本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸

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ぜんすけりゅうとう
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AA2016-2 航空事故調査報告書 Ⅰ 個人所属セスナ式 172RG 型 JA3857 胴体着陸 Ⅱ 個人所属 ASC 式ツインスター -R503 型 ( 超軽量動力機体重移動型複座 ) JR7403

1 AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 個人所属セスナ式 172RG 型 JA3857 胴体着陸 Ⅱ 個人所属 ASC 式ツインスター -R503 型 ( 超軽量動力機体重移動型複座 ) JR7403 離陸直後の墜落 Ⅲ アメリカン航空株式会社所属ボーイング式型 N751AN 機体の動揺による人の負傷平成 28 年 3 月 31 日運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board

2 本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長中橋和博

3 参考本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 分析に用いる分析の結果を表す用語は次のとおりとする 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる可能性があると考えられる

4 Ⅰ 個人所属セスナ式 172RG 型 JA3857 胴体着陸

5 航空事故調査報告書所属個人型式セスナ式 172RG 型登録記号 JA3857 事故種類胴体着陸発生日時平成 27 年 4 月 26 日 17 時 24 分ごろ発生場所鹿児島空港平成 28 年 2 月 26 日運輸安全委員会 ( 航空部会 ) 議決委員長後藤昇弘 ( 部会長 ) 委員遠藤信介委員石川敏行委員田村貞雄委員首藤由紀委員田中敬司 1 調査の経過 1.1 事故の概要個人所属セスナ式 172RG 型 JA3857は平成 27 年 4 月 26 日 ( 日 ) 慣熟飛行のため石見空港を離陸し鹿児島空港に着陸した際胴体着陸となり機体が損傷した 1.2 調査の概要運輸安全委員会は平成 27 年 4 月 27 日本事故の調査を担当する主管調査官ほか2 名の航空事故調査官を指名した平成 27 年 5 月 1 日航空局に対し調査で得られた情報としてスロットルの状況により脚警報 ( ギアワーニング ) に信号を送るスイッチのグラウンド線が外れており脚警報が作動しなかった事実を提供した本調査には事故機の設計製造国である米国の代表及び顧問が参加した原因関係者からの意見聴取及び関係国への意見照会を行った 2 事実情報 2.1 飛行の経過個人所属セスナ式 172RG 型 JA3857は平成 27 年 4 月 26 日機長ほか同乗者 1 名の計 2 名が搭乗し慣熟飛行のため鹿児島空港と石見空港間の往復飛行を計画したその復路において鹿児島空港 ( 以下同空港という ) へ着陸した際脚が出ておらず胴体着陸となった機長の口述携帯型 GPS 受信機の記録管制交信記録等によれば飛行の経過は概略次のとおりであった石見空港から同空港への帰路に向け気象に問題がないことを確認し 15 時 39 分に石見空港を離陸した飛行の途中阿蘇山の東側高度約 8,500ftで前方の視程が低下してきた阿蘇山の噴煙が見えたため噴煙で視程が低下していると判断し北西に変針しながら上昇した上昇中地上は見えていたが前方視界は不良となり噴煙の中に半ば突入している状況であったエンジン停止の危険性も感じ阿蘇山の北側から西側に飛行し上昇を続けた同機は高度約 12,500ftで前方の視程が回復したため再び同空港に向け飛行した - 1 -

同空港へ着陸するため降下を開始したが降下率が足りなかったため 8,500ft 付近で脚を下げて降下率を増やしたその後脚下げのまま同空港へ進入しようと考えていたが高度約 3,500ft まで降下した時点で同空港へ進入する他の航空機がいなかったこと事故機から早めに着陸しようと速度を増すため脚を上げた鹿児島飛行場管制所 ( 以下鹿児島タワー

鹿児島タワーから待機するように指示されているのを聞いたため少しでも早く着陸しようとレフトベースからショートカット気味にファイナルに入りこの間にフラップを 20 まで下げた鹿児島タワーから同機に着陸許可と共に提供された風の状況は 230 から9ktであった風の状況から横風成分が約 8ktであったためフラップはそれ以上下げなかったなお機長は

機体の下方を確認して脚が出ていないことに気付いた機体が停止後鹿児島タワーに脚下げを行わずに着陸したことを通報した着陸に向け降下率を増すために下げた脚を速度を増すために上げベースレグに入る前のダウンウインドで再び下げるつもりであったが着陸する滑走路を変更したことにより直接ベースレグに進入したこと及び着陸しようとする他の航空機のことが気になり

6 同空港へ着陸するため降下を開始したが降下率が足りなかったため 8,500ft 付近で脚を下げて降下率を増やしたその後脚下げのまま同空港へ進入しようと考えていたが高度約 3,500ft まで降下した時点で同空港へ進入する他の航空機がいなかったこと事故機から早めに着陸しようと速度を増すため脚を上げた鹿児島飛行場管制所 ( 以下鹿児島タワーという ) と交信すると使用滑走路は 34であるが風の状況 ( 滑走路 16 側 230 から9kt 滑走路 34 側 250 から9kt) から滑走路 16にも着陸可能であると通報され早く着陸できる滑走路 16への着陸を要求したベースレグに入る前に他の航空機が鹿児島タワーに滑走路 34への着陸を要求する交信が聞こえ鹿児島タワーから待機するように指示されているのを聞いたため少しでも早く着陸しようとレフトベースからショートカット気味にファイナルに入りこの間にフラップを 20 まで下げた鹿児島タワーから同機に着陸許可と共に提供された風の状況は 230 から9ktであった風の状況から横風成分が約 8ktであったためフラップはそれ以上下げなかったなお機長は日頃から向かい風 10kt 横風 5kt 以上の時にはフラップ20 で着陸を行っている推定飛行経路想定飛行経路 ( 滑走路 34 使用 ) N 接地位置停止位置鹿児島空港推定飛行経路図着陸の際通常であれば接地するはずの高度で接地しないため何かおかしいと思ったその直後にいつもより低い高度となり金属の擦れる音が聞こえた機体の下方を確認して脚が出ていないことに気付いた機体が停止後鹿児島タワーに脚下げを行わずに着陸したことを通報した着陸に向け降下率を増すために下げた脚を速度を増すために上げベースレグに入る前のダウンウインドで再び下げるつもりであったが着陸する滑走路を変更したことにより直接ベースレグに進入したこと及び着陸しようとする他の航空機のことが気になり一度脚下げを行った後に脚を上げたことを失念してしまった通常着陸前の操作はチェックリストを使用しながらダウンウインドで行っておりこのときもチェックリストを使用して着陸前の操作を行ったが精神的時間的に余裕がなく脚下げの項目を取りこぼしてしまった通常ファイナルで行う脚下げの目視確認も失念してしまった接地前にパワーをアイドルにしたが脚が下りていない時に鳴る警報音は鳴っていなかった機長は - 2 -

7 2.2 負傷者なし脚の警報音を過去に確認しており鳴っていたら気付いたと思うと述べている本事故の発生場所は同空港の滑走路 16 上 ( 北緯 31 度 48 分 33 秒東経 130 度 42 分 56 秒 ) で発生日時は平成 27 年 4 月 26 日 17 時 24 分ごろであった 2.3 損壊 (1) 航空機の損壊の程度中破 (2) 航空機各部の損壊の状況機体下部に擦過痕プロペラの変形破損 2.4 乗組員等機長男性 48 歳自家用操縦士技能証明書特定操縦技能審査第 2 種航空身体検査証明書総飛行時間最近 30 日間の飛行時間同型式機による飛行時間最近 30 日間の飛行時間 2.5 航空機等 (1) 航空機型式 : セスナ式 172RG 型平成 22 年 6 月 21 日満了日 : 平成 28 年 8 月 11 日有効期限 : 平成 28 年 6 月 24 日 378 時間 37 分 30 時間 46 分 260 時間 46 分 28 時間 46 分製造番号 :172RG0123 製造年月日 : 昭和 54 年 10 月 5 日耐空証明書第大号有効期限 : 平成 27 年 7 月 21 日総飛行時間定期点検 ( 定時 200 時間点検平成 27 年 4 月 20 日実施 ) 後の飛行時間 3,177 時間 05 分 7 時間 45 分 (2) 事故当時同機の重量及び重心位置はいずれも許容範囲内にあったものと推定される (3) 脚システム脚システムの脚下げ及び脚上げ機能は正常であった (4) 脚警報脚を出さずに次の条件のいずれかを満たすと脚警報音が発せられるスロットルがほぼアイドル位置 ( 吸気圧力が約 12inHg 未満 ) フラップが 20 を超えて展開機体調査において脚上げ状態でスロットルをアイドル位置にしたが脚警報音は鳴らなかった脚上げ状態でフラップを 30 にしたときは脚警報音が鳴ったスロットルの状況により脚警報に信号を送るスイッチをスロットルコントロールリンケージ部に取り付ける 2 つのスクリューのうち片方が欠落しておりスイッチのグラウンド線が外れていた外れていたグラウンド線を接続するとスロットルがアイドル位置で脚警報音が鳴ることを確認したグラウンド線 2.6 気象同空港の事故関連時間帯の航空気象の観測値は次のとおりであった 17 時 00 分風向 230 風速 8kt 卓越視程 20km 雲雲量 FEW(1/8~2/8) 雲形積雲スクリュー取付位置スイッチスイッチの取付け状況雲底の高さ 4,000ft 雲量 BKN(6/8~7/8) - 3 -

通常操作手順チェックリスト ( 中略 ) 4-2-9. 着陸前 1. シートベルトショルダーハーネス調整ロックする 2. 燃料セレクターバルブ BOTH 3. ランディングギア DOWN(140KIAS 以下 ) 4. ランディングギアチェック ( 主輪の下げ及び緑色指示灯の点灯を視認する ) 5. ミクスチャリッチ 6.

8 2.7 その他必要な事項雲底の高さ不明気温 23 露点温度 6 高度計規正値 (QNH)30.10inHg (1) ビデオカメラによる映像同機が同空港に着陸する際の映像が同機内に持ち込まれていたビデオカメラに記録されていたその映像には着陸直前の同機の影が映されておりその影から脚が下りていないことが確認された (2) 飛行規程同機の飛行規程には脚警報を確認する項目は設定されていないまた着陸前の操作については以下のとおり記述されている 4-2. 通常操作手順チェックリスト ( 中略 ) 着陸前 1. シートベルトショルダーハーネス調整ロックする 2. 燃料セレクターバルブ BOTH 3. ランディングギア DOWN(140KIAS 以下 ) 4. ランディングギアチェック ( 主輪の下げ及び緑色指示灯の点灯を視認する ) 5. ミクスチャリッチ 6. キャブレターヒート ON( スロットルを閉じる前にヒート一杯に引く ) 7. プロペラ高回転 8. オートパイロット ( 装備している場合 ) OFF (3) 同機の整備作業整備記録及び同機の日常整備を行っていた整備士によると同機の直近半年間の定時点検 (50 時間 100 時間 200 時間 ) 及び脚警報に関係する整備作業は以下のとおりであったなお定時点検はその飛行時間ごとに繰り返し行われ定時 200 時間点検には定時 100 時間点検及び定時 50 時間点検の項目が定時 100 時間点検には定時 50 時間点検の項目が含まれる平成 26 年 10 月 30 日 : キャブレター交換同 11 月 8 日 : 定時 50 時間点検同 12 月 25 日 : 定時 100 時間点検平成 27 年 2 月 3 日 : 脚警報の調整及び試験飛行同 2 月 7 日 : 定時 50 時間点検同 4 月 20 日 : 定時 200 時間点検平成 26 年 10 月 30 日キャブレター交換の付随作業として脚警報の調整が行われたその後平成 27 年 2 月 3 日脚警報の設定不良による調整作業及び確認飛行が行われたがその後の定時点検では脚警報の点検は行われなかった - 4 -

9 (4) 同機の脚警報の点検項目機体製造者によると脚警報の点検は定時 100 時間点検に設定されており以下の点検項目で脚警報の点検が実施される MODEL 172RG SERVICE MANUAL SECTION 2 : GROUND HANDLING, SERVICING, CLEANING, LUBRICATION AND INSPECTION RETRACTION SYSTEM ( 中略 ) 4. Check adjustment and operation of the main gear up and down indicator switches, nose gear up and down indicator switches and nose gear squat switch. Check indicator for proper operation. ( 仮訳 ) 172RG 型機 ( 整備 ) 作業マニュアル第 2 章地上取扱い修理洗浄給油及び点検脚引き込みシステム ( 中略 ) 4. 主脚上げ及び下げ表示スイッチ前脚上げ及び下げ表示スイッチ並びに前脚のスクォートスイッチの調整及び作動の確認インジケーターの正常作動の確認スロットルによる脚警報の調整要領については上記の172RG 型機 ( 整備 ) 作業マニュアル第 5 章 5-41スロットル操作による脚警報の警報音マイクロスイッチの調整に記述されている 3 分析 3.1 気象の関与なし 3.2 操縦者の関与あり 3.3 機材の関与あり 3.4 判明した事項の (1) 胴体着陸について解析同機は着陸の際に機長が脚下げ操作を行わなかったため胴体着陸となり胴体下面を損傷したものと推定される機長が脚下げ操作を行わなかったことについては飛行中に噴煙に巻き込まれたと思ったことや他の航空機が着陸待機していることなどから精神的な余裕がなくなったこと及び着陸滑走路を変更したため着陸までの時間が短くなり通常脚下げを行うダウンウインドを経由しなかったこともあり一度脚下げを行った後に脚上げを行ったことを失念したためチェックリストを使用した着陸前の操作において脚下げの確認を飛ばしてしまったものと考えられるまた機長は脚警報音を過去に確認しており警報音が鳴っていれば脚が下りていないことに気付いたものと考えられることから機長が接地まで脚が下りていると思っていたことについては (3) に後述するとおり脚警報音が鳴らなかったことが関与した可能性が考えられる (2) 安全飛行のためのチェックリストの使用について機長は着陸操作に関するチェックリストを行う際に脚下げ項目を飛ばしておりチェックリストが確実に実施されていなかったものと考えられる - 5 -

10 チェックリストは確実な操作だけではなく飛行状態に応じた機体の状態を確認するものであり精神的時間的な余裕がない状況であったとしてもチェックリストの項目を飛ばすことなく確実な操作及び確認を心掛ける必要があるものと考えられる (3) 脚警報について脚警報音は横風のため着陸の際にフラップを 20 にしていたこと及び脚警報用スイッチのグラウンド線が外れていたことによりスロットルをアイドルにしても鳴らなかったものと考えられる脚警報用スイッチのグラウンド線が外れていたことについてはその時期を特定することはできなかったが本事故発生の約 1 週間前に行われた定時 200 時間点検 ( 定時 100 時間点検を含む ) で定められていた脚警報の点検が行われていればグラウンド線の異常に気付いたものと考えられ機長は脚警報音により脚下げ状態でないことに気付いた可能性が考えられる 4 原因本事故は同機が着陸の際に機長が脚下げ操作を行わなかったため胴体着陸となり胴体下面を損傷したものと推定される機長が脚下げ操作を行わなかったことについては一度脚下げを行った後に脚上げを行ったことを失念したことによりチェックリストの脚下げの確認を飛ばしたことによるものと考えられるまた機長が接地まで脚が下りていると思っていたことについては脚警報音が鳴らなかったことが関与した可能性が考えられる 5 再発防止策航空局は当委員会からの事実情報の提供を受け平成 27 年 5 月 1 日一般社団法人全日本航空事業連合会及び公益社団法人日本航空機操縦士協会に対し航空事故防止の観点から当該情報の周知徹底を図ることを通知した - 6 -

本報告書の調査は本件航空重大インシデントに関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり本事案の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

本報告書の調査は本件航空重大インシデントに関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり本事案の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘 AI2015-3 航空重大インシデント調査報告書 Ⅰ 株式会社ジェイエア所属ボンバルディア式 CL600-2B19 型 JA202J 着陸時の滑走路逸脱 Ⅱ 熊本県防災消防航空隊所属ユーロコプター式 AS365N3 型 ( 回転翼航空機 ) JA15KM 個人所属ロビンソン式 R44Ⅱ 型 ( 回転翼航空機 ) JA344T 航空機同士の接近 Ⅲ 本田航空株式会社所属セスナ式 TU206G 型