国民医療費の年次推移

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1 特定健診 特定保健指導の概要 広島県保険者協議会 国立保健医療科学院医療 福祉サービス研究部福田敬 1

2 本日の内容 1. 医療費の状況について 2. 特定健診 特定保健指導の概要について 3. 特定健診 特定保健指導の効果検証について 4. 第 3 期特定健康診査等実施計画に向けて 2

3 1. 医療費の状況について 3

4 ( 兆円 ) 国民医療費の年次推移 国民医療費 (2014):408,071 億円

5 年齢階級別 1 人あたり医療費 (2014) ( 万円 ) 平均 :32.1 万円 20 0 ( 年齢 ) 5

6 (%) 8 国民医療費増加率の要因別内訳 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 その他人口高齢化人口増診療報酬改定

7 財源別医療費 (2014) 3 014, 0.7% , 11.7% , 25.8% 国庫地方 公費 (38.8%) 事業主被保険者 保険料 (48.7%) , 28.3% , 13.0% 患者その他 その他 (12.5%) , 20.4% ( 単位 : 億円 ) 国民医療費 (2014):408,071 億円 7

8 疾患分類別医療費 (2014) Ⅰ 感染症及び寄生虫症 Ⅱ 新生物 Ⅲ 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害 Ⅳ Ⅴ 内分泌 栄養及び代謝疾患精神及び行動の障害 Ⅵ 神経系の疾患 Ⅶ 眼及び付属器の疾患 Ⅷ Ⅸ 耳及び乳様突起の疾患 循環器系の疾患 Ⅹ 呼吸器系の疾患 XⅠ 消化器系の疾患 XⅡ 皮膚及び皮下組織の疾患 XⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患 XⅣ 腎尿路性器系の疾患 XⅤ 妊娠 分娩及び産じょく XⅥ 周産期に発生した病態 XⅦ 先天奇形 変形及び染色体異常 医科診療医療費計 :292,506 億円 ( 単位 : 億円 ) XⅧ 症状 徴候及び異常臨床所見 異常 XⅨ 損傷 中毒及びその他の外因の影響 8

9 メタボリックシンドロームの該当者及び予備群と平均点数の関係 第 7 回保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H ) 資料より 9

10 国民医療費の構成割合 (2014) 医療保険等給付分 (47.3) 制度区分別 被保険者 11.4 被扶養者 11.0 国民健康保険 23.8 後期高齢者医療制度 32.8 患者負担分 12.4 その他 ( 労災等 ) 1.2 公費負担医療給付分 7.4 病院 (50.3) 一般診療所 (21.3) 診療種類別 入院 36.4 入院外 14.0 入院外 20.3 歯科診療 6.8 薬局調剤医療費 17.9 入院 1.0 その他 3.6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 10

11 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 1 人当たり医療費 ( 市町村国保 + 後期高齢者医療制度 ) 都道府県別 1 人当たり医療費 (2013) 市町村国民健康保険 + 後期高齢者医療制度 ( 千円 )

12 地域差指数 地域差指数 地域の 1 人当たり医療費について 人口の年齢構成の相違による分を補正し 指数化 ( 全国を 1) したもの 当該地域の地域差指数 = 仮に当該地域の加入者の年齢構成が全国平均と同じだったとした場合の 1 人当たり医療費 全国平均の 1 人当たり医療費 12

13 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 地域差指数 都道府県別地域差指数 (2013) 市町村国民健康保険 + 後期高齢者医療制度

14 医療費マップ (2013) 平成 25 年度医療費の地域差分析 厚生労働省保険局調査課 14

15 医療費マップ (2013) 平成 25 年度医療費の地域差分析 厚生労働省保険局調査課 15

16 医療費マップ (2013) 平成 25 年度医療費の地域差分析 厚生労働省保険局調査課 16

17 市町村別の 1 人当たり医療費と地域差指数 ( 広島県 ) 600, , , , , , 人当たり医療費地域差指数 17

18 1 人当たり医療費 ( 市町村国保 + 後期高齢者医療制度 ) 都道府県別 1 人当たり医療費と病床数 (2013) 市町村国民健康保険 + 後期高齢者医療制度 ( 千円 ) y = x R² = ( 相関係数 :0.8424) 人口 10 万対病床数 ( 床 ) 18

19 地域差指数 都道府県別地域差指数と病床数 (2013) 市町村国民健康保険 + 後期高齢者医療制度 y = x R² = 人口 10 万対病床数 ( 床 ) 19

20 医療費の三要素 1 人当たり医療費は 受診率 1 件当たり日数 1 日当たり医療費 の 3 つの要素の積に分解できる 医療費総額 1 人当たり医療費 = 加入者数 レセプト件数日数医療費総額 = 加入者数レセプト件数日数 =1 人当たり件数 ( 受診率 ) 1 件当たり日数 1 日当たり医療費 =1 人当たり件数 ( 受診率 ) 1 件当たり医療費 1 人当たり件数が多い : 医療機関へ受診する人が多い 1000 人当たりで表示する場合も多い 1 件当たり日数が多い : 疾病の治療のために医療機関に通った ( または入院した ) 日数が多い 1 日当たり医療費が多い :1 回 (1 日 ) の診療でかかる費用が高い 20

21 医療費の三要素別寄与度 21

22 国保データベース (KDB) システムの特徴 国保連合会が各種業務を通じて管理する給付情報 ( 健診 医療 介護 ) 等から 統計情報 を作成するとともに 保険者からの委託を受けて 個人の健康に関するデータ を作成し 提供する 国保連合会において健診 医療 介護情報を取り扱う各システムと連携し 統計情報等の作成に必要な下記のデータを取得する 特定健診等データ管理システム 国保総合システム ( 医科 DPC 歯科 調剤レセプト 被保険者台帳 ) 後期高齢者医療請求支払システム 介護保険審査支払等システム 健診 医療 介護の各種データを個人 保険者 比較情報 ( 県 同規模保険者 全国 ) 単位に突合 集計し 帳票として出力する また 帳票は CSV 形式でも出力が可能 (KDB システム活用マニュアルより ) 22

23 KDB からの出力帳票を用いて想定される医療費分析の流れ 1 市町村の医療費全体の特徴 4 市区町村別データ (1 人当たり医療費 受診率 1 件当たり医療費 1 件当たり日数 1 日当たり医療費 ) 2 疾患別医療費の特徴 42-1~8 疾患別医療費分析 ( 大分類 ) (1000 人当たりレセプト件数 レセプト 1 件当たり点数 ) 43-1~10 疾患別医療費分析 ( 中分類 ) (1000 人当たりレセプト件数 レセプト 1 件当たり点数 ) 44-1~10 疾患別医療費分析 ( 細小分類 ) (1000 人当たりレセプト件数 レセプト 1 件当たり点数 ) 3 医療費の経年変化 52 医療費分析の経年比較 ( 受診率 1 件当たり点数 ) 4 高額レセプト 万円以上となったレセプト一覧 11 6 ヶ月以上入院しているレセプトの一覧 5 生活習慣病関連の医療費の特徴 45-1~6 疾患別医療費分析 ( 生活習慣病 ) (1000 人当たりレセプト件数 レセプト 1 件当たり点数 ) 6 生活習慣病関連の医療対象者 13 生活習慣病全体のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 7 生活習慣病の対象者 14 糖尿病のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 15 高血圧のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 16 脂質異常症のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 9 健診の有無別医療費 8 合併症の対象者 17 虚血性心疾患のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 18 脳血管疾患のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 19 人工透析のレセプト分析 ( 罹患患者数 ) 平成 年度厚生労働科学研究費補助金 健診 医療 介護等データベースの活用による地区診断と保健事業の立案を含む生活習慣病対策事業を担う地域保健人材の育成に関する研究 ( 研究代表者 : 横山徹爾 ) 平成 26 年度分担研究報告書より 46 医療費分析 ( 健診有無別 ) (1 件当たり点数 1 人当たり点数 1 日当たり点数 ) 23

24 2. 特定健診 特定保健指導の 概要について 24

25 国民健康づくり運動の流れ 昭和 53 年 第一次国民健康づくり対策 昭和 63 年 第二次国民健康づくり対策 平成 12 年 21 世紀における国民健康づくり運動 ( 健康日本 21) 平成 19 年 健康日本 21 中間報告書 平成 23 年 健康日本 21 最終評価 平成 25 年 健康日本 21( 第二次 ) 25

26 厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会 今後の生活習慣病対策の推進について ( 中間とりまとめ ) ( 平成 17 年 9 月 15 日 ) 生活習慣病予備群の確実な抽出と保健指導の徹底が不十分 科学的根拠に基づく健診 保健指導の徹底が必要 健診 保健指導の質の更なる向上が必要 国としての具体的な戦略やプログラムの提示が不十分 現状把握 施策評価のためのデータの整備が不十分 26

27 健康日本 21( 第二次 ) 健康寿命の延伸と健康格差の縮小 生活習慣病の発症予防と重症化予防の徹底 ( NCD( 非感染性疾患 ) の予防 ) 社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上 栄養 食生活 身体活動 運動 休養 飲酒 喫煙及び歯 口腔の健康に関する生活習慣及び社会環境の改善 27

28 特定健診 特定保健指導と健康日本 21( 第二次 ) 28

29 健康日本 21( 第二次 ) における特定健診 特定保健指導に関連した数値目標項目現状目標 脳血管疾患 虚血性心疾患の年齢調整死亡率の減少 (10 万人当たり ) 脳血管疾患虚血性心疾患 高血圧の改善 ( 収縮期血圧の平均値の低下 ) 脂質異常症の減少総コレステロール 240mg/dl 以上の者の割合 LDL コレステロール 160mg/dl 以上の者の割合 (H22) 男 49.5, 女 26.9 男 36.9, 女 15.3 (H22) 男 138mmHg 女 133mmHg (H22) 男 13.8%, 女 22.0% 男 8.3%, 女 11.7% (H34) 男 41.6, 女 24.7 男 31.8, 女 13.7 (H34) 男 134mmHg 女 129mmHg (H34) 男 10%, 女 17% 男 6.2%, 女 8.8% 糖尿病腎症による年間新規透析導入患者数の減少 (H22) 16,247 人 (H34) 15,000 人 糖尿病治療継続者の割合の増加 (H22) 63.7% (H34) 75% 血糖コントロール指標におけるコントロール不良者の割合の減少 (H21) 1.2% (H34) 1.0% 糖尿病有病者の増加の抑制 (H19) 890 万人 (H34) 1,000 万人 メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少 (H20) 1,400 万人 (H27) H20 比 25% 減 29

30 特定健診 特定保健指導 平成 20 年 高齢者医療確保法 医療保険者に対して 内臓脂肪の蓄積等に着目した生活習慣病に関する健康診査 ( 特定健診 ) 及び特定健診の結果により健康の保持に努める必要がある者に対する保健指導 ( 特定保健指導 ) の実施を義務づけ 標準的な健診 保健指導プログラム 運動 食事 喫煙などに関する不適切な生活習慣が引き金となり 肥満 血糖高値 血圧高値 動脈硬化症から起こる虚血性心疾患 脳血管疾患 糖尿病等で 保健指導により発症や重症化が予防でき 保健指導の成果を健診データなどの客観的指標を用いて評価できるものが主な対象 30

31 健診 保健指導と特定健診 特定保健指導の関係 31

32 健診 保健指導の目的 主として内臓脂肪型肥満に着目し 健診によって保健指導対象者を抽出して対象者のもつリスクの数に応じた個別の保健指導を行うことで その要因となっている生活習慣を改善し 生活習慣病予防を行うこと PDCA サイクルを意識した保健事業を展開していくことで 糖尿病等の生活習慣病の有病者 予備群を減少させる 32

33 PDCA サイクル PLAN 計画 ACTION 改善 DO 実施 CHECK 評価 33

34 健診 保健指導の PDCA サイクル 34

35 健診 適切な条件で所定の検査を実施 健診結果をすみやかに対象者に通知 特定健診の対象年齢は 40 歳から 74 歳まで 35

36 特定健診の基本的な項目 質問項目 身体計測 ( 身長 体重 BMI 腹囲 ( 内臓脂肪面積 )) 理学的検査 ( 身体診察 ) 血圧測定 血液化学検査 ( 中性脂肪 HD L コレステロール LDL コレステロール ) 肝機能検査 (AST(GOT) ALT(GPT) γ-gt( γ-gtp)) 血糖検査 ( 空腹時血糖又は HbA1c 検査 ) 尿検査 ( 尿糖 尿蛋白 ) HbA1c 値に関しては 平成 25 年度から JDS 値ではなく NGSP 値で表記する NGSP 値 (%)=1.02 JDS 値 (%)+0.25% 36

37 12 誘導心電図 詳細な健診項目 前年の健診結果等において 1 血糖高値 2 脂質異常 3 血圧高値 4 肥満の全ての項目について 以下の基準に該当した者 眼底検査 前年の健診結果等において 1 血糖高値 2 脂質異常 3 血圧高値 4 肥満の全ての項目について 以下の基準に該当した者 貧血検査 貧血の既往歴を有する者又は視診等で貧血が疑われる者 37

38 標準的な質問票 38

39 対象者 保健指導 リスクに応じて選定 階層化 内容 主にメタボリックシンドロームに着目 生活習慣の改善に重点 方法 情報提供 動機づけ支援 積極的支援 ポピュレーションアプローチ 39

40 特定保健指導対象者の選定基準 40

41 リスクに応じた選定 階層化 ステップ1 ( 内臓脂肪蓄積リスク判定 ) 腹囲男性 85cm 以上 女性 90cm 以上 (1) 腹囲 (1) 以外かつ BMI 25kg/m 2 (2) BMI= 体重 (kg) 身長 (m) 身長 (m) 41

42 1 血糖高値 リスクに応じた選定 階層化 ステップ 2 ( 追加リスクの数の判定 ) a 空腹時血糖 100mg/dL 以上または b HbA1c(NGSP) の場合 5.6% 以上または c 薬剤治療を受けている場合 ( 質問票より ) 2 脂質異常 a 中性脂肪 150mg/dL 以上 または b HDLコレステロール 40mg/dL 未満 または c 薬剤治療を受けている場合 ( 質問票より ) 3 血圧高値 a 収縮期血圧 130mmHg 以上 または b 拡張期血圧 85mmHg 以上 または c 薬剤治療を受けている場合 ( 質問票より ) 4 質問票 喫煙歴あり 1~3のリスクが1つ以上の場合にのみカウント 42

43 ステップ 3 (1) の場合 リスクに応じた選定 階層化 1~4 のリスクのうち 追加リスクが 2 以上の対象者積極的支援レベル (2) の場合 1~4 のリスクのうち ( 保健指導レベルの分類 ) 1 の対象者動機づけ支援レベル 0 の対象者情報提供レベル 追加リスクが 3 以上の対象者積極的支援レベル 1 または 2 の対象者動機づけ支援レベル 0 の対象者情報提供レベル 43

44 リスクに応じた選定 階層化 ステップ 4 ( 特定保健指導における例外的対応等 ) 65 歳以上 75 歳未満の者 日常生活動作能力 運動機能等を踏まえ QOL の低下予防に配慮した生活習慣の改善が重要である等から 積極的支援 の対象となった場合でも 動機づけ支援 とする 降圧薬等を服薬中の者 生活習慣の改善支援については 医療機関において継続的な医学的管理の一環として行われることが適当であるため 医療保険者による特定保健指導を義務とはしない 主治医と連携した上で保健指導を行うことも可能 44

45 情報提供 レベル別の保健指導の目的 対象者が自らの身体状況を認識し 生活習慣を見直すきっかけとする 年 1 回あるいはそれ以上 動機づけ支援 対象者への個別支援又はグループ支援により 対象者が自らの生活習慣を振り返り 行動目標を立てることができるとともに 保健指導終了後 すぐに実践 ( 行動 ) に移り その生活が継続できることを目指す 原則 1 回 積極的支援 定期的 継続的な支援により 対象者が自らの生活習慣を振り返り 行動目標を設定し 目標達成に向けた実践 ( 行動 ) に取り組みながら 支援プログラム終了後には その生活が継続できることを目指す 3 ヶ月以上継続的に支援する 45

46 情報提供 健診結果や健診時の質問票から対象者個人に合わせた情報を提供 情報の内容 健診結果 ( 健診結果の見方 経年変化等 ) 生活習慣 ( 生活習慣病に関する知識等 ) 社会資源 ( 健康増進施設の利用等 ) 継続治療が必要な者 ( 受診や服薬の重要性 ) 支援形態 個別説明 資料提供 情報技術活用など 46

47 動機づけ支援 詳細な質問票において対象者の生活習慣や行動変容のステージ ( 準備状態 ) を把握し 対象者の生活習慣改善を動機づけ 面接による支援 生活習慣病に関する知識 生活習慣を改善するメリット 行動目標や評価時期の設定支援 必要な社会資源の紹介 体重 腹囲の計測方法など 1 人 20 分以上の個別支援または 1 グループ 80 分以上のグループ支援 (1 グループ 8 名以下 ) 6 ヶ月後の評価 行動目標の達成度合 生活習慣の変化など 面接あるいは通信等 47

48 行動変容ステージ 無関心期 :6 ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がない時期 関心期 :6 ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がある時期 準備期 :1 ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がある時期 実行期 : 明確な行動変容が観察されるが その持続がまだ 6 ヶ月未満である時期 維持期 : 明確な行動変容が観察され その期間が 6 ヶ月以上続いている時期 48

49 積極的支援 詳細な質問票において対象者の生活習慣や行動変容のステージ ( 準備状態 ) を把握し 行動変容の必要性を実感できるような働きかけを行い 具体的に実践可能な行動目標を対象者が選択できるよう支援 初回時の面接による支援 生活習慣病に関する知識 生活習慣を改善するメリット 行動目標や評価時期の設定支援 必要な社会資源の紹介 体重 腹囲の計測方法など 1 人 20 分以上の個別支援または 1 グループ 80 分以上のグループ支援 (1 グループ 8 名以下 ) 3 ヶ月以上の継続的な支援 ( 合計 180 ポイント以上 ) 支援 A( 積極的関与タイプ ): 実施状況の確認 計画の再設定等 (160 ポイント以上 ) 支援 B( 励ましタイプ ): 実証状況の確認 賞賛 励まし等 (20 ポイント以上 ) 個別支援 グループ支援 電話 から選択 6 ヶ月後の評価 行動目標の達成度合 生活習慣の変化など 面接あるいは通信等 49

50 支援ポイント 50

51 積極的支援パターン ( 例 ) 51

52 個々の生活習慣に関する専門知識 栄養 食生活についての専門知識 日本人の食事摂取基準 食生活指針 食事バランスガイド や食事療法の各種学会ガイドライン等の科学的根拠を踏まえ エネルギーバランス ( 食事によるエネルギー摂取量と身体活動 運動による消費量 ) も考慮し 対象者にとって改善しやすい食行動の具体的内容を提案できる能力が必要 身体活動 運動についての専門知識 運動生理学 スポーツ医科学 体力測定 評価に関する基礎知識を踏まえ 身体活動 運動や運動習慣と生活習慣病発症との関連において科学的根拠を活用し 対象者に分かりやすく説明できる能力 さらに正しい身体活動 運動フォームや実施方法を実演する能力が必要 52

53 個々の生活習慣に関する専門知識 たばこについての専門知識 対象者の喫煙状況や禁煙の意志をアセスメントし 喫煙が健康に及ぼす影響 禁煙が健康にもたらす効果 禁煙方法等について 9 学会による禁煙ガイドライン (2010 年改訂版 ) 等の科学的根拠に基づき 対象者の特性に合わせて分かりやすく説明し 禁煙を支援できる能力が必 アルコールについての専門知識 アルコールによる身体的 精神的及び社会的な影響に関する知識を持ち 対象者が抱える困難に共感しつつ 問題点を分かりやすく説明し 行動変容へと結びつける姿勢が必要 53

54 健診 保健指導の評価 ストラクチャー ( 構造 ) 物的資源 人的資源 組織的資源など プロセス ( 過程 ) 保健医療従事者の活動 対象者の活動など アウトプット ( 事業実施量 ) サービスの実施状況や業務量など アウトカム ( 結果 ) 健康状態への効果 知識の普及 健康行動 保健医療サービス満足度など 54

55 内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための健診 保健指導の基本的な考え方 55

56 生活習慣病予防のための標準的な健診 保健指導プログラムの流れ ( イメージ ) 56

57 ハイリスクアプローチと ポピュレーションアプローチ ハイリスクアプローチ 健康問題のリスクが高い対象者を抽出し 個別に支援 介入する方法 特定健診による対象者の選定 階層化とこれに基づく特定保健指導 ポピュレーションアプローチ 地域 職域全体での健康リスク低減に向けた活動 健康づくり運動 連携して取り組むことが重要 57

58 保健事業 ( 保健指導 ) 計画作成の進め方 58

59 全国目標 項目 第 1 期目標 ( 平成 24 年度目標 ) 第 2 期目標 ( 平成 29 年度目標 ) 実施に関する目標 成果に関する目標 特定健診実施率 70% 70% 特定保健指導実施率 45% 45% メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 ( ) 10% (20 年度対比 ) (27 年度に 25% 減少 ) 25% (20 年度対比 ) 第 1 期計画期間の メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 は 特定保健指導対象者の減少率を指していたが 29 年度までの目標は いわゆる内科系 8 学会の基準によるメタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率とする 59

60 メタボリックシンドロームの判定基準 60

61 メタボリックシンドローム該当者及び予備群と特定保健指導対象者の関係 ( イメージ図 ) 61

62 特定健診の実施率 62

63 特定健診実施率の分布 ( 保険者の構成割合 ) 63

64 特定健診実施率 ( 性 年齢階級別 ) 64

65 特定健診の実施率 ( 保険者の種類別 ) 65

66 特定健診実施率の分布 ( 保険者の構成割合 ) 66

67 特定保健指導の実施率 67

68 特定保健指導実施率の分布 ( 保険者の構成割合 ) 68

69 特定保健指導実施率 ( 性 年齢階級別 ) 69

70 特定保健指導の実施率 ( 保険者の種類別 ) 70

71 特定保健指導実施率の分布 ( 保険者の構成割合 ) 71

72 メタボリックシンドロームの該当者 及び予備群の減少率 72

73 3. 特定健診 特定保健指導の 効果検証について 73

74 検討会 保険者による健診 保健指導の円滑な実施に関する検討会 平成 23 年 4 月設置 各保険者団体から代表 1 名 特定健診 保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキングループ 研究者 6 名で構成 特定健診 保健指導による検査値の改善状況や行動変容への影響 医療費適正化効果等の検証 74

75 レセプト情報 特定健診等情報データベース NDB(National Database) 利用目的 全国医療費適正化計画及び都道府県医療費適正化計画の作成 実施及び評価に資するため ( 高齢者の医療の確保に関する法律第 16 条 ) 保有主体 厚生労働大臣 ( 外部事業者に維持管理を委託 ) 収載データ レセプトデータ : 約 83 億 4800 万件 [ 平成 21 年 4 月 ~ 平成 26 年 7 月 ]( 平成 26 年 10 月時点 ) 特定健診 保健指導データ : 約 1 億 2000 万件 [ 平成 20 年度 ~ 平成 24 年度実施分 ] 75

76 特定健診 保健指導の医療費適正化効果 等の検証のためのワーキンググループ 保健指導による評価指標等の推移 保健指導による保健指導レベルおよびメタボリックシンドロームの改善状況 保健指導による 1 人あたり入院外保険診療費への影響 保健指導による入院外保険診療費及び外来受診率の経年分析 76

77 保健指導による評価指標等の推移 特定健診の結果 特定保健指導の対象と判断された者のうち 特定保健指導終了者とそれ以外の者について 翌年度の検査データの差を それぞれの年度ごとに 性 年齢階級別に比較 分析対象者数約 200 万人 ( 各年とも ) 77

78 特定保健指導による検査値の推移 ( 分析のイメージ ) 78

79 特定保健指導による腹囲及び体重の変化 79

80 特定保健指導による血糖 血圧 脂質の変化 80

81 特定保健指導による保健指導レベルの 改善状況 前年度の特定保健指導終了者について 翌年度の健診結果から 性 年齢階級別に 特定保健指導を受ける前後の保健指導レベル ( 積極的支援 動機付け支援 特定保健指導対象外等 ) を分析 分析対象者数約 20~30 万人 ( 各年とも ) 81

82 特定保健指導レベルの改善状況 82

83 83

84 84

85 特定保健指導によるメタボリック シンドロームの改善状況 前年度の特定保健指導終了者について 積極的支援 動機付け支援別 性 年齢階級別に 翌年度の健診結果から メタボリックシンドロームの改善状況を分析 分析対象者数約 20~30 万人 ( 各年とも ) 85

86 特定保健指導によるメタボリック シンドロームの改善状況 86

87 87

88 88

89 特定保健指導による 1 人あたり 入院外保険診療費への影響 レセプト情報 特定健診等情報データベース ( NDB) に格納されている平成 20 年度 ~ 平成 23 年度の特定健診 保健指導のデータのうち 全ての年度についてレセプトデータとの突合率が 80% 以上であった保険者のデータ 分析対象者数 :365 保険者 ( 国保 321 健保組合 2 共済組合 42) 約 20~23 万人 ( 年度で異なる ) 89

90 特定保健指導による 1 人あたり 入院外保険診療費への影響 分析対象者を特定保健指導参加者と不参加者に分け 主なメタボリックシンドローム関連疾患である高血圧症 脂質異常症 糖尿病 (3 疾患 ) について 入院外の 1 人あたり医療費を比較した 参加者 : 各年度の特定保健指導の対象となった者のうち 当該年度に初めて特定保健指導を受け 6 ヶ月後の評価を終了した者 不参加者 : 各年度の特定保健指導の対象となった者のうち 当該年度も含めて過去に一度も特定保健指導を受けていない者 ( 不参加者のみを対象とし 中断者は含めていない ) 1 人あたり医療費 :( 当該年度の 3 疾患関連の医療費の合計 )/( 分析対象者数 ) 3 疾患関連の 傷病コード 及び 医薬品コード をもつレセプトデータのみを対象 ただし 3 疾患以外の医療費を除外しきれないため 上記に加えて 特に医療費に大きな影響を与えると考えられる がん に関連するレセプトデータは分析から除外した 90

91 3 疾患に関連する 傷病名コード 及び 医薬品コード について 91

92 分析結果 ( 積極的支援 ) 92

93 分析結果 ( 動機付け支援 ) 93

94 特定保健指導による入院外保険診療費 及び外来受診率の経年分析 レセプト情報 特定健診等情報データベース ( NDB) に格納されている平成 20 年度 ~ 平成 25 年度の特定健診 保健指導のデータのうち 全ての年度についてレセプトデータとの突合率が 80% 以上であった保険者のデータ 分析対象者数 :364 保険者 ( 国保 320 健保組合 2 共済組合 42) 約 20~22 万人 ( 分析方法で異なる ) 94

95 特定保健指導による入院外保険診療費 及び外来受診率の経年分析 平成 20 年度に特定保健指導の対象となった者を 特定保健指導参加者と不参加者に分け 平成 20~25 年度の 1 特定健診の検査値 2 メタボリックシンドローム関連の入院外の 1 人あたり医療費 3 メタボリックシンドローム関連の外来受診率を比較した 参加者 : 平成 20 年度に特定保健指導の対象となった者のうち 当該年度に初めて特定保健指導を受け 6 ヶ月後の評価を終了した者 ( 平成 21 年度以降特定保健指導を受けているかどうかは本分析では考慮していない ) 不参加者 : 平成 20 年度に特定保健指導の対象となった者のうち 当該年度から平成 25 年度まで一度も特定保健指導を受けていない者 ( 不参加者のみを対象とし 中断者は含めていない ) 1 人あたり入院外医療費 :( 当該年度の 3 疾患関連の入院外医療費の合計 ) /( 分析対象者数 ) 外来受診率 :( 当該年度の 3 疾患関連の入院外レセプト枚数 )/( 分析対象者数 ) 3 疾患関連の 傷病コード 及び 医薬品コード をもつレセプトデータのみを対象 ただし 3 疾患以外の医療費を除外しきれないため 上記に加えて 特に医療費に大きな影響を与えると考えられる がん に関連するレセプトデータは分析から除外した 95

96 特定健診の検査値 96

97 特定健診の検査値 97

98 3 疾患関連の 1 人当たり入院外医療費 外来受診率 98

99 保健指導レベル 99

100 2 年連続で保健指導を行うことの効果 100

101 さらに取り組んでいること 特定健診 保健指導への取り組みにより 医療費への影響を各保険者単位で試算できるツールの開発 特定保健指導により 重篤な生活習慣病関連疾患の発症の抑制とその費用対効果を推計する研究 101

102 3 疾患入院外保険医療費シミュレーション 入力画面 ( 各保険者 ) 種別 性年齢階級別対象者数 特定健診受診率 ( 実績 目標 ) 指導対象者割合 保健指導実施率 ( 実績 目標 ) 推計用 1 人当たり入院外診療費 ( 規定値あり ) 入院外総医療費 102

103 3 疾患入院外保険医療費シミュレーション 出力画面 総医療費の 1 年後減額効果 3 疾患入院外保険診療費の減額 (5 年間 ) 103

104 特定保健指導による 長期的な医療費への影響の評価 日本では 2008 年より特定健診 特定保健指導が実施されている 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 の下に 特定健診 保健指導の医療費適正化効果等の検証のためのワーキンググループ が 2012 年 12 月に設置され 保健指導による効果の検証が行われている 効果としては 保健指導の有無による検査値への影響 レセプト分析による短期での医療費への影響をナショナル データベースを用いて分析している これに加えて モデルを用いた推計により循環器疾患 糖尿病合併症の発症への影響を考慮した長期的な経済評価を実施している 104

105 特定健診 保健指導の実施による将来的な健康状態および医療費の予測 特定健診の実施 特定保健指導の実施 行動変容 検査指標の改善 生活習慣関連疾患の減少 生活習慣関連疾患の発症に伴う健康状態の悪化の減少および医療費の適正化 生活習慣関連疾患による死亡の減少 特定健診に基づく階層化と保健指導の実施 特定保健指導による効果 ( 行動変容 検査指標 ) 検査指標の改善による生活習慣関連疾患発症の発症予測 生活習慣関連疾患による健康状態や医療費への影響 生活習慣関連疾患の減少による死亡の減少 保健指導対象者の割合 コンプライアンス 保健指導実施費用 既存研究における保健指導の効果 NDB での検査値の変化の分析 国内コホート研究における検査指標と生活習関連疾患の発症状況 既存研究および統計資料から得られる疾患別の医療費 健康状態 (QOL) 既存研究および統計資料から得られる疾患別の死亡率 105

106 4. 第 3 期特定健康診査等 実施計画に向けて 106

107 特定健診 特定保健指導に関する検討体制 ( 第 1 回特定健康診査 特定保健指導の在り方に関する検討会 (H28.1.8) 資料より ) 107

108 特定健康診査 特定保健指導の在り方 健診 検診の考え方 健診は主に将来の疾患のリスクを確認する検査群であり 検診は主に現在の疾患自体を確認する検査群である これまでの特定健康診査 特定保健指導 メタボリックシンドロームの概念に基づいた特定健康診査 特定保健指導は 内臓脂蓄積に起因する生活習慣病対策に貢献すると推察される 特定健康診査 特定保健指導の在り方 特定健康診査 特定保健指導を生活習慣病対策の一部と捉える必要がある 評価の考え方 特定健康診査による将来の疾患のリスクや現在の疾患自体の確認に対する評価のみならず システム全体としての評価を行うことが重要である ( 特定健康診査 特定保健指導の在り方に関する検討会 (H28.6)) 108

109 健診 検診の考え方 ( 特定健康診査 特定保健指導の在り方に関する検討会 (H28.6)) 109

110 生活習慣等の改善と脳 心血管疾患の予防 ( 特定健康診査 特定保健指導の在り方に関する検討会 (H28.6)) 110

111 評価の考え方 ( 特定健康診査 特定保健指導の在り方に関する検討会 (H28.6)) 111

112 特定健診 保健指導の枠組み 腹囲基準 内臓脂肪蓄積の程度とリスク要因の数に着目した現行の特定保健指導対象者の選定基準を引き続き 維持する 内臓脂肪蓄積を評価する方法は 現行の腹囲基準 ( 男性 85cm 以上 女性 90cm 以上 ) を維持する 腹囲が基準未満であってリスク要因 ( 血圧高値 脂質異常 血糖高値 ) がある者への対応等については 引き続き 検討を行う 特定健康診査 特定保健指導の在り方に関する検討会 においては 非肥満のリスク因子保有者に対して 従来の特定保健指導の対象者と同等程度の介入を実施すべきであると整理された ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 112

113 特定健診の項目の見直し < 基本的な健診項目 > 血中脂質検査 中性脂肪 HDL コレステロール及び LDL コレステロールとする 中性脂肪が 400mg/dl 以上や食後採血のため LDL コレステロールの代わりに non-hdl コレステロールを用いて評価した場合であっても 血中脂質検査を実施したとみなす 血糖検査 原則として空腹時血糖又は HbA1c を測定する 空腹時以外は HbA1c のみを測定する やむを得ず空腹時以外においてHBA1cを測定しない場合は 食直後を除き随時血糖により血糖検査を行うことを可とする ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 113

114 特定健診の項目の見直し < 詳細な健診項目 > 血清クレアチニン検査 詳細な健診の項目に追加し egfr( 推定糸球体濾過量 ) で腎機能を評価する 血圧又は血糖検査が保健指導判定値以上の者のうち 医師が必要と認めるものを対象とする 心電図検査 当該年の特定健診の結果等において 血圧が受診勧奨判定値以上の者又は問診等で不整脈が疑われる者のうち 医師が必要と認めるものを対象とする 眼底検査 当該年の特定健診の結果等において 血圧又は血糖検査が受診勧奨判定値以上の者のうち 医師が必要と認めるものを対象とする ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 114

115 標準的な質問票の見直し 質問項目 回答 a からc の薬の使用の有無 1 a. 血圧を下げる薬 1はい 2いいえ 2 b. 血糖を下げる薬又はインスリン注射 1はい 2いいえ 3 c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬 1はい 2いいえ 医師から 脳卒中 ( 脳出血 脳梗塞等 ) にかかっている 4 といわれたり 治療を受けたことがありますか 1はい 2いいえ 医師から 心臓病 ( 狭心症 心筋梗塞等 ) にかかってい 5 1はい 2いいえるといわれたり 治療を受けたことがありますか 医師から 慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわ 6 れたり 治療 ( 人工透析など ) を受けていますか 1はい 2いいえ 7 医師から貧血といわれたことがある 1はい 2いいえ 現在 たばこを習慣的に吸っている ( 現在 習慣 的に喫煙している者 とは 合計 100 本以上 又は6ヶ 8 月以上吸っている者 であり 最近 1ヶ月間も吸ってい 1はい 2いいえ る者 ) 9 20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している 1はい 2いいえ 10 1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上 1 年以上実施 1はい 2いいえ 日常生活において歩行又は同等の身体活動を1 日 1 11 時間以上実施 1はい 2いいえ 12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い 1はい 2いいえ 13 食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか 1 何でもかんで食べることができる 2 歯や歯ぐき かみあわせなど気になる部分があり かみにくいことがある 3ほとんどかめない ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 115

116 標準的な質問票の見直し ( つづき ) 14 人と比較して食べる速度が速い 1 速い 2ふつう 3 遅い 就寝前の2 時間以内に夕食をとることが週に3 回以上 15 ある 1はい 2いいえ 朝昼夕の3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していま 1 毎日 2 時々 16 すか 3ほとんど摂取しない 17 朝食を抜くことが週に3 回以上ある 1はい 2いいえ 18 お酒 ( 日本酒 焼酎 ビール 洋酒など ) を飲む頻度 1 毎日 2 時々 3ほとんど飲まない ( 飲めない ) 飲酒日の1 日当たりの飲酒量 11 合未満 日本酒 1 合 (180ml) の目安 : ビール500ml 焼酎(25 度 ) 21~2 合未満 ml ウイスキーダブル1 杯 (60ml) ワイン2(240ml) 32~3 合未満 杯 43 合以上 20 睡眠で休養が十分とれている 1 はい 2 いいえ 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか 生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば 利用しますか 1 改善するつもりはない 2 改善するつもりである ( 概ね 6 か月以内 ) 3 近いうちに ( 概ね 1 か月以内 ) 改善するつもりであり 少しずつはじめている 4 既に改善に取り組んでいる (6 か月未満 ) 5 既に改善に取り組んでいる (6 か月以上 ) 1 はい 2 いいえ ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 116

117 行動計画の実績評価の時期の見直し 行動計画の実績評価を 3 か月経過後 ( 積極的支援の場合は 3 か月以上の継続的な支援が終了後 ) に行うことを可能とする 3 か月経過後に実績評価を行う場合は 対象者自らが生活習慣の改善を継続して実践できるよう 健診結果の内容や生活習慣の改善の必要性を理解するための的確な初回面接の実施が これまで以上に重要である 実績評価後に 例えば ICT を活用して生活習慣の改善の実践状況をフォローするなど 対象者の個別性や保険者の人的 財政的資源に応じた効果的 効率的な取組が期待される ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 117

118 初回面接と実績評価の同一機関要件の廃止 保険者と委託先との間で適切に特定保健指導対象者の情報が共有され 保険者が当該対象者に対する特定保健指導全体の総括 管理を行う場合は 初回面接実施者と実績評価を行う者が同一機関であることを要しない 異なる実施機関が初回面接と実績評価を行った場合は 委託先の初回面接実施者においても その策定した行動計画の実施状況等について把握 評価ができるよう 保険者は委託先の初回面接の実施機関に対して 当該行動計画に対する実績評価の結果を共有することが求められる ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 118

119 特定健診当日に初回面接を開始するための運用方法の改善 健診結果が揃わない場合の初回面接の分割実施 検査結果が判明しない場合における特定保健指導の初回面接について 1 健診受診当日に 腹囲 体重 血圧 喫煙歴等の状況から特定保健指導の対象と見込まれる者に対して 把握できる情報 ( 腹囲 体重 血圧 質問票の回答を含めた既往歴 前年度の検査結果等 ) をもとに 医師 保健師 管理栄養士が初回面接を行い 行動計画を暫定的に作成し 2 後日 全ての項目の結果から 医師が総合的な判断を行い 専門職が本人に電話等を用いて相談しつつ 当該行動計画を完成する方法を可能とする 特定健診当日に初回面接を行う場合の集合契約の整備 特定保健指導対象者となったもの全員 ( 初回面接を分割実施する場合における特定保健指導の対象と見込まれる者も含む ) に保健指導を実施すると決めた医療保険者のグループと 特定健診受診当日に特定保健指導を実施できる実施機関のグループとで集合契約が締結できるよう 共通ルールを整理する ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 119

120 2 年連続して積極的支援に該当した者への 2 年目の特定保健指導の弾力化 2 年連続して積極的支援に該当した者のうち 1 年目に比べ 2 年目の状態が改善している者については 2 年目の特定保健指導は 動機付け支援相当 ( 初回面接と実績評価は必須 3 か月以上の継続的な支援は 180 ポイント未満でもよい ) の支援を実施した場合でも 特定保健指導を実施したと位置づけることとする 2 年連続して積極的支援に該当した者のうち 1 年目に積極的支援の対象者に該当し かつ積極的支援を終了したものに限る また 状態の改善は 2 年目の特定健診結果 ( 腹囲 体重等 ) により評価することとする ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 120

121 積極的支援対象者に対する柔軟な運用による特定保健指導のモデル実施 積極的支援対象者に対する 3 か月以上の継続的な支援におけるポイントの在り方や 生活習慣の改善効果を得るための目安となる新たな指標等を検証するために 柔軟な運用による特定保健指導のモデル実施を行うこととする 柔軟な運用による特定保健指導のモデル実施の検証の結果 ポイントの見直しを含め より柔軟な運用への改善が合理的である場合には 第 3 期実施計画期間中であっても 継続的な支援の指標等の見直しを行うことを検討する ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 121

122 情報通信技術を活用した初回面接 ( 遠隔面接 ) の推進 保険者が情報通信技術を活用した初回面接 ( 遠隔面接 ) をより導入しやすくなるよう 国への実施計画の事前の届出を平成 29 年度から廃止し 平成 30 年度からは他の保健指導の項目と同様に 保険者による特定健診 保健指導の実施状況に関する報告 ( XML ファイル ) の中に遠隔面接を位置づけ 保険者がより簡便に実施し かつ国においてもデータを蓄積し 評価できるようにする ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 122

123 その他の運用の改善 医療機関との適切な連携 ( 診療における検査データの活用 ) 保険者間の再委託要件の緩和 ( 被用者保険者から市町村国保への委託の推進 ) 歯科医師が特定保健指導における食生活の改善指導を行う場合の研修要件の緩和 看護師が保健指導を行える暫定期間の延長 保険者間のデータ連携 保険者協議会の活用 特定健診の結果に関する情報提供の評価 ( 保険者による健診 保健指導等に関する検討会 (H )) 123

124 実施目標 実施に関する目標 成果に関する目標 項目 第 1 期目標 ( 平成 24 年度目標 ) 第 2 期目標 ( 平成 29 年度目標 ) 第 3 期目標 ( 平成 35 年度目標 ) 特定健診実施率 70% 70% 70% 特定保健指導実施率 メタボリックシンドロームの該当者及び予備群の減少率 ( ) 45% 45% 45% 10% (20 年度対比 ) (27 年度に 25% 減少 ) 25% (20 年度対比 ) 25% (20 年度対比 ) 124

125 保険者種別毎の目標 保険者種別 特定健診 特定保健指導 市町村国保 60% 以上 60% 以上 国保組合 70% 以上 30% 以上 協会けんぽ 65% 以上 35% 以上 船員保険 65% 以上 30% 以上 単一健保 90% 以上 55% 以上 総合健保 ( 私学共済含む ) 85% 以上 30% 以上 共済組合 90% 以上 45% 以上 125

126 おわりに 国立保健医療科学院 のホームページ ( でも生活習慣病対策に関連する様々な情報やツールを提供しています 健康日本 21 および 医療費適正化 の目標に向けて 一緒にがんばりましょう! 126

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