めなかったこと免疫染色で DOG-1が弱陽性であったことから GIST が考えられた DOG-1の機能は不明であるが GIST において発現していることが知られ c-kit や CD34を上回る陽性率であることが近年報告されている12 しかし転移リンパ節において類円形の上皮性成分が認められ免疫染色の結果上皮系マーカーが陽性でその他のマーカーが陰性であったことから GIST が否定さ Fig. 3 切除標本検査所見上段粘膜面胃体中部小弯に中心壊死を伴う７ cm 大の３型腫瘍を認めた下段漿膜面矢印に示すように腫瘍の一部が肝外側区域に浸潤しているれどの組織型にも属さない胃未分化癌と診断された本邦での胃未分化癌報告例をもとに症例ごとの術前組織診断治療経過転帰病理所見免疫染色所見パターンを Table 1に示した2 11 上皮系マーカーが陽性間葉系を除くリンパ系や筋原性神経原性マが Discovered on GIST DOG-1 弱陽性であり Fig. ーカーが陰性となることが未分化癌の診断の決め手と 2d e GIST が疑われた一方転移リンパ節におなることが示唆された本症例では H.E. 染色所見上いて H.E. 染色ではリンパ節内に類円形細胞を認め細胞形態学的に扁平上皮癌も鑑別に挙がったが Fig. 4a 免疫染色を追加した結果上皮系マーカ CAM5.2が陽性 CK5 /CK6 が陰性であったことからーである CAM5.2 CK8 が陽性であったが CK5 / ６否定された13 報告例では H.E. 染色において類円形を CEA AFP は陰性であり間葉系リンパ系筋原性示す症例が多く本症例の様に紡錘形を呈する症例は神経原性マーカーは全て陰性であった Fig. 4b c d 少なかったまた vimentin は細胞の分化に深く関転移リンパ節に上皮性成分が混在しており腺癌や扁わる中間径フィラメント蛋白質であり14 非上皮性腫平上皮癌リンパ腫内分泌細胞癌が除外されたため瘍の基本的な免疫染色マーカーとして用いられる一方最終的に Undifferentiated carcinoma 肝への直接浸で癌種の中で未分化なものでは陽性となることがあ潤ならびに郭清したリンパ節23個中６個に転移を認ると報告されている15 本症例の原発巣は H.E. 染色め pt4b SI N2M0 pstage IIIc と診断したで細胞が紡錘形を呈しており vimentin が陽性であ術後は患者の希望もあり S-1単独の術後補助化学ったことから極めて未分化な腫瘍であった可能性が療法を継続したが７カ月後に腹部大動脈周囲リンパ考えられる原発巣とリンパ節転移巣において細胞形節再発をきたしたため Irinotecan を併用した化学療態免疫染色結果が異なる結果となったが胃未分化法を継続中である癌の組織発生に関しては多方向への分化能力を有した内胚葉系の未分化細胞から発生するとされてお 69

4 406 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 Table 1 本邦における胃未分化癌報告例 ( 年 ) 発表報告者年年齢性別術前組織治療診断転帰 ( 術後 ) H.E. 染色所見および免疫組織染色所見 H.E. 染色上皮性リンパ系間葉系筋原性神経原性その他 1 北原 2) M 低分化型腺癌手術 (49 日 ) 無構造髄様胞巣状 CEA(+) CK(-) IgG(-) IgA(-) vimentin(-) S-100(-) NSE(-) Fontana-Masson(-) 2 北原 2) M 高分化型腺癌手術 (94 日 ) 未分化幼若な細胞無構造髄様 CK(-) IgG(-) IgA(-) vimentin(-) S-100(-) NSE(-) Fontana-Masson(-) 3 伊藤 3) M 未分化癌手術 ( 2 カ月 ) 小型円形 ~ 紡錘形 CK(-) NSE(+) Grimelius(-) Fontana-Masson(-) 4) 4 松坂 F 低分化型腺癌手術 CAM5.2(+) MB-1(-) Grimelius(-) 5) 5 高見 M 低分化型腺癌手術 1 (13 カ月 ) 類円形充実性胞巣状 CK5/6(+) CAM5.2(-) CD(-) vimentin(+) c-kit(-) α-sma(-) desmin(-) cyclind1(+) bcl-2(-) 6) 6 松崎 M 低分化型腺癌手術 (38 カ月 ) 小型円形充実性 EMA(+) CK(+) CD20(-) 7 馬場 7) F 不明手術 ( 6 カ月 ) 小型異型腺管構造なし CK(AE1/3)(-) EMA(+) CD(-) UCHL-1(-) vimentin(+) c-kit(-) α-sma(-) 8 上田 8) M 不明手術 (44 日 ) 類卵円形 ~ 多角形 CK(AE1/3)(+) CK7(+) CD3(-) CD20(-) vimentin(+) S-100(-) Melan-A(-) hcg(+) 9 恵 9) M 扁平上皮癌 ( リンパ節再発 ) 手術 (93 カ月 ) 多角形 CK19(+) CD10(-) CD56(-) vimentin(-)neurofilaments(-) serotonin(-) S-100(-) NSE(-) hcg(+) MIB1(-) 10) 10 高島 M 不明手術 1 無構造充実性 CK7(-) CD68(-) vimentin(-) S-100(-) (12 カ月 ) 1 11 山本 M 低分化型腺癌手術 (39 日 ) 多種多様胞巣状 CK(+) CD56(-) 原発巣紡錘形自験例 M 低分化型腺癌手術 1 3 ( 7 カ月 ) 転移類円形リンパ節 CAM5.2(-) CK8(-),CK18(-) CD34(-) EMA(-) CAM5.2(+), c-kit(-) DOG-1(+) vimentin(+) α-sma(-) desmin(-) CK5/6(-) CD34(-) vimentin(-) α-sma(-) CK8(+),CK18(+) S-100(-) S-100(-) 治療 :1 S-1 療法,2S-1+CDDP 療法,3S-1+Irinotecan 療法,4bleomycin 療法 + 放射線療法 (50Gy),5Irinotecan 療法,6CDDP+GEM 療法. 免疫組織染色 :CK, cytokeratin : CEA, carcinoembryonic antigen : EMA, epithelial membrane antigen : LCA, leucocyte common antigen : MB-1 CD45RA : CD, cluster of differentiation : SMA, smooth musle actin : NSE, neuron specific enolase. 70

2 号胃未分化癌の１例 407 Fig. 4 転移リンパ節の病理組織学的検査所見リンパ節への転移を認めており腫瘍細胞は上皮性であったａ H.E. 染色 200 免疫染色の結果 CK8 および CAM5.2が陽性であったｂ CK8 染色 200 ｃ CAM5.

生じたのではないかと推測される未分化癌の定義を踏まえると術前の生検組織検査で未分化癌と診断するのは困難である本症例と同様に術前の生検組織検査で低分化型腺癌と診断され定形手術必要に応じて合併切除を追加を施行し摘出標本の病理学的組織診断にて未分化癌と診断された報告例が散見された2 4 6 11 献 1

胃未分化癌の特徴としては浸潤性が強く転移をきたしやすいと言われており4 5 局所再発やリンパ節再発をきたした報告例が多いことから悪性度の高いことがうかがえる本症例においても肝外側区域へ臨細胞会誌 1991 30 762 765 4 松坂知子伊藤健一巻幡徹二他胃未分化癌の１例臨と研 2001 78

併用または Irinotecan 併用療法により効果が得られた報告や 7 2008 41 52 56 6 松崎博行池田清信高木睦郎他胃未分化癌の１例日臨外会誌 2008 69 810 814 7 馬場裕之藤原直人中村浩志他術後 S-1/ CDDP/GEM

5 2 号胃未分化癌の１例 407 Fig. 4 転移リンパ節の病理組織学的検査所見リンパ節への転移を認めており腫瘍細胞は上皮性であったａ H.E. 染色 200 免疫染色の結果 CK8 および CAM5.2が陽性であったｂ CK8 染色 200 ｃ CAM5.2染色 200 vimentin は陰性であったｄ vimentin 染色 200 a b c d り16 発生初期の腫瘍細胞が原発巣からリンパ節へ転要であると考えられ今回われわれは GIST との鑑別移したときに何らかの要因で上皮細胞への形質転換がを要した胃未分化癌の１例を報告した文生じたのではないかと推測される未分化癌の定義を踏まえると術前の生検組織検査で未分化癌と診断するのは困難である本症例と同様に術前の生検組織検査で低分化型腺癌と診断され定形手術必要に応じて合併切除を追加を施行し摘出標本の病理学的組織診断にて未分化癌と診断された報告例が散見された献 1 日本胃癌学会 / 編胃癌取扱い規約第14版金原出版東京 2011年 p38 2 北原信三工藤玄恵若松茂樹他胃未分化癌の２例癌の臨伊藤真子前田勝彦笠井久豊他 Neuron-specific Enolase 高値を示した胃未分化癌の１例日胃未分化癌の特徴としては浸潤性が強く転移をきたしやすいと言われており4 5 局所再発やリンパ節再発をきたした報告例が多いことから悪性度の高いことがうかがえる本症例においても肝外側区域へ臨細胞会誌松坂知子伊藤健一巻幡徹二他胃未分化癌の１例臨と研高見一寛三浦康小林照忠他詳細な病理組の直接浸潤や多数のリンパ節転移を認め術後補助化織学的検討により診断された胃未分化癌の１例学療法を施行するもリンパ節再発をきたした化学療日消外会誌法は胃未分化癌に対する治療において極めて重要であると考えられる S-1を中心とした CDDP 併用または Irinotecan 併用療法により効果が得られた報告や松崎博行池田清信高木睦郎他胃未分化癌の１例日臨外会誌馬場裕之藤原直人中村浩志他術後 S-1/ CDDP/GEM により完全寛解が得られた報告がある CDDP 併用療法を実施した胃未分化癌の１例癌が9 定まった見解はなく今後更なる症例の蓄積とと化療推奨されるレジメンの確立が望まれる結上田健太郎山添真志川副語友胃穿孔にて発症した多発小腸転移を伴う胃未分化癌の１例日胃未分化癌の確定診断には詳細な免疫組織染色が必 71 腹部救急医会誌

6 408 日本臨床外科学会雑誌 75 巻 9) 恵浩一, 石神純也, 柳田茂寛他 : 化学療法により完全寛解が得られた巨大リンパ節再発胃未分化癌の 1 例. 癌と化療 2010;37: ) 高島健, 田山慶子, 井上大成他 : 胃未分化癌の 1 例. 外科 2010;72: 山本基, 小林康人, 落合実他 : 急速な経過をたどった胃未分化癌の 1 例. 日臨外会誌 2012; 73: )West RB, Corless CL, Chen X, et al : The novel marker, DOG1, is expressed ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or PDGFRA mutation status. Am J Pathol 2004 ; 165 : ) 大江正士郎, 八木俊和, 安藤玲他 : 胃原発扁平上皮癌の 1 例. 日消外会雑誌 2012;45: ) 岩月宏彦 : 細胞の分化を鋭敏に反映する細胞膜糖鎖と中間径フィラメントタンパク質. 川崎医会誌一般教養 2010;36: )Utsunomiya T, Yao T, Masuda T, et al : Vimentin-positive adenocarcinomas of the stomach : coexpression of vimentin and cytokeratin. Histopathology 1996 ; 29 : ) 谷山清己 : 胃未分化癌. 広島大医誌 1985;33: A CASE OF GASTRIC UNDIFFERENTIATED CARCINOMA ORIGINALLY DIAGNOSED AS GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR Kenji KURODA, Hiroaki TANAKA, Masaichi OHIRA, Chie SAKIMURA, Kazuya MUGURUMA, Yuko KUWAE 2) and Kosei HIRAKAWA Department of Surgical Oncology, Osaka City University Graduate School of Medicine Department of Diagnostic Pathology, Osaka City General Hospital 2) Undifferentiated gastric cancer is a rare histological type that exhibits no differentiated components of adenocarcinoma or squamous cell carcinoma. We report the case of a 65-year-old woman with difficult-to-diagnose undifferentiated gastric cancer. After surgical resection, the primary tumor was pathologically suspected to be a gastrointestinal stromal tumor due to marked accumulation of spindle cells. Lymph nodes with metastasis, however, revealed an epithelial component following immunohistochemical staining with CAM5.2 and cytokeratin 8. Eventually, we diagnosed the tumor as undifferentiated carcinoma. Based on our case and the literature review, this tumor can be misdiagnosed because of its rarity, leading to treatment delays. Both the surgeon and pathologist need to consider undifferentiated carcinoma whenever they encounter unusual pathological findings. Key words:gastric undifferentiated carcinoma,gastrointestinal stromal tumor(gist) 72

Dr. Kawamura.doc

Dr. Kawamura.doc GIST の診断に有用な免疫染色社会医療法人財団大和会東大和病院病理細胞診断科河村淳平, 傳田珠美, 原田邦彦, 桑尾定仁はじめに消化管に発生する間葉系腫瘍は, 消化管間質腫瘍 (gastrointestinal stromal tumor; GIST), 平滑筋腫瘍, あるいは神経鞘腫などが知られている. この中で発生頻度のもっとも高い腫瘍が GIST である. GIST は消化管壁の筋間神経叢に局在する

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