Microsoft PowerPoint _鹿児島(宇田)プレゼン用

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しゅんすけいんそん
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1 退院支援ルールが地域全体で活用されるためにこういうルールになりました!! 皆で話し合った結果だから大切にしよう! 平成 26 年度厚生労働省医療介護連携調整実証モデル事業スライド

2 鹿児島保健医療圏の取り組み ~ 事業開始まで ~ 20

鹿児島保健医療圏域の状況 ( 平成 26 年 3 月 1 日現在 ) 項目全数参加数 % 総人口 687,98 人 >=65 歳 164,372 23.8 人 (%) 入院完結率鹿児島市 94.2 日置市 45.7 い串市 42.6 % 病院 85 カ所 47 55.

3 鹿児島保健医療圏域の状況 ( 平成 26 年 3 月 1 日現在 ) 項目全数参加数 % 総人口 687,98 人 >=65 歳 164, 人 (%) 入院完結率鹿児島市 94.2 日置市 45.7 い串市 42.6 % 病院 85 カ所急性病床病院 53 カ所地域包括支援センター直 4 カ所 20 委 18 カ所ケアマネ事業所 204 カ所郡市区医師会数 3 カ所圏域における人口動態推計 2010 年から 2025 年での生産年齢人口減少率 : 16.1 % 2010 年から 2025 年での後期高齢者数の増加率 : 39.5%

4 ケアマネへのアンケート利用者退院された病院名 ( 市外の病院も含めて ) 要支援要介護の区別病院からの退院支援の連絡 1 支援介護有無 2 支援介護有無 3 支援介護有無 4 支援介護有無 5 支援介護有無 6 支援介護有無 7 支援介護有無 8 支援介護有無 9 支援介護有無 10 支援介護有無先月の退院患者について教えてください

5 鹿児島市周辺 ( 日置市いちき串木野市 ) における退院支援もれ率 (H25,11-H26.1 月 ) 要介護のみ周辺地域の医療機関から地元へ退院退院支援もれ率 15.9% 鹿児島市内の医療機関から周辺地域へ退院退院支援もれ率 32.1% 伊集院保健所より

6 年度退院支援がなかったために困ったことになった患者さんや家族がいますそのような事例を 1 例でもなくすために, みんなで参加して退院ルールを作りましょう医療関係介護関係(居宅介護支援事業所地域包括支援センター)行政説明会退院支援状況確認アンケート調査退院支援ルールの点検協議(合同会議)関係団体市町村事業説明連絡調整医療介護合同会議4介護支援専門員による協議(123) 退院支援ルールづくり医療介護合同会議6平成 27 年度関係機関等代表者会議医療部会(全体会議)平成 26 年度介護支援専門員による協議5 退院支援ルールづくりスケジュールテーマ7 月 22 日開催医療関係者との合同会議 410 月 23 日 612 月 15 日 1 8 月 20 日 2 9 月 17 日 310 月 2 日 511 月 18 日 2 月から運用スタート進捗状況の調査協議退院支援ルール運用1 月 21 日開催

7 1 退院支援の必要な患者の基準 2 病院が在宅可能と判断する基準 3 退院前カンファレンスにおいて病院からほしい情報について退院支援ルールの作成ケアマネ協議平成 26 年 8 月 20 日 9 月 17 日 10 月 2 日 11 月 18 日参加者 442 人 ( 延べ ) 25

第 1 回医療介護合同会議の主な内容意見要望等 ( 医療側 ) ( 平成 26 年度 10 月 ) ケアマネへの連絡のタイミングケアマネからの情報連絡の有用性 ( 既往歴, 生活歴, 今後の希望など ) 要介護認定を有無による連絡や問い合わせ先等 ( 介護側 ) 入院したことを把握できない事情退院支援ルール ( 案 ) についての協議 ( 医療側 )

8 第 1 回医療介護合同会議の主な内容意見要望等 ( 医療側 ) ( 平成 26 年度 10 月 ) ケアマネへの連絡のタイミングケアマネからの情報連絡の有用性 ( 既往歴, 生活歴, 今後の希望など ) 要介護認定を有無による連絡や問い合わせ先等 ( 介護側 ) 入院したことを把握できない事情退院支援ルール ( 案 ) についての協議 ( 医療側 ) 担当ケアマネが有無による対応入院時情報提供シート, 退院支援情報共有シートはチェック式で, 項目に整合性を持たす ( 入院前と入院後での変化の比較が可能 ) ( 介護側 ) 担当ケアマネの有無によりルールを作成要介護, 要支援の目安を作成立場の異なる組織間でできること, できないことを説明し合いました入院時情報提供シート, 退院支援情報共有シートの再検討

第 2 回医療介護合同会議の主な内容 ( 平成 26 年度 12 月 ) 医療側への情報提供ケアマネの業務以外の依頼は困ってしまう ( 家族の代行, 施設探しや病院探し等 ) ケアマネが入院に気がつかないのはなぜか? ( モニタリングの間の入院,1 人暮らし等 ) 退院支援ルールを運用するメリットは?

9 第 2 回医療介護合同会議の主な内容 ( 平成 26 年度 12 月 ) 医療側への情報提供ケアマネの業務以外の依頼は困ってしまう ( 家族の代行, 施設探しや病院探し等 ) ケアマネが入院に気がつかないのはなぜか? ( モニタリングの間の入院,1 人暮らし等 ) 退院支援ルールを運用するメリットは? ( 患者のためになる, 在宅復帰が円滑になる, お互いの顔つなぎになる, 距離が縮まる, 加算がとれるなど ) 患者のためばかりでなく, 病院ケアマネ双方にもメリットがある合意退院支援ルールはケアマネがいる患者の場合といない患者の場合と分ける退院支援が必要な患者の大まかな基準 ( 要支援要介護 ) を提示入院時情報提供シートの提出がない場合は, 入院 1 週間を目処に担当ケアマネに病院担当者は連絡する入院時情報提供シートの提出があった患者については, 退院前にケアマネへ連絡する ( 必須 ) 病院担当者がケアマネへ連絡する期間は退院 5 日前ぐらいにはただし, 退院の見込みがたったらなるべく早期にできれば退院前 1 週間程度

退院支援ルール A 入院前にケアマネがいる患者の場合介護保険証の確認入院ケアマネがいるわ退院調整期間 1 2 退院 5 日前ぐらいには病院担当者がケアマネへ連絡 2 退院支援が必要な患者の基準退院前にケアマネが病院から提供してほしい情報 ( 様式 2) 退院入院時情報提供 ( 様式 1) 1 なるべく早めに提出しなきゃ!

10 退院支援ルール A 入院前にケアマネがいる患者の場合介護保険証の確認入院ケアマネがいるわ退院調整期間 1 2 退院 5 日前ぐらいには病院担当者がケアマネへ連絡 2 退院支援が必要な患者の基準退院前にケアマネが病院から提供してほしい情報 ( 様式 2) 退院入院時情報提供 ( 様式 1) 1 なるべく早めに提出しなきゃ! 要支援地域包括支援センター要介護居宅介護支援事業所退院前カンファレンス退院時サマリー 1 入院時情報提供シートの提出がない場合は, 入院 1 週間を目処に担当ケアマネに連絡 2 入院時情報提供シートの提出があった者 ( 必須 ) 1 病因病状によって基準となる在院日数は異なることから, おおよその目安である ( 退院の見込みがたったらなるべく早期にできれば退院前 1 週間程度 )

退院支援ルール B 入院前にケアマネがいない患者の場合介護保険証の確認入院ケアマネがいないわ退院調整期間 1 2 退院 5 日前ぐらいには病院担当者がケアマネへ連絡退院支援が必要な患者の基準退院前にケアマネが病院から提供してほしい情報 ( 様式 2) 退院入院時情報提供 ( 様式 1)

11 退院支援ルール B 入院前にケアマネがいない患者の場合介護保険証の確認入院ケアマネがいないわ退院調整期間 1 2 退院 5 日前ぐらいには病院担当者がケアマネへ連絡退院支援が必要な患者の基準退院前にケアマネが病院から提供してほしい情報 ( 様式 2) 退院入院時情報提供 ( 様式 1) 要支援と思われる者判断に迷う者地域包括支援センター要介護と思われる者居宅介護支援事業所退院前カンファレンス退院時サマリー退院支援が必要な患者の基準要支援 : 見守りが必要な者放っておくと, 介助が必要な状態になる恐れのある者要介護 : 立ち上がりや歩行, 食事, 排泄に介助が必要な状態の者認知機能が低下している者

12 出席者 ( 計 237 名 ) 医療機関 51 名居宅介護支援事業所 128 名 ( 各事業所 1 名ずつ参加 ) 地域包括支援センター 20 名関係団体 18 名行政機関 20 名説明会後, 参加意向のなかった病院へ参加意向の再調査実施 5 病院参加意向あり全居宅と参加意向病院へ運用開始の文書送付とホームページ掲載の案内退院支援ルール説明会 ( キックオフミーティング ) 平成 27 年 1 月 21 日

13 退院ルールが機能するために必要なプロセスルール作りに参画するケアマネの代表が皆の意見を集約していること鹿児島保健圏域の 740 人のケアマネ全員がルール作りに参画するには工夫が必要出来上がったルールをケアマネの代表から全てのケアマネに周知できること途中経過を知らせることも重要!? 病院側との話し合いが対等な立場で行われること行政が中立的な立場で話し合いをファシリテート病院側で院内の運用ルールを明確にして, ケアマネに公表すること入院時連絡票の提出先退院予定が決まった時点で誰が連絡するか等

14 鹿児島保健医療圏の取り組み ~ 事業開始から半年後の評価 ~ 32

15 年度退院支援がなかったために困ったことになった患者さんや家族がいますそのような事例を 1 例でもなくすために, みんなで参加して退院ルールを作りましょう医療関係介護関係(居宅介護支援事業所地域包括支援センター)行政説明会退院支援状況確認アンケート調査退院支援ルールの点検協議(合同会議)関係団体市町村事業説明連絡調整医療介護合同会議4介護支援専門員による協議(123) 退院支援ルールづくり医療介護合同会議6平成 27 年度関係機関等代表者会議医療部会(全体会議)平成 26 年度介護支援専門員による協議5 退院支援ルールづくりスケジュールテーマ7 月 22 日開催医療関係者との合同会議 410 月 23 日 612 月 15 日 1 8 月 20 日 2 9 月 17 日 310 月 2 日 511 月 18 日 2 月から運用スタート進捗状況の調査協議退院支援ルール運用1 月 21 日開催

第 1 回介護支援専門員代表者会議 ( 平成 27 年度 9 月 ) 連絡に関すること良かった点等連絡が取りやすくなった病院からの連絡が増えて, カンファレンスに呼ばれるようになった理解に関することケアマネの役割を理解してもらえる退院後の生活を病院に考えてもらえる連携に関すること連携がスムーズになった課題や検討すべき点連絡に関すること

16 第 1 回介護支援専門員代表者会議 ( 平成 27 年度 9 月 ) 連絡に関すること良かった点等連絡が取りやすくなった病院からの連絡が増えて, カンファレンスに呼ばれるようになった理解に関することケアマネの役割を理解してもらえる退院後の生活を病院に考えてもらえる連携に関すること連携がスムーズになった課題や検討すべき点連絡に関すること退院や転院の連絡がないことがある急な退院連絡やカンファレンスの連絡があり業務の都合がつかないことがある周知に関すること退院支援ルールの周知不足介護保険制度やケアマネ業務の理解不足連携に関すること窓口と病棟の連携が取れていないので病院内で情報を共有してもらえると助かるその他転院などの際の取り決めがされていない短期間の入院の場合の退院支援ルールの適用を迷う

周知に関することまだ, 退院支援ルールの周知が不十分, ケアマネも病院も周知をしっかりしていく医療との連携を図れば, ケ病院では回覧だけではなく, 研修等を行っていき, ケアマネについてはアマネの質も伴って良くなる,

17 第 1 回医療介護合同会議 ( 平成 27 年度 9 月 ) 内容退院支援ルールの確認や 6 ヶ月後の調査結果について説明協議運用後 6 ヶ月での効果運用後 6 ヶ月での課題効果的運用に向けて主な協議事項連絡調整に関することケアマネも業務の都合をつけてカンファレンスに参加したい, 連絡を丁寧に病院も情報が共有できて退院がスムーズになるので連絡をしっかりとケアマネの情報を病院内カンファレンスで活用して病院も助かっている周知に関することまだ, 退院支援ルールの周知が不十分, ケアマネも病院も周知をしっかりしていく医療との連携を図れば, ケ病院では回覧だけではなく, 研修等を行っていき, ケアマネについてはアマネの質も伴って良くなる, 介護支援専門員協議会の支部活動等を通して事業所や個々の職員にも周知を図る医療機関に足を運べば必要転院時の情報に関することな情報を入手できるので当入院時情報提供シートをできるだけ転院先につないでもらう然スキルも上がる看護サマリー等の情報の中に情報を入れ込んでもらう

18 鹿児島保健医療圏の取り組み ~ 事業開始から 1 年後の評価 ~ 36

19 退院支援ルール運用 1 年後介護支援専門員アンケート調査結果対象数 :735 名回収数 :601 名回収率 :81.8% 鹿児島地域振興局保健福祉環境部

20 運用 1 年後の調査結果 (n=601) ケアマネの内訳非常勤 13% 勤務形態無回答 1% 10 年以上 30% 実務経験年数無回答 1% 3 年未満 25% 性別女性 75% 無回答 0% 男性 25% 常勤 86% 60 歳以上 15% 50 歳代 33% 年齢無回答 1% 20 歳代 3% 40 歳代 26% 30 歳代 22% 5 年以上 10 年未満 28% 3 年以上 5 年未満 16% 就労しているケアマネジャーの 75% が女性勤務形態では常勤勤務が 86% 年齢では 40 歳以上が 77.9% 勤務年数では 10 年以上が 30% 5 年未満が 65.9%

薬剤師助産師医師歯科医師その他選択なし 11 11 7 2 1 1 0 0 13 37 31 31 109

21 運用 1 年後の調査結果 (n=601) ケアマネの内訳介護福祉士看護師社会福祉士保健師准看護師精神保健福祉士管理栄養士栄養士歯科衛生士 PT OT ST 薬剤師助産師医師歯科医師その他選択なし *2 資格以上を選択した者は 75 名 * その他は社会福祉主事ヘルパー等資格のうち福祉系資格は全体の 68.6% 医療系資格は 31.4%

22 (ケアマネから病院へ)の割合(病院からケアマネへ院時情報提供あり入退院時の引き継ぎの変化 ( 鹿児島保健医療圏域 ) H26.6 月 57.2% 要支援 16.5% 要介護 70.5% (n=369) 協議前入H27.6 月 89.8% 要支援 79.6% 要介護 93.3% (n=402) 運用半年目 H27.12 月 87.3% 要支援 75.0% 要介護 91.5% (n=442) 運用 1 年目退院調整もれの割合H26.6 月 31.5% 要支援 55.4% 要介護 24.3% (n=355) H27.6 月 18.7% 要支援 29.2% 要介護 14.8% (n=332) )協議前運用半年目 H27.12 月 16.8% 要支援 25.3% 要介護 14.4% (n=422) 運用 1 年目 40

23 入院時の面接退院時の面接入退院時の面接での情報提供の変化 ( 鹿児島保健医療圏域 ) H27.6 月 216/361 (59.8%) 運用半年目 H27.12 月 264/386 (68.4%) 運用 1 年目 +48 (+8.6%) H27.6 月 180/270 (66.7%) 運用半年目 H27.12 月 269/351 (76.6%) 運用 1 年目 +89 (+9.9%) 41

体制強化加算の施設基準にて社会福祉士については退院調整に関する 3 年以上の経験を有する者であることとあるがこの経験は一般病棟等での退院調整の経験でもよいのか ( 疑義解釈その 1 問 49: 平成 26 年 3 月 31 日 ) ( 答 ) よい体制強化加算の施設基準にて当該病棟に

体制強化加算の施設基準にて社会福祉士については退院調整に関する 3 年以上の経験を有する者であることとあるがこの経験は一般病棟等での退院調整の経験でもよいのか ( 疑義解釈その 1 問 49: 平成 26 年 3 月 31 日 ) ( 答 ) よい体制強化加算の施設基準にて当該病棟に平成 26 年 9 月 16 日 ( 公社 ) 日本医療社会福祉協会調査研究部平成 2 6 年度診療報酬改定疑義解釈の社会福祉士関連 ( まとめ ) 厚生労働省医政局医療課からの疑義解釈及び当協会から厚生労働省医政局医療課への質問回答について情報提供を致します ( 前回 7 月 26 日分より地域包括ケア入院料の朱書き部分を追加致しました ) 回復期リハビリテーション病棟 1 体制強化加算