ほほえみ 第46号

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1 発行日 :2012 年 8 月 1 日発行人 : センター長松﨑靖司発行所 : 東京医科大学茨城医療センター 茨城県稲敷郡阿見町中央 TEL ( 代 )

2 最新医療を知ろう! 当センターは平成 19 年 1 月 31 日付けで厚生労働大臣より 地域がん診療連携拠点病院 の指定を受けました 地域におけるがん診療の中心的役割を担う病院として がん診療に精通した医師 専門看護師が地域医療機関と連携し 地域住民の皆様に質の高いがん診療 情報を提供して参ります がん特集 20 Gastrointestinal stromal tumor の略称で消化管間葉系腫瘍のひとつです 間葉系腫瘍とは筋肉 神経 脈管 結合組織 脂肪などから発生する腫瘍のことで GISTも以前はこのような疾患と混同されておりました しかし近年独立した疾患として認識されるようになり 現在ではGISTとは 主に消化管の粘膜の下にある筋層の消化管の運動を司る細胞 (Cajal 介在細胞といいます ) が KIT 蛋白を異常増殖させることにより発生すると考えられております ほとんどが後天的に 一部の細胞に突然遺伝子変異が起こることにより発症します 10 万人に1~2 人 / 年と推定されており頻度としては多くはない疾患です 50~60 歳代に多く 発生部位は胃が60~70% 小腸が 30% 前後 大腸が5% で その他食道や腸間膜にも報告例がありますが多くはなく 胃 GISTが主要な疾患です GISTに特有の症状はありません 他の腫瘍と同様に大きくなると腹部膨満感 通過障害 出血等の症状が出現したり腫瘤が触知されたりするようになります 診断は消化管造影検査 内視鏡検査 CT MRIを行なった後 最終的な診断は組織採取を行ないKIT 蛋白の発現を免疫組織染色を行なって確認することで確定します 一般的にGISTは粘膜下腫瘍の形態をとるため組織採取がうまくいかないことが多くみられま 消化器外科教授うぶかたひでゆき生方英幸 日本外科学会指導医 専門医日本消化器外科学会指導医 専門医 認定医日本消化器内視鏡学会指導医 専門医 認定医日本消化器がん検診学会指導医 認定医日本がん治療認定医機構がん治療認定医 す このような場合 GISTが腫瘍の大きさによって悪性度が変化する性質を考慮して治療方針が決定されています すなわち 腫瘍径が5.1cm 以上は手術の絶対的適応ですが 腫瘍径 5cm 以下の場合腫瘍の増大傾向または悪性所見があれば手術適応となりますが 腫瘍径が2cm 未満の場合は一般的に経過観察をされることが多くなります 一方術前に組織検査でGISTが確定している場合は腫瘍径にかかわらず絶対的な手術適応となります 切除不能の場合は薬物療法 ( イマチニブという薬 ) が考慮されます 腫瘍の局所切除が原則です 腫瘍径が5.1cm 以上の時は開腹手術を行ないますが それより小さい場合は手術創があまり残らない腹腔鏡下手術が可能です 転移を示したGISTは悪性と断定できますが 腫瘍径が小さくてもまた細胞の核分裂像が目立たないGISTでも転移を示すことがあり 図 1のようにリスク分類されております MIB-1 indexとは免疫染色であり細胞増殖能の指標として用いられております 癌は消化管の一番内側の層 ( 粘膜 ) から発生しますが GISTはそれよりも深い層から発生するため粘膜が正常の粘膜下腫瘍の形態をとります また癌は一個一個の細胞が癌細胞とみなされどんなに腫瘍径が小さくても悪性腫瘍ですが GISTは一個の細胞のみで悪性と判定することはできず腫瘍全体のリスク分類で悪性度を判定しています 悪性腫瘍の転移には腹膜転移 血行性転移とリンパ節転移がありますが リンパ節転移は GISTにはほとんどないため手術の際の予防的リンパ節切除の必要はありません しかし癌にはリンパ節郭清を行う必要があります 症例 1( 図 2):66 歳女性 3cm の胃 GIST KIT 陽性 MIB-1 index は5% 以下で低悪性度 腹腔鏡下手術施行 現在まで再発なし 症例 2 ( 図 3):61 歳男性 10cm の胃 GIST KIT 陽性 MIB-1 index は10% 以上で高悪性度 開腹手術施行し胃局所切除施行するも術後再発しイマチニブ内服中 現在日本各地にGIST 研究会という名称の組織がありさかんに研究成果が発表されております このことからも分かるように GISTはまだ不明なことも多く研究段階にある疾患といえます 2 3

3 東京医科大学病院 ( 新宿 ) トグラフト内挿術のほうが軽いですが 長期的心臓血管外科助教前 東京医科大学茨城医療センターにみれば 再手術の回避率は人工血管置換手術 血管外科科長 助教 のほうが高いとされています また瘤の付け根 いわさき ともあき 岩崎倫明心臓血管外科専門医 外科専門医専門 : 動脈瘤治療 の屈曲が著しい場合や瘤が大動脈の主要な枝に近接している場合はステントグラフト内挿 が困難となります このため年齢や解剖学的な 本来の血管径に比べ2 倍以上に動脈が拡大した場合を動脈瘤と言います 60~70 歳代に多く その原因はほとんどが動脈硬化であり 腹部大動脈に発生する事が多いですが 胸部大動脈に発生する事もあります 長い年月をかけて徐々に拡大するので 基本的には破裂しない限り無症状ですので 検診などで偶然指摘されることが多い疾患です 一方 破裂すると救命できるのはわずかに 10~15% にすぎないため 破裂する前の無症状の段階での診断 治療が重要となってきます 症状がないから大丈夫ではないのです 動脈瘤の破裂リスクは瘤の大きさ その拡大速度 瘤の形などに影響されるため 手術適 瘤の形態 既往疾患や全身状態に応じて この二つの手術を使い分けているのが現状です 上記の手術適応を満たさない場合は外来で定期的に経過観察していきます この場合には 一旦大きくなった瘤を薬などで小さくする事はできませんので できるだけこれ以上拡大させないように適切な血圧コントロールと禁煙が最重要です 当院では動脈瘤の患者さんに対しては全身を精査した上で より適した治療方法をお勧めしています なお現時点ではステントグラフト内挿術の適応患者さんは東京医科大学病院 ( 新宿 ) で手術となります 詳しい事や不明な点につきましては お気軽にご相談下さい 応は 1. 瘤径が胸部なら 55mm 以上 腹部なら 50mm 以上 2. 半年で 5mm 以上拡大 3. 瘤に一致した疼痛を認める 4. 瘤の形が歪である 5. 感染性である等ですが これに既往疾患や全身状態などを加味 腎臓 腎臓 し 最終判断します 手術方法には大きく 分けて二通りあります 従来から行われている人工血管置換手術とステントグラフト内挿術 ( 血管内手術 ) です どちらがいいとは一概には言い切れません 手術直後の体の負担はステン 構成人数 外来受付スタッフは 25 名 ( 職員 3 名 臨時職員 22 名 ) で構成され 各ブース1 名から2 名で窓口対応を行っています 私たちのよろこび 患者さんやご家族から 前より調子が良くなってきたよ と笑顔でお話して頂いた時には 私たちも身内のことの様に嬉しく思います 主な業務 私たちは 各外来の窓口に立ち 診察にいらっしゃった患者さんがスムーズに診察 検査を行える様に準備を行っています 主な業務は 予約のある患者さんのカルテ レントゲンフイルムの準備 予約外で来院された患者さんへの問診 ( 初診 再診含む ) 電話での予約変更等の対応 その他 外来の雑務を担っています また 患者さんだけでなく 医師 看護師 コ メディカル 事務部と連携を図り円滑な診察が行えるよう サポートしています 今後の目標として 診察前に最初に対応する窓口なので 患者さんに快く診察を受けて頂ける様 接遇に心がけ真心で対応できるよう 笑顔で業務に当たりたいと思います 4 5

4 泌尿器科講師 くろだいさお黒田功 よしだかずみ看護部看護部長耳鼻咽喉科科長 講師 いながきたろう稲垣太郎 6 7

5 医療連携紹介 Coordinated medical treatment 当院との医療連携登録医療機関を紹介するコーナーです 第 28 回目は しのつか医院 高野医院をご紹介させて頂きます 開業して まもなく20 年になります 地域の家庭医 一般医として頑張ってきました 今後も東京医科大学茨城医療センターと病診連携を充実させ 地域の人たちにスタッフと共により良い医療を提供したいと思います 院長 しのつか いさお 篠塚功 セブンイレブン 防衛省技術研究本部試験場 125 霞ヶ浦 診療時間 月 火 水 金 土 9:00~12:00 15:00~18:00 休診日 木曜日日曜 祝祭日 香澄の里工業団地 231 南平台入口 舟島小 陸上自衛隊舟島射撃場 34 しのつか医院 125 当院は大正 8 年に先代がこの地に開業して以来現在ま で 地域のかかりつけ医として診療を行ってまいりまし た そのため 毎日高齢の方から小さなお子さんまで来院 されます 女性医師ならではの明るく楽しい雰囲気で診 察ができるよう心がけています また かかりつけ総合医 院長 たかの 診療時間 よしみ 高野淑美 月 火 水 金 9:0012:30 15:0018:30 土 9:0013:30 として 専門の枠を超えてあらゆる疾患に対応し 必要ならば早期に適切に専門医へ紹介することも心がけて日々診療しております 東京医大茨城医療センターの先生方には病診連携あるいは講演会 勉強会などで大変お世話になっております 今後ともよろしくお願いいたします 休診日 木曜日日曜 祝祭日 マルヘイ 273 エネオス 6 ー荒土浦市役所駅荒川沖南支所高野医院 ロータリ荒川沖駅 平成 24 年 9 月 29 日 ( 土 ) 14:00~15:00 消化器外科生方英幸 入場無料申込み不要 どなたでもご自由に参加できます 東京医科大学茨城医療センター 茨城県稲敷郡阿見町中央 TEL ( 代 )

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