自主防災組織結成届出書

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なぎさふじた
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1 自主防災組織補助金申請様式集平成 29 年 4 月 1 日川越市防災危機管理室

2 目次添付書類一覧表 1 ~ 申請書等 ~ 自主防災組織結成届出書 2 補助金等交付申請書 3 預金口座振込依頼書 4 自主防災組織結成時交付物品受領書 5 活動実績報告書 6 防災倉庫設置事業報告書可搬消防ポンプ整備事業報告書補助金の使途 7 防災訓練開催におけるカンパン等の支給について 8 防災用備品借り受けについて 9 ~ 申請書等の記入例 ~ 特に申請の多いものの一例です自主防災組織結成届出書 10 補助金等交付申請書 ( 結成時補助金及び防災用品 ) 11 ( 活動補助金 ) 12 ( 防災倉庫設置補助金 ) 13 預金口座振込依頼書 14 自主防災組織結成時交付物品受領書 15 活動実績報告書 16 防災倉庫設置事業報告書 17 補助金の使途 18 自主防災組織表別刷自主防災組織の結成を参照してください規約防災計画

3 添付書類一覧表市指定用紙頁記入例頁結成時届出及び補助金結成時補助金の使途報告結成時交付物品受取時活動補助金防災倉庫設置補助金可搬消防ポンプ整備補助金訓練時カンパン等の支給災害用備品の借り受け自主防災組織結成届出書 2 10 自主防災組織補助金等交付申請書自主防災組織表自主防災組織規約防災計画預金口座振込依頼書 4 14 自主防災組織結成時交付物品受領書 5 15 自主防災組織活動実績報告書防災倉庫設置事業報告書可搬消防ポンプ整備事業報告書補助金の使途 7 18 補助金の使途を証明する領収書等写し配置図写真土地使用契約書 ( 承諾書 ) 防災訓練開催におけるカンパン等の支給について 8 災害用備品の借り受けについて 9-1 -

4 自主防災組織結成届出書組織の名称代表者氏名住所 - 規模世帯人結成年月日平成年月日結成の動機及び経過組織の編成及び規約等資機材の保有状況 ( 市記入欄 ) - 2 -

5 様式第 1 号 ( 第 8 条関係 ) 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書平成年月日川越市長自主防災組織名自治会名代表者住所氏名印電話次のとおり補助金等の交付を申請します補助金の結成時補助金及び防災用品活動補助金種類防災倉庫設置補助金可搬消防ポンプ整備補助金補助金額円補助金額等算出の基礎結成年月日平成年月日結成時のみ記載トランジスタメガホンロープ懐中電灯非常用キャンドル台巻個個 - 3 -

6 平成年月日川越市会計管理者預金口座振込依頼書 ( 新規変更 ) 今後当方において川越市から受ける支払金は下記により振り込まれたく依頼します記住フリガナ債権所氏フリガナ - 印者名電話番号 ( ) - 銀行金融機関名信用金庫農業協同組合支店振込預金種別 ⑴ 普通預金 ⑵ 当座預金先口座番号番号預金名義人フリガナ備考課名 - 4 -

7 様式第 3 号 ( 第 11 条関係 ) 平成年月日川越市長自主防災組織結成時交付物品受領書自主防災組織結成時交付物品として下記のとおり受領いたしました記防災用品トランジスタメガホンロープ懐中電灯非常用キャンドル台巻 3 個 3 個備考平成年月日自主防災組織名自治会名氏名印 - 5 -

8 様式第 4 号 ( 第 8 条第 12 条関係 ) 結成事業川越市自主防災組織活動実績及び広域自主防災会防災倉庫設置事業報告書可搬消防ポンプ整備事業平成年月日川越市長自主防災組織名自治会名代表者住所氏名印電話次のとおり報告します結成事業防災用品等購入に要した費用を記入してください活動実績会議訓練等の活動を記入してください防災倉庫設置事業所在地構造規模等を記入してください可搬消防ポンプ整備事業保管場所仕様付属品等を記入してください添付書類 1 収支報告書 2 支出の際の証拠書類 ( 領収書等 ) 3 防災倉庫設置事業の場合は上記のほか配置図写真土地使用契約書又は承諾書 - 6 -

9 補助金の使途収入支出円円支出の際の証拠書類は保管してください - 7 -

10 平成年月日 ( 提出先 ) 川越市長団体名代表者印防災訓練開催におけるパン缶詰等の支給について ( お願い ) このことについて下記日程で防災訓練を予定しておりますつきましては下記につき支給くださるようお願いいたします記 1 開催予定日平成年月日時 ~ 時 2 場所 3 参加人数人 4 支給を依頼するもの ⑴ パン缶詰 ( 食 ) ⑵ アルファ米 ( 食 ) ⑶ おかゆ ( 食 ) ⑷ 地震ハザードマップ ( 枚 ) ⑸ その他地域の防災訓練で試食用として使用するために支給するものです地域の備蓄品として支給するものではございませんのでご了承ください試食用として支給するものであるため年度末頃までに賞味期限の切れるものを支給しております必ず賞味期限を守りご活用ください - 8 -

11 災害用備品の借り受けについて自主防災組織等の訓練教育に必要な下記備品の借用を申請しますなお借用した備品については適正な管理と有効な利用につき配慮いたします平成年月日 ( 提出先 ) 川越市長団体名代表者住所氏名印電話記借用期間平成年月日 ~ 平成年月日品名数量備考備品等を破損した場合修理弁償してもらうこともありますので適正な管理をお願い致します備品は必ず掃除をしてお返しください - 9 -

12 記入例自主防災組織結成届出書自主防災組織結成届出書組織の名称自主防災会代表者氏名住所川越市 - 規模世帯人結成年月日平成年月日地域によってさまざまです結成の動機及び経過 ( 例 ) 本自主防災会は災害に対して自分たちの地域は自分たちで守るという連帯感に基づき阪神淡路大震災を教訓に訓練啓発を行うことにより被害を最小限におさえる組織の編成及び規約等別紙のとおり自主防災組織表自主防災組織規約防災計画資機材の保有状況現在資機材等を保有している場合記入してください ( 例 ) 懐中電灯倉庫等 ( 市記入欄 )

13 記入例結成時補助金および防災用品様式第 1 号 ( 第 8 条第 11 条関係 ) 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書年月日川越市長自主防災組織名自主防災会自治会名自治会代表者住所川越市氏名自主防災会印又は会長個人印印電話 - 次のとおり補助金等の交付を申請します補助金の種類該当する箇所にチェックしてくださいレ結成時補助金及び防災用品活動補助金防災倉庫設置補助金可搬消防ポンプ整備補助金補助金額 500 世帯の場合 70,000 円基準額 20,000 円 +(100 円世帯数 )= 補助金額ただし 100,000 円以上は上限の 100,000 円です補助金額等算出の基礎 ( 例 1)500 世帯ならば 70,000 円です基準額 20,000 円 +(100 円 500 世帯 )=70,000 円 ( 例 2)900 世帯ならば 100,000 円です基準額 20,000 円 +(100 円 900 世帯 )=110,000 円ただし上限が 100,000 円のため 100,000 円結成年月日平成年月日添付書類 ( 結成時のみ記載 ) トランジスタメガホンロープ懐中電灯非常用キャンドル 2 台 500 世帯の場合 2 巻 500 世帯の場合 3 個 3 個

14 記入例活動補助金様式第 1 号 ( 第 8 条第 11 条関係 ) 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書年月日川越市長自主防災組織名自主防災会自治会名自治会代表者住所川越市氏名自主防災会印又は会長個人印印電話 - 次のとおり補助金等の交付を申請します補助金の種類該当する箇所にチェックしてください結成時補助金及び防災用品レ活動補助金防災倉庫設置補助金可搬消防ポンプ整備補助金補助金額支出額が 40,000 円の場合 30,000 円支出額 3/4= 補助金額 ( 注 )100 円未満切捨てただし 60,000 円以上は上限の 60,000 円です補助金額等算出の基礎 ( 例 1) 支出額が 40,000 円ならば 30,000 円です支出額 40,000 円 3/4=30,000 円 ( 例 2) 支出額が 100,000 円ならば 60,000 円です支出額 100,000 円 3/4=75,000 円ただし上限が 60,000 円のため 60,000 円結成年月日平成年月日トランジスタメガホン台何も記入しない添付書類ロープ巻でください ( 結成時のみ記載 ) 懐中電灯非常用キャンドル個個

15 記入例防災倉庫設置補助金様式第 1 号 ( 第 8 条第 11 条関係 ) 川越市自主防災組織及び広域自主防災会補助金等交付申請書年月日川越市長自主防災組織名自主防災会自治会名自治会代表者住所川越市氏名自主防災会印又は会長個人印印電話 - 次のとおり補助金等の交付を申請します補助金の種類該当する箇所にチェックしてください結成時補助金及び防災用品活動補助金レ防災倉庫設置補助金可搬消防ポンプ整備補助金補助金額支出額が 90,000 円の場合 60,000 円支出額 2/3= 補助金額 ( 注 )100 円未満切捨てただし 100,000 円以上は上限の 100,000 円です補助金額等算出の基礎 ( 例 1) 支出額が 90,000 円ならば 60,000 円です支出額 90,000 円 2/3=60,000 円 ( 例 2) 支出額が 180,000 円ならば 100,000 円です支出額 180,000 円 2/3=120,000 円ただし上限が 100,000 円のため 100,000 円結成年月日平成年月日トランジスタメガホン台何も記入しない防災用品ロープ巻でください ( 結成時のみ記載 ) 懐中電灯非常用キャンドル個個

16 記入例預金口座振込依頼書平成年月日川越市会計管理者預金口座振込依頼書 ( 新規変更 ) 今後当方において川越市から受ける支払金は下記により振り込まれたく依頼します記住フリガナカワゴエシマチ債権者所氏名 350- 川越市町 - フリガナジシュボウサイカイカイチョウ印自主防災会会長自主防災会印又は会長個人印電話番号 ( ) - 銀行金融機関名信用金庫支店農業協同組合振預金種別 ⑴ 普通預金 ⑵ 当座預金込先口座番号番号預金名義人フリガナジチカイカイケイ自治会会計備考課名

17 様式第 3 号 ( 第 11 条関係 ) 平成年月日受領書提出日付川越市長自主防災組織結成時交付物品受領書自主防災組織結成時交付物品として下記のとおり受領いたしました記防災用品トランジスタメガホンロープ懐中電灯非常用キャンドル 2 台 500 世帯の場合 3 巻 500 世帯の場合 3 個 3 個備考物品受け渡し日付平成年月日自主防災組織名自主防災会自治会名自治会氏名印自主防災会印又は会長個人印

18 記入例活動実績報告書様式第 4 号 ( 第 8 条第 12 条関係 ) 該当する箇所にチェックしてください結成事業レ活動実績川越市自主防災組織防災倉庫設置事業報告書可搬消防ポンプ整備事業平成年月日川越市長自主防災組織名自主防災会自治会名自治会代表者住所川越市氏名印自主防災会印又は会長個人印次のとおり報告します電話 - 該当する箇所にチェックしてください結成事業防災用品等購入に要した費用を記入してくださいレ活動実績会議訓練等の活動を記入してください防災倉庫設置事業所在地構造規模等を記入してください可搬消防ポンプ整備事業保管場所仕様付属品等を記入してください添付書類平成年月日平成年月日平成年月日 1 収支報告書自主防災会結成防災会議開催参加人員人内容防災計画の見直しについて防災訓練実施参加人員人訓練内容避難訓練消火訓練応急救護訓練 2 支出の際の証拠書類 ( 領収書等 ) 3 防災倉庫設置事業の場合は上記のほか配置図写真土地使用契約書又は承諾書

19 記入例防災倉庫設置事業様式第 4 号 ( 第 8 条第 12 条関係 ) 該当する箇所にチェックしてください結成事業活動実績川越市自主防災組織レ防災倉庫設置事業報告書可搬消防ポンプ整備事業平成年月日川越市長自主防災組織名自主防災会自治会名自治会代表者住所川越市氏名自主防災会印又は会長個人印印次のとおり報告します電話 - 該当する箇所に所在地川越市印チェックしてください自治会館敷地内結成事業防災用品等購入に要した費構造スチール製用を記入してください活動実績会議訓練等の活動を記入してくださいレ防災倉庫設置事業所在地構造規模等を記入してください可搬消防ポンプ整備事業保管場所仕様付属品等を記入してください添付書類規模設置年月日 1 収支報告書幅 m 奥行 m 高さ m 平成年月日 2 支出の際の証拠書類 ( 領収書等 ) 3 防災倉庫設置事業の場合は上記のほか配置図写真土地使用契約書又は承諾書必ず添付してください

20 記入例活動補助金の使途補助金の使途収入支出活動補助金消火器詰替え 60,000 円 5,000 円 6 本 30,000 円自主防災組織会費炊き出し訓練材料費 62,600 円 12,600 円救護用品 40,000 円 2 組 80,000 円 122,600 円 122,600 円支出の際の証拠書類は保管してください消火器詰替えで30,000 円炊き出し訓練材料費で12,600 円救護用品で40,000 円を支出した場合合計金額は122,600 円です活動補助金は122,600 円 3/4=91,950 円ただし上限 60,000 円のため60,000です支出と活動補助金の差額 122,600 円 -60,000 円 =62,600 円を自主防災会費等からの収入として計上します

｢自主防災組織育成補助事業｣補助金交付申請の手続き

｢自主防災組織育成補助事業｣補助金交付申請の手続き自主防災組織育成補助事業補助金交付申請の手続き補助金申請から交付まで 1 補助金交付申請書の提出 ( 第 1 号式 ) 添付書類規約組織図予算書口座振替払依頼書 ( 提出時に通帳を確認させていただきます ) 受領に関する委任状 ( 自治会の会計を指定する場合 ) の各書類添付 2 交付決定 3 事業着手 ( 資機材購入等 ) 購入物品リスト参照 4 実績報告書の提出 ( 第 2 号式 )