頚椎手術

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みさきけいれい
5 years ago
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1 股関節疾患の診断と治療ー当院での取り組みー独立行政法人国立病院機構東京医療センター人工関節センター藤田貴也

2 私の自己紹介 H7 年 3 月慶應義塾大学医学部卒業 H21 年 1 月慶應義塾大学整形外科股関節班チーフ H24 年 4 月独立行政法人国立病院機構東京医療センター整形外科日本人工関節学会評議員人工股関節再置換術の経験数 :843 例筋間から進入する人工股関節置換術 : 506 例当院では週 4 件ペースで施行

3 H25 年 4 月からの医療センターの人員配置慶應大学整形外科から 8 人東京医療センター採用レジデント 5 人研修医 1~4 人 < 専門領域 > 高橋 : 肩関節脊椎藤田 : 股関節骨盤人工関節小児整形加藤 : 脊椎斉藤 : 上肢手の外科宇田川 : 膝関節足栄 : 膝関節他のDr : 一般整形外傷

4 当院の人工股関節置換術 (THA) の症例数股関節鏡骨盤骨切り人工関節抜去 THA revision THA H18 年 H19 年 H20 年 H21 年 H22 年 H23 年 H24 年 H25 年藤田赴任

5 当院の TKA+THA の症例数 TKA THA H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25( 半年 ) H25 年見込み

6 H25 年 10 月 1 日からの人工関節センター設立センター化のメリット症例数があることによるパラメディカルのケアの精通関連部署の連携による質の高い専門的な医療患者さんの健康増進にさらなる貢献当院の強み全科で 25 科を取り扱う地域医療の基幹病院合併症を有する患者でも万全の体制で手術が可能 4~6 日といった早急な退院を強いたりしない

7 人工関節センターへのご予約地域連携枠股関節 : 木曜日初診 ( 藤田 ) 膝関節 : 金曜日初診 ( 宇田川 ) 水曜日初診 ( 栄 ) 人工関節専門外来月曜日と木曜日の午後 13:30~ お問い合わせ国立病院機構東京医療センター地域連携室 TEL

8 25 度以上正常股関節の画像関節軟骨はレントゲンに映らない

9 人工股関節置換術とは頸部の骨切り大腿骨と臼蓋 ( きゅうがい ) の骨を削る

10 人工股関節置換術の構造ソケットチタン合金ライナーポリエチレンヘッドコバルトクロム合金セラミックステムチタン合金

11 人工股関節置換術で得られる効果痛みがなくなる脚長の補正歩行移動能力の再獲得跛行 ( びっこ ) の 3 要因疼痛脚長差筋力低下 THA により解決本人のリハビリが重要

12 当院で行なっている最小侵襲手技による人工股関節置換術 (MIS-THA) について

13 前方からの股関節へのアプローチの容易さ股関節後方股関節前方後方 : 関節包の直上に短外旋筋群が付着切離しなければに到達不可能前方 : 覆われている筋肉をよけるだけで臼蓋に到達可能

14 筋肉を切らない最小侵襲手技による人工股関節置換術 (MIS-THA) 筋間進入による長所中殿筋が温存疼痛が尐ない歩行能力の早期回復入院期間の短縮早期社会復帰後方支持組織を温存脱臼率が極めて尐ない活動性の制限がない中殿筋術中出血量が尐ない自己血貯血は不要術後ドレーン留置しないこの筋間から進入

15 最小侵襲人工股関節置換術のビデオ供覧

16 BMI38 の高度肥満でもこの方法で施行 45 歳女性身長 153.2cm 体重 89.5kg 手術時間 :90 分出血量 : 20ml

17 当院での人工股関節置換術の合併症対策

18 細菌感染の対策感染対策クリーンルームの使用抗菌剤の術前後の投与手術ヘルメットジェット洗浄器最低 3L 以上洗浄抗菌コート縫合糸 (PDS plus) 合成皮膚接着剤 ( ダーマボンド ) ドレーン留置しない手術時間の短縮

19 出血の対策骨を削るので骨からの出血は手術時間により多くなる筋肉を切らないので出血量は尐ない術前にトラネキサム酸 ( トランサミン ) の投与最近は自己血の貯血は行っていない念の為に同種輸血の同意書はいただいています

20 術中骨折への対策日本では人工股関節の80% はセメントを用いないセメントを用いないので骨にハンマーで叩きこむ操作が必須骨粗鬆症やリウマチや透析患者などの骨脆弱性のある場合には骨折リスクが高くなる毎回手術の際には骨折を固定するための器械を準備してありますが使用することはほとんどありません

21 生体の股関節の動きは人工股関節の可動域を上回る

22 人工股関節置換術後の脱臼人工股関節と脱臼は切っても切り離せない合併症生体の股関節には脱臼を防止する組織で守られている関節唇関節包大腿骨頭円靭帯がある生体の骨頭径はだいたい 42mm 以上人工股関節の可動域は 135~140 ( 骨頭径 26~32.36mm) 人工関節の動き以上に曲げると浮き上がり最終的には外れる

23 大きな骨頭を選択して脱臼リスクを軽減 1. 可動域が大きくなる 36-54mm head Head/Neck ratio (a / b) (Crowninshield RD.et al, 2004) b a b a Jumping Distance 大きいはずれるまでの距離が大きい脱臼を生じにくい (Cuckler.et.al, 2004)

24 最大の対策は筋肉を切らないアプローチの選択筋腱非切離のアプローチ脱臼率が極めて低い Gluteus med. Tensor fascia lata X3 ライナー +Delta ceramic (40~44mm)

25 THA 術後のスポーツ自転車テニスゴルフバドミントンバレエ水泳平泳ぎ ~Xジョギング X マラソン人生観に応じて許可

26 神経血管損傷の対策本アプローチでは大きな血管や神経には出くわさない臼蓋のソケットの固定スクリューの方向前方の方向に長いスクリューは使用しない大腿骨を下方に引き下げる操作間接的に坐骨神経が引っ張られる可能性はあるが極めて尐ない神経血管損傷は生じる可能性は極めて尐ない

27 静脈血栓塞栓症エコノミークラス症候群と同様な病態人工股関節置換術などの下肢の整形外科手術で高いリスクがある

28 弾性ストキングの装着静脈血栓症への対策間欠的空気圧迫装置または予防的抗凝固療法経口の血液第 10 凝固因子阻害剤の使用車椅子は股関節膝関節屈曲位で静脈うっ滞をきたす一番の予防 : 車椅子よりも早期歩行開始その意味でも筋間進入 MIS-THA は血栓予防にも効果的

29 人工股関節置換術はどれくらいもつか? 20 年生存率 :93~95% 再置換の理由 : 遅発性感染反復性脱臼インプラントの性能向上手術年齢がより若くなってきた

30 より若年者には使用する機種を吟味骨温存型ステムの選択再置換に備えて骨を残す機械的ゆるみを起こしにくい摺動面ゆるみの元となりうるポリエチレン摩耗を尐なくするポリエチレンの摩耗特性の向上 X3 ライナー MPC コーティングポリエチレン抗酸化剤 (VitE) 含有ポリエチレン

31 Rapid Recovery Program の導入 H24 年 10 月より導入医師看護師 PT OT による人工関節専門チームによるケア入院前から手術退院後までの充実した情報提供早期回復を促す運動プログラムの実践

32 人工関節インプラント証明書の発行海外の空港での金属探知機による手荷物検査の時に役立ちます

33 同種骨バンクの体制拡充同種骨移植再置換術の手術の際に骨欠損部の補てんに使用自家骨や人工骨にない利点骨の強度が強い骨の量が大きい院内の倫理委員会の承認を得て日本整形外科学会の整形外科移植に関するガイドラインおよび冷凍ボーンバンクマニュアルに準じて運営しています摘出した大腿骨頭か月以上冷凍 2. 加温処理して 3. 再度 -80 C に冷凍保存

34 当院では先進医療が認められ施行しています実物大臓器立体モデルによる手術支援変形や骨欠損の大きな症例の手術前に実物大のモデルを作成して綿密な術前計画に使用 3D プリンター

35 難しい再置換術も行なっています

36 臼蓋ソケットの脱転 47 歳女性術後 3 年右 THAソケット脱転

37 臼蓋側再置換術

38 高度の臼蓋骨欠損症例 1 80 歳女性術後 27 年ポリエチレンの破損

39 巨大な骨欠損同種骨移植臼蓋補強剤手術時間 :5 時間 37 分出血量 :1430ml

40 高度の臼蓋骨欠損症例 2 術前 80 歳女性術後 27 年 2004 年に右 THA(AML 使用 ) ポリエチレンの破損

41 高度の臼蓋骨欠損症例 2 術後 80 歳女性術後 27 年手術時間 :120 分出血量 : 35ml ポリエチレンの破損

42 人工関節周囲骨折 80 歳女性 T2 STIR 人工関節挿入例では通常の骨接合の機種では対応できない

43 骨頭骨折と頸部骨折の合併 34 歳男性バイク事故股関節周囲筋の大断裂骨頭 Dual mobility System T2 STIR 股関節周囲筋修復 + 人工股関節置換術

44 他院による大腿骨転子下感染性偽関節骨頭前医で 2 回手術再手術直前に横止めスクリー破損偽関節に対して矯正短縮骨切り +THA 術後の培養で MRSE 判明

45 股関節鏡も行なっています MR Arthrogram CAM 関節唇損傷 FAI

46 骨盤骨切り術も行なっています MR Arthrogram 大転子切離による寛骨臼移動術吸収性スクリューによる骨片の固定サージセルによる止血で出血量低減

47 東京医療センター整形外科脊椎側彎症脊髄腫瘍悪性骨軟部腫瘍を除くすべての領域で最先端の治療を提供しております人工関節センターへの患者さんのご紹介お願いいたします

48 東京医療センター整形外科月火水木金初診 1 加藤脊椎斉藤手外科高橋肩脊椎藤田股関節骨盤宇田川膝足初診 2 橋本整形外科一般交代制栄膝足交代制交代制再診 1 藤田股関節骨盤高橋肩脊椎宇田川膝足斉藤手外科加藤脊椎再診 2 大門整形外科一般入村整形外科一般橋本整形外科一般美馬整形外科一般栄膝足お問い合わせ東京医療センター : 藤田メールアドレス : fujitameister@gmail.com

49 ご静聴ありがとうございました

平成 29 年 8 月 31 日 ( 木 ) 発売の週刊文春 (9 月 7 日号 ) 誌上において当院人工関節センターの活動内容が取り上げられることになりました人工関節センターの概要をご案内させて頂きますはじめに近年の高齢化社会の到来によりまた人工関節自体の耐久性精度が向上した事により本邦

2017.8 平成 29 年 8 月 31 日 ( 木 ) 発売の週刊文春 (9 月 7 日号 ) 誌上において当院人工関節センターの活動内容が取り上げられることになりました人工関節センターの概要をご案内させて頂きますはじめに近年の高齢化社会の到来によりまた人工関節自体の耐久性精度が向上した事により本邦の人工関節置換術の手術件数は膝関節及び股関節共にこの 10 年で約 2 倍に増加したと報告されております