減免書を提出する前に 下記事項を必ず確認していただくようお願いいたします 平成 28 年度から休日と開時間が変更になりましたで 確認をお願いします 休日 毎月第 2 第 4 水曜日 ( 祝日場合は翌日 ) 4 月及び 11 月第 2 週水曜日を含む月曜日 ~ 金曜日 12 月 29 日 ~31 日

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1 ( 様式 1) 都市公 ( 円山動物 ) 使用料減免書 ( あて先 ) 札幌市長円山動物使用料 ( 料 ) を減免願いたいで 下記とおりします 日平成年月日校名 名 施設名住所 施設代表役職 ( 長 校長 施設長 ) 来日引率責任 * 施設は サービス 内容を記し施設適用法 例 ) 特別養護老ホーム 老福祉法 施設代表役職 保育 幼稚 小学校 中学校 児童会館 学童保育所 上記以外 に該当する場合は必ず記してください サービス内容を記 ( 下記例参照 ) 児童福祉法 障害総合支援法 老福祉法 介護保険法 内 容 予定年月日平成年月日 予定時刻 午前 退予定時刻 午前 により 引率 施設利用 ( 高校生以上 ) ( ) 教員 保育士 施設職員 バス運転手等 減免対象以外引率 ( 超過 ) 減免対象以外保護 ( 遠足等父母など ) (A) 介助が必要な (B) ( C) * 減免をすることができる引率 (C) は (A) と同が上限となります ただし (A) に重度障害等で複介助が必要な方 (B) がいる場合は ( A) を超えた引率 (C) をできる場合がありますで 事前にご相談ください サービス内容例 特別養護老ホーム 老介護センター ( 老福祉法 ) 知的障害児施設 児童養護施設 ( 児童福祉法 ) 訪問介護ステ ーション 介護老保健施設 短期所生活介護事業所 介護療養型医療施設 ( 介護保険法 ) 居宅介護 生活介護 シ ョートステイ 重度訪問介護 就労継続支援 A B 型 ( 障害総合支援法 ) 児童発達支援 円山動物処理欄 時 時 分頃 分頃 措置 1 動物使用料は ( 1 免除する 2 減額する 3 免除しない ) こととする 理由 1 動物使用料減免に関する取扱要綱 ( 1 別表第項に該当する 2 別表に該当しない ) ため * 来 1 週間前までに 郵送 ( 必着 ) もしくは持参してください (FAX 不可 ) から から退

2 減免書を提出する前に 下記事項を必ず確認していただくようお願いいたします 平成 28 年度から休日と開時間が変更になりましたで 確認をお願いします 休日 毎月第 2 第 4 水曜日 ( 祝日場合は翌日 ) 4 月及び 11 月第 2 週水曜日を含む月曜日 ~ 金曜日 12 月 29 日 ~31 日 開時間 3 月 1 日 ~10 月 31 日午前 9 時 30 分 ~ 午後 4 時 30 分 11 月 1 日 ~2 月末日午前 9 時 30 分 ~ 午後 4 時いずれも最終は 閉時間 30 分前です (1) は 来日1 週間前までに原本を郵送 ( 必着 ) 又は持参してください (FAX 不可 ) 来日1 週間前を過ぎた場合は 事前に連絡してください 原則 当日減免は認めておりません (2) 減免によりとなる引率には制限があります 通常 となるは と同までとなっており 超えた場合は となります 生徒又は施設利用方に複介助が必要な場合は 事前にご相談ください (3) については 団体総を確認する必要があることから 出来るだけ各団体が一度にまとまってするようにしてください 何グループかに分かれてする場合は 書とは別に名簿等提出をお願いする場合があります また 全体が確認できないような方法 ( 例動物内施設を集合場所とし 各個でする等 ) は お断りします (4) 書を提出した後で 来が増える場合は 書を再提出してください ( 来が減る場合は 連絡をお願いします ) (1) 下見は減免書を提出した後に実施してください また 必ず事前連絡が必要です 事前連絡がない下見は お断りいたします (2) 下見は 一団体につき年間 1 回 5 名までとなっています (3) 下見時に お子様や職場以外友等を同伴することはお断りいたします 内各所にレストハウスや休憩所を設置しておりますが 予約は受付けておりません また 机 いす等には限りがありますで荷物みを置いた場所取り 共用スペース長時間占有は禁止します 場所取りや長時間占有が判明した場合は 荷物撤去 場所移動をお願いする場合がありますで マナーを守り利用してください

3 ( 様式 1) 都市公 ( 円山動物 ) 使用料減免書 記載例 1 引率が より少ない場合 ( あて先 ) 札幌市長円山動物使用料 ( 料 ) を減免願いたいで 下記とおりします 日平成 年 月 日宮ケ丘 保育校名 名 施設名当日連絡ができる住所札幌市中央区宮ケ丘 25 丁目携帯番号を記載 施設代表役職 ( 長 校長 施設長 ) 来日引率責任 * 施設は サービス 内容を記し施設適用法 例 ) 特別養護老ホーム 老福祉法 ( 011) 〇〇〇 - 〇〇〇〇 施設代表役職 長 北海道男 公緑 保育 幼稚 小学校 中学校 児童会館 学童保育所 上記以外 に該当する場合は必ず記してください サービス内容を記 ( 下記例参照 ) 代表役職 を記載 代表を記 児童福祉法 障害総合支援法 老福祉法 介護保険法 予定年月日 平成 年 月 日 予定時刻 午前 退予定時刻 午前 により 引率 施設利用 ( 高校生以上 ) 60 ( ) 教員 保育士 施設職員 バス運転手等 減免対象以外引率 ( 超過 ) 減免対象以外保護 ( 遠足等父母など ) 60 (A) 介助が必要な 0 (B) (C) * 減免をすることができる引率 ( C) は ( A) と同が上限となります ただし (A) に重度障害等で複介助が必要な方 (B) がいる場合は (A) を超えた引率 (C) をできる場合がありますで 事前にご相談ください 引率が必要なは 60 名 (A) サービス内容例減免をする引率は 7 名 (C) 特別養護老ホーム 老介護センため 問題なし ター ( 老福祉法 ) 知的障害児施設 児童養護施設 ( 児童福祉法 ) 訪問介護ステ ーション 介護老保健施設 短期所生活介護事業所 介護療養型医療施設 ( 介護保険法 ) 居宅介護 生活介護 シ ョートステイ 重度訪問介護 就労継続支援 A B 型 ( 障害総合支援法 ) 円山動物処理欄 13 時 00 分頃 15 時 00 分頃 措置 1 動物使用料は ( 1 免除する 2 減額する 3 免除しない ) こととする 理由 1 動物使用料減免に関する取扱要綱 ( 1 別表第項に該当する 2 別表に該当しない ) ため * 来 1 週間前までに 郵送 ( 必着 ) もしくは持参してください (FAX 不可 ) 1 から から退 1 68

4 ( あて先 ) 札幌市長 都市公 ( 円山動物 ) 使用料減免書 記載例 2 中に複介助が必要な方がいる場合 円山動物使用料 ( 料 ) を減免願いたいで 下記とおりします 日平成 年 月 日 校名 名 施設名 円山動物小学校 住所 札幌市 区北 条東 丁目 1-1 当日連絡ができる 携帯番号を記載 施設代表役職 ( 長 校長 施設長 ) 来日引率責任 * 施設は サービス 内容を記し施設適用法 例 ) 特別養護老ホーム 老福祉法 ( 011) 〇〇〇 - 〇〇〇〇 施設代表役職 校長 札幌花 円山太郎代表 保育 幼稚 小学校 中学校 児童会館 学童保育所 上記以外 に該当する場合は必ず記してください サービス内容を記 ( 下記例参照 ) 代表役職 を記載 児童福祉法 障害総合支援法 老福祉法 介護保険法 予定年月日 平成 年 月 日 予定時刻 午前 退予定時刻 午前 により 引率 施設利用 ( 高校生以上 ) 5 ( ) 教員 保育士 施設職員 バス運転手等 減免対象以外引率 ( 超過 ) 減免対象以外保護 ( 遠足等父母など ) 5 (A) 介助が必要な 1 (B) 6 6 (C) * 減免をすることができる引率 ( C) は ( A) と同が上限となります ただし 引率が必要な (A) が 5 名ため 減免をできる引率 (A) に重度障害等で複介助が必要な方 (B) がいる場合は (C) 5 名が上限となるが (A) 5 名うち 重度障を超えた引率 (C) をできる場合がありますで 事前にご相談ください 害等で複介助が必要な方が1 名いるため こ 1 名についサービス内容例ては 2 名引率をできる こため 引率 (C) 特別は 養護 6 老名まで可ホーム 老介 ( 護セ事前相談が必要です ンター ( 老福祉法 ) 知的障 ) 害児施設 児童養護施設 ( 児童福祉法 ) 訪問介護ステ ーション 介護老保健施設 短期所生活介護事業所 介護療養型医療施設 ( 介護保険法 ) 居宅介護 生活介護 シ ョートステイ 重度訪問介護 就労継続支援 A B 型 ( 障害総合支援法 ) 円山動物処理欄 10 時 00 分頃 13 時 30 分頃 措置 1 動物使用料は ( 1 免除する 2 減額する 3 免除しない ) こととする 理由 1 動物使用料減免に関する取扱要綱 ( 1 別表第項に該当する 2 別表に該当しない ) ため * 来 1 週間前までに 郵送 ( 必着 ) もしくは持参してください (FAX 不可 ) 1 から から退 1 12

5 ) 都市公 ( 円山動物 ) 使用料減免書 記載例 3 引率が より多い場合 ( あて先 ) 札幌市長円山動物使用料 ( 料 ) を減免願いたいで 下記とおりします 日平成 年 月 日 校名 名 施設名札幌〇〇発達支援センター 住所札幌市中央区北〇条西 丁目 5 番地 1 当日連絡ができる 携帯番号を記載 施設代表役職 ( 長 校長 施設長 ) 来日引率責任 * をチェック施設は サービス内した場合は サー容を記し施設適用法律ビス内容 を記載名をチェックし 自分施設適例用法律名欄をチ ) 特別養護老ホームェックすること 老福祉法 ( 011) 〇〇〇 - 〇〇〇〇施設代表代表施設長役職を記載役職 宮丘公 動物子 保育 幼稚 小学校 中学校 児童会館 学童保育所 上記以外 に該当する場合は必ず記してください サービス内容を記 ( 下記例参照 ) 児童発達支援 代表を記載 児童福祉法 障害総合支援法 老福祉法 介護保険法 予定年月日 平成〇〇年 月 日 施設利用予定時刻 午前 11 時 30 分頃 を記載する時 から は 以下退予定時刻 午前 15 時 00 分頃は それぞれ から退 記載欄に 高校引生以上無率 (16 歳以 3 (A) 料が上 ) は 施設利必 1 要用欄にをな施設利用 ( 高校生以上 ) 2 記載する 方 0 (B) に ( ) より引教員 保育士 施設職員 バス運転手等 3 無率料 3 (C) 減免対象以外引率 ( 超過 ) 減免対象以外保護 ( 遠足等父母など ) 介助が必要な 1 * 減免をすることができる引率 ( C) は ( A) と同が上限となります ただし (A) に重度障害等で複介助が必要な方 (B) 引率が必要な (A) は 3 名たがいる場合は (A) を超えた引率 (C) をできる場め 減免をする引率 (C) は合がありますで 事前にご相談ください 3 名が上限となるサービス内容例 3 名を超えた引率が必要な場合特別養護老ホーム 老介護センター ( 老福祉法 ) 知的障害児施設 児童養護施設 ( 児童福祉法 ) 訪問介護ステは 引率欄に記載する ーション 介護老保健施設 短期所生活介護事業所 介護療養型医療施設 ( 介護保険法 ) 居宅介護 生活介護 シ ョートステイ 重度訪問介護 就労継続支援 A B 型 ( 障害総合支援法 ) 円山動物処理欄 措置 1 動物使用料は ( 1 免除する 2 減額する 3 免除しない ) こととする 理由 1 動物使用料減免に関する取扱要綱 ( 1 別表第項に該当する 2 別表に該当しない ) ため * 来1 週間前までに 郵送 ( 必着 ) もしくは持参してください (FAX 不可 ) 1 7

通常の届出に係る加算等のサービス種類算定の開始時期 定期巡回 随時対応型訪問介護 届出が毎月 15 日以前になされた場合には看護翌月から 複合型サービス( 看護小規模多 16 日以降になされた場合には翌々月から機能型居宅介護 ) 夜間対応型訪問介護 ( 介護予防 ) 認知症対応型通所介護 ( 介護予

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