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ゆきやすもと
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1 指定短期入所生活介護重要事項説明書当事業所は介護保険の指定を受けています ( 岐阜県指定第号 ) 当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介短期入所護介護予防生活介護サービスを提供します事業所の概要や提供されるサービスの内容契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します当サービスの利用は原則として要介護認定の結果要支援要介護と認定された方が対象となります要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です目次 1. 事業者事業所の概要職員の配置状況当事業所が提供するサービスと利用料金苦情の受付について事業者 (1) 法人名社会福祉法人同朋会 (2) 法人所在地岐阜県山県市大桑 3615 番地 1 (3) 電話番号 (4) 代表者氏名理事長井上悟 (5) 設立年月昭和 61 年 10 月 17 日 2. 事業所の概要 (1) 事業所の種類指定短期入所生活介護事業所平成 12 年 4 月 1 日指定指定介護予防短期入所生活介護事業所平成 18 年 4 月 1 日指定岐阜県号当事業所は特別養護老人ホーム椿野苑に併設されています (2) 事業所の目的指定短期入所生活介護指定介護予防短期入所生活介護は介護保険法令に従いご契約者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援する事を目的とし 1

2 てご契約者に日常生活を営むために必要な居室および共用施設等をご利用いただき短期入所生活介護予防介護短期入所生活介護サービスを提供します (3) 事業所の名称特別養護老人ホーム椿野苑 (4) 事業所の所在地岐阜県山県市大桑 3615 番地 1 (5) 電話番号 (6) 事業所長 ( 管理者 ) 氏名井上祐子 (7) 当事業所の運営方針利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう入浴排泄食事等の介護その他の日常生活上の世話および機能訓練を行う事により利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的および精神的負担の軽減を図る又地域の保健医療福祉サービスとの綿密な連携を図り総合的なサービスの提供に努めるものとする (8) 開設年月平成 8 年 5 月 1 日 (9) 営業日及び営業時間営業日年中無休受付時間 24 時間対応 (10) 利用定員 20 人 (11) 通常の事業実施地域山県市関市岐阜市長良川以北 (12) 居室等の概要当事業所では以下の居室設備をご用意しています利用される居室は原則として 4 人部屋ですが個室など他の種類の居室の利用をご希望される場合はその旨お申し出下さい ( 但しご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります )( 各事業所における居室の決定方法を説明 ) 居室設備の種類室数備考個室 (1 人部屋 ) 4 室 2 人部屋 0 室 4 人部屋 4 室合計 8 室大食堂 1 室小食堂 2 室浴室 2 室一般浴室特殊浴室 ( リフト設置 ) 医務室 1 室上記は厚労省が定める基準により指定短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設設備ですこの施設設備の利用にあたってご契約者に特別にご負担いただく費用はありません居室の変更 : ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は居室の空き状況に 2

3 より施設でその可否を決定しますまたご契約者の心身の状況により居室を変更する場合がありますその際にはご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします居室に関する特記事項 ( トイレの場所 ( 居室内居室外 ) 等 ) (13) 利用に当たって別途利用料金をご負担いただく施設設備なし上記は介護保険の給付対象とならないためご利用の際はご契約者に別途利用料金をご負担いただきます 3. 職員の配置状況当事業所ではご契約者に対して指定短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置しています < 主な職員の配置状況 > 職員の配置については指定基準を遵守しています職種常勤換算指定基準 1. 事業所長 ( 管理者 ) 1 名 2. 介護職員 10 名 3. 生活相談員 ( 兼務 ) 1 名 4. 看護職員 1 名 5. 機能訓練指導員 ( 兼務 ) 1 名 6. 介護支援専門員 ( 兼務 ) 1 名兼務 7. 医師 8. 管理栄養士 ( 兼務 ) 1 名常勤換算 : 職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数 ( 例 : 週 40 時間 ) で除した数です ( 例 ) 週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合常勤換算では 1 名 (8 時間 5 名 40 時間 =1 名 ) となります < 主な職種の勤務体制 > 職種勤務体制 1. 医師 2. 介護職員標準的な時間帯における最低配置人員早朝 :7:00~16:00 遅番 :10:00~19:00 夜間 :16:00~ 翌朝 9:00 3. 看護職員標準的な時間帯における最低配置人員日中 :8:00~17:00 1 名 2 名 3 名 1 名 3

4 4. 事業所が提供するサービスと利用料金 ( 料金については別紙 1 料金表を参照 ) 当事業所ではご契約者に対して以下のサービスを提供します (1) 介護保険の給付の対象となるサービス ( 契約書第 4 条参照 ) (2) その他介護給付サービス加算 1 管理栄養士配置加算 ~ 栄養管理に係る評価で管理栄養士を配置した場合 12 単位 / 日 2 療養食加算 ~ 医師の指示せんに基づく療養食を提供した場合 23 単位 / 日送迎加算は基本報酬部分に記載してあります (3) 介護保険の給付の対象とならないサービス ( 契約書第 5 条参照 ) 以下のサービスは利用料金の全額がご利用者の負担となります 1 食事の提供に要する費用利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です実費相当額の範囲内にて負担していただきます但し介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましてはその認定証に記載された食費の金額 (1 日あたり ) のご負担となります 2 居住 ( 滞在 ) に要する費用この施設及び設備を利用し滞在されるにあたり多床室利用者の方には光熱水費相当額個室利用の方には光熱水費相当額及び室料をご負担して頂きます但し介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましてはその認定証に記載された食費の金額 (1 日あたり ) のご負担となります : 居住費 ( 滞在費 ) 食費 ~1 日あたり居住費 ( 滞在費 ) 食費従来型個室 1,150 円 1,380 円従来型多床室 320 円 1,380 円 : 限度額認定の方居住費 ( 滞在費 ) 食費従来型個室従来型多床室各居室第 1 段階 320 円 0 円 300 円第 2 段階 420 円 320 円 390 円第 3 段階 820 円 320 円 650 円 3 理容美容サービス ( 実費 ) 4 レクリエーションクラブ活動での実費分 4

5 (3) 利用料金のお支払い方法 ( 契約書第 7 条参照 ) 前記 (1) (2) の料金費用はサービス利用終了時にご利用期間分の合計金額をお支払い下さい (4) 利用の中止変更追加 ( 契約書第 8 条参照 ) 利用予定期間の前にご契約者の都合により短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができますこの場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください利用予定日の前日までに申し出がなく当日になって利用の中止の申し出をされた場合取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合はこの限りではありません利用予定日の前日までに申し出があった場合無料利用予定日の前日までに申し出がなかった場合実費相当額サービス利用の変更追加の申し出に対して事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合他の利用可能日時を契約者に提示して協議しますご契約者がサービスを利用している期間中でも利用を中止することができますその場合既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます (5) サービス利用中の医療の提供について医療を必要とする場合はご契約者の希望により下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます ( 但し下記医療機関での優先的な診療入院治療を保証するものではありませんまた下記医療機関での診療入院治療を義務づけるものでもありません ) 1 協力医療機関医療機関の名称所在地診療科 2 協力歯科医療機関医療機関の名称所在地鳥澤医院山県市大森 381 番地内科放射線科理学診療科山県市歯科医師会山県市高富 5. 苦情の受付について ( 契約書第 21 条参照 )* (1) 当事業所における苦情の受付当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます苦情受付窓口 ( 担当者 ) 5

6 [ 職名 ] 副施設長村上英明受付時間毎週月曜日 ~ 金曜日 9:00~18:00 また苦情受付ボックスをディ玄関に設置しています (2) 行政機関その他苦情受付機関山県市役所健康介護課所在地山県市高木電話番号受付時間 8:30~17:30 国民健康保険団体連合会所在地岐阜市下奈良電話番号受付時間岐阜県社会福祉協議会所在地岐阜市下奈良電話番号平成年月日指定短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し本書面に基づき重要事項の説明を行いました指定短期入所生活介護予防介護短期入所生活介護事業所名特別養護老人ホーム椿野苑代表者名施設長井上祐子説明者名生活相談員早川勝私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け指定短期入所生活介護介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました ( 利用契約者 ) 利用者住所氏名印 ( 代理人 ) 利用者住所氏名印この重要事項説明書は厚生省令第 37 号 ( 平成 11 年 3 月 31 日 ) 第 125 条の規定に基づき利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです 6

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8 < 重要事項説明書付属文書 > 1. 事業所の概要 (1) 建物の構造鉄骨鉄筋コンクリート造地上階地下階 (2) 建物の延べ床面積 m2 (3) 事業所の周辺環境 * ( 騒音日当たり等 ) 2. 職員の配置状況 < 配置職員の職種 > 介護職員ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談助言等を行います〇名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています. 生活相談員ご契約者の日常生活上の相談に応じ適宜生活支援を行います〇名の生活指導員を配置しています看護職員主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが日常生活上の介護介助等も行います〇名の看護職員を配置しています機能訓練指導員ご契約者の機能訓練を担当します〇名の機能訓練指導員を配置しています医師ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います〇名の医師を配置しています 3. 契約締結からサービス提供までの流れ (1) ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については居宅サービス計画 ( ケアプラン ) がある場合はその内容を踏まえ契約締結後に作成する短期入所生活介護計画に定めます契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです ( 契約書第 3 条参照 ) 1 当事業所の介護支援専門員 ( ケアマネジャー ) に短期入所生活介護計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます 2 その担当者は短期入所生活介護計画の原案についてご契約者及びその家族等に対して説明し同意を得たうえで決定します 3 短期入所生活介護計画は居宅サービス計画 ( ケアプラン ) が変更された場合もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて変更の必要があるかどうかを確認し変更の必要のある場合にはご契約者及びその家族等と協議して短期入所生活介護計画を変更します 4 短期入所生活介護計画が変更された場合にはご契約者に対して書面を交付しその内容を確認していただきます 8

9 (2) ご契約者に係る居宅サービス計画 ( ケアプラン ) が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです 1 要介護認定を受けている場合居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います短期入所生活介護計画を作成しそれに基づきご契約者にサービスを提供します介護保険給付対象サービスについては利用料金をいったん全額お支払いいただきます ( 償還払い ) 居宅サービス計画 ( ケアプラン ) の作成作成された居宅サービス計画に沿って短期入所生活介護計画を変更しそれに基づきご契約者にサービスを提供します介護保険給付対象サービスについては介護保険の給付費額を除いた料金 ( 自己負担額 ) をお支払いいただきます 2 要介護認定を受けていない場合要介護認定の申請に必要な支援を行います短期入所生活介護計画を作成しそれに基づきご契約者にサービス提供します介護保険給付対象サービスについては利用料金をいったん全額お支払いいただきます ( 償還払い ) 要支援要介護と認定された場合自立と認定された場合居宅サービス計画 ( ケアプラン ) を作成していただきます必要に応じて居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います契約は終了します既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります居宅サービス計画 ( ケアプラン ) の作成作成された居宅サービス計画に沿って短期入所生活介護計画を変更しそれに基づきご契約者にサービスを提供します介護保険給付対象サービスについては介護保険の給付費額を除いた料金 ( 自己負担額 ) をお支払いいただきます 4. サービス提供における事業者の義務 ( 契約書第 10 条第 11 条参照 ) 当事業所ではご契約者に対してサービスを提供するにあたって次のことを守ります 1ご契約者の生命身体財産の安全確保に配慮します 2ご契約者の体調健康状態からみて必要な場合には医師又は看護職員と連携のうえご契約者から聴取確認します 3ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し 2 年間保管するとともにご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ複写物を交付します 4ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いませんただしご契約者又は他の利用者等の生命身体を保護するために緊急やむを得ない場合には記録を記載するなど適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります 5ご契約者へのサービス提供時においてご契約者に病状の急変が生じた場合 9

10 その他必要な場合には速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます 6 事業者及びサービス従事者又は従業員はサービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません ( 守秘義務 ) ただしご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供しますまたご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際にはあらかじめ文書にてご契約者の同意を得ます 5. サービスの利用に関する留意事項当事業所のご利用にあたってサービスを利用されている利用者の快適性安全性を確保するため下記の事項をお守り下さい (1) 持ち込みの制限 * 利用にあたり以下のもの以外は原則として持ち込むことができません (2) 施設設備の使用上の注意 ( 契約書第 12 条参照 ) 居室及び共用施設敷地をその本来の用途に従って利用して下さい故意に又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず施設設備を壊したり汚したりした場合にはご契約者に自己負担により原状に復していただくか又は相当の代価をお支払いいただく場合がありますご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合にはご契約者の居室内に立ち入り必要な措置を取ることができるものとします但しその場合ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います当事業所の職員や他の利用者に対し迷惑を及ぼすような宗教活動政治活動営利活動を行うことはできません (3) 喫煙事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません (4) サービス利用中の医療の提供について医療を必要とする場合はご契約者の希望により下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます ( 但し下記医療機関での優先的な診療入院治療を保証するものではありませんまた下記医療機関での診療入院治療を義務づけるものでもありません ) 1 協力医療機関医療機関の名称所在地診療科 10

11 2 協力歯科医療機関医療機関の名称所在地 6. 損害賠償について ( 契約書第 13 条第 14 条参照 ) 当事業所において事業者の責任によりご契約者に生じた損害については事業者は速やかにその損害を賠償いたします守秘義務に違反した場合も同様としますただしその損害の発生について契約者に故意又は過失が認められる場合には契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り事業者の損害賠償責任を減じる場合があります 7. サービス利用をやめる場合 ( 契約の終了について ) 契約の有効期間は契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが契約期間満了の2 日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には契約は更に同じ条件で更新され以後も同様となります契約期間中は以下のような事由がない限り継続してサービスを利用することができますが仮にこのような事項に該当するに至った場合には当事業所との契約は終了します ( 契約書第 16 条参照 ) 1ご契約者が死亡した場合 2 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合 3 事業者が解散した場合破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合 4 施設の滅失や重大な毀損によりご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合 5 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 6ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合 ( 詳細は以下をご参照下さい ) 7 事業者から契約解除を申し出た場合 ( 詳細は以下をご参照下さい ) (1) ご契約者からの解約契約解除の申し出 ( 契約書第 17 条第 18 条参照 ) 契約の有効期間であってもご契約者から利用契約を解約することができますその場合には契約終了を希望する日の〇日前 ( 最大 7 日 ) までに解約届出書をご提出くださいただし以下の場合には即時に契約を解約解除することができます 1 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合 2ご契約者が入院された場合 3ご契約者の居宅サービス計画 ( ケアプラン ) が変更された場合 4 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合 11

12 5 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合 6 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体財物信用等を傷つけ又は著しい不信行為その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合 7 他の利用者がご契約者の身体財物信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合 (2) 事業者からの契約解除の申し出 ( 契約書第 19 条参照 ) 以下の事項に該当する場合には本契約を解除させていただくことがあります 1ご契約者が契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず又は不実の告知を行いその結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合 2ご契約者によるサービス利用料金の支払いがか月以上 ( 最低 3 か月 ) 遅延し相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合 3ご契約者が故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命身体財物信用等を傷つけ又は著しい不信行為を行うことなどによって本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合 (3) 契約の終了に伴う援助 ( 契約書第 16 条参照 ) 契約が終了する場合には事業者はご契約者の心身の状況置かれている環境等を勘案し必要な援助を行うよう努めます 12

Microsoft Word - 短期　契約書（25.4.1）

Microsoft Word - 短期　契約書（25.4.1）ユニット型指定短期入所生活介護 ( ショートステイ ) 利用契約書社会福祉法人大阪府社会福祉事業団特別養護老人ホーム四條畷荘 1 目次第一章総則第 1 条 ( 契約の目的 ) 第 2 条 ( 契約期間 ) 第 3 条 ( 短期入所生活介護計画の決定変更 ) 第 4 条 ( 介護保険の基準サービス ) 第 5 条 ( 介護保険の基準外のサービス ) 第 6 条 ( 契約期間と利用期間 )